HISTORIA CLINICA Vers 2

SISTEMA DE INFORMACION CÓDIGO

VERSIÓN MANUAL DE HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA Vers 2 (CONSULTA EXTERNA-URGENCIAS – HOSPITALIZACION)

ELABORO REVISO APROBÓ

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre

Cargo: Cargo: Cargo: Cargo:

Fecha: Fecha: : Fecha: : Fecha:

Firma Firma Firma Firma



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TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO

2. ALCANCE

3. DEFINICIONES

4. DESARROLLO DEL MANUAL

5. BIBLIOGRAFÍA



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1. OBJETIVO Unificar criterios del debido manejo del sistema de informacion del módulo de historia clínica (consulta externa,

Urgencias y Hospitalización) del Hospital Salazar de Villeta. Y de esta manera tener las bases para su correcta

administración, el objetivo principal es resolver todas las dudas que posea con este programa.

2. ALCANCE

Desde la sede principal hasta las unidades funcionales en el manejo de todas las especialidades

3. DEFINICIONES

Historia clinica: La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos

asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han

intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de

cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

Examen físico inicial: Está constituido por la percepción sensorial del médico, y sus elementos

constitutivos siguen siendo la inspección (apreciación visual), la palpación (tacto), la percusión (oído) y la

auscultación (oído).

Evolución: Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes días,

semanas, meses o años de tratamiento.

Base de Datos: Conjunto organizado de datos personales que sea objeto de Tratamiento

Acronimos: Actualmente se tiene definido el uso de algunos acronimos (manejo de siglas que hace

referencia a un signifocado netamente clinico) en el manejo de signos vitales, estos presentan la

descripcion frente a las iniciales las cuales son:

TA Tension Arterial

PIA Presion IntraAbdominal

FIO2 Ventilacion Mecanica

GLAS Glasgow

FC Frecuencia Cardiaca

PESO Peso

TALLA Talla

PC Perimetro Cefalico

IMC Indice Masa Corporal

SUP Superficie Corporal

PEPR Peso Pre-gestacional

PEANT Peso Anterior

CINT Cintura

MUN Muñeca



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los acronimos que no se encuentran definidos en el anterior listados no son validos dentro del diligenciamiento de

la historia clinica ya que generan confucsiones en el manejo de la informacin que se recolecta dentro de la

atencion al paciente

FR Frecuencia Respiratoria

TEMP Temperarura

SAT Saturación

GLUC Glucometría

TAM Tension Arterial Media

PVC PVC

PIC Presion Intracraenana



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4. INTRODUCCION

El manual de historia clinica permite al usuario y/o profesional realizar el ingreso de los datos recogidos durante la atencion al paciente. Por motivos de parametrizacion de cada una de las historias clinicas, el manual se maneja de forma a la necesidad de las secciones que maneja el programa. Cada especialidad maneja diferentes tipos de historia clinica en lo cual se realiza una descripcion de las tablas que esta relacionada la seccion y a su vez en el tipo de historia que se encuentra. Una vez configurado el tipo de historia para cada especialidad en cada ingreso al modulo de historia clinica iniciara con la referencia del cliente que adquirió el programa, paso seguido pedira el usuario y password (contraseña) que es entregado por el proceso de sistema de informacion.

Si al validar el registro en el sistema no coincide el usuario o la contraseña el sistema muestra un mensaje de alerta en el que explica si el usuario diligenciado es errado, entonces debe verificar que la información diligenciada es correcta; si ya verifico que ha ingresado la información y el problema persiste, debe comunicarse con el administrador del sistema para que sea él quien verifique si el usuario y la contraseña que usted ha diligenciado se encuentran activa en la base de datos.



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Cuando el usuario y contraseña son válidos, el programa permite la selección de la vía de ingreso a diligenciar

(Consulta externa, Hospitalización, urgencias); siempre y cuando el usuario esté configurado para manejar varias

vías de ingreso. De acuerdo al modo con el cual inicia el programa, se cargará el de forma distinta, iniciaremos con

la explicación por cada uno de los ingresos según el tipo de secciones que se tengan parametrizadas para el

debido diligenciamiento de la atención por la cual acude el paciente para la atención.

4.2 MANEJO DE LA INFORMACION DEL PACIENTE COMO EJE FUNDAMENTAL EN LA ATENCIÓN Antes de iniciar con el manejo por secciones de cada uno de los formatos creados en el sistema; se desea reiterar

que la información del paciente es de carácter privado y único. Por tal motivo dando cumplimiento a leyes

estipuladas como la 1581 del 2012 y basándonos en el artículo 15 y 20 de la constitución política de Colombia, el

Hospital Salazar de Villeta cuenta con unos parámetros mínimos para la actualización, recolección,

almacenamiento y verificación de la informacion de cada uno de los pacientes y a su vez cumpliendo con tres

conceptos básicos como lo son: disponibilidad, integridad y disponibilidad.

Antes de iniciar con el manejo de historia clínica se quiere aclarar los conceptos antes mencionados y así ver la

importancia de la informacion para cualquiera de los procesos que se manejan en la institución.

Ley 1581 del 2012; Objeto. La presente ley tiene por objeto desarrollar el derecho constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bases de datos o archivos, y los demás derechos, libertades y garantías constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política; así como el derecho a la información consagrado en el artículo 20 de la misma.

a) Autorización: Consentimiento previo, expreso e informado del Titular para llevar a cabo el Tratamiento de datos personales;

b) Base de Datos: Conjunto organizado de datos personales que sea objeto de Tratamiento;

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=4125#15



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c) Dato personal: Cualquier información vinculada o que pueda asociarse a una o varias personas naturales determinadas o determinables;

d) Encargado del Tratamiento: Persona natural o jurídica, pública o privada, que por sí misma o en asocio con otros, realice el Tratamiento de datos personales por cuenta del Responsable del Tratamiento;

e) Responsable del Tratamiento: Persona natural o jurídica, pública o privada, que por sí misma o en asocio con otros, decida sobre la base de datos y/o el Tratamiento de los datos;

f) Titular: Persona natural cuyos datos personales sean objeto de Tratamiento;

g) Tratamiento: Cualquier operación o conjunto de operaciones sobre datos personales, tales como la recolección, almacenamiento, uso, circulación o supresión.

a) Principio de legalidad en materia de Tratamiento de datos: El Tratamiento a que se refiere la presente ley es una actividad reglada que debe sujetarse a lo establecido en ella y en las demás disposiciones que la desarrollen;

b) Principio de finalidad: El Tratamiento debe obedecer a una finalidad legítima de acuerdo con la Constitución y la Ley, la cual debe ser informada al Titular;

c) Principio de libertad: El Tratamiento sólo puede ejercerse con el consentimiento, previo, expreso e informado del Titular. Los datos personales no podrán ser obtenidos o divulgados sin previa autorización, o en ausencia de mandato legal o judicial que releve el consentimiento;

d) Principio de veracidad o calidad: La información sujeta a Tratamiento debe ser veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible. Se prohíbe el Tratamiento de datos parciales, incompletos, fraccionados o que induzcan a error;

e) Principio de transparencia: En el Tratamiento debe garantizarse el derecho del Titular a obtener del Responsable del Tratamiento o del Encargado del Tratamiento, en cualquier momento y sin restricciones, información acerca de la existencia de datos que le conciernan;

f) Principio de acceso y circulación restringida: El Tratamiento se sujeta a los límites que se derivan de la naturaleza de los datos personales, de las disposiciones de la presente ley y la Constitución. En este sentido, el Tratamiento sólo podrá hacerse por personas autorizadas por el Titular y/o por las personas previstas en la presente ley;

Los datos personales, salvo la información pública, no podrán estar disponibles en Internet u otros medios de divulgación o comunicación masiva, salvo que el acceso sea técnicamente controlable para brindar un conocimiento restringido sólo a los Titulares o terceros autorizados conforme a la presente ley;

g) Principio de seguridad: La información sujeta a Tratamiento por el Responsable del Tratamiento o Encargado del Tratamiento a que se refiere la presente ley, se deberá manejar con las medidas técnicas, humanas y administrativas que sean necesarias para otorgar seguridad a los registros evitando su adulteración, pérdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento;

h) Principio de confidencialidad: Todas las personas que intervengan en el Tratamiento de datos personales que no tengan la naturaleza de públicos están obligadas a garantizar la reserva de la información, inclusive después de finalizada su relación con alguna de las labores que comprende el Tratamiento, pudiendo sólo realizar



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suministro o comunicación de datos personales cuando ello corresponda al desarrollo de las actividades autorizadas en la presente ley y en los términos de la misma.

Datos sensibles. Para los propósitos de la presente ley, se entiende por datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos.

Deber de informar al Titular. El Responsable del Tratamiento, al momento de solicitar al Titular la autorización, deberá informarle de manera clara y expresa lo siguiente:

a) El Tratamiento al cual serán sometidos sus datos personales y la finalidad del mismo;

b) El carácter facultativo de la respuesta a las preguntas que le sean hechas, cuando estas versen sobre datos sensibles o sobre los datos de las niñas, niños y adolescentes;

c) Los derechos que le asisten como Titular;

d) La identificación, dirección física o electrónica y teléfono del Responsable del Tratamiento.

Parágrafo. El Responsable del Tratamiento deberá conservar prueba del cumplimiento de lo previsto en el presente artículo y, cuando el Titular lo solicite, entregarle copia de esta.

Artículo 13. Personas a quienes se les puede suministrar la información. La información que reúna las condiciones establecidas en la presente ley podrá suministrarse a las siguientes personas:

a) A los Titulares, sus causahabientes o sus representantes legales;

b) A las entidades públicas o administrativas en ejercicio de sus funciones legales o por orden judicial;

c) A los terceros autorizados por el Titular o por la ley.

Adicional a la importancia del cumplimiento legal estamos dando prioridad a otra ley como es la Ley 1438 de 2011,

que reformó el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano, en el que se establece la Historia Clínica Única

Electrónica sea de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013.

Establece, además, en los artículos 62 y 64, el concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud, que

posibilitarán el intercambio electrónico de información demográfica, clínica y epidemiológica entre los diferentes

actores y componentes del Sistema de Salud. Es de ahí la importancia de vincular a todas nuestras unidades

funcionales con el mismo sistema de informacion para el manejo y cumplimiento de dicha ley.

Ahora bien teniendo en cuenta los conceptos antes mencionados explicaremos el inicio desde la captura del dato

del paciente hasta la atención por los ingresos (consulta externa, urgencias, hospitalización y ambulatorio).

