HISTORIA CLNICA

CONCEPTO IMPORTANCIA METODOLOGA DE REALIZACIN

John Macio Alexander Ruiz Carlos Vargas Celeste Marazita 5/1

CONCEPTOEs el documento mdico legal donde queda registrada toda la relacin del personal de salud con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

FINALIDAD

Objetivo: recoger datos de salud Motivo que la lleva a realizarla: requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia.

a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. b.- Evaluacin de la calidad asistencial: es un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

d.- Mdico-legal

EL INCUMPLIMIENTO O LA NO REALIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA, PUEDE TENER LAS SIGUIENTES REPERCUSIONES:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin. Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico.

IDENTIFICATION DEL PACIENTEAntes de registrar el examen anotar: Nombre completo Edad Fecha de nacimiento Sexo Raza Estado marital

FUENTE DE INFORMACIONLas fuentes usuales son : El paciente Un amigo Un pariente Registros medicos previos

QUEJA PRINCIPAL (QP)Determinar el Motivo principal por el cual esta en busca de atencion medica Debe ser registrado con una frase simple , que establezca la queja y su duracion No es obligatorio usar las propias palabras del paciente. Ej: dolor abdominal por un mes

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEC)

Preguntar detalladamente al paciente acerca de sus quejas y registre la historia cronologico.

ANTECEDENTES PATOLGIOS PERSONALES:

General: diabetes e hipertensin Enf. Infectocontagiosas Alergias: asma, Inmunizaciones: hepatitis A, B o C, ttanos Trauma: trauma quirrgico Hbitos: cocana, cigarrillos, alcohol.

HISTORIA SOCIALPreguntarle al paciente acerca de : Ambiente Sociedad Drogas

Historia SexualEs el area mas dificil para obtener informacion. De extrema importancia

HISTORIA FAMILIARAverigue acerca de: Vivos: enfermedad actual Muertos: causa de muerte Edad Problemas mdicos

REVISIN FUNCIONAL POR SISTEMAS:Presentacin de sntomas al paciente

Presentar cada sntoma importante al paciente y preguntarle si l o ella est experimentndolo o ha experimentado cualquiera de ellos. Esto determina acuciosidad y una historia clnica completa

GENERAL

Fiebre Escalofros Sudoracin Fatiga Cambio de peso

PIEL

Sarpullido y/o Prurito Pigmentacin (lunares, manchas, dermatosis) Hematomas Cicatrices Uas (cambios de forma, fragilidad, corrosin)

CABEZA

Cefalea Trauma

OJOS

Visin doble Visin borrosa Perdida transitoria o permanente de la visin. Manchas Dolor Enrojecimiento Lagrimeo Secrecin Sensibilidad a la luz

Uso de anteojos o lentes de contacto Cataratas

OIDOS

Perdida auditiva Timbre Sensacin subjetiva de rotacin, mareos Dolor Secrecin

NARIZ Y SENOS

Sangrado Secrecin Obstruccin Resfros Cambios en el sentido del olfato Dolor

BOCA

Dolor Lesiones Resequedad Lengua: dolor, lesiones o blanqueo, agrandamiento, problemas con el gusto G. Salivales: hipersalivacin

Dientes: dolor Extracciones Examen dental mas reciente Encias: sangrado, lesiones, decoloracin

Garganta: dolores frecuentes, ronquera, problemas al tragar.

CUELLO

Dolor Rigidez Hinchazn Nodurlos Movilidad limitada

SISTEMA RESPIRATORIO

Tos Flema Tos con sangre Sudores nocturnos Acortamiento de la respiracin Ruido sibilante Dolor al respirar

CORAZON

Dolor torcico Acortamiento de la respiracin al ejercicio o cuando est acostado Hinchazn de las piernas o pies Palpitaciones en el trax Arritmias Soplo cardiaco Hipertensin

SISTEMA VASCULAR

Dolor de las piernas al hacer ejercicios Calambres en piernas Cogulos Venas varicosas Enfriamiento o cambio de color en las piernas

TRACTO GASTROINTESTINAL

Pobre apetito Intolerancia alimentaria Regurgitacin Dolor torcico o sensacin de llenura Eructos Nauseas Vmitos Vmitos con sangre

Dolor abdominal Diarrea Estreimiento Aspecto de las heces Hemorroides Prurito anal Ictericia Hinchazn abdominal Enf. Heptica o hepatitis

ARTICULACIONES

Dolor Enrojecimiento Calor Hinchazn Rigidez Limitaciones del movimiento Deformaciones

GANGLIOS LINFATICOS

Agrandamiento Dolor Dolor a la palpacin

SANGRE

Anemia Equimosis o sangrados fciles Transfusiones sanguneas

SISTEMA ENDOCRINO

Agrandamiento o mal funcionamiento tiroideo intolerancia al calor o fro Cambios en piel o textura de cabello Diabetes: comer, beber u orinar en exceso.

ALERGIAS

Urticarias Rinitis alrgica estacional o perenne Sarpullidos alrgicos Asma Alergias no medicamentosas Alergias medicamentosas

SISTEMA NERVIOSO

Convulsiones Perdida de la conciencia Desmayos Perdida de la memoria Confusin Dificultad para hablar Disfuncin de nervios craneanos o motores

Paralisis local, regional Movimientos involuntarios Perdida de la coordinacion Nervios sensoriales: adormecimiento, hormigueo, dolor.

