HISTORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN MEDICALa evaluacin de la calidad de la atencin mdica en nuestro pas tiene una gran tradicin, a partir de los trabajos de un grupo de mdicos que desde 1956 estaban interesados en conocer las condiciones con que se atenda a los pacientes en el recientemente inaugurado Hospital de La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); continuando en 1962 la edicin por el propio IMSS del documento Auditora Mdica, que fue adoptado por otras instituciones del Sector Salud y que en 1972 evolucion hacia la Evaluacin Mdica, ambos documentos tenan como sustento la evaluacin del expediente clnico, y en 1973 la formalizacin de su integracin a travs del documento El Expediente Clnico en la Atencin Mdica, en 1973.Con base en la Evaluacin Mdica se desarroll un nmero importante de investigaciones por Gonzlez Montesinos, Lee Ramos y su grupo, la mayora de ellas tomando como punto de partida la evaluacin del expediente clnico.Como instancia responsable de la evaluacin del expediente clnico a nivel de las unidades de atencin mdica, se desarroll e implant el Comit de Evaluacin del Expediente Clnico, cuya importancia y utilidad como elemento fundamental para la evaluacin de la calidad de la atencin mdica no ha sido superada.Consecutivamente se desarrollaron los Comits de Mortalidad, de Tejidos, de Investigacin, de Infecciones Intrahospitalarias y de Antimicrobianos, de tica Clnica, y otros que en cada unidad de atencin mdica se hubiera considerado necesarios para mantener y mejorar la calidad con que se atiende a los pacientes. Posteriormente se identific la necesidad de una estructura coordinadora de todos estos comits y de asumir funciones nuevas, destinadas a mejorar continuamente la calidad de la atencin, crendose as el Comit de Calidad de la Atencin Mdica.A partir de los trabajos de Avedis Donabedian, desde 1981 se inici la evaluacin de la calidad de la atencin mdica, con base en la teora de sistemas, mediante el anlisis de la estructura disponible para otorgar la atencin, el proceso mismo de la atencin y sus resultados.En 1983, en la Jefatura de Centros Mdicos del IMSS se desarrollo el Sistema de Evaluacin Integral de la Unidades Mdicas, que incluye siete captulos de evaluacin: recursos fsicos, personal, material de consumo, organizacin, proceso de la atencin, sus resultados y la satisfaccin de usuarios y prestadores de servicios.Este Sistema ha sido aplicado con xito en las unidades mdicas de tercer nivel de atencin del IMSS en diferentes periodos: 1983-1985, 1991-1994 y en 2003-2006 en forma de auto evaluacin.En 1983 se integr el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud, coordinado por la Secretara de Salud, mismo que en 1987 edit el documento Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, cuyo contenido corresponde al Sistema de Evaluacin Integral de las Unidades Mdicas, posteriormente publicado en la Revista Salud Pblica de Mxico, sin embargo, su aplicacin no lleg a concretarse en forma generalizada.En 1992, la European Foundation for Quality Management (ETQM) inici con el Sistema de Auto Evaluacin Organizacional Integral, pretendiendo conocer el grado de excelencia de una organizacin, sistema que fue adoptado para la evaluacin y asignacin del Premio Europeo de Calidad.Se trata de una evaluacin integral y genrica, aplicable a cualquier servicio del hospital en forma integral, conforme a los preceptos de Donabedian. El Sistema incluye la estructura funcional, las funciones de la organizacin y las funciones centradas en el paciente; permite identificar y resolver problemas en forma participativa con los evaluados. Este sistema guarda muchas similitudes con el Sistema de Evaluacin Integral de las Unidades Mdicas, desarrollado y aplicado en Mxico desde nueve aos antes.La International Society for Quality in Health Care (ISQua) en 1994 desarroll el Programa ALPHA (Agenda for Leadership in Programmes for Health Care Accreditation), dirigido a la acreditacin especfica de instituciones de salud con la filosofa de mejora continua, tanto por auto evaluacin como por evaluacin externa.Este sistema tambin guarda varias similitudes con el Sistema de Evaluacin Integral de la Unidades Mdicas del IMSS.En Estados Unidos de Norteamrica, un conjunto de asociaciones y colegios mdicos promovieron en 1951 la creacin de la Joint Commission on Acreditation of Hospitals, con el propsito de determinar estndares cuyo cumplimiento a travs de una evaluacin externa permitiera asegurar especficamente una atencin mdica de calidad. En 1987, la denominacin de esta Comisin cambi a Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization. Este sistema evala la estructura, se centra en los procesos y todava con dificultad es aplicable en los resultados. Inicialmente la Joint Commission se enfocaba exclusivamenteal cumplimiento de requisitos estructurales, agregando despus los estndares de proceso y de resultados de la atencin mdica, habiendo llegado a incorporar indicadores para evaluar la calidad, que incluyen aspectos ticos y la identificacin de eventos centinela.La Comisin Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica ha implantado la metodologa similar al Sistema ISO como herramienta de evaluacin y determinacin de la certificacin correspondiente, incorporando indicadores para la evaluacin del proceso y de los resultados.El Instituto Mexicano del Seguro Social, como parte de su Programa de Calidad, ha implantado y aplicado anualmente desde 1999 el Premio IMSS de Calidad, basado tambin en los preceptos de la calidad total y del Sistema ISO. Cabe considerar que es la Direccin de Administracin y Calidad y no la Direccin de Prestaciones Mdicas, la titular del Programa de Calidad y del Premio IMSS y responsable de su aplicacin.Es importante mencionar que actualmente se dice que Con el auge de los modelos industriales de estandarizacin (ISO), evaluacin y mejora continua de la calidad y su aplicacin en las instituciones de salud, se ha dejado de lado la evaluacin y mejora continua de la calidad en el proceso de atencin mdica.

