LA HISTORIA CLINICALA HISTORIA CLINICA

DRA. TATIANA DRA. TATIANA ROBAYOROBAYO

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Documento privado, obligatorio y Documento privado, obligatorio y mantenido bajo reserva, en el que mantenido bajo reserva, en el que se registran las condiciones de salud se registran las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados.demás procedimientos ejecutados.

OBJETIVOOBJETIVO

Recopilar una base de información Recopilar una base de información del estado físico, funciones psíquicas, del estado físico, funciones psíquicas, sociales y sexuales del paciente.sociales y sexuales del paciente.

PARA QUE SIRVEPARA QUE SIRVE

- Planificar Evolucion del PxPlanificar Evolucion del Px

Dx Dx

PrxPrx- DefinirDefinir

- Registrar, controladamente y Registrar, controladamente y cronológicamente otros sucesos del cronológicamente otros sucesos del paciente.paciente.

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

Debe presentar secuencialidad.Debe presentar secuencialidad. Integralidad.Integralidad. Racionalidad.Racionalidad. Disponibilidad.Disponibilidad. Obligatoriedad del registro.Obligatoriedad del registro.

PARTES DE UNA HISTORIA PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA (GENERAL)CLINICA (GENERAL)

ANAMNESIS: Interrogatorio al ANAMNESIS: Interrogatorio al paciente y consta de derivados ítems paciente y consta de derivados ítems como:como:

- Identificación.Identificación.- Motivo de consulta.Motivo de consulta.- Enfermedad actual.Enfermedad actual.

- Antecedentes personales.Antecedentes personales.- Antecedentes familiares.Antecedentes familiares.- Revisión por sistema.Revisión por sistema.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Se exploran las áreas corporales Se exploran las áreas corporales cefaleas, cuello.cefaleas, cuello.

- Signos vitales.Signos vitales.- Áreas corporales.Áreas corporales.

DILIGECIAMIENTO DE LA DILIGECIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Completa.Completa. Coherente.Coherente. Sustentada.Sustentada. Sin espacios en blanco.Sin espacios en blanco. Fechada. Fechada. Firmada.Firmada.

Letra legible.Letra legible. Consentimiento informadosConsentimiento informados Numeración consecutiva.Numeración consecutiva. Foliada.Foliada.

MARCO LEGALMARCO LEGAL

La historia clínica esta registrada por La historia clínica esta registrada por la ley 23 de 1981 resolución 1995 de la ley 23 de 1981 resolución 1995 de 1999.1999.

ARCHIVO

ARCHIVO DE GESTION

ARCHIVOCENTRAL

ARCHIVO HISTORICO

¿Cómo se examina un ¿Cómo se examina un paciente?paciente?

Recopilar datosRecopilar datos Recuento y establecimiento del DxRecuento y establecimiento del Dx Utilizar el material e instrumental Utilizar el material e instrumental

para hallar otros signospara hallar otros signos Observar la zona referidaObservar la zona referida Palpación Palpación Establecer el Trx adecuadoEstablecer el Trx adecuado

EXAMENEXAMEN

Apariencia generalApariencia general Funciones locomotorasFunciones locomotoras Aspectos físicosAspectos físicos Aspectos psicológicosAspectos psicológicos Aspectos socialesAspectos sociales Área estomatognaticaÁrea estomatognatica

HISTORIA CLINICA EN HISTORIA CLINICA EN ODONTOLOGIAODONTOLOGIA

ANAMNESISANAMNESIS

Interrogatorio para obtener la Interrogatorio para obtener la identificación del px.identificación del px.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO Consta de la revisión de:Consta de la revisión de:

Signos vitalesSignos vitales Área extraestomatognaticaÁrea extraestomatognatica Área estomatognaticaÁrea estomatognatica

Se autorizan los exámenes

complementarios

EXAMEN CLINICO PERIODONTALEXAMEN CLINICO PERIODONTAL

Se observa el estado en que se Se observa el estado en que se encuentra la encía y se define los encuentra la encía y se define los factores etiológicosfactores etiológicos

CONTROL DE HIGIENE ORALCONTROL DE HIGIENE ORAL

Se define el % de placa bacteriana, uso Se define el % de placa bacteriana, uso de la técnica de cepillado y los de la técnica de cepillado y los elementos utilizados por el pxelementos utilizados por el px

PERIODONTOGRAMAPERIODONTOGRAMA

Se grafican los valores que se dan al Se grafican los valores que se dan al sondeo para corroborar con el Dx sondeo para corroborar con el Dx individual, general de las piezas individual, general de las piezas dentarias y de la cavidad oraldentarias y de la cavidad oral

ODONTOGRAMAODONTOGRAMA

Se grafica el estado de las obturaciones, Se grafica el estado de las obturaciones, procesos en desarrollo y el estado procesos en desarrollo y el estado general clínico de los dientesgeneral clínico de los dientes

ANALISIS CLINICO Y RADIOGRAFICOANALISIS CLINICO Y RADIOGRAFICO

Después de tener la RX se establecen Después de tener la RX se establecen las características radiográficas las características radiográficas individuales por cada diente.individuales por cada diente.

ANALISIS DE Rx PANORAMICAANALISIS DE Rx PANORAMICA

Se establecen un análisis de desarrollo y Se establecen un análisis de desarrollo y de las estructuras anatómicas que de las estructuras anatómicas que rodean el diente y están presente en la rodean el diente y están presente en la RxRx

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Se identificar, definir y establecer por Se identificar, definir y establecer por medio de los criterios hallados, signos medio de los criterios hallados, signos físicos, con la misma historia clínica, físicos, con la misma historia clínica, resultados de las pruebas la patología resultados de las pruebas la patología que los causa y que los muestra como que los causa y que los muestra como secuela de ella mismasecuela de ella misma

PLAN DE Trx IDEALPLAN DE Trx IDEAL

Cuando se establece un Dx se buscan Cuando se establece un Dx se buscan los métodos, procedimientos, cuidados y los métodos, procedimientos, cuidados y atenciones ideales para mejorar la atenciones ideales para mejorar la calidad y el equilibrio del bienestar calidad y el equilibrio del bienestar corporal-oral.corporal-oral.

PLAN DE Trx A REALIZARPLAN DE Trx A REALIZAR Se definen y establecen todos los Se definen y establecen todos los

procedimientos a realizar en el procedimientos a realizar en el momento de la consultamomento de la consulta

REGISTRO DE ACTIVIDADESREGISTRO DE ACTIVIDADES

Se pretende llevar un registro de las Se pretende llevar un registro de las actividades que se realicen al px actividades que se realicen al px durante la consultadurante la consulta

CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO

Permiso de un PX que se obtiene para la Permiso de un PX que se obtiene para la realización de métodos o pruebas realización de métodos o pruebas específicas, estudios e investigacionesespecíficas, estudios e investigaciones

ANEXOSANEXOS

Análisis de modelos de estudioAnálisis de modelos de estudio RadiografíasRadiografías Contrarreferencia y referenciaContrarreferencia y referencia