El primer paso es identificar datos del usuario y así poder realizar la agendación de la cita (consulta externa) lo

admisión (urgencias, hospitalización y ambulatorio). Según sea el caso, la primer imagen que se muestra a

continuación es el proceso que realizan las cajas para realizar la captura de los datos ya sea por el módulo de



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facturación en el menú facturación-> paciente o en el módulo de citas por el menú de citas->citas pacientes-

>archivo y consulta de pacientes. Es importante especificar este paso que aunque no esté ligada directamente en

la atención por parte del profesional se hace obligatoria ya que sin esto no habría usuarios registrados para la

prestación del servicio.

1. Documento: Número de identificación del paciente.

2. Tipo: Tipo de documento de identificación del paciente, cedula de ciudadanía, tarjeta de identidad entre otros.

3. Numero de historia del paciente.

4. Nombres: Nombres del paciente, primer nombre y segundo nombre.

5. Apellidos: Apellidos del paciente, primer apellido y segundo apellido.

6. Historia: Consecutivo internet de identificación del paciente en la mayoría de los casos es el mismo número

ingresado en documento.

7. Carnet: Número de carnet de afiliación.

8. Sexo: Sexo del paciente.

9. Estado civil: Estado civil del paciente soltero, casado entre otros.

10. Seleccionar del combo departamento.

11. Seleccionar del combo municipio.

12. Seleccionar del combo barrio.

13. Seleccionar del combo zona residencial Rural/Urbana.

14. Dirección: Dirección de residencia del paciente.

15. Teléfono: Número de telefónico del paciente.

16. Email: Dirección de E-mail del paciente.



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17. Tipo de población: Información de grupos poblacionales especiales.

18. Condición de desplazamiento: Seleccionar la opción de la condición de desplazamiento.

19. Grupo Étnico: Seleccionar la opción que aplique al paciente.

20. Tipo de discapacidad: Seleccionar del combo si aplica algún tipo de discapacidad.

21. Cabeza familia: Seleccionar si es o no cabeza de familia.

22. Sisben: Seleccionar si tiene o no Sisben.

23. Estrato: Clasificación de rangos según entidad salud.

24. Tipo usuario: Régimen de afiliado del paciente según entidad de salud. Contributivo, particular, subsidiado

entre otros.

25. Tipo de afiliado: Tipo de afiliación del paciente a la entidad de salud. Cotizante, beneficiario.

26. Ocupación del paciente si se desconoce el código la tecla F1 trae la ventana de ayuda de búsqueda de

profesiones.

27. Grupo sanguíneo: Grupo sanguíneo al que pertenece el paciente.

28. Factor RH: Clasificación del grupo sanguíneo. Positivo o negativo.

29. F. hora de nacimiento: Fecha y hora de nacimiento del paciente, se debe digitar según formato dd/mm/aaaa y

la hora hh:mm.

30. Edad: Edad del paciente, campo calculado automáticamente.

31. F. Afiliación: Fecha de afiliación del paciente a la entidad de salud.

32. Semanas cotizadas: Semana de cotización del paciente en las entidades de salud, campo calculado

automáticamente.

33. Estado del paciente Activo o Inactivo.

34. IPS Primaria: Donde se le presta el servicio primario al paciente según la entidad de salud.

35. Escolaridad: Seleccionar el nivel de escolaridad del paciente.

36. Religión: Seleccionar religión del paciente.

37. Empresa: Es la que se asocia en la prestación de servicio del paciente cabe informar que se pueden asociar

varias empresas pero aplica la que este primero en lista.

38. Contrato: Al seleccionar la empresa en el combo de contrato se generan contratos asociados a la empresa,

seleccionar el que aplique para el paciente.

39. Adicionar: Clic para adicionar una empresa y un contrato quedan registrados en la tabla.

40. Eliminar: Con esta opción de desasocia un contrato al paciente.

41. Tabla en la que se ven registrados todas las empresas y contratos relacionados al paciente, la empresa y

contrato que se aplican para el paciente es la primera que aparece en la tabla.

42. Crear Paciente: En esta opción se refresca el formulario para que los campos queden vacíos para crear otro

paciente, este botón acción no graba registros.

Guardar: Al dar clic guarda el paciente o las actualizaciones de información de información realizadas.

Una vez realizada la captura del dato del paciente en la caja se determina el destino de atención. Si es por

consulta externa es necesario contar con el módulo de citas para que según agenda que tenga el profesional y la

especialidad se pueda programar el paciente y si es por admisión el módulo de facturación para hacer el ingreso o

la apertura para el llamado por el profesional.



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FORMULARIO DE INICIO (LISTADO DE PACIENTES)

Este es el formulario inicial, desde aquí usted podrá observar a los pacientes que tiene cita programada (figura 1) admisión en urgencias y/o hospitalización realizada desde el módulo de citas (para consulta externa) y facturación (urgencias y/o hospitalización). La figura 1 en el ingreso de consulta externa encontrara el listado de pacientes según la agenda programada; En este al realizar doble click iniciara con el diligenciamiento del formato según la necesidad de la consulta.

La figura 2 en el ingreso por urgencias encontramos algunos datos básicos antes de la atención del paciente.



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1. puede consultar por sedes las admisiones abiertas de otras unidades funcionales 2. Seleccionar el Tipo de Urgencia. 3. Seleccionar las fechas de atención desde - hasta 4. visualiza la cantidad de admisiones abiertas en la atención actual 5. muestra el día y fecha de la opción 3 6. permite visualizar la fecha de la apertura de la admisión 7. muestra el consecutivo de la admisión para llevar el control en la base de datos 8. permite verificar la clasificación del triage 9. esta opción es más funcional para hospitalización y su función es visualizar la cama que tiene registrada en el

sistema para realizar el cobro al terminar la prestación del servicio 10. permite verificar si el documento del paciente está registrado correctamente para evitar inconvenientes de

homónimos en la atención 11. permite verificar el nombre completo del usuario para evitar confusiones en la apertura de la atención 12. permite visualizar la edad del paciente 13. control para verificar que la atención ya ha sido facturada 14. permite visualizar cuantas evoluciones se ha realizado por el profesional 15. indica cuantas notas de enfermería tiene registrado el paciente durante la prestación del servicio 16. muestra la cantidad de interconsultas solicitadas para se respondidas por otra especialidad 17. permite ver el registro de las repuestas de las interconsultas contestadas por el especialista



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La figura 3 en el ingreso de hospitalización es muy similar al de urgencias explicadas anteriormente (figura 2), la cual tiene unos datos básicos.

1. puede consultar por sedes las admisiones abiertas de otras unidades funcionales 2. selecciona la ubicación del pabellón en la que se encuentra el paciente 3. permite hacer el filtro de la sección en la que se encuentra el paciente 4. Seleccionar las fechas de atención desde – hasta 5. permite ver la fecha inicial desde que se realiza el filtro de la búsqueda 6. permite visualizar la fecha de la apertura de la admisión 7. muestra el consecutivo de la admisión para llevar el control en la base de datos 8. esta opción es más funcional para hospitalización y su función es visualizar la cama que tiene registrada

en el sistema para realizar el cobro al terminar la prestación del servicio 9. permite verificar si el documento del paciente está registrado correctamente para evitar inconvenientes de

homónimos en la atención 10. permite verificar el nombre completo del usuario para evitar confusiones en la apertura de la atención 11. permite visualizar el diagnóstico de la apertura inicial de la atención 12. control para verificar que la atención ya ha sido facturada 13. permite visualizar cuantas evoluciones se ha realizado por el profesional 14. indica cuantas notas de enfermería tiene registrado el paciente durante la prestación del servicio 15. muestra la cantidad de interconsultas solicitadas para ser respondidas por otra especialidad 16. permite ver el registro de las repuestas de las interconsultas contestadas por el especialista

17. permite verificar si el paciente ingreso directamente por hospitalización o si se realizó un traslado desde el

servicio de urgencias 18. Trae el número de la admisión de urgencias de la cual fue traída el historial de la atención inicial.



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Ahora haremos una breve explicación de los colores por los tres ingresos y su función de identificación en cada atención Los colores de colores tienen un significado para la prestación del servicio prestado al paciente en el cual por consulta externa es:

las consultas de color BLANCO son consultas que hasta el momento solo están programadas y no tienen

atención alguna ni número de factura relacionada a la atención

las consultas de color ROSADOS son aquellas que no acuden al llamado y el profesional las deja como inasistentes al llamado realizado

las consultas de color VERDE son aquellas que están facturadas pero aun no a sido prestado el servicio por parte del profesional

las citas de color MORADO son aquellas que se les presto al atención pero aún no se han guardado de forma definitiva

las citas de color CURUBA CLARO son aquellas que están guardadas como definitivas y solo es posible realizar notas aclaratorias y la consulta del historial por medio de la misma (esto permite tener un control de seguridad hacia el paciente ya que la informacion no puede ser alterada una vez guardada totalmente)

las consulta de color CURUBA OSCURO son aquellas que después de varios llamados no responden para la atención y se deja en un estado pendiente por atender en caso tal que el paciente informe al profesional acerca del llamado en la hora programada

Para urgencias es:

las admisiones de color AZUL son aquellas que no tienen generado facturas y están listas para ser realizada la atención por parte del profesional

Las admisiones de color VERDE nos representan las citas ya que están facturadas pero no han sido atendidas.

las admisiones de color ROSADO son aquellas que están facturadas pero aún no ha sido prestado el servicio por parte del profesional

Las admisiones de color AMARILLO son aquellas que fueron trasladadas para la atención por hospitalización



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Las admisiones de color MORADO son aquellas que después de varios llamados no responden para la atención y se deja en un estado pendiente por atender en caso tal que el paciente informe al profesional acerca del llamado en la hora programada

las admisiones en color BLANCO indican que una vez realizado el triage son remitidas para la atención por consulta externa y no amerita la apertura de la historia inicial de ingreso por urgencias

Para hospitalización es:

Las admisiones de color AZUL son las admisiones que se encuentran activas.

Las admisiones de color AMARILLO son aquellas que ya tienen atenciones, además nos muestran la cantidad de evoluciones.

Las admisiones de color PASTEL nos representan las admisiones que ya están facturadas.

