HISTORIA CLINICA Definicin: Es un documento escrito que tiene todos los datos investigados acerca de la enfermedad de una persona. Constituye una narracin y exposicin verdadera de acontecimientos pasados y presentes del individuo para elaborar un diagnostico, es decir un pronostico e instituir un tratamiento Su elaboracin permite obtener informacin del aspecto emocional. Psicolgico y sociocultural del paciente.Contenido: Parte pasiva: Interrogatorio ficha de identificacin Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes personales patolgicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Parte activa Exploracin fsica Auxiliares del diagnostico

Interrogatorio: ficha de identificacinComprende los datos generales del pacienteFecha de elaboracin de la historia clnica y cuando el paciente padezca alguna enfermedad que requiera atencin mdica, nombre y telfono del mdico.

Interrogatorio: antecedentes heredofamiliares Se refiere a los antecedentes y estado de salud actual

Interrogatorio: Antecedentes personales no patolgicosSe interroga Raza, lugar de nacimiento, lugares de residencia previos, hbitos y costumbres. Higiene personal, higiene bucal( frecuencia del cepillado de los dientes, tipo de cepillo utilizado y uso del hilo dental)

Interrogatorio: antecedentes personales patolgicosSe anotan

Las enfermedades prenatales, de la infancia, juventud y edad aulta.Se investigan antecedentes traumticos, quirrgicos y transfusiones.En caso de enfermedades bucales incluir el tipo de atencin o tratamiento recibido, experiencia previa en el uso de anestecia.

Antecedentes de: Artritis reumatoides, insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, hipertensin arteria, diabetes, epilepsia, y trastornos hemorrgicos.

Interrogatorio: padecimiento actualSe anotan las caractersticas de los sntomas y signos referidos por el paciente:En caso de dolor, si es agudo, sordo, lancinante o pulsatil, con que se provoca. En Caso DE traumatismo investigar:Cuando? Como? Donde? Repercusiones?

Interrogatorio: Estado de rganos y sistemas

A. Respiratorio : Dificultad para respirar (disnea), si sufre de dolor en el trax, si padece tos debe averiguarse si expulsa sangre o alguna secrecin.B. Digestivo :Experimenta dolor o sensacin de opresin en el trax, palpitaciones o dificultad para respirar al estar acostado?, Se hincha el cuerpo (hay edema)?Siente zumbidos de odos?Ve lucecitas?Padece mareos? Pierde el conocimiento de manera sbita(lipotimias)?

c. Digestivo: Dificultad para deglutir(disfagia) Nauseas o vomito Indigestin, ardor de estomago y acidez (pirosis) Intolerancia a los alimentos Cambios en la defecacin Diarrea Estreimiento Gases

D. Genitourinario : Cuantas veces orina al da, si siente molestia al orinar, observa sangre o pus en la orina. si se incha de la cara o los parpados, experimenta incontinencia urinaria. En mujeres se investiga (menarquia, ciclo menstrual, amenorrea, dismenorrea, y menopausia), num. De embarazos, total de partos, cesreas, num. De hijos, y peso al nacer de cada uno.

E. Endocrino : Si orina mucho(poliuria), Si tiene demasiada sed(polidipsia) Si tiene demasiado apetito(polifagia) Si esta adelgazando con rapidez Pulsaciones con rapidez Si sus hojas se han ido saltando Aumento de pesoF. Hematopoytico: Si el paciente sangra con facilidad y en exceso cuando sufre algn traumatismo, si hay equimosis, epistaxis, hematuria, hematemesis o adenopatas.

G. Nervioso: Si sufre desmayos, ataques o convulsiones, si tiene alguna parlisis, si padece trastornos de sensibilidad, experimenta temblores, cefalea, o vrtigo.H. Musculoesqueletico: Si hay dolor, rigidez, o dificultad de los movimientos, deformidad articular, problemas con la fuerza muscular.

