HISTORIA CLÍNICA

Nombre: A. F. M. P. Ocupación: Estudiante.

Nº de historia: 467592 Instrucción: Cursando la secundaria

Edad: 13 años Etnia: Shuar

Sexo: Masculino Fuente y fiabilidad: padre, adecuada.

Procedencia: Méndez Fecha de ingreso: 28/05/2012.

Residencia: Méndez

Motivo de Consulta:

Dolor abdominal generalizado, náusea y sensación de alza térmica.

Enfermedad Actual:

Padre del paciente refiere que desde hace 6 meses su hijo presenta, astenia, hiporexia y pérdida de peso. Aproximadamente dos meses atrás, el cuadro se exacerba presentándose hepatomegalia, por lo cual acuden a una clínica particular en Méndez, se confirma la hepatomegalia, le prescriben medicación que no recuerda, el paciente no presenta mejoría, hace un mes al cuadro se le suma mareo, nausea, diarrea de color amarillento y dolor intenso de tipo cólico en hipogastrio, por lo cual deciden llevarlo al hospital de Méndez, donde se le realizan varios exámenes dándose un diagnostico presuntivo de leucemia, tras lo cual deciden su traslado al hospital Vicente Corral Moscoso , permanece hospitalizado en esta entidad durante 7 días con un diagnostico de pancitopenia y es tratado a base de ceftriaxona y amikacina, tiempo después del cual el padre pide el alta voluntaria por notar leve mejoría en su hijo. El paciente permanece asintomático aproximadamente una semana en su hogar, luego de este tiempo vuelve a presentar dolor abdominal difuso de tipo cólico de gran intensidad, el mismo que se acompañó de sensación de alza térmica y diarrea en varias ocasiones, su padre decide llevarlo nuevamente al hospital de Méndez, donde a su vez deciden trasladarlo por segunda ocasión al hospital Vicente Corral Moscoso, donde luego de valoración en el servicio de emergencia se decide su ingreso.

Revisión de Sistemas:

No refiere

Historia anterior:

Presencia de úlcera de aproximadamente 2 x 2 cm en región interparietal posterior, el padre del paciente refiere que la misma tiene una evolución de aproximadamente 12 años, y que ha sido tratada en varias ocasiones con diferentes esquemas antibióticos, entre los que recuerda la tetraciclina sin especificar dosis. El padre dice pensar que la lesión se debe a la picadura de un mosco que ellos conocen como “cereme”, también refiere que su hijo presentaba lesiones similares en los pabellones auriculares, las mismas que remitieron tras llevarlo donde un shaman, dejando como secuela deformidad del hélix en ambos pabellones.

Historia familiar:

No refiere antecedentes de importancia

Antecedentes prenatales:

Madre de 35 años. Gestas 6, Partos 5, Abortos 1, Hijos vivos 5. Durante el embarazo no toma hierro, ni vitaminas, no se realiza controles, no refiere infecciones del tracto urinario ni sangrados, no requirió hospitalizaciones, ni presenta exposición a tóxicos ni radiaciones.

Antecedentes natales:

Nace en domicilio, el parto es atendido por el padre de familia, niño llora inmediatamente al nacer, se alimenta de leche materna.

Antecedentes posnatales:

Recibe todas sus vacunas.

Historia social:

Hábitos:

Alimentación y ejercicios:

Condición socio-económica:

Examen físico:

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, sin diestres cardio respiratorio

Signos vitales:

Pulso Tensión arterial Temperatura Frecuencia respiratoria

122 por min. 38.2 ºC 26

Peso en Kg:

Talla en metros:

IMC:

Apariencia general: mala

Estado Nutricional: caquéctico

Piel: pálida fría hipo elástica, con poca cantidad de panículo adiposo, con tinte negruzco.

Ojos: isocoricos, normoreactivos, conjuntivas pálidas

Cabeza: zona de alopecia en región interparietal posterior además de presentar lesión ulcerada de 2x2, de bordes irregulares y elevación en la misma región

Oídos: pabellones auriculares bilaterales con el hélix deformado.