Concepto de calidadCalidad en el area mdica se describe de la siguiente manera:Otorgar atencin mdica al usuario, con oportunidad, competencia profesional y seguridad, con respeto a los principios ticos de la prctica mdica, tendente a satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas.Para un entendimiento consiso es importante saber a que se refiere con cada una de las palabras citadas en el concepto ya que caracterizan su contenido, estas son:1. Oportunidad: lleva implcito el compromiso de otorgar la atencin mdica en el momento que el paciente la necesita, para satisfacer sus necesidades de salud, sin tiempos de espera no justificados y sin diferimientos.

1. Competencia profesional : indica que hay que ser congruente con las necesidades de salud de los pacientes que se atiende, incluyendo su calidad cientfico-tcnica, determinada por la vigencia de sus conocimientos mdicos, sus habilidades para realizar los procedimientos requeridos y su experiencia, que le d la capacidad de actuar y resolver situaciones imprevistas.

1. Seguridad : implica la ausencia de dao como consecuencia de la atencin misma; que est libre de riesgos, eventos adversos y que sea confiable.Los principales eventos adversos incluyen infecciones intrahospitalarias, cadas de cama o camilla, reacciones medicamentosas graves, transfusin de sangre incompatible; ciruga en paciente, regin, rgano o lado corporal equivocados; complicaciones quirrgicas graves, suicidios prevenibles y robo o entrega de recin nacido equivocado

1. Respeto a los principios ticos de la prctica mdica, partiendo del concepto de tica mdica que la define como: la disciplina que fomenta la buena prctica mdica, mediante la bsqueda del beneficio del paciente, dirigida a preservar su dignidad, su salud y su vida. Se propone considerar los siguientes principios: beneficencia, equidad, autonoma, confidencialidad, respeto a la dignidad, solidaridad, honestidad y justicia.

1. Satisfaccin de las necesidades de salud del paciente, en congruencia con sus condiciones particulares y de la gravedad de su enfermedad, para estar en condiciones de ofrecer curacin de la enfermedad, control del padecimiento, mejora del paciente, paliacin de sus sntomas, especialmente dirigida a quitarle el dolor y la angustia, el apoyo moral en las etapas terminales y, en su caso, una muerte serena, preferentemente en el ambiente familiar.

Qu es Atencin de calidad?Una atencin con calidad debera concluir invariablemente con la satisfaccin de los usuarios (pacientes y familiares), con los resultados de la atencin y con la calidad de los servicios recibidos. Para lograr esta satisfaccin debe tenerse en cuenta la accesibilidad de los servicios, la oportunidad de la atencin, en cuanto a tiempos de espera y diferimientos; la congruencia de las instalaciones con los servicios que se requiere otorgar; la suficiencia y capacidad profesional del personal, con el nivel de atencin que se requiere otorgar y la suficiencia de los recursos materiales para otorgarla. El usuario espera que la atencin no sea interrumpida, que el trato sea personalizado y amable y el mobiliario cmodo, y, sobre todo, que se satisfagan sus necesidades de salud.

Cul es su propsito?Los propsitos de una atencin de calidad debern guardar una estrecha congruencia con la misin y la visin de la institucin y del servicio; estos propsitos debern estar centrados en el paciente y dirigidos a satisfacer sus necesidades de salud, sus expectativas y ser congruentes con las circunstancias del entorno.Es necesario tener en cuenta que en la prestacin de los servicios mdicos, el cliente es parte integrante del proceso de atencin y, por lo tanto, su satisfaccin con los servicios mdicos recibidos no estar nicamente en los resultados obtenidos, sino tambin en el proceso mismo de la atencin y en la participacin del cliente.

Quin la mantiene actualizada?El Sistema de Evaluacin Integral de las Unidades Mdicas ha evolucionado hacia el Sistema de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin Mdica.Este parte de la evaluacin de las necesidades de salud de la poblacin derechohabiente, mediante la identificacin de la demanda de atencin y de la evaluacin de sus expectativas al recibir la atencin.Sobre estas bases se debe alinear los procesos hacia el logro de una atencin centrada el la satisfaccin de las necesidades de salud del paciente y sus expectativas, partiendo de la poltica de otorgar la atencin mdica con competencia profesional, con seguridad para el paciente y con apego a los principios ticos de la prctica mdica.Para lograr los objetivos previstos se propone retomar el Sistema de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin Mdica, que ha sido aplicado con xito anteriormente en la institucin.