Examen fsicoAntes de iniciar con el examen fsico es necesario anotar los datos generales del paciente, entre ellos peso y estatura. Inspeccin Palpacin Signos vitales Pruebas de laboratorio y gabinete

Examen fsico general : Es la exploracin de conjunto por medio de la vista y sin ninguna preparacin previa. Permite conocer: Estado de salud o de enfermedad Edad aparente Sexo Raza Estado de conciencia : para emitir un pronostico Actitud o postura del individuo: si puede sentarse bien en el silln dental Facies: palidez, mirada brillante, aumento de la hendidura palpebral, Heridas exteriores o deformaciones. Conformacin Constitucin: estado de nutricin o robustez Respiracin Movimientos anormales Tumoraciones Cicatrices y alteraciones de la piel Marcha: tipo de marcha

Examen fsico: inspeccin local La exploracin de la cabeza y cuello Cabello( textura, cantidad y distribucin) y cuero cabelludo, y verificar si hay parasitos. Cara( simetra) macula ( reas de diferente color) y lesiones: Papulas. Zonas de tej. Superficial ligeramente elevadas. Nodulos. Pupulas endurecidas Vesculas. Pustulas Ulceras Tumores Queratosis Ojos: color, posibles signos de irritacin de las esclerticas, tamao de las pupilas, y relacin de estas ante estmulos luminosos, textura, forma y color de los parpados Nariz: forma, simetra, y si existen obstrucciones. Labios: simetra, forma, textura, y color, sequedad, y revisar odos.

Examen fsico: inspeccin intrabucal Antes de iniciar preparar una charola con: Espejo Explorador Sondas Pinzas para algodn Depresor lingual Rollos de algodn para el aislamiento de los dientes Gasas para llevar a cabo se requiere: posicin cmoda tanto el odontlogo como el paciente Retirar las prtesis dentales no permanentes si lo hubiera Buena iluminacin Retraccin, para observar la superficie de las mucosas, piso y los sitios ocultos de la boca. Se realiza la inspeccin en el siguiente orden: labios Mucosa labial y bucal carrillos Piso de la boca Paladar duro y blando Lengua Zona retromolar Tuberosidades maxilares Rebordes alveolares Dientes

Palpacin: Puede ser de diferentes tipos: Digital: se lleva a cabo con un dedoBidigital: el tejido se sujeta entre el pulgar y uno o mas dedos.Manual: se efectua con mas dedos Bimanual: se realiza con ambas manos. Circular: consiste en desplazar con cierta presin las yemas de los dedos siguiendo un trayecto circular para palpar una estructura.

Procedimiento secuencial por estructuras: Msculo mentoniano borde anterior de la mandbula ganglios linfticos occipitales ganglios linfticos auriculares ATM glndula parotdea y ganglios linfticos parotdeos msculo masetero msculo temporal regin mentoniana regin submandibular msculo esternocleidomastoideo ganglios linfticos cervicales superficiales ganglios linfticos cervicales profundos glndula tiroidea hueso hioideo estructuras bucales.

Musculo mentoniano.: Se hace con una ligera compresin digital. Se da al paciente un vaso con agua y se observa la deglucin para complementar el estudio. Borde anterior de la mandbula: Se realiza la compresin bidigital con movimiento circular sobre los tejidos blandos; comienza en la snfisis de la mandbula y recorre su borde poco a poco hasta su ngulo. Ganglios (linfonodos) linfticos occipitales Se debe inclinar la cabeza hacia adelante para que el profesional realice la compresin circular digital utilizando nicamente las yemas de los dedos. Ganglios (linfonodos) linfticos auriculares Primero se palpan los ganglios linfticos (linfonodos) posteriores, luego los inferiores y por ltimo los anteriores. Se hace compresin digital en ellos y movimientos circulares con las yemas de los dedos.

Articulacin temporomandibular o temporomaxilar Se palpan ambos lados al mismo tiempo: los dedos ndices de cada mano se colocan delante del meato acstico externo (conducto auditivo externo) mientras el paciente abre y cierra lentamente la boca varias veces, y luego realiza movimientos laterales con los dientes separados y protruidos.