Boca: mucosas orales semihúmedas

Tórax: elasticidad y expansibilidad disminuida, murmullo vesicular conservado. Claro pulmonar, R1 y R2 conservados en tono e intensidad, taquicárdicos, sincrónicos con el pulso

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de tipo difuso, ruidos hidroaéreos ++/++

Extremidades: enflaquecidas

Examen neurológico: paciente, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Fuerza muscular 3/5. Sensibilidad conservada. No presenta signos meníngeos.

BASE DE DATOS

28/05/2012

Reporte ecografía abdominal

Hígado de bordes regulares, impresiona aumentado de tamaño a expensas de lóbulo izquierdo, forma y ecoestructura normal, sin dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas.

Vesícula biliar distendida de pared fina sin litos ni pólipos en su interior.

Colédoco de calibre normal.

Páncreas y bazo de características ecográficas normales.

Riñones: con relación corticomedular conservada, sin ectasias ni litos.

Vejiga sin repleción, no valorada.

Llama la atención presencia de múltiples ganglios mesentéricos de tipo reactivo, el mayor de los cuales mide 15mm x 5mm, además se observan asas intestinales con marcada disminución de su peristaltismo, edema de pared y líquido interasa.

Adicionalmente se visualiza importante cantidad de líquido en correderas paracólicas y fondo de saco vesicorectal.

Conclusión:

- A considerar adenitis mesentérica. - Enterocolitis

Función hepática y otros.

TGO 42 UI/L 13-39Calcio 240 mg/dL 140-271

Gamma GT 8.8 UI/L 8.4-10.2LDH 33 UI/L 9-64

Sodio 134 mEq/L 135-145Potasio 3.2 mEq/L 3.5-5.1Cloro 103 mEq/L 98-107

PCR cuantitativo 8.8 mg/L 0-5

ORINA

Color AmarilloTrasparencia ClaraDensidad 1.015Reacción pH 5Leucocitos NegNitritos NegProteínas NegGlucosa en orina NormalCuerpos cetónicos NegUrobilinógeno NormalBilirrubina NegSangre Neg

SEDIMENTOHematíe 1/CPALeucocito 9/CPAAgregado de leucocitos OcasBacterias +Epitelial escamosa 7/CPAMucosidad Raro

Hemocultivo:

Bacteriología

Prueba de susceptibilidad

Germen aislado: Estafilococo coagulasa negativo Observaciones: Muestra probablemente contaminada Test de susceptibilidad: no justifica

29/05/2012

QUÍMICAFósforo 4.33 mg/dL 2.5-4.5Magnesio 117 mg/dL 1.6-2.3

HEMOGRAMA

Recuento de leucocitos 1.21 x 10ʌ3 4-10.8Neutrófilos 61.3 % 55-75Linfocitos 30.9 % 17-45Monocitos 5.38 % 2-10Eosinófilos 1.63 % 1-4Basófilos 0.77 % 0.2-1.2Neutrófilos 0.74x 10ʌ3 2.5-7.5Linfocitos 0.37x 10ʌ3 1.5-4.5Monocitos 0.07x 10ʌ3 0.2-0.8Eosinófilos 0.02x 10ʌ3 0.05-0.5Basófilos 0.01 x 10ʌ3 0.01-0.1Recuento hematíes 0.7 x 10ʌ6 4.5-6.5Hemoglobina 3.55 g/dL 13.5-17.5Hematocrito 6.25 % 45-52MCV 89 fL 82-97MCH 50.7 pg 27-32MCHC 56.7 % 32-35RDW 8.33% 12-16Plaquetas 64.1 K/UL 150-450MPV 8.92 fL 8-12

QUÍMICAFósforo 3.6 mg/dL 2.5-4.5

INFECCIOSASHIV No reactivoHepatitis B (Ag. Superficie) Negativo (0.58 57CO)ANA Screen muestra insuficiente

