Historia Clínica Urgencias

8/19/2019 Historia Clínica Urgencias

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Historia Clínica

Interrogatorio: Directo

I. Ficha de Identificación

Nombre del paciente: Partida Ibarra Eduardo

Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: 7 de ctubre de !"#$

Edad: #% a&os

Nacionalidad: Mexicana

Domicilio: '() Paseo de los *os+ues ,!-./ *os+ues de la 0acienda/ 1uautitlan I2calli Edo)

Mex)

3el4fono: #$%-".!$

Estado 1i(il: 1asado

Escolaridad M5xima: 1arrera t4cnica

cupaci6n: 3rabaador

8eligi6n: 1at6lica


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II. Antecedente Heredo-Familiares

'buelos paternos finados/ desconoce la causa/ su abuela materna se encuentra finada/ padeci6 Diabetes Mellitus II/ abuelo materno finado/ desconoce las causas) Padres finados por accidente automo(il9stico) 3iene . hermanos/ todos padecen Diabetes Mellitus/

desconoce el tipo y el control +ue estos lle(an/ su hermana menor fue diagnosticada conhipertensi6n arterial/ desconoce su tratamiento) III. Antecedentes Personales no Patológicos

Es+uema *iogr5fico: Su familia est5 conformada por el paciente y sus . hermanos con loscuales no tiene una relaci6n directa por distanciamiento) 'ctualmente (i(e en casa propiacon su esposa y dos hios)

rea Laboral: 3rabaa en una empresa de distribuci6n de materiales el4ctricos/ el stress +ue

manea no conflictua con su trabao)

'limentaci6n: El paciente refiere +ue generalmente/ en un pla2o de 7 d9as carne de res ara26n de 7;7/ pollo erduras 7;7) ?rutas una pie2a diaria) 1erealesy leguminosas 7;7) 0ue(o !;7) *ebe caf4 de olla dos (eces al d9a/ una ta2a en la ma&ana yotra por la noche) *ebe de medio litro a un litro de agua al d9a) 8efiere +ue en cuanto a sualimentaci6n/ come lo suficiente como para +uedar satisfecha)

>i(ienda: 0abita en una 2ona urbana) >i(e en casa propia/ est5 hecha de concreto re(estido

de yeso y pintura/ adem5s el techo est5 impermeabili2ado/ piso de loseta) 1uenta con $habitaciones y < ba&os/ de los cuales ! es completo y el otro es medio ba&o) La cocinacuenta con estufa de gas/ refrigerador/ horno de microondas y fregadero) Las rec5marascuentan con camas propias) El cambio de sabanas se hace cada tres d9as) La iluminaci6n y(entilaci6n a tra(4s de las (entanas es adecuada) La casa cuenta con todos los ser(icios:drenae/ agua potable/ lu2 el4ctrica y gas@ los desechos son depositados en botes cerradosdentro de la casa y cada tercer d9a pasa el cami6n recolector de basura) La limpie2a de lacasa es diaria/ se barre y se trapea completamente) Aoonosis negati(a)

05bitos higi4nicos: *a&o diario/ utili2a crema humectante para todo el cuerpo) Se cambia laropa interior diariamente) 3iene la costumbre de la(arse las manos antes de comer ydespu4s de ir al ba&o) La limpie2a bucal est5 dada por enuague bucal)

Bso del tiempo libre: No practica ningCn deporte ni ninguna acti(idad recreati(a o de9ndole personal)


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Inmuni2aciones: Es+uema de (acunaci6n completo)

IV. Antecedentes Personales Patológicos

3oxicol6gicos: Negati(os

uirCrgicos: Ninguno

3raumatismos: Ninguno

3ransfusionales: Ninguna)

'lergias: Ninguna

Infectocontagiosos: 8efiere +ue present6 enfermedades exantem5ticas en la infancia)

1r6nico degenerati(as: Diabetes Mellitus tipo II desde hace !- a&os/ tratado con insulina NP0/ !% unidades al d9a)

V. Antecedentes Androgenicos

1ambio en caracteres sexuales secundarios y aparici6n de (ello pCbico a los !< a&os) Suinicio de (ida sexual acti(a fue a los


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'parato Digesti(o: N5useas y (6mito acompa&ados de dolor abdominal de tipo c6lico en elhipocondrio derecho despu4s de la ingesta) Presencia de apetito)

'parato 1ardio(ascular: Interrogados y negados)

