Historia Clínica y E Física en...
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Historia Clínica y Exploración Física en Pediatría Isaac Mangas Marín R2 Pediatría y Áreas específicas. Revisado: Dra. Zarallo
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HistoriaClínicayExploraciónFísicaenPediatría
IsaacMangasMarínR2PediatríayÁreasespecíficas.
Revisado:Dra.Zarallo
• Relatoescrito(overbal)delaenfermedaddeunpaciente• Documentomédico-legal• Profesionalesqueintervienenenasistencia.• Integrarlaatenciónalpaciente• Seguimientodelaenfermedad• Diferentesformasderealizarla,resultadocomún• Fuentesdeinformación:madre/padre,familiares.
HISTORIACLÍNICAPECULIARIDADESENPEDIATRÍA• Nocolaboración(irritable,
violento)• Entrevistaafamiliar.
“Una buena historia clínica 1ene más valor para el diagnós1co que cualquier examen de la más alta tecnología de que se disponga.”
EDAD DEL PACIENTE
NEONATOS(<28DÍAS)
LACTANTES1MES–2AÑOS
PREESCOLAR2–14AÑOS
Lahistoriaclínicatendrásuspeculiaridadesenfunciónde…
Servicio de Urgencias: IdenLficaraspectosfisiológicosy
anatómicosanormales,determinarsugravedadylasnecesidadesdetratamiento
urgente.
OBJETIVO
AMBULANTE INGRESO
Secuencia de valoración pediátrica urgente:
• Impresióngeneral:Triángulodeevaluaciónpediátrica(TEP)• Valoraciónprimaria:ABCDE• Valoraciónsecundaria(Valoraciónadicional):Historiaclínica,exploraciónenfocada.• Valoraciónterciaria(diagnós\co).• Revaloración
IMPRESIÓN GENERAL Alentrarelniñoporlapuerta…
Niñosano Niñoenfermo
Reevaluaciónfrecuente
TRIÁNGULODEVALORACIÓNPEDIÁTRICO
RÁPIDO,SENCILLO,ÚTIL IMPRESIÓN GENERAL
Permite:1. Es\marlagravedaddelpaciente.2. Determinarlarapidezylugarparaeltratamientoadecuado.3. Noestableceundiagnós\coespecífico.4. Dirigeeltratamientopararestaurarlahomeostasis.5. Prevenirprogresiónainsuficienciarespiratoriaoshock6. Noprecisapruebas
TRIÁNGULODEEVALUACIÓNPEDIÁTRICA
APARIENCIA: !!Lo más importante!!
ü Tono:Movimientosespontáneos,resistenciaalaexploración,decaimiento,hipotonía…
ü ReacLvidad:Estadodealerta,reacciónaesdmulos…ü Consolabilidad:Llantoenlactantesqueconsuelaenbrazosdelcuidador…
ü Mirada:a\endeyfijalamirada,miradaperdida…ü Lenguaje/Llanto:¿\enellantofuerteyespontáneooesdébilyapagado?
TRABAJO RESPIRATORIO RESPIRACIÓN:indicadormuyexactodelaoxigenación/venLlación.
1. Escuchardesdeladistanciaruidosanómalos.2. Visualizartórax(movimientosanómalos,posicióndelpaciente)
CARACTERÍSTICASDELTRABAJORESPIRATORIO:• Ruidospatológicos:ronquido,estridor,lenguajeapagado,sibilancias.• Posiciónanómala:olfateo,trípode,rechazoatumbarse.• Retracciones:supraclaviculares,intercostales,subesternales.• Aleteonasal.
APARIENCIA RESPIRACIÓN
DIFICULTADRESPIRATORIA
V X
FALLORESPIRATORIO X X
CIRCULACIÓN CUTÁNEA
• DeterminarsielGCylaperfusióndeórganosvitalesesadecuada.
CARACTERÍSTICASDELACIRCULACIÓNCUTÁNEA:• Palidez:pielomucosaspálidasoblancas,porflujosanguíneoinadecuado.• Cianosis:coloraciónazuladadepielymucosas.• CuLsmarmorata:decoloracióndepielparcheada,porvasoconstricción.• Pulsosperiféricosyrellenocapilar
APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN
SHOCKCOMPENSADO V V X
SHOCKDESCOMPENSADO X V X
Combinar los tres componente del TEP…
¿Cuáleslaanormalidadfisiológicamásprobable?