30/05/2012

HEMOGRAMA

Recuento de leucocitos 0.96 x 10ʌ3 4-10.8Neutrófilos 67.4 % 55-75Linfocitos 19 % 17-45Monocitos 11.5 % 2-10Eosinófilos 0.81 % 1-4Basófilos 1.31 % 0.2-1.2Neutrófilos 0.65 x 10ʌ3 2.5-7.5Linfocitos 0.18 x 10ʌ3 1.5-4.5Monocitos 0.11 x 10ʌ3 0.2-0.8Eosinófilos 0.01 x 10ʌ3 0.05-0.5Basófilos 0.01 x 10ʌ3 0.01-0.1Recuento hematíes 2.27 x 10ʌ6 4.5-6.5Hemoglobina 7.47 g/dL 13.5-17.5Hematocrito 20.2 % 45-52MCV 89 fL 82-97MCH 33 pg 27-32

MCHC 36.9 % 32-35RDW 12 % 12-16Plaquetas 53.2 K/UL 150-450MPV 7.93 fL 8-12

ESPECIALESC3 75.5 mg/dL 70-106C4 11.7 mg/dL 10-36ANA screen 6.4 (negativo)

ENZIMAS SANGUÍNEASCPK total 39.77 UI 24-190

Examen micológico de lesión en cuero cabelludo:

Muestra: cuero cabelludo

Resultado: negativo

Hemograma en la Cruz Roja.

Leucocitos 1100 x mm3Neutrófilos 60%Linfocitos 36%Monocitos 4%Eosinófilos 0%Basófilos 0%Cayados 0%Hemoglobina 7.5Hematocrito 21%VSG 72mm/horaPlaquetas 120000Morfología G. rojos Policromatófilos ++Nota: Se sugiere mielograma.

01/06/2012

MIELOGRAMA

Reporte:

Densidad celular buena

Megacariocitos: presentes formadores de plaquetas

Series:

Eritroide: 49% presencia de puentes internucleares alteración de la cromatina nuclear

Granulocítica: 27 %

Linfo mono: 24%

Células neoplásicas: 0%

Conclusión: médula con buena producción celular. Alt mielodisplasica en serie eritroide.

11/06/2012

Ecografía abdominal.

Hígado de forma, tamaño normal, bordes regulares, ecogenicidad normal, sin imágenes focales, la vesícula biliar parcialmente distendida no se observan imágenes en su interior, la pared es regular, vías biliares intrahepáticas normales, colédoco porción valorada de calibre normal. Páncreas se valora parcialmente impresiona de ecoestructura normal, los riñones de forma y tamaño normal la ecogenicidad normal. El bazo es de ecoestructura y tamaño normal. La vejiga con moderada repleción sin imágenes en su interior.

HemogramaRecuento de leucocitos 0.75 4-10.8Neutrófilos % 61.4 55-75Linfocitos % 27.3 17-45Monocitos% 9.8 2-10Eosinófilos % 0.8 1-4Basófilos % 0.72 0.2-1.2Neutrófilos 0.46 2.5-7.5Linfocitos 0.21 1.5-4.5Monocitos 0.07 0.2-0.8Eosinófilos 0.01 0.05-0.5Basófilos 0.01 0.01-0.1Recuento de hematíes 1.46 4.5-6.5Hemoglobina 5.39 13.5-17.5

Hematocrito 15.2 45-52MCV 87 82-97MCH 37 27-32MCHC 42.4 32-35RDW 13.4 12-16Plaquetas 33.7 150-450

Hematología manual:

VSG 46 0-15

Coagulación:

TP 11.1 9-12.6TP% 105.4INR 1.01TPT 29.4 25-40Fibrinógeno 662 180-400Química

Urea 22.3 19-43Glucosa basal 99 70-110Creatinina 0.6 0.7-1.3Proteínas totales 7.8 6.4-8.9Albumina 1.2 3.5-5.7Globulinas 6.6 3-4.5