Qu hace el Sistema de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin Mdica.?El Sistema de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin Mdica incluye en sus primeros cuatro captulos, aspectos compartidos con el Sistema ISO como los recursos fsicos, el personal, el material de consumo y la organizacin, para continuar con el proceso y resultados de la atencin en materia de salud y en materia de satisfaccin de los usuarios.Los siete captulos a evaluar son:1. Los recursos fsicos en cuanto a su suficiencia, mantenimiento y funcionalidad.1. El material de consumo en cuanto a suficiencia, oportunidad en su suministro y calidad.1. El personal, en lo referente a seleccin, suficiencia, competencia profesional, capacitacin y actualizacin.1. La organizacin, en relacin a la disponibilidad de un diagnstico situacional actualizado, de un programa de trabajo; existencia, disponibilidad y conocimiento de las normas y manuales de organizacin y de procedimientos.1. El proceso de la atencin, centrado en el paciente, seguro, realizado con competencia profesional y apego a los principios ticos de la prctica mdica.1. Los resultados de la atencin en materia de salud, en cuanto a la curacin, control o mejora de los padecimientos.1. La satisfaccin de los usuarios y prestadores de servicios, por haber alcanzado sus expectativas, con relacin a la atencin recibida o al desempeo de su trabajo respectivamenteLa Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin Mdica ha sido aplicada con buenos resultados por el rea mdica del IMSS en los periodos 1983 a 1985 y 1991 a 1994.De 2004 a 2006 se estuvo aplicando como norma de laDireccin de Prestaciones Mdicas y como Programa de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, en forma de auto evaluacin, mediante la utilizacin de Guas de Supervisin y Evaluacin.

Cmo trabaja?El Sistema de Evaluacin y Mejora Continua de la Calidad de la Atencin Mdica est sustentado en etapas sucesivas que conducen a los resultados del proceso de mejora y cierran el crculo con la retroalimentacin al sistema.Se puede resumir en las siguientes etapas: Integracin de un diagnstico situacional de servicio o unidad mdica, mediante la evaluacin de la estructura, el proceso y los resultados de la atencin mdica, conforme a los puntos incluidos en cada uno de los siete captulos del Sistema. La evaluacin tiene como sustento la normatividad vigente, la misin y la visin del servicio o unidad mdica y las condiciones del entorno. Asignacin de un juicio de valor a cada uno de los puntos evaluados, que permita discriminar entre resultados aceptables por haber alcanzado el nivel de excelencia o al menos de suficiencia y resultados no aceptables, por lo cual representan un problema, al haber sido calificados como insuficiente, no realizado, por omisin en la prestacin del servicio o inadecuado, por haberse producido un dao al paciente como consecuencia de la atencin otorgada (ver ms adelante Sistema de Evaluacin Cualitativa). Iniciacin del proceso de mejora continua a travs de hacer un reconocimiento a los responsables de resultados alcanzados a nivel de excelencia, identificar los procesos susceptibles de ser mejorados y los problemas que requieren ser resueltos. Establecimiento objetivos y metas para resolver los problemas identificados y mejorar los procesos que lo requieran, llevar a cabo la reingeniera de los que no es factible modificar y determinar la prioridad para su atencin, en funcin de su magnitud trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad. En forma participativa con los responsables de los procesos, analisis de los problemas identificados, ofrecimiento de asesora en caso de requerirse; planeacin en forma participativa de su solucin, mediante la modificacin de los procedimientos que lo requieran y en caso necesario determinacin y programacin de la reingeniera del proceso y establecimiento de los acuerdos y compromisos pertinentes para resolverlos. Implantacin de un proceso de monitora de los avances y resultados, y programacin de una nueva evaluacin de control, que permita identificar si la modificacin de los procedimientos o la reingeniera del proceso tuvieron los resultados esperados, con el propsito de modificar la normatividad o en su caso desecharlos, cuando no hubieran sido tiles. Retroalimentacin al sistema, conforme a los resultados obtenidos, con el propsito de actualizar el diagnstico situacional y en su caso actualizar la normatividad, con los nuevos procedimientos o procesos sujetos a reingeniera que hubieran dado buenos resultados y desechar la normatividad obsoleta o no aplicable.

Tipos de evaluacinDe acuerdo al trabajo realizado por el Director del hospital de especialidades la raza Hector Aguirre Gas titulado: Evaluacin y Garanta de Calidad de la Atencin Mdica se han establecido 3 tipos de evaluaciones eficaces.