Las admisiones de color VERDE nos representan las admisiones que ya tienen Ordene de salida. Ahora bien realizaremos una explicación de las opción es que se tienen antes de realizar la apertura del formato que se desea diligenciar por parte del profesional en los tres tipos de ingreso. Por consulta externa y urgencia encontramos: Al realizar click derecho sobre una consulta programada que se encuentre activa.

1. Esta opción de F12 nos permite abrir la historia clínica sin necesidad de dar doble click con el mouse, o simplemente realizando 1 solo click sobre esta opción nos permite realizar la apertura de los formatos a elegir para iniciar con la consulta

2. la opción de actualizar datos nos despliega otra ventana que nos permite hacer la corrección del sexo del paciente ya que por error humano se pudo haber ingresado mal este dato y de esta manera se evita que le paciente tenga que recurrir a las cajas para esta corregir el problema del ingreso.



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3. La opción de cita insistida nos permite colocar en estado de inasistencia al usuario que no acude al llamado y que al finalizar el turno de pacientes programados no asistió para la atención. (estas son las que quedan en color rosado), al dar click sobre esta opción él nos despliega una ventana para colocar la observación y/o justificación de la inasistencia (aclaración de los llamados realizados)

4. Aunque aparece la opción de triage esta se encuentra inactiva ya que aplica específicamente para el ingreso por urgencias.

5. paciente no responde hace referencia al primer llamado de la atención y deja al usuario en color curuba oscuro

6. esta opción se habilita siempre y cuando se allá seleccionado la opción de paciente no responde y esta tiene el objetivo de restaurar el llamado del paciente y prestar la atención por parte del profesional

7. esta opción nos permite revisar el histórico del paciente para verificar atenciones anteriores por cualquier ingreso, lugar y/o profesional al cual allá asistido el paciente

8. esta opción de copiar sirve para realizar una copia del número de identificación del paciente y poder utilizarlo para realizar consultas posteriores por el número (opción valida solo para copiar el documento y poder pegarlo en otro tipo de documento (Word, txt, Excel etc.))



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Por hospitalización el manejo del click derecho antes de la apertura varia al de consulta externa y urgencias:

1. tiene la función de abrir la admisión dando un solo click y este nos despliega un mensaje de si deseamos

hacer el ingreso a la historia clínica de ese paciente específicamente

2. Esta opción de copiar sirve para realizar una copia del número de identificación del paciente y poder utilizarlo para realizar consultas posteriores por el número (opción válida solo para copiar el documento y poder pegarlo en otro tipo de documento (Word, txt, Excel etc.))

3. permite hacer un filtro por el apellido de los pacientes que se encuentran en el servicio

4. permite hacer un filtro por el documento de los pacientes que se encuentran en el servicio

5. una vez realizado el filtro esta opción permite quitar el filtro realizado ya sea por apellido y/o documento

INICIO DE LA HISTORIA Para el caso de consulta externa y hospitalización no abre ventana adicional pero por urgencia siempre va a iniciar con la valoración del triage que contiene lo siguiente:



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1. campo para registrar signos vitales según valoración inicial realizada por el profesional 2. campo para registrar el estado de conciencia y la clasificación del Glasgow (1 al 15) 3. motivo de la consulta permite hacer la descripción breve del por qué consulta el paciente 4. hace la clasificación del triage en el cual:

emergencia y urgencia: abre directamente la historia inicial de urgencias

prioritaria: el profesional puede hacer la atención por urgencia y/o consulta externa según valoración realizada

Consulta externa: no amerita la apertura por el ingreso de urgencias, y el paciente debe ser remitido a programar cita por consulta externa para la valoración.

5. Se digita el diagnostico según valoración realizada; Este campo permite obtener la ayuda para un diagnostico en específico con la opción F1 y de esta manera buscarlo ya sea por una palabra en específico utilizando comodín % o con la palabra inicial de la descripción del diagnóstico. Buscando la palabra inicial



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Haciendo uso del comodín

DILIGENCIANDO LA HISTORIA Antes de comenzar con el diligenciamiento de la historia clínica, es muy importante aclarar que las historias clínicas se configuran según los requerimientos de cada atención realizando la configuración de las secciones y la información que debe ir en cada una de ellas. Para este caso explicare inicialmente la información que trae todos los formatos en el momento de diligenciar la historia clínica y que es captura ya sea en la asignación de citas o en la apertura de la admisión, es de aquí como se ve la relación entre cada uno de los módulos y la importancia de la actualización de los datos del paciente antes de iniciar con la programación y/o apertura de la historia clínica de urgencias o de hospitalización



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En este formulario se cargan las secciones de la historia clínica previamente configurada para diligenciar la información correspondiente a la atención del paciente. Este formulario posee información determinada tanto informativa como de control, se explica a continuación: En la parte superior encontramos: 1. Documento del paciente 2. Nombre del paciente 3. Fecha de nacimiento 4. Edad del paciente 5. Sexo 6. Lugar de residencia 7. Dirección de residencia 8. Teléfono 9. Carnet 10. Estado civil del paciente 11. Ocupación del paciente 12. Empresa que cubre los servicios del paciente 13. contrato que cubre los servicios del paciente 14. Triage (La clasificación TRIAGE ) 15. Tipo de vinculación que posee con la empresa que cubre los servicios 16. Fecha de la atención 17. Hora de la atención 18. Número de Admisión de urgencia 19. Profesional que atiende. 20. Hora de inicio de la atención 21. Comentarios y Notas 22. Evolución 23. Admisión 24. fecha 25. hora de apertura de la historia 26. Tipo de historia Los tipos de historia que se explicaran a continuación se realizaran por secciones con el fin de dar cubrimiento de cada una en los diferentes formatos que se tengan para la atención específica del paciente. Debido a que la historia clínica maneja secciones y cada uno de ellos tiene dentro de sí configurado unos ítems, a continuación se hará una explicación del funcionamiento por cada uno de ellos, tomando en cuenta que estos pueden variar en la informacion según el tipo de historia seleccionada por el profesional. Antes de dar inicio a la explicación después del título de cada sección se mostraran los formatos que se encuentran relacionadas estas secciones.



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DATOS ACOMPAÑANTE / RESPONSABLE

sección

Código del Tipo de Historia

Descripción del Tipo de Historia

DATOS RESPONSABLE

01 Historia Clínica General

02 Urgencias Mujeres

03 Urgencias Hombres

12 Alteraciones del Desarrollo Joven

17 1.Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo Menor de 10 Años

18 C. Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo Menor de 10 Años Control

23 AIEPI - 1 semana a 2 Meses

24 AIEPI - 2 Meses a 4 Años

30 Hospitalización Ingreso Mujeres

31 Hospitalización Ingreso Hombres

38 Recién Nacido

42 HC Nutrición

43 HC Trabajo Social

44 HC Optometría

45 HC Oftalmología

47 Control Post-Quirúrgico

49 Historia Clínica Ecografía

Esta sección está dividida en dos partes: Una sección de complemento informativo para la historia clínica, ya que en ella ingresamos los datos acompañante como la del responsable, en muchos casos la persona acompañante es la misma responsable y para efectos de agilidad en el desarrollo de la historia; encontramos en la parte media derecha un botón con una flecha, este botón nos sirve para estos casos dando CLIC sobre él nos traslada la información digitada en la parte superior a la parte inferior .



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El botón actualizar permitirá dejar los campos en blanco con el fin de realizar una nueva digitación y así realizar la actualización del acompañante o responsable para cada atención.

MOTIVO DE CONSULTA – ENFERMEDAD ACTUAL

sección



MOT. CONSULTA / ENF. ACTUAL




04 1.Deteccion Temprana Alteraciones del Embarazo

05 C. Detección Temprana Alteraciones del Embarazo Control

06 Atención Planificación Familiar Hombre

07 Atención Planificación Familiar Mujer

08 Atención Planificación Familiar Hombre Control

09 Atención Planificación Familiar Mujer Control

10 Alteraciones del Adulto Mayor Hombre

11 Alteraciones del Adulto Mayor Mujer


13 HC Hipertensión Hombre

14 HC Hipertensión Mujer

15 HC Hipertensión Hombre Control

16 HC Hipertensión Mujer Control



19 HC Diabetes Hombre

20 HC Diabetes Mujer

21 HC Diabetes Hombre Control

22 HC Diabetes Mujer Control





37 Atención del Parto

39 HC Psicología

42 HC Nutrición




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44 HC Optometría

45 HC Oftalmología


48 1era vez Alteraciones del Embarazo


Por consulta externa según el tipo de formato seleccionado nos despliega la siguiente ventana

Ahora bien ya por el ingreso de urgencias y hospitalización adicional a motivo de consulta y enfermedad general adiciona otra campo de ingreso de datos como lo es estado general al ingreso en el cual el profesional puede hacer la descripción de la evaluación realizado en la atención

Esta sección cuenta con la herramienta de herramienta denominada “Listado de sugeridos”, funciona de la siguiente manera.

Para cargar el listado de sugeridos, presione la tecla F7.Cuando el texto se almacena correctamente como un sugerido, se despliega el siguiente cuadro de notificación confirmando el almacenamiento exitoso del texto. Estos sugeridos nos ayudan a evitar escribir siempre los mismos motivos de consulta por los cuales un paciente puede asistir a una cita médica.

Este es el formulario que muestra los textos sugeridos que se han almacenado hasta el momento, para selecccionar un texto sugerido. Sencillamente lo ubico y lo cargo haciendo un DOBLE CLIC sobre él e inmediatamente se posiciona sobre el cuadro de texto, adjuntandose en el sitio donde este el cursor de texto.



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Para almacenar un nuevo sugerido presione las teclas CTRL + F7

ANTECEDENTES PERSONALES

sección Código del Tipo de Historia


ANTECEDENTES PERSONALES




















42 HC Nutrición

44 HC Optometría

45 HC Oftalmología


Para los tres ingresos el manejo es igual en el cual según el ítem se hace la descripción de la valoración, algo adicional que trae esta sección es que permite realizar la actualización de la hemoclasificación, al igual que la sección de motivo de consulta el manejo de los sugeridos se maneja de la misma manera. Esta sección está



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dividida en dos partes, la parte izquierda contiene los ítems a evaluar configurados previamente de acuerdo a cada tipo de historia, esta a su vez se encuentra dividida en dos: En la primera encontramos la descripción del ítem y En la segunda para todos los ítems la letra “N”. Cuando se vaya a digitar una observación para un ítem debemos dar CLICK sobre la “N” y automáticamente la letra se convierte en “S” y el cursor quedará en la parte derecha para digitar la descripción correspondiente al ítem.