Función hepática y electrolitos:

Fosfatasa alcalina 557 83-382TGO 58 13-39TGP 42 7-52LDH 345 140-271Gamma GT 88 9-64Sodio 132.1 135-145Potasio 3.04 3.5-5.1Cloro 94.4 98-107PCR cuantitativo 7.2 0-5

12/06/2012

Prescripción:

1) Dieta hiperproteica. 2) CSV c/4h + Tº3) CIE – BH4) D/A 5% 1000cc + 10 amp de sol K + 12 amp de sol B pasar a 57 mL/hora

5) Coproparasitario y coprocultivo6) Hemocultivo7) Ceftriaxona 1 gr VVLD c/12 horas8) Amikacina 130 mg VVLD c/12 horas9) Peso y talla10) Albumina 9 gr VVLD pasar en una hora QD (1/3)11) Electrolitos12) Interconsulta dermatología, hematología y reumatología

Sedimento urinario:

Hematíes 5/CPA < 5/CPALeucocitos 27/CPA < 8/CPAAgregado de leucocitos Raro < NINGUNOBacterias +++ < NINGUNOLevaduras + <NEGATIVOEpitelial escamosa < 1/CPA < 3/CPAEpitelial no escamosa < 1/CPA < 6/CPACilindro hialino 3/CPB < 2/CPBCilindro granular 3/CPB < 1/CPBCristal amorfo Raro < POCOS

Heces

Sangre oculta PositivoCoprodigestivos por concentración

Color CaféConsistencia MucoideGrasas +Parasitos Trofozoitos de ameba histoliticaMoco +Ag H Pylori Positivo

13/06/2012

07:00

1) Dieta hiperproteica + pediasure 200 mL TID2) CSV c/4h + Tº3) CIE – BH4) D/A 5% 1000cc + 10 amp de sol K + 12 amp de sol B pasar a 57 mL/hora5) Ceftriaxona 1 gr VVLD c/12 horas6) Amikacina 130 mg VVLD c/12 horas7) Albumina 9 gr VVLD pasar en una hora QD (2/3)8) Amoxicilina 700 mg VO c/12h (1/14)9) Claritromicina 125mg VO c/12h (1/14)10) Omeprazol 20 mg VO QD HS

11) Metronidazol 200 mg VO c/8h (1/7) 12) Interconsulta infectología 13) Rx. Lumbosacra. 14) Proteinuria de 24 horas.

11:30

Se solicita interconsulta con infectología por antibiótico terapia quien recomienda:

1) Ceftazidima 850mg VVLD c/8h2) Amikacina 250mg VVLD QD3) Suspender ceftriaxona, amoxicilina, omeprazol, claritromicina y metronidazol 4) Endoscopía y colonoscopia5) Resto iguales indicaciones.

Se separa turno para endoscopia y colonoscopia para el 18/06/2012

14/06/2012

Orina

Color AmarilloTransparencia Algo turbioDensidad 1023Reacción pH 60

Leucocitos NegativoNitritos NegativoProteínas 10 mg/dL trazasGlucosa en orina NegativoCuerpos cetónicos NegativoUrobilinogeno NormalBilirrubina NegativoSangre 0.03 mg/dL trazas

SedimentoHematíe 22/CPA < 5/CPALeucocito 37/CPA < 8/CPAAgregado de leucocitos MOD. < NINGUNOBacterias +- < NINGUNOLevadura + <NEGATIVOEpitelial escamosa 9/CPA < 3/CPAEpitelial no escamosa 1/CPA < 6/CPACilindro hialino 10/CPB < 2/CPBCilindro granular 71/CPB < 1/CPBCristal no clasificado RARO < POCOS < POCOS

Proteinuria

270 g/24h- Proteinuria postural hasta 1.5- Proteinuria moderada hasta 4.0- Proteinuria marcada mayor a 4.0