METODOLOGA PARA LA EVALUACIN CUALITATIVACon base en las enseanzas de Pedro Saturno, profesor titular de la Maestra de Gestin de la Calidad en la Universidad de Murcia, que dicen: para mejorar la calidad es necesario primero definirla y despus medirla y la calidad deja de ser subjetiva, cuando la definimos y la medimos, es necesario definir un sistema de medicin de la calidad.La determinacin de la existencia o no de calidad en un bien o servicio puede establecerse nicamente diciendo si el bien o servicio tienen o no determinado atributo de calidad, es decir, si lo tiene o no lo tiene, si est presente o ausente, si es blanco o negro, si es cero o cien por ciento, etc. La posibilidad de asignar valores intermedios nos llevara invariablemente a la aplicacin de criterios personales eminentemente subjetivos.Numerosas escalas han sido propuestas tratando se alcanzar la objetividad. Hasta el momento actual slo la referida en el prrafo anterior es aceptable, pues distinguir entre bien y muy bien, o entre bien y regular, expone a correr un alto riesgo de subjetividad.Se propone una escala de valores determinada por criterios absolutos con base en los siguientes criterios derivados del concepto de calidad: satisfaccin de las necesidades de salud, satisfaccin de las expectativas, otorgamiento o no del servicio requerido por el paciente y produccin de dao al paciente por falta de seguridad en la atencin. Se propone una escala de cinco niveles: excelente, suficiente, insuficiente, no realizado e inadecuado, a saber: Excelente. Para asignar esta calificacin el proceso de atencin se requiere haber cumplido con dos atributos: haber satisfecho las necesidades de salud del paciente y haber satisfecho sus expectativas. Suficiente. Implica nicamente haber logrado la satisfaccin de las necesidades de salud del paciente, sin haber alcanzado a satisfacer sus expectativas. Insuficiente. Cuando las necesidades de salud del paciente, no fueron satisfechas a travs del proceso de atencin. No realizado. La atencin requerida por el paciente, no fue otorgada. Inadecuado. El proceso de atencin se llev a cabo en forma incorrecta, habiendo existido deficiencias en la seguridad para el paciente, causndole dao como consecuencia del mismo. Un resultado excelente requiere ser seguido por un reconocimiento para quien lo hubiera alcanzado; un resultado suficiente debe motivar a mejorar la calidad en el servicio y alcanzar la satisfaccin de los usuarios. Un resultado insuficiente hace necesario mejorar el proceso de atencin a travs de superar la competencia profesional del personal mdico y paramdico, el proceso de atencin en sus diferentes etapas, la supervisin, la coordinacin, etc.Cuando la atencin requerida por el paciente no hubiera tenido respuesta a travs del desarrollo de un proceso de atencin, se hace necesario revisar y corregir la organizacin de los servicios que dieron lugar a la negativa. Cuando la calificacin en la evaluacin del proceso hubiera sido de inadecuado implica la necesidad de mejorar la organizacin y el proceso de atencin, a fin de prevenir el error mdico, si ese hubiera sido el caso, y los eventos adversos.Los procesos que hubieran sido calificados como insuficiente, no realizado e inadecuado, no son aceptables y representan problemas en la atencin que deben ser registrados, atendidos, sujetos a seguimiento y resueltos a la mayor brevedad.El nmero de procesos evaluados y la cuantificacin del nmero de ellos que hubieran sido calificados en cada uno de los cinco niveles nos da una imagen objetiva del servicio o unidad mdica evaluados, a travs del nmero de procesos calificados como excelentes o suficientes por una parte y los calificados como insuficientes, no realizados o inadecuados por la otra. Su evolucin a travs de evaluaciones sucesivas muestra el grado de mejora o deterioro de la calidad de la atencin, en funcin del incremento o disminucin del nmero de calificaciones en cada uno de los cinco niveles.Sera de esperar que la proporcin de calificaciones con el rubro de excelencia se incrementarn; que el nivel de suficiencia mejorar a expensas de calificaciones no aceptables (problemas resueltos), incluidas en las calificaciones de insuficiente, no realizado e inadecuado.

Evaluacin por indicadoresLa Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin Mdica, requiere de la monitora y la evaluacin de indicadores de calidad y eficiencia seleccionados. Indicadores de resultados Como indicadores mnimos indispensables para los resultados de la atencin con calidad y eficiencia, en el desempeo de las unidades mdicas se propone: ndice de subsecuencia, ndice de altas de la unidad, promedio de das de estancia, por ciento de ocupacin, cirugas por sala de operaciones, por ciento de ciruga ambulatoria y por ciento de pacientes atendidas dentro del Programa de Puerperio de Bajo Riesgo, exmenes de laboratorio y estudios de imagenologa, por 100 consultas y por 100 egresos, y el por ciento de pacientes con permanencia de ms de ocho horas en el servicio de urgencias.Indicadores de calidadComo indicadores especficos de calidad en los resultados de la prestacin de los servicios mdicos se propone por ciento de mortalidad, la mortalidad materna y perinatal, mortalidad potencialmente evitable, por ciento de cesreas, diferimiento en consulta externa y ciruga, por ciento de cirugas suspendidas, reingresos hospitalarios por el mismo diagnstico antes de 30 das y los reingresos a urgencias por el mismo diagnstico antes de 72 horas.Indicadores de seguridadEspecial relevancia ha adquirido la seguridad del paciente durante su estancia hospitalaria, debindose incorporar como indicadores de calidad: registro de los eventos adversos y los eventos centinela, incluyendo cadas de cama o camilla, lceras por presin, infecciones intrahospitalarias, en especial infecciones en herida quirrgica, infecciones asociadas a cateterismo venoso, vesical o asociadas a ventiladores; cirugas en paciente, lado corporal u rgano equivocado, permanencia de material quirrgico en el lecho operatorio al haber concluido la ciruga, reacciones transfusionales y medicamentosas graves.Los indicadores utilizados para la monitora de resultados, calidad y seguridad del paciente deben permitir comparacin con el indicador o estndar previamente establecido, con periodos previos y con unidades mdicas o servicios con caractersticas similares.Cada unidad mdica o servicio determinar cules indicadores le son necesarios o tiles para conocer la calidad y eficiencia en desarrollo de sus procesos y los evaluar a travs de ellos.En este sistema, adems de los indicadores de gestin que permitirn evaluar el desempeo de las unidades mdicas o de los servicios, se tiene en cuenta los resultados en materia de salud, en funcin de haber logrado la curacin, control o mejora de los padecimientos, o en su defecto la defuncin del paciente.En la identificacin y diseo de los indicadores y en la determinacin de los estndares deberemos tener en cuenta que no estamos involucrados en una empresa productora de bienes o prestadora de servicios, sino en una institucin prestadora de servicios mdicos a poblacin con necesidades de salud.