REVISIÓN POR SISTEMAS

sección



REVISION SINTOMAS POR SISTEMAS

















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38 Recién Nacido

39 HC Psicología

40 HC Terapia Física

41 HC Terapia Respiratoria

42 HC Nutrición

44 HC Optometría

45 HC Oftalmología


Para los tres ingresos el manejo es igual en el cual según el ítem se hace la descripción de la valoración. Al igual que la sección de motivo de consulta el manejo de los sugeridos se maneja de la misma manera. Esta sección está dividida en dos partes, la parte izquierda contiene los ítems a evaluar configurados previamente de acuerdo a cada tipo de historia, esta a su vez se encuentra dividida en dos: En la primera encontramos la descripción del ítem y En la segunda para todos los ítems la letra “N”. Cuando se vaya a digitar una observación para un ítem debemos dar CLICK sobre la “N” y automáticamente la letra se convierte en “S” y el cursor quedará en la parte derecha para digitar la descripción correspondiente al ítem. Esta sección está dividida en dos partes, la parte izquierda contiene los ítems a evaluar configurados previamente de acuerdo a cada tipo de historia, esta a su vez se encuentra dividida en dos: En la primera encontramos la



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descripción del ítem y En la segunda para todos los ítems la letra “N”. Cuando se vaya a digitar una observación para un ítem debemos dar CLIC sobre la “N” y automáticamente la letra se convierte en “S” y el cursor quedará en la parte derecha para digitar la descripción correspondiente al ítem. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO




























38 Recién Nacido

42 HC Nutrición





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Esta sección está dividida en tres partes, la parte izquierda superior está compuesto por los signos vitales del paciente, en la parte inferior izquierda contiene los ítems a evaluar configurados previamente de acuerdo a cada tipo de historia, esta a su vez se encuentra dividida en dos: En la primera encontramos la descripción del ítem y en la segunda para todos los ítems la letra “N”. Cuando se vaya a digitar una observación para un ítem debemos dar CLIC sobre la “N” y automáticamente la letra se convierte en “S” y el cursor quedará en la parte derecha para digitar la descripción correspondiente al ítem. Adicional a este encontramos el boto de calcular el cual nos trae la operación para pacientes como gestantes o menores de 10 años y realizar la graficación en el siguiente botón que encontramos (graficas), de igual manera encontramos el botón del historial el cual nos trae los datos registrados en las anteriores consultas para verificar el progreso de las anteriores consultas a la actual. DIAGOSTICO

sección



DIAGNOSTICOS













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36 Citologías


38 Recién Nacido

39 HC Psicología



42 HC Nutrición

44 HC Optometría

45 HC Oftalmología






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Esta sección es de vital importancia para toda la generación de informes ya que de aquí se toma bases para morbilidad, mortalidad, enfermedades mas prevalentes entre otras que en conjunto deben manejan un sistema general con facturación para la generación de cuentas de cobro y la elaboración de estadísticas de RIPS, esta cuenta con varias opciones como los son: 1. Diagnósticos: Se realiza la descripción principal insertando el código, si no sabe el código oprimimos la tecla

F1 para realizar una búsqueda más avanzada. Digitamos un comodín en Descripción y luego clic en ok para realizar la búsqueda y luego se selecciona el diagnostico.

2. Observación: Se Diligencia la observación del paciente. 3. Tipo Diagnostico: Se Diligencia el tipo de diagnóstico, si es Impresión Diagnostica, Confirmado Nuevo o

Confirmado Repetido. 4. Se seleccionar la Causa Externa o la Finalidad Consulta.

Por la importancia que maneja esta sección está configurada como obligatoria para todas las atenciones que realiza el profesional durante su consulta.



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ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

sección



PLAN ESTUD., TRATAM. Y EVOLUCION



























36 Citologías


38 Recién Nacido

39 HC Psicología



42 HC Nutrición

44 HC Optometría



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45 HC Oftalmología




En el campo de plan de manejo y tratamiento se realiza la descripcion de los procedimientos a realizar al paciente durante su atencion y paso seguido a este realizara la solicitud por cada una de las opciones que se encuentran en este formulario las cuales se explicaran a continuacion es de acalara que al igual que las anteriores secciones todos manejan la herramienta de sugeridos. Al seleccionar cada casilla, va a salir una nueva ventana.

Conciliacion Medica Esta opcion permite realizar aclaracion acerca de los medicamentos que por una u otra razon han generado resistencia al manejo de la aplicacion en especifico.



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Prescripción de Medicamentos Esta opción es de tomar en cuenta que si no se ha diligenciado el diagnóstico de la atención no es posible realizar la solicitud del medicamento; una vez verificado que el diagnostico figure en la atención se encuentran varias opciones para realizar la solicitud.

1. Sugeridos: es una herramienta que nos permite según el diagnostico relacionado en la atención traer una serie de medicamentos ya relacionados para facilitar la solicitud y de esta manera completar con temas puntuales como dosis y frecuencia.

2. Tiempo de dosificación: en casos muy puntuales el medicamento se hace necesario registrarlo ya sea en horas como en minutos esto nos permite hacer la conversión para hacer la solicitud del mismo.

3. Encontramos la siguiente parte del formulario en la cual se realiza la solicitud del medicamento con el código relacionado configurado por farmacia, para su respectivo cobro al momento de generar la orden de salida.

En la parte de abajo muestra unas opciones que son de gran ayuda para solicitud del medicamento como lo es la opción de <F1> Ayuda, el cual según descripción trae el listado de medicamentos creados en el sistema. Y a su vez se pueden usar comodines para completar la descripción del medicamento con caracteres como él % que permite buscar específicamente entre los parámetros de búsqueda de la descripción del medicamento



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una vez solitado el mediamento podemos hacer uso de las siguientes opciones: -la opcion <F2> como lo describe el mensaje permite editar la celda ya diligenciada con el fin de no hacer el borrado total del medicamento solicitado. -la opcion<delete + enter> permite avanzar entre los campos para hacer los ajustes necesarios a la solicitud del medicamento -la opcion <delete> permite borrar el medicamento que por error fue solicitado en la solicitud. -la opcion de <Ctrl + P> permite realizar la misma funcion encontrada en el menu de archivo de guardar e imprimir con el fin de hacer la solicitud y solicitar el medicamento al proceso de farmacia

4. este formulario muestra a su vez una serie de menús: Archivo, opciones e historial las cuales se explicaran a continuación

ARCHIVO:

*Nuevo: como su nombre lo indica permite traer un nuevo formulario de solicitud de medicamentos. *Guardar: guarda la solicitud del medicamento con el fin de hacer la interfaz ante farmacia y/o en su defecto a facturación según como se tenga establecido el proceso *Guardar e imprimir: esta opción como se explicó anteriormente permite realizar el guardado de la solicitud e imprimirla para tener el soporte físico y realizar el reclamo al proceso de farmacia *Salir: tiene como objetivo salir del formulario para continuar con la atención OPCIONES:

*Formula de salida: al realizar click sobre esta opción por urgencias y/o hospitalización despliega una ventana similar a la manejada por consulta externa en la cual es la orden de medicamentos que se le entrega al paciente para continuar con el tratamiento fuera de la institución.



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*Agregar registró: esta es igual a la opción del enter al terminar con la solicitud de un medicamento con el fin de continuar con la solicitud de más medicamentos en la formulación *Quitar registró: realiza la misma función que el deletes en el cual el profesional puede eliminar un registro de medicamentos mal relacionado *Copiar registró: como su nombre lo indica permite realizar la copia de un registro realizado para poder ser utilizado en otra formulación *Copiar celda: esta opción a diferencia de la anterior permite copiar pero una solo celda en específico, no copia el total del registro. *pegar registró: permite pegar de la opción de copiar el registro con el fin de agilizra la formulación *pegar contenido: permite pegar una descripción sobre las observaciones con el fin de tener recomendaciones acerca del manejo del medicamento. HISTORIAL:

*Recordar Datos Historial: esta opción permite revisar las prescripciones médicas realizadas durante las consultas anteriores realizadas en diferentes especialidades, este es una herramienta muy útil para llevar el control de medicamentos antes solicitados por cualquiera de los tres ingresos ya que si maneja medicamentos de control pueden ser tomadas con la primera orden realizada. *Cita Actual (formulación Anterior): esta opción permite revisar las prescripciones médicas realizadas durante la consulta y/o admisión, herramienta muy útil para llevar el control de medicamentos y tomar de referencia con la primera orden realizada para continuar con la medicación *Cita Anterior Última: a diferencia de la anterior opción trae solamente la descripción de la última consulta o admisión consultada por el paciente para tomar de guia en la formulación. Orden de Procedimientos Diagnósticos Este formulario nos permite realizar la solicitud de órdenes diagnósticos y tiene como objetivo dejar la evidencia de los soportes diagnósticos para posibles anomalías encontradas durante la consulta, con este formulario se pueden solicitar tanto laboratorios como órdenes de radiografías. El formulario al igual que los anteriores se puede solicitar con las opciones de F1 en caso tal que no se conozca el código específico del procedimiento. Para agregar más procedimientos con el enter baja de línea para pedir más procedimientos y para eliminarlos con la opción suprimir.



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Orden de Procedimientos Terapéuticos Este formulario nos permite realizar la solicitud de órdenes terapéuticos y tiene como objetivo dejar la evidencia de los soportes terapéuticos para posibles anomalías encontradas durante la consulta, con este formulario se pueden solicitar procedimientos que estén asociados en el sistema. El formulario al igual que los anteriores se puede solicitar con las opciones de F1 en caso tal que no se conozca el código específico del procedimiento. Para agregar más procedimientos con el enter baja de línea para pedir más procedimientos y para eliminarlos con la opción suprimir.

Remisión El formulario que despliega en remisiones nos permite realizar la relación del servicio es decir la especialidad a la cual va a ser remitida el paciente y el servicio solicitado específicamente. Tomando en cuenta que es obligatorio saber el nombre del profesional que lo remite este lo trae por defecto del profesional de ingreso, por norma también se hace necesario relacionar el motivo de la remisión (falta de equipos, no hay camas, no hay especialistas, no hay insumos, requiere otro nivel de autorización, voluntario y otro) y el servicio al que se remite (consulta externa, hospitalización, urgencias y otro) que para facilidad del profesional se puede escoger la opción por medio de una lista desplegable la cual ya trae en su defecto las posibles opciones a relacionar en la remisión. Solicita de igual manera el ente referido que para la mayoría de casos se selecciona la opción de EPS, la cual es la encargada de solicitar el servicio a las entidades de otro nivel para la aceptación del servicio. Ya para terminar se puede realizar un resumen de la remisión con el fin de que el profesional que recibe el paciente en otro nivel de atención puede aclarar dudas acerca del motivo por el cual fue remitido. Es de aclarar que en este formulario se pueden enviar varias remisiones para las diferentes especialidades que necesite el paciente en la atención.