Proteinuria 0.3g/dLVolumen 900ml/24h

Química

Calcio 7.2 8.4-10.2Sodio 130.8 135-145Potasio 3.18 3.5-5.1Cloro 93.5 98-107

15/06/2012

Hemograma

HemogramaRecuento de leucocitos 0.86 4-10.8Neutrófilos % 59.3 55-75Linfocitos % 30.6 17-45Monocitos% 8.41 2-10Eosinófilos % 0.9 1-4Basófilos % 0.83 0.2-1.2Neutrófilos 0.51 2.5-7.5Linfocitos 0.26 1.5-4.5

Monocitos 0.07 0.2-0.8Eosinófilos 0.01 0.05-0.5Basófilos 0.01 0.01-0.1Recuento de hematíes 1.36 4.5-6.5Hemoglobina 4.33 13.5-17.5Hematocrito 11.7 45-52MCV 86 82-97MCH 31.8 27-32MCHC 36.9 32-35RDW 13.5 12-16Plaquetas 36.2 150-450

Coagulación

TP 13.5 9-12.6TP% 88INR 1.23TPT 27.4 25-40

Química

Fosforo 2.52 2.5-4.5Magnesio 1.66 1.6-2.3

16/06/2012

Orina

Color PajizoTransparencia ClaroDensidad 1008Reacción pH 65Leucocitos NegativoNitritos NegativoProteínas NegativoGlucosa en orina NegativoCuerpos cetónicos NegativoUrobilinogeno NormalBilirrubina NegativoSangre 0.03 mg/dL trazas

SedimentoLeucocitos 5/CPA < 8/CPAAgregado de leucocitos Raro < NINGUNOEpitelial escamosa <1/CPA < 3/CPAMucosidad raro <ningunoEpitelial no escamosa <1/CPA < 6/CPA

17/06/2012

Preparación para la endoscopía y colonoscopía con enemas.

18/06/2012

Hemocultivo:

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD

OBSERVACIONES:

Primer resultado preliminar: NEGATIVOSegundo resultado preliminar: NEGATIVOTercer resultado definitivo: NEGATIVO

Hemograma

Recuento de leucocitos 747 3.9 -10.8

Neutrófilos % 48,9 55 – 75Linfocitos % 40,1 17 -45Monocitos% 9,16 2 – 10Eosinofilos% 1,05 1 – 4Basofilos% 0,010 0.2 – 1.2Neutrófilos 365 2.5 – 7.5Linfocitos 300 1.5 – 4.5Monocitos 68 0.2 – 0.8Eosinofilos 8 0.05 – 0.5Basofilos 6 0.01 – 0.1

Recuento de Hematíes 1,48 4 – 6

Hemoglobina 5,15 13 – 17Hematocrito 12 40 – 52MCV 85,5 82 – 98MCH

34,7 27 – 32

MCHC 40,6 32 – 35RDW 13,5 12 – 16Plaquetas 38,8 150 – 450MPV 7,94 8 - 12

INFORME DE ENDOSCOPIA DIGESTIVACOLONOSCOPIA

Examen perianal sin particularidades. Tacto rectal: ampolla libre, deslizable sin patología aparente. Colonoscopia se progresa hasta ángulo esplénico (colonoscopio para adulto) en el transcurso del estudio se observa la presencia de múltiples erosiones de distinto tamaño,

algunas con presencia de tejido de granulación con bordes sobreelevados y una mucosa circundante congestiva y eritematosa que sangra con mucha facilidad al paso del endoscopio. Se toman múltiples biopsias.

DIAGNOSTICO: COLITIS ULCEROSA..?