¿Quégravedad\enelaenfermedadolesióndelniño?
¿Conquerapidezdebemosactuaryque
Lpodetratamientodebemosdar?
LOS DATOS QUE SE RECOGERÁN...
1. DATOSDEFILIACIÓN2. MOTIVODECONSULTA
3. ANTECEDENTESPERSONALESYFAMILIARES4. ENFERMEDADACTUAL5. EXPLORACIÓNFÍSICA
6. PRUEBASCOMPLEMENTARIAS7. IMPRESIÓNDIAGNÓSTICAOJUICIOCLÍNICO
8. TRATAMIENTO9. SEGUIMIENTO
DATOS DE FILIACIÓN…. LA PEGATINA!
• NombreyApellidos• Sexo• Fechadenacimiento• Domicilio• Teléfonodecontacto
MOTIVO DE CONSULTA
TOS VÓMITOS
DIARREA
ESTREÑIMIENTO
DOLOR ABDOMINAL
TRAUMATISMO DOLOR DE CABEZA
FIEBRE
DOLOR DE GARGANTA
DOLOR DE OIDO
MAREO HERIDA
BrevedescripcióndelmoLvodesu
asistenciaaUrgencias
• PERIODOPERINATAL:• GESTACIÓN:Controldelagestación,problemasgestacionales(ITU,HTA,DM,sangrados),ecogratas,movimientosfetales,pruebasadicionales(amniocentesis).
• PARTO:Tipodepartoycausa,edadgestacional,Apgar,reanimación,SGB,serologíamaterna.
• ALIMENTACIÓN:lactanciamaternaoar\ficial(\podeleche),alimentacióncomplementaria,intolerancias…• ALERGIASMEDICAMENTOSASCONOCIDAS• ESTADODEVACUNACIÓN:sistemá\cafinanciadaynofinanciada(preguntar)• ANTECEDENTESPATOLÓGICOS:
• Ingresosointervencionesquirúrgicasprevias• Enfermedades• Seguimientoporespecialistas• Tóxicos• Tratamientoactualohabitual
ANTECEDENTES PERSONALES
2015
2016
ANTECEDENTES FAMILIARES
• MADRE:edad,enfermedades,profesión,paridad(GAV),vacunacióndurantelagestación.• PADRE:edad,enfermedades,profesión.• HERMANOS:edades,enfermedades,escolaridad.• ENFERMEDADESHEREDITARIAS,ENFERMEDADESFAMILIARES.• AMBIENTE:
Colegio,guardería,vivienda,estadohigiénico.OtrosconvivientesendomiciliofamiliarHábitotabáquicoendomicilio.Contactoconanimales
ENFERMEDAD ACTUAL
• SíntomaPRINCIPAL• Síntomasacompañantes
• SíntomasnegaLvos:“lalistadelosNO”• Opinióndelamadre/padre• Asistenciamédicaprevia• Administracióndemedicamentosprevios
• INICIO
• DURACIÓN• INTENSIDAD• FRECUENCIA
• REPERCUSIÓNFUNCIONAL• MEJORÍA/EMPEORAMIENTO
“Preguntarbienessabermás”
EXPLORACIÓN FÍSICA
LOPRIMERO:MIRARALNIÑO
DESPUÉS:DESNUDARLO
EFSISTEMÁTICA…
INSPECCIÓN• Aspectogeneral,movimientosespontáneos• Impresióndegravedad• Estadodeconsciencia• Malformaciones/dismorfias• Defectosoalteracionescutáneas
EXPLORACIÓN FÍSICA
CONSTANTES
SOMATOMETRÍA
Tº:…..ºC/FC:….lpm/FR:….rpmTA:….mmhg/SatO2:……(¿aireambiente?)