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Incapacidad La incapacidad trae los datos del paciente y el diagnostico relacionado durante la atencion. las opciones de incapacidad (laboral, escolar, actividad fisica y otra) se despliegan de la lista de opciones la cual el profesional escogera segun sea el caso. ya por ultim las opciones para realizar el calculo de los dias de incapacidad se realiza desde el dia de la atencion hasta el dia que el profesional considere hiria la incapacidad y este trae el calculo del total de dias. si se quiere realizar alguna aclaracion en cuanto a la incapacidad en el campo de observaciones podra realizar la descripcion.

Certificado de Asistencia Para que el certificado de asistencia se pueda entregar al paciente es necesario que por cualquiera de los tres ingresos la historia clínica se encuentre cerrada y la opción quedar habilitada para ser impresa y entregada al paciente.



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RESULTADOS APOYO DIAGNOSTICO



HISTORIA OCUPACIONAL



















32 Urgencias Evoluciones

33 Hospitalización Evoluciones

34 Notas Enfermería Urgencias

35 Notas Enfermería Hospitalización



Esta sección está configurado en su mayoría de formatos de la historia clínica para el registro de los resultados de apoyo diagnostico (radiografía, laboratorios y otros) y al igual que las anteriores secciones permite hacer uso de la herramienta de sugeridos para la descripción en cada uno de los ítems.



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ORDEN DE SALIDA



ORDEN DE SALIDA






38 Recién Nacido

Como se puede ver en el anterior cuadro de relación de historias esta sección aplica para los ingresos de urgencias y hospitalización ya que permiten realizar el registro de la salida; en la cual se especifica el profesional que genera la orden según el código entregado en el momento de la creación del usuario y el diagnostico principal de egreso del paciente, de igual manera muestra en caso tal que se presente que el paciente durante su atención fallece para realizar el registro de No de certificado de defunción. Por ultimo en caso tal que se presente Rips por Recién nacido permite realizar el registro (esta campo de registro es de aclarar que solo se habilita para pacientes de sexo femenino). A continuación explicaremos cada una de las opciones que se encuentran en esta sección.

Lo primero que se encuentra en este formulario es el campo fecha de salida, luego el campo de la hora de salida y el campo de horas de observación que se calcula automáticamente con los datos anteriores y los datos de la admisión.



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Paso seguido a este nos muestra la opción para determinar si durante la atención se encuentra recién nacido o no, para poder diligenciar los Rips referentes a este tipo de atención, para el Hospital Salazar de Villeta esta atención siempre se realiza por las historias clínicas de hospitalización y en su defecto se realizan por medio de la evolución. En caso tal que se presente el caso este desplegara una pestaña con los datos de No de RN, fecha de nacimiento, hora, edad gestacional, control prenatal (si o no) peso en Grs (gramos) sexo (F (femenino) M (masculino)) Dx (diagnostico) y Dx Muerte (si llegase a presentar el caso), fecha/ Hora Muerte y por último el botón que permite realizar adición del nacido. En caso tal que sean dos nacidos o más con este mismo botón se puede realizar el registro de estos.

Ahora bien continuando con el registro del Rips en encontramos que para un paciente que no se encuentre en gestación se encuentra el diagnostico principal y los tres tipos de diagnósticos relacionados que se puedan colocar durante la atención, adicional a esto encontramos el diagnostico muerte que permite relacionar según sea el caso, es de aclarar que en estos diagnósticos podemos hacer uso de la tecla “F1” y digitando una parte del diagnóstico el programa le mostrará todas las posibilidades de acuerdo a lo digitado. De la misma forma para los diagnostico relacionados.

Después de los diagnósticos encontramos el estado de salida “VIVO” ó “MUERTO”, si selecciona vivo pasamos a la siguiente información pero si el estado de salida es muerto se activa el campo de diagnóstico de muerte, para buscar el diagnóstico se busca de la misma forma que el proceso anterior.

Por último se selecciona el destino del usuario dentro de la lista que se presenta que es Alta de atención, Remitido a otro nivel, Hospitalización.



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De la información digital en este formulario se extrae la información para los RIPS por tal motivo entre más precisa y veraz sea la información que se ingrese menos problema se genera con la validación de los RIPS.



PLAN DE TRABAJO












38 Recién Nacido


Esta sección es totalmente configurable y nos permite realizar la relación a cualquier formato con ítems con el fin de que el profesional pueda realizar la descripción de la valoración al paciente. Por ejemplo esta sección esta utilizada en la historia clínica de urgencias mujeres como antecedentes ginecoobstetricos y en cada formato de las historias clínicas según necesidad.

EVOLUCION



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EVOLUCION 32 Urgencias Evoluciones


Esta sección nos permite continuar con la valoración del paciente una vez ya se ha realizado el cierre de la historia inicial de urgencias y/o de hospitalización según sea el caso (parcial o definitiva), una vez realizado el cierre nos deja continuar con el registro de las atenciones realizadas por el profesional que se encuentre de turno en las diferentes pestañas como se mostraran a continuación. En esta pestaña inicial nos muestra el diagnostico relacionado de la historia inicial de urgencias o de hospitalización según sea el caso, el cual puede ser cambiado con la herramienta F1 para obtener la ayuda de la descripción y poder definir el diagnóstico de la atención, esta opción aplica tanto para el diagnóstico principal como para los tres relacionados. De igual manera el tipo de diagnóstico (1, 2 o 3). Caso seguido a este se puede realizar una observación sobre el diagnóstico para poder tener una ayuda de la atención realizada en la admisión. La primer pestaña (signos vitales) permite que el profesional durante su atención registre los datos de los signos vitales según se tenga definido en los procedimientos asistenciales definidos de la periodicidad del registro de estos datos.

La segunda pestaña (subjetivo) nos permite hacer la descripción del subjetivo de la atención del paciente por el profesional.

La tercera pestaña (objetivo) nos permite hacer la descripción del objetivo de la atención del paciente por el profesional.



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La cuarta pestaña (análisis) nos permite hacer la descripción del análisis de la atención del paciente por el profesional.

En la quinta pestaña (plan de tratamiento) el profesional puede hacer la descripción del plan de tratamiento y podrá hacer solicitud de órdenes diagnósticas, órdenes terapéuticas y prescripción de medicamentos, pero antes de realizar la solitud se debe hacer el guardado en el menú evoluciones guardar. El menú también nos permite realizar consultas de la historia de ingreso, notas de enfermería realizadas, evoluciones de la admisión actual, histórica de evoluciones y el histórico de notas realizadas. Al realizar el guardado de la evolución este aumentara el consecutivo en el campo N. Evolución lo cual nos asegura que ya fue almacenada con éxito.



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NOTAS ACLARATORIAS



NOTAS ACLARATORIAS




























36 Citologías

42 HC Nutrición


44 HC Optometría



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45 HC Oftalmología



Esta sección se habilita solamente si el formato de la historia clínica se encuentra cerrado definitivamente y la función principal es realizar una nota aclarando cualquier tipo de informacion complementaria a la atención prestada al paciente.

ENCUESTA AIEPI DE 0 A 2 MESES



ENCUESTAS AIEPI (0 A 2 MESES)








La sección de AIEPI nos permite realizar la encuesta según se encuentra definida por el ministerio de salud y esta se encuentra dividida en 5 grupos, los cuales se activan al dar click en el botón de verificar o en la opción SI o NO según sea el caso de la valoración.



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1. Verificar si tiene una enfermedad muy grave o una infección local? Al dar click sobre el botón de verificar este despliega un listado de opciones en el cual el profesional de debe seleccionar la opción de SI o NO para que tome la debida clasificación al dar la opción de guardado; en el ítem de explique, el profesional si lo desea puede colocar una breve descripción acerca de la valoración, en caso tal que la descripción sea demasiada larga la puede realizar en la opción de observaciones en la cual podrá hacer una descripción más detallada de la atención. En la mitad de la plantilla deberá seleccionar según los ítems reflejados en estos campos y este automáticamente traerá la clasificación, ya por ultimo en los tres botones el profesional deberá seleccionar según sea el caso y al finalizar en la opción de archivo se despliegan dos opciones: la primera que nos permite limpiar todo los campos y la segunda que no permite hacer el guardado de las opciones seleccionadas.



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2. ¿Tiene Diarrea?

Al dar click sobre el botón SI despliega un campo en el que pregunta los días desde que ha presentado ese síntomas de diarrea, este datos es un dato numérico y solo recibe valores enteros es decir no puede llevar comas (,) ni puntos (.); paso seguido escoger la opción SI o NO según el caso de presentar sangre en las heces; para la siguientes opciones es seleccionar según presente el caso y tiene el campo de observaciones para completar la descripción según sea el caso y ya para terminar como en el formulario anterior las opciones del menú archivo cumplen con las mismas funcionabilidades para la limpieza y guardado de la informacion.

3. ¿Verificar el crecimiento y prácticas de alimentación?

Al dar click sobre el botón de verificar este tiene un manejo similar a los anteriores mostrados, en el cual en los campos que trae espacio para digitación permite solo caracteres y números enteros y en los botones de SI o NO



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se escogen según sea la valoración; de igual manera que los anteriores trae un campo de observaciones con el fin de hacer claridad sobre algunas descripciones que se deseen realizar durante la atención al paciente. La limpieza y el guardado de la informacion se manejan por el meno de archivo como se mencionó en los dos casos anteriores.

4. ¿Verificar si tiene problemas en el desarrollo? Al dar click sobre el botón de verificar este tiene un manejo igual al anterior, en el cual en los campos que trae espacio para digitación permite solo caracteres y números enteros y en los botones de SI o NO se escogen según sea la valoración; de igual manera que los anteriores trae un campo de observaciones con el fin de hacer claridad sobre algunas descripciones que se deseen realizar durante la atención al paciente. La limpieza y el guardado de la informacion se manejan por el meno de archivo como se mencionó en los dos casos anteriores.



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5. ¿el niño está registrado? Por ultimo la opción que nos trae no despliega formulario alguno, solo es informativo para verificar si el niño se encuentra registrado y presenta su documentación.