INFORME DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Esófago luz normal, expansibilidad conservada, peristaltismo sin particularidades, mucosa con presencia de placas blanquecinas, algodonosas, radiadas, convergentes hacia cardias (se realiza cepillado) línea Z a 30cm de la arcada alveolo dentaria, hiato a 31cm. Estómago luz normal, expansibilidad conservada contenido mucoso claro a nivel de toda la mucosa gástrica presencia de erosiones aisladas, tipo petequiado en forma difusa que se biopsia piloro central y permeable en retroflexión. Zona cardial competente. Duodeno, primera y segunda porción duodenal de aspecto normal.DIAGNOSTICO: CANDIDIASIS ESOFAGICAGASTROPATIA EROSIVA SUPERFICIAL.

Prescripción:

Se inicia tratamiento con Fluconazol 50mg VVLD QD, debido a resultado de endoscopia.

HEMATOLOGIA MANUAL

Reticulocitos: 0,5%

HEMOGRAMA DE SHILLING

Metamielocitos: 0%Mielocitos: 0%Cayados: 0%Neutrófilos: 49%Linfocitos: 40%Monocitos: 9%Eosinofilos: 1%Basófilos: 1%

19/06/2012NOTA: Paciente con intenso dolor abdominal. Se administra tramal 17mg diluidos en 50cc de SS.Paciente es valorado por cirujanos para colocación de catéter venoso central, pero por plaquetas bajas y anemia no se recomienda, recomiendan se trate de corregir los problemas existentes, estabilizar y nueva valoración. Se tramita concentrado plaquetario.

20/06/2012NOTA:Se realiza nueva valoración para colocación de catéter venoso central, se procede a realizarlo pero no se realiza con éxito. Previo a intervención se transfunden 3 concentrados plaquetarios.

Paciente presenta dolor intenso en hipogastrio se administra Tramadol 17mg con lo que mejora el cuadro.

HEMOGRAMA

GRANULACIONES TÓXICAS POSITIVORecuento de leucocitos

0,62 X 10 ^3 3.9 -10.8

Neutrófilos % 48,3 % 55 – 75Linfocitos % 33,2 % 17 -45Monocitos% 16 % 2 – 10Eosinofilos% 0,67 % 1 – 4Basofilos% 1,82 % 0.2 – 1.2Neutrófilos 0,3 X 10 ^3 2.5 – 7.5Linfocitos 0,21 X 10 ^3 1.5 – 4.5Monocitos 0,1 X 10 ^3 0.2 – 0.8Eosinofilos 0 X 10 ^3 0.05 – 0.5Basofilos 0,01 X 10 ^3 0.01 – 0.1Recuento de Hematíes

1,18 X 10 ^6 4 – 6

Hemoglobina 4,11 g/dl 13 – 17Hematocrito 9,98 % 40 – 52MCV 85 Fl 82 – 98MCH 34,8 Pg 27 – 32

MCHC 41,1 g/dl 32 – 35RDW 11,9 % 12 – 16Plaquetas 40,3 K/UL 150 – 450MPV 7,3 fl 8 – 12

NOTA: Luego de revisar los resultados del hemograma, se decide transfundir concentrado de globulos rojos y plaquetas.

NOTA NUTRICION:Paciente de 13 años de edad con dx de colitis ulcerosa y candidiasis esofágica, no se ha estado alimentando y no tolera la vía oral, para recuperar el enterocito y las vellocidades intestinales favoreciendo una mejor absorción; se decide iniciar alimentación vía enteral continua. No ha ganado peso en el último periodo, tiene una desnutrición severa.

REPORTE DE ANATOMIA PATOLOGICA

E. MACROSCOPICO1.- Biopsia de recto: Se reciben seis fragmentos de tejido que miden 0.2 x 0,2 cm.2.- Biopsia gástrica: Se reciben cuatro fragmentos.

E. MICROSCOPICO1.- Biopsia de colon: Se reconoce mucosa de colon con notable proceso inflamatorio mononucleares con algunos eosinofilos y linfocitos.En los macrófagos se localizan cuerpos de LEISHMANIA DONOVANI abundantes. La mucosa se halla ulcerada.