Evaluacin de la satisfaccin de usuario y del prestador de serviciosEn el Sistema de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin Mdica, un elemento fundamental es la evaluacin del logro de la satisfaccin de las expectativas del usuario en lo relacionado con el proceso de atencin. Para ello es indispensable la prctica de encuestas debidamente estructuradas y aplicadas, la evaluacin de quejas y las comunicaciones de los usuarios y sus familiares relacionadas con los servicios recibidos.Vale la pena mencionar que al momento de que un usuario presenta una queja o una demanda por una atencin que considera deficiente, sta no se enfoca habitualmente a la existencia o no de sistemas organizacionales, o a la existencia o no de manuales de organizacin o procedimientos, sino a la realizacin inadecuada del proceso de la atencin, la obtencin de malos resultados, habitualmente no esperados o su inconformidad por no haber visto satisfechas las expectativas que tena a su ingreso a la unidad mdica, a lo adecuado de las instalaciones, la disponibilidad de insumos teraputicos o la existencia de personal calificado.En la actualidad los usuarios cuentan con una mayor cultura mdica, estn mejor informados en relacin con los padecimientos que los aquejan, a los procedimientos requeridos para su diagnstico y tratamiento y demandan su realizacin oportuna y eficiente. La evaluacin de la satisfaccin del prestador de servicios representa un factor importante en el Sistema de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin Mdica, sobre la base de que un trabajador que no encuentra calidad en el desempeo de su trabajo, difcilmente podr realizarlo con la calidad que esperamos de l.

Administracin de la calidad de la Atencin MdicaEs importante mencionar que en su trabajo Administracin de la calidad de la Atencin Mdica el Director del hospital de especialidades la raza Hector Aguirre Gas, hace mencin de unos conceptos de suma importancia ya que estos nos llevaran a una efectiva calidad de atencin medica.1. Calidad de atencin medica:Otorgar atencin mdica al usuario, con oportunidad, competencia profesional y seguridad, con respeto a los principios ticos de la prctica mdica, tendente a satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas.1. Evaluacin de la calidad de la atencin Medica:Es el anlisis metodolgico de las condiciones en que se otorga la atencin medica, mediante la integracin de un diagnostico situacional que permita conocer las condiciones estructurales para su prestacin, las caractersticas del proceso y la consecucin de los resultados esperados. Implica la identificacin de los procesos que requieren ser mejorados, de los logros alcanzados y de los problemas que es necesario resolver.1. Mejoramiento continuo de la calidad de atencin medica.Conjunto de estrategias realizadas en forma constante, sistematica y procesal, con el propsito de incrementar la calidad y la eficiencia en la presentacin de la atencin medica.Las estrategias para el mejoraciento de la calidad de atencin medica se realizan con base en el diagnostico situacional integrado atraves del proceso de evaluacin.1. Planeacin estratgicaDeterminacin de las lneas generales de accin dirigidas al mejoramiento continuo de los procesos mediante su anlisis, identificacin de fortalezas, debilidades intrnsecas, oportunidades, amenzas dl entorno y reingeniera de aquellos procesos que requieren ser modificados.1. Reingeniera de procsosReprogramacin de los procesos susceptibles de ser ejorados en su estructura y en los procedimientos que los integran, son el proposit de alcanzar los resultados esperados, a fin de incorporarlos al mejoramiento continuo de la calidad y eficiencia.1. Sistema de informacin comparativa de referenciaMejoramiento continuo de la calidad y eficiencia en el desarrollo de lso procesos, mdiant e la comparacin con otros procesos semejantes y la aplicacin al procso que se desea mejorar de aquellos procedimientos que hubieran mostrado mejores resultados de calidad y eficiencia.1. Evaluacin de seguimiento:Como parte integrante del proceso de evaluacin y mejoramiento de la calidad de la atencin mdica, es necesario dar continuidad al procedimiento mediante el seguimiento de los avances logrados y la solucin de los problemas identificados y la reingeniera de los procesos, en cuanto a la calidad, eficiencia y efectividad, caundo a travs de las evaluaciones periodsticas de identifiquen obstculos para el vance de los process o para la solucin de lso problemas, estos obstculos pasaran a integrarse al registro de nuevos problemas a integrarse al registro de nuevos problemas, por lo tanto a la secuencia de los procedimientos dirigidos a su solucin.1. Retroinformacin al sistemaEn aquellos casos en los que las odificaciones incorporadas a los procesos mejoren su calidad, eficiencia y efectividad, debe retroinformarse a nivel normativo proponiendo la modificacion y la actualizacin de las noras vigentes, con el propsito d incorporar las mejoras a todo el sistema.1. Acreditacin o certificacin:aval que se otorga a una institucin o servicio d ela salud que se cumple con los estndares minimos de la calidad vigentes, en su estructura, en el proceso y en los resultados, que permite garantizar una atencin medica de la calidad.En la medida que se cumplen los estndares minimos de calidad, tanto en la estructura como en el proceso y los resultados, que permitan garantizar una atencin medica con calidad, se podr otorgar un documento que lo certifique, acreditando asi a la institucin evaluada como una institucin de calidad.Premio IMSS de calidad