Ya con los ítems seleccionados durante la consulta este genera un resumen de lo encontrado y clasificado. Sobre los que traen la descripción del NO presenta informacion de o referir problemas en esos ítems de valoración.

ENCUESTA AIEPI DE 2 MESES A 5 AÑOS



ENCUESTAS AIEPI (2MESES A 5 AÑOS)








La sección de AIEPI nos permite realizar la encuesta según se encuentra definida por el ministerio de salud y esta se encuentra dividida en 5 grupos y este a su vez trae 13 secciones de valoración, los cuales se activan al dar click en el botón de verificar o en la opción SI o NO según sea el caso de la valoración.



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1. valoración de la clasificación 1.1 verificar si existen signos de peligro en general

Esta sección al dar click en el botón de verificar nos muestra opciones de selección y un campo de observación para hacer una especificación en la consulta realizada al paciente. La limpieza y guardado de la informacion es igual a la explicada anteriormente la cual se encuentra en el menú archivo.

1.2 Tiene tos o dificultad para respirar

Esta sección al estar clasificado con la opción de SI o NO, solamente se activa al dar click en el SI y trae campos netamente numéricos y de selección. La única parte que se encuentra de tipo texto es en observación la cual se utiliza en caso tal que el profesional quiera aclara algo más sobre la atención; para guardar la informacion se encuentra en el menú Archivo como se ha referenciado en el anterior ejemplo.

1.3 Tiene diarrea? Esta sección al estar clasificado con la opción de SI o NO, solamente se activa al dar click en el SI y trae campos netamente numéricos y de selección. La única parte que se encuentra de tipo texto es en observación la cual se utiliza en caso tal que el profesional quiera aclara algo más sobre la atención; para guardar la informacion se encuentra en el menú Archivo como se ha referenciado en el anterior ejemplo.



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1.4 ¿Tiene fiebre? Esta sección al estar clasificado con la opción de SI o NO, solamente se activa al dar click en el SI y trae campos netamente numéricos y de selección. La única parte que se encuentra de tipo texto es en observación la cual se utiliza en caso tal que el profesional quiera aclara algo más sobre la atención y a diferencia de los anteriores trae dos listas desplegables que le permiten al profesional realizar la selección según valoración realizada; para guardar la informacion se encuentra en el menú Archivo como se ha referenciado en el anterior ejemplo.



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1.5 ¿Tiene problemas de oído?


1.6 ¿Tiene problemas de garganta?


1.7 Verificar salud bocal Esta sección al dar click en el botón de verificar nos muestra opciones de selección y un campo de observación para hacer una especificación en la consulta realizada al paciente. La limpieza y guardado de la informacion es igual a la explicada anteriormente la cual se encuentra en el menú archivo.



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1.8 Verificar si tiene anemia Esta sección al dar click en el botón de verificar nos muestra opciones de selección y un campo de observación para hacer una especificación en la consulta realizada al paciente. La limpieza y guardado de la informacion es igual a la explicada anteriormente la cual se encuentra en el menú archivo.

1.9 Verificar si sufre maltrato Esta sección al dar click en el botón de verificar nos muestra opciones de selección y un campo de observación para hacer una especificación en la consulta realizada al paciente. La limpieza y guardado de la informacion es igual a la explicada anteriormente la cual se encuentra en el menú archivo.



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2. Atención al niño con tuberculosis 2.1 verificar riego de tuberculosis

Esta sección al dar click en el botón de verificar nos muestra opciones de selección y un campo de observación para hacer una especificación en la consulta realizada al paciente. La limpieza y guardado de la informacion es igual a la explicada anteriormente la cual se encuentra en el menú archivo.



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3. Atención al niño con epilepsia 3.1 Durante los últimos 12 meses ¿ha presentado episodios de pérdida de conocimiento momentos de

desconexión de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o sacudidas de brazos o piernas?

Esta sección al dar click en el botón de SI nos muestra opciones de selección y un campo de observación para hacer una especificación en la consulta realizada al paciente. La limpieza y guardado de la informacion es igual a la explicada anteriormente la cual se encuentra en el menú archivo.



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4. Atención al niño con epilepsia 4.1 Durante los últimos 12 meses ¿ha presentado episodios de pérdida de conocimiento momentos de

desconexión de la realidad, incapacidad para responder, convulsiones o sacudidas de brazos o piernas?




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5. Detección de diabetes infantil 5.1 ¿Orina mucho el niño o toma mucho líquido (poliuria y/o polidipsia)?




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ENCUESTA RIESGO MATERNO PERINATAL BIOPSICOSOCIAL



ENCUESTA RIESGO MATERNO PERINATAL BIOPSICOSOCIAL)


05 Control de Detección Temprana Alteraciones del Embarazo Control

Esta sección vamos a dividirla en tres partes, la primera parte al dar click sobre los botones que tienen un valor, este automáticamente genera una sumatoria en la parte número al final del recuadro, la segunda parte al dar click sobre ellos realiza una clasificación del riesgo según los parámetros que manejan en el formato. Ya por último la parte tres muestra las sumatorias de puntuación total y riesgo que nos permitirán llevar el control de la valoración realizada por el profesional durante la consulta. En el momento de pasar la sección este realiza una pregunta de la informacion desea ser grabada, aun con campos vacías.



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FACTORES DE RIESGO



FACTORES DE RIESGO













36 Citologías


38 Recién Nacido

39 HC Psicología



44 HC Optometría





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Esta sección es totalmente configurable y nos permite realizar la relación a cualquier formato con ítems con el fin de que el profesional pueda realizar la descripción de la valoración al paciente. Por ejemplo esta sección esta utilizada en la historia clínica general como resultado ayudas diagnósticas y en cada formato de las historias clínicas según necesidad.

ANTECEDENTES OCULARES



ANTECEDENTES OCULARES



18 C.Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo Menor de 10 Años Control

34 Notas Enfermeria Urgencias

35 Notas Enfermeria Hospitalizacion

37 Atencion del Parto

38 Recien Nacido


Esta sección es totalmente configurable y nos permite realizar la relación a cualquier formato con ítems con el fin de que el profesional pueda realizar la descripción de la valoración al paciente. Por ejemplo esta sección esta utilizada en la historia de detección temprana alteraciones del embarazo como resultado escala de riesgos biopsicosocial Pnt. y en cada formato de las historias clínicas según necesidad.



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ANTECEDENTES FAMILIARES



ANTECEDENTES FAMILIARES
















36 Citologías


38 Recién Nacido

39 HC Psicología





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42 HC Nutrición

44 HC Optometría

45 HC Oftalmología


Esta sección es totalmente configurable y nos permite realizar la relación a cualquier formato con ítems con el fin de que el profesional pueda realizar la descripción de la valoración al paciente. Por ejemplo esta sección esta utilizada en la Historia Clínica General como antecedentes familiares. En cada formato de las historias clínicas según necesidad.

ENCUESTA EMBARAZADA Y RECIEN NACIDO



ENCUESTA EMBARAZADA Y RECIEN NACIDO


Esta sección vamos a dividirla en tres partes, la primera parte al dar click sobre los botones que tienen un valor, este automáticamente genera una sumatoria en la parte número al final del recuadro, la segunda parte al dar click sobre ellos realiza una clasificación del riesgo según los parámetros que manejan en el formato. Ya por último la parte tres muestra las sumatorias de puntuación total y riesgo que nos permitirán llevar el control de la valoración realizada por el profesional durante la consulta. En el momento de pasar la sección este realiza una pregunta de la informacion desea ser grabada, aun con campos vacías.



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SISVAN



SISVAN






42 HC Nutrición


Esta sección realiza la clasificación según la edad y sexo del paciente en el cual si es mayor de 18 años muestra el siguiente recuadro, una vez se de click en el botón de diligenciar desplegara unas descripciones que al seleccionarlas permitirá el guardado de la informacion en la base de datos al dar en la opción de archivo guardar y salir

Ahora bien si es un paciente femenino desplegara la opción de paciente gestante o el de menor de 18 años o el de gestantes según sea el caso, el cual al igual que el anterior una vez se de click en el botón de diligenciar desplegara unas descripciones que al seleccionarlas permitirá el guardado de la informacion en la base de datos al dar en la opción de archivo guardar y salir. Es de aclarar que para personas de sexo masculino aplicara el mismo test de paciente mayor o menor según sea el caso.



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TEST DE FINDRISC



TEST DE FINDRISC

38 Recién Nacido


2 Urgencias Mujeres

3 Urgencias Hombres
























Esta sección aplica para cualquier tipo de historia que se desee relacionar, una vez se ingrese a la sección este mostrara unos puntos con un valor el cual dejara la sumatoria final en el campo que se encuentra al final del documento con el nombre de puntaje total y este a su vez muestra el tipo de riesgo según los datos seleccionados durante el diligenciamiento del formato, para que esta informacion se guarde en la historia clínica se selecciona la opción de archivo guardar y salir.



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OBSTRETICIA

sección



OBSTRETICIA 04 1.Deteccion Temprana Alteraciones del Embarazo

05 Detección Temprana Alteraciones del Embarazo Control

Esta sección aplica para las historias de primera vez y control del embarazo el cual al seleccionar la sección trae las opciones de fecha ultima regla y fecha probable de parto, el cual al desplegar la opción nos arrija un calendario para que el profesional pueda seleccionar la fecha, y una vez seleccionada la fecha este automáticamente realiza el cálculo de fecha probable de parto automáticamente.



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El siguiente recuadro dentro del formato por defecto siempre muestra la hemoclasificación registrada en el momento de la creación del paciente al momento de asignar la cita, el cual puede ser corregido por el profesional para tener el dato verídico en la hemoclasificación del paciente y para realizar el guardado damos clic en el botón OK, paso seguido a esto se indaga en sí o no el paciente fuma y se selecciona según sea el caso. Por defecto siempre traerá en fecha de ultimo embarazo la fecha del 01/01/1950 la cual se debe seleccionar con el cronograma como se muestra en la anterior imagen si llegase a ser el caso, ya por ultimo esta sección permite hacer una breve descripción en complicación en el cual el profesional realizar una justificación acerca de la atención prestada.