NOTA: los cuerpos de LEISMANIA DONOVANI (amastigote) son las formas de leishmania intracitoplasmática no flagelada.

DIAGNOSTICO: COLITIS POR LEISHMANIA DONOVANI

2.- Biopsia gástricaSe reconoce en la muestra mucosa gástrica con discreto edema a nivel de la lámina propia con escasos contenido de eosinofilos y algunos mononucleares.

GASTRITIS CRONICA NO ATROFICA ACTIVA HELICOBACTER PYLORI POSITIVO LIGERO

21/06/2012

EVOLUCION:Paciente de 13 años con dx de Leismaniasis visceral + Pancitopenia + Candidiasis esofágica, al momento presenta labilidad emocional.Ex. Físico:Tórax : roncus bibasalesAbdomen: sin alteraciónENE: activo, orientado en T, E y P.

RESULTADO DE MICOLOGÍA.Muestra cepillado de esófago.

EXAMEN DIRECTO: CANDIDA SP.

Se realiza hemograma de Schilling en hematología laboratorio reportándose los siguientes resultado.

- Eritrocitos normocìticos con anisopoiquilocitosis con formación de Rouleaux.- Plaquetas 77.000 /uL - Glóbulos Blancos sin blastos.

Fórmula:

Segmentados 55 %

Bandas 00

Linfocitos 40

Monocitos 05

Eosinófilos 00

Basófilos 00

IMPRESIÓN:

1. Pancitopenia severa.2. Puede haber gammopatìa 3. Leucopenia con RAN: 226 (Neutropenia severa)

SUGERENCIAS:

1. Continuar aislamiento con antibiótico de amplio espectro.2. Transfusión de paquetes globulares.3. Estudio de medula ósea con estudios completos: aspirado, impresiones, coagulo,

biopsia, Inmunofenotipo, citogenética, moleculares.4. Electroforesis de proteínas, Inmunoelectroforesis y cuantificación de cadenas ligeras.

También se realiza un hemograma reportándose los siguientes resultados.

Resultados: Referencia:Hemoglobina: 3,0 g/dLHematocrito: 10,0 %Eritrocitos: 1.080.000 /uLMCV: 93,0 fL 80 - 97 fLMCH: 26,7 pg 26 - 32 pgMCHC: 28,5 g/dL 31 - 36 g/dLRDW: 17,3 % 11,5 - 14,5 %Leucocitos: 410 /uL

22/06/2012

Temperatura 38,2, por lo que se administra paracetamol 260mg vo.

Se inicia tratamiento con Glucantime 340mg VVLD pasar en 100cc D/A en 2 horas (1/28)

24/06/2012

HEMOGRAMA

GRANULACIONES TÓXICAS POSITIVASRecuento de leucocitos

0,65 X 10 ^3 3.9 -10.8

Neutrófilos % 54,3 % 55 – 75Linfocitos % 28,7 % 17 -45Monocitos% 13,5 % 2 – 10Eosinofilos% 1,24 % 1 – 4Basofilos% 2,3 % 0.2 – 1.2Neutrófilos 0,35 X 10 ^3 2.5 – 7.5Linfocitos 0,19 X 10 ^3 1.5 – 4.5Monocitos 0,09 X 10 ^3 0.2 – 0.8Eosinofilos 0,01 X 10 ^3 0.05 – 0.5Basofilos 0,02 X 10 ^3 0.01 – 0.1Recuento de Hematíes

0,97 X 10 ^6 4 – 6

Hemoglobina 3,39 g/dl 13 – 17Hematocrito 8,26 % 40 – 52MCV 85 Fl 82 – 98MCH 34,9 Pg 27 – 32

MCHC 41 g/dl 32 – 35RDW 12 % 12 – 16Plaquetas 22.4 K/UL 150 – 450MPV 6,98 fl 8 – 12

