Historia clínico-nutriológica

Fecha: ________.__________

 Datos personales

Nombre:  _____________________________________________________________________

Dirección:  _________________________________________________________________distrito:_________

Edad: _________ Sexo: ________________

Fecha de Nacimiento: ________________________ Estado Civil: ________________

Grado de instrucción: ______________________ Ocupación: ___________________Teléfono:

Casa: _______________________________________ Celular: _____________________________________ Oficina: _____________________________________ E-mail; ___________________________________________________________

Motivo de la evaluación

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Antecedentes salud / enfermedad

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Problemas actuales

Diarrea: ______ Estreñimiento:_______ Gastritis: _________ Úlcera:____ ______

Náusea:__________ Pirosis:____________ Vómito:______________ Colitis:_________

Dentadura:___________________________ Otros_______________________________

Observaciones: ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 Padece alguna enfermedad diagnosticada: _____________________________________________

 Ha padecido alguna enfermedad importante: ____________________________________________

 Toma algún medicamento ______ Cuál ________________________________________________

 Dosis______________________ Desde cuándo ____________________________

Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos _________________

Le han practicado alguna cirugía: __________________________________________________

 

Antecedentes familiares

Obesidad: __ Diabetes:____ HTA:____ Cáncer: _________________ (ambos padres, abuela y hermana) Dislipidemias:___

ECV:_____

 Aspectos ginecológicos

 Embarazo actual SÍ □ NO □ SDG: Referido por paciente________

Anticonceptivos orales: SÍ □ NO □

¿Cuál? _____________________________________________________________

Dosis __________________________

 Climaterio SÍ □ NO □ Fecha _______________ Terapia de reemplazo hormonal: SÍ □ NO □

¿Cuál? _____________________________________________________________

Dosis __________________________

 

Estilo de vida

 Ejercicio

 Tipo______ ___________________ Frecuencia____________ _________

Duración ______________________ ¿Cuándo inició? ___________________

 Actividad:

 Muy ligera •               Ligera                      Moderada •               Pesada •        Excepcional •

 Consumo de (frecuencia y cantidad):

 Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: __l_________

Signos clínicos

Aspecto general (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etcétera).

 Clínicamente sano

 Indicadores bioquímicos

 Datos bioquímicos relevantes________________________________

Se solicitaron análisis Sí No Cuáles______________________

Indicadores dietéticos

Cuántas comidas

hace al día:

___________ 

 

 

  

¿Quién prepara sus alimentos?: _____________________

¿Come entre comidas? ______ ¿Qué? ____________________

 Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

 SÍ □ NO □ Por qué ________________ Cómo _________________________________

Comidas en casa Comidas fuera Horario de comidas

Entre semana

Fin de semana

Apetito: Bueno: ______________ Malo: _________ Regular: __________

¿A qué hora tiene más hambre? ______________ _________

 Alimentos preferidos: ____________________________________________________

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: _________________________________

 Es alérgico o intolerante a algún alimento: Sí □ No □ ________________________

 Toma algún suplemento / complemento:

 Sí □ No □

Cuál: _________ Dosis:________ Por qué_______________________________________

Cuál: _________ Dosis:________ Por qué_______________________________________

Cuál: _________ Dosis:________ Por qué_______________________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SÍ □ NO □ Cómo ______________________

Agrega sal a la comida ya preparada: SÍ □ NO □

 ¿Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida?:

 Margarina □ Aceite vegetal □ Manteca □ Mantequilla □ Otros ______________________

¿Ha llevado alguna dieta especial?________ ¿Cuántas?________     

 ¿Qué tipo de dieta? ______________________ ¿Hace cuánto? ____________________________

 ¿Por cuánto tiempo? ________________ ¿Por qué razón? ________________________________

 ¿Qué tanto se rigió a ella?___________¿Obtuvo los resultados esperados? ________

Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SÍ □ NO □ Cuáles _______

  

Dieta habitual

 

 

   

Vasos de agua natural/ día:_________

Vasos de líquidos/día:_____________

 

Desayuno

Media Mañana

 Almuerzo

Media Tarde

 Cena

entremés

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

 Leche descremada o yogur descremado

 Leche semidescremada o yogur

 Leche entera o yogur natural

 Pechuga de pollo sin piel

Atún en agua

Queso edam

Mariscos

Ternera

Muslo o pierna, hígado de pollo

Carne al cilindro

Carne de cerdo sin grasa

Pescado

Queso fresco

Embutidos de pavo

Res magra (e, filete, falda)

 Pollo con piel

Queso mozzarella

Atún en aceite

Huevo entero

Embutidos de cerdo: jamón, salami, salchicha

Queso fuertes: parmesano

Cortes de carne con grasa

Arroz al vapor

Cereal industrializado

Choclo

Papa

Pastas cocidas

Galletas Vainilla, saladas, Kracker

Pop corn

Pan de centeno

Pan integral

Pan blanco

Pan árabe /chaplas (serranito)

Tortilla de harina

Frituras

Pasta preparada (con crema, mantequilla,

margarina, aceite)Pan dulce

Tamal

Pastelillos industrializados

Galletas cremosas (oreo, chocolate chips)

 

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Fruta

Frutas crudas

Frutas congeladas

Jugo de frutas natural

Verduras

Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas

Verduras enlatadas

Jugo de verdurasSopa de verduras

crema de verduras

Leguminosas

Frijol, alverjas, habas, lentejas, soya,

garbanzo

Lípidos

Ácidos grasos saturados

Mantequilla

Manteca

Chicharrón

Crema de leche (chantilly)

Chorizo

Tocino

Crema

Mayonesa

Aderezo para ensaladas

 Chocolates

Ácidos grasos poliinsaturados

Aceites de maíz

Ajonjolí / girasol

Vinagreta

Ácidos grasos mono insaturados

Oleaginosas

Aceite de oliva

Aceite maíz

Palta

Ácidos grasos trans

Margarina

Azúcares

Jugos envasados

Refresco en polvo

Azúcar

Chancaca

Mermelada

Miel

Caramelo

Chicle con azúcar:

Chocolate en polvo (cacao)

Gelatina

Helados de hielo sabor de frutas

Helados de crema

Jugos industrializados(botellas)

Gaseosas

Salsa cátsup

Fruta en almíbar

Sustitutos

Sustituto de azúcar

(Canderel/Aspartame, Splenda,

sucrosa)

Refresco de dieta (diet)

Gaseosa (diet)

Chicle sin azúcar