Peso:….kg/Longitud:….cm
SISTEMÁTICAPORAPARATOS
PREESCOLARES: 2-14 AÑOS
• HEMODINÁMICO• Coloración(Cianosis,palidezcutánea)• Perfusiónperiférica(rellenocapilar),pulsosperiféricos.• Auscultacióncardíaca(tonos,soplos)
• RESPIRATORIO• Asimetrías,signosdedistrés(\raje,estridor,sibilancias,aleteo…)• Auscultaciónpulmonar(entradadeaire,murmullovesicular,ruidosdevíaaéreasuperior,roncus,crepitantes…)
• Percusión(\mpanismo/ma\dez)
• CABEZAYCUELLO• Cadenasganglionares(caracterís\cas),tumoraciones,ingurgitación.
• ORL• Otoscopiayrinoscopia.Exploraciónorofaringe:higienebucal,paladar,amígdalas,paredposteriorfaríngea.
• PIEL:Exantemas,petequias,tumoraciones,discromías.
• ABDOMEN:• Distensiónabdominal(abdomenglobuloso,deprimido)• Palpaciónguiadapordolorreferido,comenzarporpuntomásalejado.Masas,megalias.Defensaabdominal(voluntariaoinvoluntaria),irritación(Blumberg,Rovsing,Psoas),puñopercusiónrenal.
• Timpanismo,ma\dez.• RHA(normales,aumentadosodisminuidos)• Exploraciónanal:posición,fisuras…Tactorectal.
• GENITAL:Estadiodedesarrollo(Tanner)• Femenino:labiosmayoresymenores(sinequias)• Masculino:Tesdculos,escroto,pene.
PREESCOLARES: 2-14 AÑOS
• HUESOSYARTICULACIONES:• Inspección:considerarderramear\cular,enrojecimiento,doloralamovilización,etc.
• Palpación:sihaycalor,fluctuaciónoderrame.• Movimientos:ac\vosypasivos• Claudicación:puededeberseadolordecaderaorodillaotobillo.Hayqueexploralaextremidadentera.
• Escoliosis:sobretodoenniñosmayoresyadolescentes.
• SISTEMANERVIOSO:Glasgow(TCE),signosmeníngeosyrigideznucal,parescraneales,funcióncerebelosa,funciónmotoraysensi\va,reflejososteotendinosos,deambulación.
PREESCOLARES: 2-14 AÑOS
LACTANTES: 1 MES-2 AÑOS
RESPIRATORIO1. Asimetrías,signosdedistrés(Silverman)2. Entradadeaire,murmullovesicular,ruidosañadidos(sibilancias,crepitantes,roncus,ruidosdevíasaéreassuperiores).
ABDOMEN1. Distensiónabdominal.2. Timpanismo,ma\dez3. Masas,megalias,signosdeirritación,asociargestosyconstantesalaexploración4. RHA5. Tactorectal
CABEZAYCUELLOFontanelas,suturas,cadenasganglionares,tumoraciones,ingurgitación,perímetrocraneal.
HEMODINÁMICO1. Cianosis,perfusiónperiférica,rellenocapilar.2. Frémito,pulsosperiféricos.3. Tonoscardiacos,soplos.
LACTANTES: 1 MES-2 AÑOS
SISTEMANERVIOSOFontanela,ac\vidadyreac\vidad,llanto,tonomuscular,irritabilidad,decaimiento.
GENITAL• Femenino:labiosmayoresymenores(sinequias)• Masculino:Tesdculos,escroto,pene(hipospadias,epispadias,fimosis)
ORLOtoscopia:pabellónauricular,CAE,membrana\mpánicaOrofaringe:coloración,enantemas,mucosaoralRinoscopia:mucosidad,edemamucoso,hiperemiamucosa…
LOCOMOTORPostura,extremidades,ar\culaciones,deambulación.
Aspectogeneral:Color,estadodehidratación(turgenciacutánea,signodelpliegue),ac\tud,movimientosac\vosypasivos,postura.
Cardiopulmonar:• FR:40-60rpm,ruidosañadidos,TestdeSilverman• FC:120-150lpm,pulsosperiféricos(simétricos,descartarCoA),soplos,perfusiónperiférica.
Piel:Color,pliegues,descamación,alteraciones(exantematóxico,millium,acné,manchamongólica,vello,fositasacra).