COAGULACIONTP 15,3 Seg. 8-10TP% 75 %INR 1,39TPT 20,9 Seg. 30 – 43

QUIMICAProteínas Totales 7 g/dL 6,4 – 8,9Globulinas 5,6 g/dL 3 – 4,5Albúmina 1,4 g/dL 3,5 – 5,7INDICE A/G 0Urea 25 mg/dL 19 – 43Glucosa Basal 96 mg/dl 70-110Creatinina 0.6 mg/dl 0.6 – 1.2Bilirrubina total 0,47 mg/dL 0,3 – 1,3Bilirrubina directa 0,1 mg/dL 0,03 - 0,18Bilirrubina indirecta 0,3 mg/dL 0 – 1,1Fosfatasa alcalina 441 U/L 34 – 104

GOT 34 U/L 13 - 39GPT 29 UI/L 7 – 52LDH 334 UI/L 140 – 271Sodio 127,9 meq/L 135 – 145Potasio 3,68 meq/L 3,5 – 5,1Cloro 94,5 meq/L 98 – 107PCR Cuantitativo 9,3 mg/L 0 – 5

26/06/2012

Hemograma

Recuento de leucocitos 0.61 x 10ʌ3 4-10.8Neutrófilos 55.6 % 55-75Linfocitos 28.3 % 17-45Monocitos 12.7 % 2-10Eosinófilos 2.06 % 1-4Basófilos 1.38 % 0.2-1.2Neutrófilos 0.34x 10ʌ3 2.5-7.5Linfocitos 0.17x 10ʌ3 1.5-4.5Monocitos 0.08x 10ʌ3 0.2-0.8Eosinófilos 0.01x 10ʌ3 0.05-0.5Basófilos 0.01 x 10ʌ3 0.01-0.1Recuento hematíes 1.15 x 10ʌ6 4.5-6.5Hemoglobina 3.9 g/dL 13.5-17.5Hematocrito 9.87 % 45-52MCV 86 fL 82-97MCH 34 pg 27-32MCHC 39.5 % 32-35RDW 12.7% 12-16Plaquetas 38.2 K/UL 150-450MPV 7.84 fL 8-12

QUÍMICASodio 128.5 mEq/L 135-145Potasio 3.12 mEq/L 3.5-5.1Cloro 90.7 mEq/L 98-107

Interconsulta con Hematología

Tramitar biopsia de médula Frotis de sangre periférica (placas), patología Se sugiere Anfotericina B de acuerdo a indicaciones

Interconsulta con infectología

Se sugiere mantener esquema antibiótico establecido más medicación para leshmania.

No se considera realizar nueva biopsia de médula debido a que el paciente ya tiene un diagnóstico histopatológico.

COAGULACIÓNTP 13.95 seg 9-12.6TP% 85 %INR 1.27TPT 26.4 seg 25-40

QUÍMICAProteínas totales 6.4 g/dL 6.4-8.9Globulinas 5.1 g/dL 3-4.5Albumina 1.3 g/dL 3.5-5.7Índice A/G 0Urea 24 mg/dL 19-43Creatinina 0.6 mg/dL 0.7-1.3Bilirrubina total 0.48 mg/dL 0.3-1Bilirrubina directa 0.1 mg/dL 0.03-0.18Bilirrubina indirecta 0.4 mg/dL 0-1.1Fosfatasa alcalina 369 UI/L 34-104TGO 28 UI/L 13-39TGP 23 UI/L 7-52LDH 281 UI/L 9-64Gamma GT 54 UI/L 8.4-10.2Sodio 130 mEq/L 135-145Potasio 3.5 mEq/L 3.5-5.1Cloro 99 mEq/L 98-107

27/06/2012

Evolución

Paciente refiere dolor abdominal. Abdomen blando doloroso a la palpación superficial y profunda en hipogastrio. RHA +++/++

28/06/2012

Prescripciones:

- Monitorización continua durante administración de Glucantime- HCM, Biopsia de médula- Electroforesis + inmunoelectroforesis de proteínas y cuantificación de cadenas ligeras- Mañana exámenes de control