CONSIDERACIONES PSIQUITRICAS

Depresin Ansiedad Preocupaciones Problemas familiares, amigos, trabajo o financieros. Dificultad para dormir

EXAMEN FSICOMtodos

Inspeccin: se observa completamente al paciente y luego visualizar mas cercas las reas del paciente. Palpacin: implica el uso de las puntas de los dedos para sentir las vibraciones de ciertas zonas del cuerpo. Percusin: consiste en golpear con la parte distal del dedo medio se usa para para definir la posicin de ciertos rganos y analizar la densidad de los tejidos Auscultacin: es necesario utilizar un estetoscopio los sonidos agudos se la escucha con el diafragma y las graves con la campana

REAS ESPECIFICAS

Piel : se observa pigmentaciones ,lesiones textura ( piel fra o caliente ) Cabezas : se observa forma tamao depresiones Ojos: se examina la posicin visin de los colores y la agudeza visual Odos Externo : se busca deformidades dolores en la parte externa agujero: s e observa cerumen o cualquier secrecin o hinchazn

Nariz: se busca deformidades o impermeabilidad debe de notar coloracin textura hinchazn o dolor o aluna secrecin

boca Labios :se observa s tiene lesiones o cambio de coloracinDientes: se busca diente faltantes o dientes flojos caries obturaciones dolor al tocar o mala oclusin Encias:notar cualquier recesin decoloracin hinchazn o inflamacin Mucosa oral: se busca cambio de color lesiones, abertura de el conducto parotideo

Lengua : se observa color , tamao, masa, papilas

Paladar: coloraciones, masa , y petequiasAmgdalas: se debe observar los pilares, tamao y presencia de exudado Faringe: color exudados y reflejos nauseantes Articulacin temporomandibular: se examinas los movimientos laterales y protrusivos dolor a la palpacin chasquido o crepitacin

Cuello Musculo: se examina en busca de atrofias dolor a la palpacin Ganglios: se valora el tamao dolor a la palpacin y movilidad Corazn Impaccin: se busca el impulso apical, este impulso se lo encuentra el la lnea media clavicular sobre el lado izquierdo en el quinto espacio intercostal. Palpacin: eso lo podemos realizar colocando la cara palmar de la mano sobre el lado dicho anteriormente ya que solo podemos recibir vibraciones y no el contacto directo, primero debemos observar las vibraciones a simple vista despus seguimos con la palma de la mano.

Auscultacin: se chequea el ruido, frecuencia, ruidos cardiacos, golapes, soplos.se busca primero la frecuencia y el ritmo despus vienen los otros descrito con anterioridad.

1. 2. 3. 4.

5.

6.

La intensidad se clasifica en una escala del 1 al 6 Solo se lo escucha con mucha atencin. Inequvocamente esta presente. Claramente mas intenso. Intenso y asociado con fremido Muy sonoro pero se requiere de un estetoscopio sobre el trax para poder escuchar. Es posible escucharlo sin estetoscopio sobre el trax.

Abdomen

Inspeccin: se debe observar a los lados de frente al abdomen con la cabeza ligeramente por encima de la superficie abdominal.Auscultacin: se evala en busca del ruido intestinal. Note que el examen abdominal la auscultacin se debe preceder a la palpacin y a la percusin. Palpacin: se utiliza los dedos de la mano derecha para presionar todas las regiones de la zona abdominal esto ayuda a relajar el paciente y a encontrar zonas hiperestticas. Luego repita utilizando la palpacin mas profunda. Se debe realizar desde la zona abdominal baja y despus subir para tratar de no hallar el borde heptico o el borde esplnico

P. Carotideo

SISTEMA VASCULAR PERIFRICOP. Radial

P. Tibial posterior

P. Dorsal del pie

P. Femoral

EXTREMIDADES Patrones venosos

Lesiones Distribucin del cabello Condicin de las uas Enrojecimiento Cianosis Edema Temperaturas Ganglios

COLUMNA VERTEBRAL Cifosis

Escoliosis Lordosis Rango de Movimiento

Espasmos musculares locales

ARTICULACIONES PERIFRICAS Enrojecimiento

Hinchazn Deformidad Atrofia muscular local

hiperestesia Crepitacin

SISTEMA NERVIOSO

NERVIOS CRANEALES

NERVIOS MOTORES

Atrofia

Simetra Movimientos anormales

NERVIOS SENSITIVOS Dolor Superficial

Tacto Estereognosis

ESTADO MENTAL Apariencia

Comportamiento motor Comportamiento Verbal Animo Proceso del pensamiento

EVALUACIN Y PROTOCOLOObtenida ya la historia completa y el examen fsico La resolucin del problema Diagnostico de trabajo Diagnostico Diferencial

Plan de TratamientoEvolucin

CARASimetra de frente: normal o anormal, comentar Tercios: normal o anormal: comentar

Perfil: tipos de perfil: convexo, concavo, recto

PLANIFICACION

Adelantar a los hechos para tener conductas a seguir

Planificar los procedimientos quirrgicos en base a evidencias Reconocer las patologas quirrgicas mas frecuentes y establecer los limites.