La calidad abarca varias reas temticas o dimensiones bsicas que se deben encarar siempre para que se decida mejorar la realidad, estas reas se dividen en:

a) Marco terico que vamos a legitimar

Se refiere a los conceptos sobre calidad de la atencin mdica que orientarn la tarea y le darn direccionalidad. No nos estamos refiriendo a definiciones acadmicas. Actualmente es posible seguir tres orientaciones: La calidad centrada en los actos y procedimientostcnicos.

La calidad centrada en las expectativas delpaciente/cliente.

La calidad como herramienta gerencial.

En cada caso los que definen la calidad son distintos: en el primero son los profesionales de mayor prestigio, en el segundo los usuarios de los servicios y en el tercero los que conducen y administran los servicios y sistemas de salud..b) Nivel o sujeto de accin

Corresponde a la determinacin del nivel o sujeto concreto de auditora. Es posible abordar la calidad en los niveles:

Macro: de las polticas de salud.

Es el ms general y abarcativo por cuanto se trata de valorar la ndole de la orientacin poltica de un pas en materia de salud. Estara dedicado a conocer la razonabilidad y eficacia, tanto de las normas y leyes, como de las decisiones en materia de atencin mdica.Supone apreciar los valores o principios subyacentes en la organizacin, la participacin y responsabilidad del Estado, la eficiencia de los sistemas financiadores y la valoracin de polticas especficas en materia de medicamentos, tecnologa, capacidad instalada, etc.

Meso: de los sistemas y subsistemas de salud.

En este nivel la calidad se refiere a la apreciacin en los sistemas intermedios (subsector pblico, de obras sociales, privado). En este caso la calidad se relaciona con varias dimensiones individualizadas por estudiosos del tema (CEADEL, 1992) como:a) el desempeo gerencial.b) el desempeo tcnico-asistencial.c) la capacidad y desempeo social de los sistemas.Esta evaluacin contempla tanto la organizacin estructural como los resultados medidos por el bienestar mdico y social de los beneficiarios del sistema en cuestin.

Micro: de los efectores directos de salud.

En cuanto al nivel micro, enfoca la calidad en los establecimientos sanitarios desde un consultorio, un servicio, un equipo, hasta un hospital de alta complejidad.En cada uno de los niveles sealados se debe usar un abanico de tcnicas e instrumentos diferentes y complementarios. Se pueden agrupar en los tres clsicos enfoques de Donabedianquien ha tenido el mrito de ofrecer un marco terico que se puede de aplicar siempre.

c) Cmo se va a evaluar

Se relaciona con el desarrollo de tcnicas y herramientas para medir el grado de calidad alcanzado en comparacin con lo deseado (ideal, posible, bsico, ptimo). Sobre este punto recordamos que existen muchas posibilidades porque es el campo que ms se ha trabajado. Para elegir las tcnicas ms adecuadas se debe tener en cuenta que:

a) la calidad de la atencin es un concepto complejo, con mltiples atributos, procesual y temporal, por lo tanto cada vez se debe definir no slo el sujeto de evaluacin sino tambin qu componente, aspecto, actividad o accin queremos conocer en el aqu y ahora. b) Se debe poner en ejecucin ms de una actividad evaluativa para aproximarse al conocimiento de la materia de estudio. Usar criterios de complementariedad o de triangulacin (Pedersen, 1992).

d) Cmo mejorar la realidad encontrada

Constituye el desafo actual de la calidad. No basta conocer lo que sucede sino que es un deber producir modificaciones si los resultados no son satisfactorios.