Glndulas partidas y ganglios (linfonodos) linfticos parotdeos Ambos lados se palpan de manera simultnea mediante compresin digital y movimiento circular. Se empieza adelante del trago del odo y se contina hacia abajo hasta el ngulo de la mandbula.

Msculo masetero Se colocan los dedos de cada mano sobre el ngulo dela mandbula y se pide al paciente que haga presin con los dientes en oclusin. Msculo temporal Se explora de manera similar a como se hace con el msculo masetero; pero ahora las manos se colocan en la regin temporal. Regin mentoniana Mediante compresin digital y movimientos circulares atrs y abajo de la snfisis de la mandbula, se busca si existen alteraciones.

Regin submandibular (submaxilar) Se hace compresin bidigital con movimientos circulares tratando de proyectar los tejidos hacia el lado. se palpa el msculo entre el pulgar y los dems dedos, yendo desde atrs del pabelln de la oreja hasta la clavcula Despus se pide al paciente que gire la cabeza hacia la derecha y baje el mentn, y se repite la palpacin.

Ganglios linfticos (linfonodos) cervicales superficiales Se realiza compresin digital y movimiento circular en las porciones anterior y posterior del msculo esternocleidomastoideo. Ganglios linfticos (linfonodos) cervicales profundos Se palpan a lo largo del esternocleidomastoideo pero ms profundamente

Laringe La laringe se palpa con las yemas de los dedos de una mano, entre el pulgar y los dems de dos, y se aplica presin suave, alternada hacia un lado y hacia el otro. sta asciende y desciende cuando el paciente deglute

Glndula tiroidea (tiroides)Normalmente no se visualiza. Para palparla, hay que colocarse atrs del paciente; con una mano se desplazan los tejidos hacia un lado, mientras los dedos de la otra mano palpan comprimiendo suavemente con movimientos circulares.

Hueso hioideo (hioides)Las yemas de los dedos de una mano se colocan en la lnea media del cuello, arriba del cartlago tiroideo (tiroides). El hueso hioideo (hioides) asciende y desciende con la deglucin. Estructuras intrabucales Despus de ponerse los guantes de ltex, se colocan los tejidos de la mucosa labial entre el pulgar y los dedos, y entonces se hace compresin bidigital La mucosa bucal y el piso de la boca se examinan por palpacin bimanual. Los dedos de una mano se colocan dentro de la boca y contra los tejidos, mientras que con la otra mano se sostienen los tejidos fuera de la boca; de ese modo, el tejido queda El paladar duro se palpa por compresin digital, con uno o dos dedos contra la superficie palatina. Los rebordes alveolares por compresin bidigital con los dedos pulgar e ndice en oposicin.

Signos vitales El paciente debe estar sentado y cmodo mientras se le toman los signos vitales:

pulso, respiracin, temperaturay presin arterial. El pulso se mide presionando la arteria radial a de los dedos ndice, medio y anular, pero nunca con el pulgar la altura de la mueca. La frecuencia normal del pulso vara en el adulto de 60 a 80 por minuto y en los nios es mayor La respiracin se determina observando los movimientos respiratorios mientras se toma el pulso y sin comunicrselo al paciente Su frecuencia normal es de 16 a 20 por minuto en el adulto y aumenta en los nios. La temperatura se mide bajo la lengua mediante un termmetro bucal. En nios pequeos se utiliza el termmetrorectal. En con diciones normales es de 36.5 a 37C. La presin arterial se determina con un estetoscopio y un esfigmomanmetro o baumanmetro,

Pruebas especiales de laboratorio y gabineteLa exploracin fsica puede complementarse con exmenes especiales, entre ellos: radiolgicos, de laboratorio anatomopatolgicos intervenciones quirrgicas exploradoras.

Conclusiones diagnsticas, pronsticas y teraputicasLa historia clnica se completa con las conclusiones diagnsticas, pronsticas (favorables, reserva das, fatales) y las teraputicas (tipo de tratamiento). Las cdulas para presentar todos estos datos varan en cada institucin, aunque comprenden los mismos aspectos.SERRANO GUANDULAY LESLI YARET