La última parte del formato permite hacer la valoración de unos ítems en el cual el profesional al regístralos permitirá que en la opción de grafica puede visualizarse con los datos registrados por el profesional



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PARTOGRAMA



PARTOGRAMA 37 Atención del Parto

Esta sección se encuentra específicamente en la historia de atención del parto que se encuentra por el ingreso de hospitalización y que aplica únicamente para mujeres. Para el diligenciamiento inicia con datos de gravidez y paridad los cuales son netamente numéricos para realizar la digitación; en los campos de hora de membranas rotas y hora de ingreso como se puede evidenciar está en formato hora y en la opción de fecha de ingreso permite desplegar el calendario para seleccionar el día, es de aclarar que por defecto siempre toma la día actual para ser cambiado si se requiere. Por ultimo muestra un campo de selección en el cual el profesional puede seleccionar si aplica que el parto es expulsivo. En la siguiente parte del formato el profesional debe registrar los campos que trae el formato para el registro de la valoración realizada, hay campos en la que específicamente muestra ayudas para no diligenciar valores erróneos durante el diligenciamiento. Una vez terminado el diligenciamiento del formato en la opción de archivo permite realizar el guardado de la informacion diligenciada y en caso de requerir visualización del formato esta la opción de guardar y ver. NOTA: tomando en cuenta que esta es una sección dentro de la historia clínica de atención del parto, por ningún motivo esta historia clínica se debe cerrar como definitiva, ya que impedirá el registro en horas posteriores acerca de a atención prestada al paciente



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NOTAS DE ENFERMERIA



NOTAS DE ENFERMERIA



Las notas de enfermería se encuentran relacionadas para las atenciones prestados por el ingreso de urgencias y hospitalización y estas permiten realizar el registro de los signos vitales en la primera pestaña que nos muestra el formato, y este a su vez trae unas opciones como lo muestra la imagen en la cual se puede revisar el histórico de evoluciones y notas realizadas.

En la siguiente pestaña el profesional tiene el campo para hacer la descripción de las actividades relacionadas con la atención del paciente, una vez realizada la nota y guardad en la opción de notas- guardar este podrá hacer uso de dos opciones mas como los son orden de insumos y orden de medicamentos. Estas opciones tienen la ayuda de la tecla F1 para la solicitud según la necesidad de la atención. Este campo al igual que los anteriores permite hacer el uso de sugeridos y el almacenamiento de más si se requiere. Se hace la aclaración que en caso de ser necesario realizar el cambio de fecha y hora es posible realizarlo en los campos que se encuentran en la parte superior del formato (tomar en cuenta que las notas deben ser guardadas en forma coherente en línea del tiempo y acorde con las actividades realizadas).



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CONTROL DE LIQUIDOS



CONTROL DE LIQUIDOS



La sección de control de líquidos se encuentran relacionadas para las atenciones prestados por el ingreso de urgencias y hospitalización y estas permiten realizar el registro de los líquidos almacenados al paciente como lo muestra la primer pestaña del formato, para que sea posible realizar el registro se debe tomar en cuenta que los medicamentos solicitados deben estar parametrizadas para realizar mezclas y así visualizarlos en la mezcla a realizar de lo contrario no será posible realizar el registro. Para poder realizar la mezcla en el espacio que está bajo la descripción de líquidos damos click derecho y seleccionamos los medicamentos a mezclar como lo muestra la imagen



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Paso seguido a esto el formato automáticamente realizara la inclusión de unos campos bajo el espacio de administrados como lo muestra la imagen, y seguido a esto se realizara según la hora el registro del medicamento y este realizar la sumatoria por hora y acumulado, que de igual manera se podrá evidenciar en el balance liquido 24 horas como lo muestra la imagen, para terminar este formato también puede tomar algún tipo de observación para hacer la descripción breve acerca de la administración de líquidos

Ahora bien si se desea realizar el registro de líquido eliminados esto se puede realizar en la siguiente pestaña que se encuentra dentro del formato el cual nos tare los campos para realizar el almacenamiento de forma numérica como lo muestra la siguiente imagen. Al realizar la descripción según valoración este mostrara en el balance liquido de 24 horas los administrados vs. los eliminados.



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Es importante realizar la aclaración que si se registran los líquidos ya sean de administración o de eliminación y no se toma en cuenta de dar en la opción de grabar esta informacion no queda registrada en la base de datos y mucho menos se tomara en cuenta para la historia clínica.

HOJA NEUROLÓGICA



HOJA NEUROLÓGICA



La sección de hoja neurológica se encuentran relacionadas para las atenciones prestados por el ingreso de urgencias y hospitalización y estas permiten realizar el registro cada hora al paciente de los ítems relacionados dentro del formato. Este formato nos permite realizar el registro frente a cada campo la letra X y de esta manera en la clasificación del Glasgow registra la sumatoria de los anteriores valores definidos durante la valoración. Paso seguido a esto frente a cada ítem con la misma X se puede realizar frente a cada item la valoración según sea el caso. Este al igual que los anteriores formatos se hace necesario en la opción de hoja neurológica hacer el guardado de lo contrario la informacion almacenada no quedara registrada en la base de datos ni será posible ser reflejada dentro de la historia clínica. Para visualizar las anteriores registradas este permite visualizarlas por la opción de histórico que se encuentra bajo el mismo menú de hoja neurológica.



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REGISTRÓ MEDICAMENTOS



REGISTRO MEDICAMENTOS



La sección de registro de medicamentos se encuentran relacionadas para las atenciones prestados por el ingreso de urgencias y hospitalización y estas permiten realizar el registro según la orden descrita por el profesional. Este formato nos permite realizar el registro frente a cada casilla y para poder activarla el primer paso es ubicarnos en la fecha que se solicitó el medicamento y dar en el botón buscar. Una vez se tenga nos ubicamos con el puntero del mouse sobre la casilla y damos un click sobre ella para que quede registrado con el código que fue creado en el sistema, para este caso se tomó un registro como ejemplo para evidenciar el cómo se registra y a su vez visualizar que este va realizando la resta del total de dosis solicitadas. Se quiere aclara que si se cumple el total de las dosis este medicamento desaparecerá automáticamente del formato ya que ha cumplido con el total de dosis solicitadas. Para visualizar las dosis, medicamentos y quien registro se realiza por la opción de histórico que se encuentra ubicado en la opción de registro de medicamentos. Es necesario hacer la misma recomendación de la opción de guardado ya que sin esto, todas los registros no querían guardados dentro de la base de datos ni de la historia clínica.



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CONTROL DE OXIGENO



CONTROL DE OXIGENO



La sección de control de oxigeno se encuentran relacionadas para las atenciones prestados por el ingreso de urgencias y hospitalización y estas permiten realizar el registro según la orden descrita por el profesional. Este formato nos permite realizar el registro de cada registro, el cual se activa en el momento de ubicarnos sobre el campo de fecha y este automáticamente despliega el calendario para iniciar con el registro y paso seguido en el campo Prof. registra el número y nombre del profesional que realizara el registro. Los siguientes campos se encuentran en formato hora y numérico el cual al diligenciar va generando un registro del tipo en la última celda; para el campo vía administración al ubicarnos sobre ella nos muestra una ayuda para determinar el tipo de vía; los siguientes campos encontrados aplican igual que los anteriores en formato hora y numérico según sea el caso. Una vez terminado el registro se debe realizar el mismo procedimiento de realizar el guardado que se encuentra bajo la opción de archivo como lo muestra la imagen.

MICRONEBULIZACIONES

sección



MICRONEBULIZACIONES 34 Notas Enfermería Urgencias




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La sección de micronebulizaciones se encuentran relacionadas para las atenciones prestados por el ingreso de urgencias y hospitalización y estas permiten realizar el registro según la orden descrita por el profesional. Este formato nos permite realizar el registro de cada registro, el cual se activa en el momento de ubicarnos sobre el campo medicamentos e insumos a administrar y dar click en el botón adicionar, el cual nos arrojara un mensaje de si estamos seguros de adicionar el registro o no, tal como lo muestra la imagen

Una vez se le dé en la opción si este automáticamente mostrara la fecha actual, la hora el código y el nombre del medicamento y por último el nombre del profesional que lo está administrando como lo muestra la imagen.

Se quiere aclarar que solo aparece los medicamentos que se tengan configurados para la administración en este caso son:

Código Descripción

151801-21-07 TERBUTALINA SULFATO PARA NEBULIZAR

151801-21-12 SALBUTAMOL 10ML GOTAS SOLUCION NEBULIZAR

151801-21-15 BROMURO DE IPRATROPIO+FENOTEROL SOL.NEBULIZAR

151801-29-05 SUERO FISIOLOGICO AL 9% 500ML BOLSA

151801-33-01 ADRENALINA 1 MG/1ML INYECTABLE

Si por algún motivo no se solicitó uno de los anteriores medicamentos mencionados estos no se verán reflejados en los medicamentos a adicionar.



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MENUS DE LA HISTORIA CLINICA ARCHIVO

El menú Archivo cuenta con cuatro opciones:

1. guardar: nos permite realizar el almacenamiento de la historia clínica de forma parcial o definitiva según sea el caso y a su vez permite habilitar la sección de notas aclaratorias para realizar como su nombre lo indica alguna aclaración referente a la atención prestada.

2. Guardar e imprimir: a diferencia de la anterior esta despliega un listado de los ítems que contiene cada formulario con el fin de evidenciar lo referente a las secciones de la historia clínica diligenciadas. en caso tal que no se desee imprimir alguna de las secciones simplemente se quita la selección y esta no será visualizada en la impresión física.

3. Imprimir consulta: esta opción nos muestra el mismo menú de los ítems a imprimir, esta opción se utiliza para revisar historias clínicas ya guardadas y se requiere imprimir la historia clínica completa

4. Salir: esta opción realiza el cierre de la historia clínica.



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INTERCONSULTAS

El menú interconsultas cuenta con tres opciones:

1. solicitar: Al dar click sobre esta opción nos despliega un listado en el cual podemos escoger la especialidad a la cual vamos a enviar al paciente y en el recuadro de motivo realizamos una descripción breve, al realizar la descripción damos click en el botón guardar y paso seguido en imprimir para poder entregar el físico al paciente

2. Responder: Esta opción se habilita una vez que el profesional de la especialidad va a dar respuesta a la interconsulta y este despliega un formato para hacer la descripción de la atención prestada. Al igual que el anterior formulario tiene la opción de guardar e imprimir para ser entregado el físico una vez realizada la valoración

3. consultar: permite visualizar por especialidad las interconsultas que aun están pendientes por diligenciar y de esta manera realizar la respuesta según las solicitudes realizadas desde otra especialidad.