CALIDAD CENTRADA MDICO PACIENTESi bien la preocupacin sobre la calidad de la atencin mdica no es nueva, en los ltimos aos se ha acrecentado el inters en el tema. Muchos factores han influido para que se llegara a esta situacin.En primer trmino, la convergencia de intereses entre los administradores y los profesionales del campo de la salud, no siempre son coincidentes. Los primeros estn preocupados por el incremento de los costos y la utilizacin de los servicios por parte de la poblacin. Actualmente, como consecuencia de la corriente eficientista y empresarial, los administradores estn empeados en buscar la satisfaccin del paciente, usuario o cliente. Esta preocupacin por "el otro", tan vlida como principio tico, es ms bien producto de la competencia entre sistemas de coberturas o de seguros mdicos, que una real vocacin de servicio.En los ltimos aos ha aumentado el inters por los temas de evaluacin, auditora y calidad. Este fenmeno es el resultado del cuestionamiento de la prctica mdica (la imposibilidad de abarcar todos los conocimientos) y del incremento de las competencias profesionales y econmicas.Todas las profesiones tienden a resguardar y proteger su quehacer como forma de la divisin del trabajo y dominio de la actividad. Por eso la autoevaluacin preventiva o anticipada de las propias acciones es un modo inteligente de preservar la conduccin de la actividad profesional. Antes de que nos juzguen los otros tratemos de que nuestros pares analicen los propios desempeos. Pero la calidad no es un tema exclusivo de los especialistas.Ahora son ms frecuentes los cuestionamientos de los pacientes sobre la atencin que se les brinda, y no slo con referencia a los aspectos de bienestar o trato sino tambin sobre aspectos del desarrollo tcnico de la atencin.Una interpretacin fcil de este apogeo de los temas de calidad sera creer que es el resultado de la irrupcin de los atrayentes principios que proponen el Modelo y Estrategia de la Calidad Total. El tema de la comunicacin recobra un papel central, pero esta vez como requisito previo a la autonoma del paciente y a su derecho a la informacin en un modelo de relacin ms deliberativo y participativo. As, existe un amplio consenso en que la comunicacin constituye una de las competencias esenciales de la profesin mdica, tambin extensible al resto de las profesiones sanitarias. No slo es importante que el profesional domine los fundamentos cientficos, las tcnicas y los principios que rigen la toma de decisiones de su especialidad. Una comunicacin eficiente -especialmente durante la entrevista clnica- ha demostrado ser un elemento clave en la calidad de la relacin mdico-paciente que afecta positivamente la evolucin del proceso clnico. En un escenario en el que los pacientes demandan ms informacin, una atencin ms personalizada por parte de los mdicos y una medicina ms humanizada, el enfoque centrado en la persona aparece como un modelo alternativo a las formas convencionales de practicar la medicina y el desarrollo de competencias comunicacionales en el colectivo de profesionales de la salud, resulta prioritario.

Cambios que llevan el tema de la calidad mdica a un primer planoPodemos mencionar numerosos hechos que promovieron el protagonismo de los temas de calidad pero nos vamos a referir a los ms destacables. Esos factores se refieren a circunstancias que transcurren desde lo general y abarcativo hasta lo particular y sectorial.La evolucin del pensamiento tico-profesionalSi bien la calidad est referida a la ndole de la atencin mdica, sta se desenvuelve en un medio social donde funcionan normas ticas, principios morales que regulan la actividad. Por lo tanto los cambios de valores que la sociedad acepte o apruebe influyen en los atributos cualitativos que debe tener el cuidado mdico. De ah la importancia que tiene el reconocimiento de las tendencias que se observan en el contexto societario. Por ejemplo, se puede detectar que se ha producido una transformacin acerca de las responsabilidades profesionales y la forma de llevarlas a la prctica.EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA.A TRAVS DE diferentes mecanismos de evaluacin se ha hecho nfasis en establecer juicios de valor relacionados con la eficacia en el funcionamiento de las instituciones de salud, con base en la consecucin de objetivos, logros de metas y administracin racional de los recursos asignados. La evaluacin de la calidad de la atencin mdica presenta retos significativos, como el correspondiente a establecer juicios de valor para aspectos de la calidad eminentemente subjetivos, definir los puntos a evaluar y los sujetos de evaluacin.En relacin con el trmino evaluacin y especficamente la evaluacin de la atencin mdica, se han propuesto numerosas definiciones, dentro de las ms tiles podemos considerar las siguientes:1. Medicin de los resultados pasados y presentes en relacin con los esperados, ya sea parcial o integralmente, con la finalidad de modificar, afinar, mejorar y formular nuevos planes.1. Comparar una situacin, accin, hecho o resultado, con un indicador, promedio de otros con caractersticas similares o norma de calidad preestablecida.1. Proceso ordenado y metodolgico para establecer anlisis y mediciones sistemticas de polticas, estrategias y programas de salud, estudindolos de acuerdo con los objetivos formulados y la coherencia de las acciones planteadas, la utilizacin de los recursos previstos, el grado de cumplimiento de los resultados y los efectos producidos.