NEONATOS: < 28 DÍAS
NEONATOS: < 28 DÍAS
CABEZA:• Suturas:aspectodecrestas.• Fontanelas:concavidadesblandas.
• Anterior• Posterior
• Simetríacraneal:examinarporlacaraanterioryposteriorenbuscadecaputocefalohematomas
• Simetríafacial• Ojos:Inspección(aperturaparpebral,movimientosoculares,escleró\cas,conjun\vas,
pupilas)• Orejas:posición,forma,apéndicespreauriculares• Nariz:permeabilidaddeconductosnasales.• Bocayfaringe:paladarblandoyduro(verloypalparlo),aspectomucosalingual,
exploracióndemucosaoral(quistesgingivalesypala\nos),frenillolingual.
Cuello:tstulas,tordcolis,hematomas.
Clavículas:deformidadesoresaltes(fracturas).
Mamilas:tamaño,tumoraciones,salidadeleche.Presenciadepectoralmayor(Poland).
Abdomen:Asimetría,masas.Explorardeabajoaarribaparapalparmegalias(hígado2-2.5cmbajocos\llasnormal)
Ombligo:Signosdeinfección(eritemaperiumbilical,secreción,sangrado,malolor).
NEONATOS: < 28 DÍAS
Genitales:• Masculinos:Pene(fimosis,posiciónmeatouretral…),tesdculosenbolsa,hidrocele.
• Femeninos:Labiosmenorespromientes,pseudomestruación,himenimperforado,sinequias.
Ano:Presencia,permeabilidad,posición.
Aparatolocomotor:• Caderas:Luxacióncongénita.ManiobrasdeBarlowyOrtolani,asimetríasenextremidades.
• Espalda:columna,alteracionesdelalíneamedia(manchamongólica,máculas,deformidades).
• Extremidades:20dedos,pieszambos,movilidaddelosbrazos(fracturadeclavícula),tonodelasextremidades.
NEONATOS: < 28 DÍAS
• EXPLORACIÓNNEUROLÓGICA:• Niveldealerta,tono,posturaymovilidad• Reflejososteotendinosos• Reflejosarcaicosoprimi\vos
• Reflejoglabelar• Reflejodebúsqueda• Reflejodesucción• Reflejodeprensión• Reflejotónicoasimétricodelcuello• Reflejodeextensióncruzada• Reflejodecolocación• Reflejodelamarcha• ReflejodeGalant• ReflejodeMoro
NEONATOS: < 28 DÍAS
1. Hematológicas:hemograma,coagulación…2. Bioquímicas:funciónrenal,funciónhepá\ca,
reactantesdefaseaguda(PCR,PCT)…3. Microbiológicas:urocul\vo,hemocul\vo,
fro\s,PCRvirusrespiratorios,testrápidodetecciónan\génica…
4. Pruebasdeimagen:radiograta,ecograta,TAC,RMN…
5. OtroLpodeestudios:ECG,EEG…6. Interconsultasaotrosespecialistas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ENFOCADASYNODERUTINA
JUICIO CLÍNICO O IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• EmiLrunjuicioclínicooimpresióndiagnósLca.• Esimportantetransmi\raotroprofesional
implicadoenlaasistenciadelpacientelapatologíasospechada,aunqueellosupongaunerrordiagnós\coapriori.
• PosibilidadderealizarundiagnósLcodiferencial.
Elobje\vodelpediatradeurgenciasnoesllegarsiempreaundiagnósLcoconcreto,sinoenmuchasocasionestranquilizaralospadres,transmi\rlaausenciadeurgenciaonoparaeltratamientoolaposiblegravedaddelmismoylanecesidad
deingresarodemantenerenobservaciónalpaciente.
• MEDIDASGENERALES:Observacióndomiciliaria,datosdealarmaporlosquevolveraconsultar…• FLUIDOTERAPIAYNUTRICIÓN:hábitosalimentarios,fórmulaláctea…• MEDICACIÓN:
• Fármaco(presentación),dosis,frecuencia,duración.
• PLANDESEGUIMIENTO:controlporsupediatra,recogidadepruebassolicitadas…
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
Loquenoestáescritoenlahistoriaclínica,
noestáhecho
Y RECORDAD…