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INTERCONSULTAS

El formulario se activa cuando el profesional solicita un medicamento que se tenga parametrizadas como no pos y este podrá ser justificado por otro medicamento POS utilizando la ayuda F1 para realizar la búsqueda del medicamento.

CONSENTIMIENTOS

El menú de consentimientos cuenta con dos opciones:

1. Consulta/Impresión Consentimiento Informado: Este formulario nos permite relacionar consentimientos con los procedimientos a los cuales se les desea realizar con la justificación que se desee crear. Al realizar la relación del procedimiento este nos mostrara una ventana para poder seleccionar el consentimiento que deseemos en caso que sean más de dos como lo muestra la imagen.



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2. Consentimiento de salida voluntaria: Este al seleccionar nos arroja un formulario en el cual el profesional debe diligenciar los campos pertinentes y paso seguido a esto dará click en la opción de guardar.



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VER

El menú de ver cuenta con cinco opciones:

1. observaciones especiales: como su nombre lo indica permite advertir al profesional que lo está valorando si algún otro profesional realiza alguna nota de las atenciones prestadas a ese paciente por el ingreso de consulta externa y este se habilita en el momento de guardar la historia clínica de forma definitiva, como lo muestra la imagen



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Este podrá ser consultado y mostrara las descripciones realizadas por los otros profesionales en las anteriores consultas realizadas como lo muestra la siguiente imagen.

2. epicrisis del paciente: esta opción como su nombre lo indica al realizar click sobre la historia de hospitalización principalmente nos muestra la historia de ingreso diligenciada y a su vez el análisis y plan de tratamiento de cada evolución realizada durante la atención la cual puede ser impresa si se requiere para las auditorias necesarias

3. Historial: esta opción nos permite tener el mismo manejo que esta otra herramienta que encontramos dentro de todas las historias clínicas es la opción de ver el historial de los pacientes para esto se debe dar CLICK sobre la imagen ubicada en la parte inferior izquierda.

Si el paciente no tiene historias clínicas guardadas, aparecerá el mensaje informativo, como lo muestra la imagen anterior. Pero si el paciente si tiene historias clínicas guardadas se mostrara la siguiente ventana. Se da clic en Aceptar para ver la Historia Clínica del paciente



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5. En la opcion ver encontramos la opcion de carnet de vacunacion la cual anteriormente se tenia configurado como una seccion pero debido a que la secretaria genera campañas frecuentemente se deja esta opcin como un campo de verificacion para todos los pacientes.

El formato de la sección de vacunación permite realizar el registro por fechas de las vacunas aplicadas al paciente y de esta manera tener un registro acerca de esquema, para el funcionamiento de este formato trae unos criterio de búsqueda en el cual los clasifica según la edad del paciente y en caso tal que se necesite realizar la selección de todos los criterios esta opción se encuentra en el botón que está bajo la descripción de seleccionar todos y para quitar la selección con el botón de quitar todos se puede realizar dicha opción. una vez registrada las fechas este cuenta con botones como el de guardar el cual permite registrar en la base de datos las fechas digitadas, el botón imprimir que como su nombre lo indica permite realizar la impresión del esquema y por último el botón de salir que realiza el cierre del formato. Por ultimo en el campo observaciones se puede hacer una breve descripción para tomar encuenta para futuras revisiones del esquema de vacunación por cualquiera de las historias relacionadas.



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La segunda opcion nos permite ver la descripcion del resultado de laboratorios que han sido solicitados por los profesionales, y la respuesta entregada por el proceso de laboratorio en el cual muestra el resultado de la solicitud

La tercera opcion nos permite visualizar el historico de admisiones ya sea por el ingreso de urgencias y/o de hospitalizaciones con el fin de realizar el seguimiento de la frecuencia por la que el paciente ingresa a la institucion y si es permanente el ingreso por el mismo diagnostico, lo cual nos permitira realizar una verificacion de los pacientes recosultantes.



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OPCIONES El menú de opciones cuenta con una opción la cual se despliega lo referente al anexo 3 de la resolución 3047 el cual se divide en dos partes:

1. solicitud Autorización:

2. Ingreso No autorización:

RESULTADOS DE LABORATORIOS 4505

sección Código del Tipo

de Historia Descripción del Tipo de Historia

RESULTADOS DE LABORATORIOS 4505


La sección de resultados de laboratorio 4505 se encvuentra actualmente configurada para la captura de resultados relacionados en los campos del 78 a 113 de la resolucion y a continuacion se realiza una relacion de los resultados a reportar con el fin de capturar el dato en la planilla solicitada por el ministerio de proteccion.

codigo de dato de

resolucion descripcion del laboratorio a reportar diagnostico cod cups de referencia en

la resolucion 4505

codigo interno manejado para el diligenciamiento

78 Fecha Antígeno de Superficie Hepatitis B en

Gestantes

Z340,Z348, Z33X, Z349,Z350,Z351,

Z352,Z353,Z354,Z357,Z358,Z359, Z640,Z875,,Z321

,Z355,Z356,Z320, Z34,Z35

906317

PG19547

79 Resultado Antígeno de Superficie Hepatitis B en

Gestantes

Z340,Z348, Z33X, Z349,Z350,Z351,

Z352,Z353,Z354,Z357,Z358,Z359, Z640,Z875,,Z321

,Z355,Z356,Z320, Z34,Z35

906317

PG19547 80 Fecha Serologia para Sífilis Z113 906916 PG19886 81 Resultado Serologia para Sífilis Z113 906916 PG19886 82 Fecha de Toma de Elisa para VIH Z114 906249 P19353 83 Resultado Elisa para VIH Z114 906249 P19353 84 Fecha TSH Neonatal 904903 PR19960 87 Citología Cervico uterina Z124 892901 PCC20301

88 Citología Cervico uterina Resultados según

Bethesda Z124 898001 PCC898001



87

91 Fecha Colposcopia Z124 702201 702201

93 Fecha Biopsia Cervical Z124 898101, 702201, 702300 89101

94 Resultado de Biopsia Cervical Z124 898101, 702201, 702300 89101 96 Fecha Mamografía Z123 876802 PM876802 97 Resultado Mamografía Z123 876802 PM876802 99 Fecha Toma Biopsia Seno por BACAF Z123 851101 851101 100 Fecha Resultado Biopsia Seno por BACAF Z123 851101 851101 101 Biopsia Seno por BACAF Z123 851101 851101 103 Fecha Toma de Hemoglobina Z130 902213-902211 PJ902213 104 Hemoglobina Z130 902213-902211 PJ902213 105 Fecha de la Toma de Glicemia Basal Z131 903841 PG903841 106 Fecha Creatinina NO APLICA 903825 903825

107 Creatinina NO APLICA 903825 903825

108 Fecha Hemoglobina Glicosilada NO APLICA 903841 PG903841 109 Hemoglobina Glicosilada NO APLICA 903841 PG903841

110 Fecha Toma de Microalbuminuria NO APLICA 903026, 903027, 903028, 903029 P19722

111 Fecha Toma de HDL NO APLICA 903815 903815 112 Fecha Toma de Baciloscopia de Diagnóstico Z111 901101 901101

113 Baciloscopia de Diagnóstico Z111 901101 901101

Los resultados de lalaboratorios que no se reporten en esta seccion no son poibles ser capturados para el informe

que se entrega mensualmente a las eps con la informaicon solcitada de la resolucion 4505

TAMIZAJE AGUDEZA VISUAL

sección Código del Tipo

de Historia Descripción del Tipo de Historia

TAMIZAJE AGUDEZA VISUAL

44 HC Optometria

1 Historia Clinica General





17 1.Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo

Menor de 10 Años

18 C.Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo

Menor de 10 Años Control




88




45 HC Oftalmologia

Al ubicarnos sobre la seccion de tamizaje visual nos despliega un recuadro como lo muestra la siguiente imagen

en el cual se ingresa la descripcion segun la edad del paciente y esta permite realizar el guardado una vez se

realiza el cambio de seccion dentro de la historia clinica.



89

4. BIBLIOGRAFIA

-LEY 1581 DE 2012:http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1581_2012.html

-LEY 1438 de 2011:http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/LEY%201438%20DE%202011.pdf

-ARTICULO 15 CONSTITUCION POLITCA:http://www.constitucioncolombia.com/titulo-2/capitulo-1/articulo-15

-ARTICULO 20 CONSTITUCION POLITCA:http://www.constitucioncolombia.com/titulo-2/capitulo-1/articulo-20

-DEFINICION DE HISTORIA CLINICA: http://www.derecho.com/c/Historia_cl%C3%ADnica

-CONCEPTOS DE HISTORIA CLINICA: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf

TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS

NO. FECHA CAMBIO RESPONSABLE DEL CAMBIO

1 02/06/2015 Hoja numero 5 fecha de la version estaba del dia

02/12/2014 cambia a version del 29 de mayo de

2015

-gobernacion(por tema de

HL7)

- Citisalud (Actualizacion de

nuevas funcionabilidades)

2 02/06/2015 Hoja numero 32 cambia la descripcion de

reconciliacion medica por conciliacion medica y

en la imagen del mismo cambia ya que este trae

un campo adicional de descripcion

-proceso de Seguridad del

paciente

3 02/06/2015 Hoja numero 84 cambia el manejo de carnet de

vacunas como opcion para todas las historias

clinicas y no como se manejaba anteriormente

que era una seccion para un grupo especifico de

historias se deja en el menu de opcion ver y se

realiza el cambio a la pagina 82



4 02/06/2015 Hoja numero 85 se adiciona la opcion de

vacunacion y se termina de explicar el cambio de

imagen de historial que ademas trae otra opcion

que no se encontraba en el anterior ejecutable;

se adiciona la seccion de laboratorios la cual

permite al profesional ver los resultados

solicitados y la respuesta y pagina 84 se ingresa

la imagen de pacientes reconsultantes



5 02/06/2015 Hoja numero 86 se incluye seccion de

laboratorios de resolucion 4505, para el manejo

de historia clinica



http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1581_2012.html%20LEY%201581%20DE%202012



90

6 02/06/2015 Hoja numero 87 se adicional la seccion de

tamizaje visual que es un campo solicitado en la

resolucion 4505 y debe ser diligenciado por el

profesional para el reporte mensual dentro de la

historia clinica



7 02/06/2015 Hoja numero 3 se adiciona el concepto de

acronimos y se define los que actualmente son

manejados por el modulo de historia clinica

Estandares de acreditacion

HISTORIA CLINICA Vers 2

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