'parato 8enal y Brinario: rina de .= (eces durante el d9a y una (e2 por la noche)'parato enital Masculino: Interrogados y negados)

Sistema Endocrino: Interrogados y negados)

Piel y 'nexos: Interrogados y negados)

Musculoes+uel4tico: Interrogados y negados)

Sistema Ner(ioso: Mareo ocasional)

Jrganos de los Sentidos: No hay alteraciones (isuales/ olfatorias/ t5ctiles/ de la audici6n nigustati(as)

Esfera Ps9+uica: Sin cambios de humor ni alteraciones del sue&o)

VIII. !"ploración Física por #egiones

Peso: %.)


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1abe2a: 8elaci6n cr5neocorp6rea adecuada/ forma y (olumen adecuados) Sin exostosis ni presencia de hundimientos) *uena implantaci6n del cabello caracter9stica del g4nero/ corto/lacio/ delgado/ opaco/ con presencia de algunas canas) Sin presencia de rese+uedad en pielcabelluda ni de lesiones)

1ara: 'corde al tama&o del cuerpo/ bien humectada/ con pigmentaci6n adecuada/ sintrastornos temporomandibulares/ arcos ciliares poblados y sim4tricos) Iner(aci6n deltrig4mino integra)

os: P5rpados con apertura y cierre sin alteraciones) os sim4tricos) Mo(imientosoculares sin alteraciones) Pupilas isoc6ricas/ refleo palpebral 9ntegro/ refleos fotomotor/consensual y de acomodaci6n presentes)

9dos: Pabellones auriculares implantados en el tercio medio) Presencia de cerumen encanal auditi(o/ membrana timp5nica integra de color gris perlado/ o9dos sim4tricos/

normoacCsico/ no presenta alteraciones de la marcha ni el e+uilibrio) Nari2: Nari2 pe+ue&a/ aguile&a/ leptorrina/ implantada en el tercio medio de la cara/mucosas de color rosa p5lido/ humectadas y permeables/ tabi+ue integro sin des(iacionesde ubicaci6n central/ presencia de (ibrisas/ no presenta alteraci6n del olfato)

*oca y faringe: Labios delgados sim4tricos/ estado de superficie es adecuado) Bbicada enel tercio inferior de la cara sobre la l9nea central/ sim4trica) 'rcadas dentales completas)Lengua hCmeda de coloraci6n ros5cea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal/saburra en la ra92 de la lengua/ mucosas adecuadas y bien humectadas/ mCsculos de lalengua sin alteraciones/ tonsilas palatinas sin alteraciones/ mCsculos de la masticaci6n de

buen tono sin alteraciones/ reconoce sabores/ mCsculos de faringe sin alteraciones/ refleonauseoso presente)

1uello: 1il9ndrico/ corto y ancho/ de consistencia blanda/ pulsos carotideos palpables ysincroni2ados/ sin adenomegalias/ tiroides no palpable/ sin datos de ingurgitaci6n yugular/no hay disminuci6n ni dolor de la mo(ilidad a los mo(imientos de rotaci6n/ flexi6n yextensi6n/ tra+uea central/ se ausculta estridor lar9ngeo)

36rax: *re(il9neo/ de forma c6nica/ con tegumentos acordes a la pigmentaci6n corporal)Mo(imientos respiratorios sim4tricos/ mo(ilidad adecuada y sincr6nica de ambos

hemit6rax) Mo(imientos de amplexi6n y amplexaci6n normales/ expansi6n de bases pulmonares adecuadas/ (ibraciones (ocales normales en ambos hemit6rax) ' la percusi6nse constata del sonido claro pulmonar en todos los campos pulmonares anteriores y posteriores interescapulares/ con presencia de matide2 hep5tica en el borde inferior del+uinto espacio intercostal derecho) ' la auscultaci6n hay presencia de murmullo (esicular sin ruidos agregados y la auscultaci6n de la (o2 en normal)


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rea Precordial: 1ho+ue de la punta en cuarto espacio intercostal l9nea medio cla(icular i2+uierda/ locali2aci6n del cora26n


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u9mica Sangu9nea

#esultados (nidades Valores de

#eferencia

)lucosa 7.)$ mg;dl 7-)- !!#)-

Creatinina )$= mg;dl(rea


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+asófilos -)-< K;OL -)- -)<+asófilos *otales / -)< -)-

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