Calidad como herramienta gerencial La calidad ha experimentado un profundo cambio hasta llegar a lo que hoy conocemos por Calidad Total, como sinnimo de sistema de gestin empresarial para conseguir la satisfaccin de los clientes, los empleados, los accionistas y de la sociedad, en su sentido ms amplio. La calidad total no solo se refiere al producto o servicio en s, sino que es la mejora permanente del aspecto organizacional; donde cada trabajador, desde el gerente, hasta el empleado del ms bajo nivel jerrquico est comprometido con los objetivos empresariales.La Calidad Total es el modo de gestin de una organizacin, centrada en la calidad, basada en la participacin de todos sus miembros y dirigida al xito a largo plazo para la satisfaccin del cliente y de las ventajas para todos los miembros de la organizacin y para la sociedad. Y todo al menor costo posible.Se debe de pasar de hablar de la calidad en trminos de eficacia (hacer las cosas bien) a calidad en trminos de eficiencia (hacer las cosas bien, a la primera y al menor costo posible), con el objetivo de lograr la excelencia.La implantacin de la Calidad Total depende de un pleno compromiso e involucramiento de la alta gerencia de la organizacin, lo cual se traduce principalmente en:- establecimiento de una visin y una misin clara de la organizacin,- desarrollo de estrategias, polticas y tcticas,- desarrollo y ejecucin de los planes de trabajo, segn los retos de la empresa,- fomento de un ambiente ameno, de justicia, honestidad, confianza, colaboracin, camaradera, para facilitar la absorcin del mensaje de la Calidad Total,- involucramiento de todo el personal,- creacin y fomento del trabajo en equipo,- capacitacin, entrenamiento y mejoramiento continuo, profesional y personal, de todo el recurso humano,- evaluacin del desempeo de operaciones y establecimiento de reconocimientos y premios por xitos obtenidos,- creacin de una organizacin para impulsar la cultura de un ambiente de mejoras continuas, de innovacin, respondiendo a tiempo a los retos,- establecimiento de lneas de informacin y comunicacin a todo nivel.La calidad total es una estrategia que busca garantizar a largo plazo la supervivencia, crecimiento, rentabilidad y competitividad de una organizacin, mediante el aseguramiento permanente de la satisfaccin de los consumidores y la eliminacin de todo tipo de desperdicios, errores o fallas

La calidad total constituye un nuevo sistema de gestin empresarial, en la medida que sus conceptos modifican radicalmente los elementos del sistema tradicionalmente utilizado en los pases de occidente, entre ellos se cuentan:- Los valores y prioridades que orientan la gestin de la empresa.- Los planteamientos lgicos que prevalecen en la gestin de la actividad empresarial.- Las caractersticas de los principales procesos de gestin y decisin.- Las tcnicas y metodologas aplicadas.- El clima organizacional, entendido como el conjunto de las percepciones que las personas tienen sobre relaciones y poltica de Personal.El nuevo enfoque de calidad total requiere una renovacin total de la mentalidad de los recursos humanos y por tanto una nueva cultura empresarial, ya que entre otros aspectos se tiene que poner en prctica es una gestin participativa y una revalorizacin del personal normalmente no aplicada en los modos de administracin tradicional.

EDWARD DEMINGSealaba que la calidad es un continuo mejoramiento a travs de la reduccin de la variacin. Deming pensaba que la calidad se poda expresar de la mejor manera como una cooperacin positiva, hablaba acerca del nuevo clima organizacional la cual consista en los siguientes tres elementos: Unirse al trabajo Innovacin y Cooper accin; para el gur Calidad significa ofrecer a los clientes productos o servicios confiables y satisfactorios.

En general, el pensamiento de Deming marca la pauta a seguir en el nuevo estilo administrativo y busca erradicar las barreras, para que el trabajador pueda sentir orgullo por su trabajo y los administradores asuman su responsabilidad respecto a la calidad.

Puntos que describe Deming:

1 - Crear constancia en los propsitos.a. Innovacin: desarrollar nuevos productos, tcnicas y procesos.b. Investigacin y formacin.c. Mejora continua.d. Mantenimiento de instalaciones y equipos.2 - Terminar con la dependencia de la inspeccin.3 - Terminar con la prctica de decidir negocios con base en los precios.4 - Mejorar el sistema de produccin y de servicios en forma constante y permanente.5 - Instituir mtodos de entrenamiento en el trabajo.6 - Adoptar e instituir el liderazgo.7 - Romper las barreras entre los departamentos.8.- Eliminar barreras que impidan alcanzar el sentimiento de orgullo del trabajador.9 Instituir un programa activo de formacin y auto desarrollo para los empleados.10 Implicar a todo el personal en la transformacin.

Sistema de garanta de calidad en saludEl procesos de garanta de calidad en los servicios de salud es un imperativo de esta poca en que la evolucin tecnolgica, los avances en la medicina y el desarrollo del talento humano en salud hacen que los administradores deban utilizar herramientas que les permitan controlar de forma adecuada los procesos que a ellos les han sido encomendados.La calidad de salud en su ms amplia concepcin globaliza la gran complejidad que caracteriza a los servicios de salud incluyendo diferentes variables endgenas y exgenasDentro de esta concepcin se considera la garanta de calidad en salud como un procesos tcnico cientfico, administrativo y financiero que busca asegurar una adecuada prestacin de servicios de salud con un alto grado de utilizacin por parte de los usuarios del sistema y con un excelente nivel de atencin y clara percepcin por parte de los proveedores de la calidad de servicio que ofrecen.Diferentes conceptos han sido propuestos y dentro de ellos vale la pena destacar los enunciados por Wendy Leevob, quien define la calidad como hacer correctamente lo correcto. Avedis Donabedian la define como a partir de unos recursos disponibles obtener para el paciente los mayores beneficios con los menores riesgos posibles. Por su parte la doctora Palmer R.H menciona que la calidad en salud es la provisin de servicios accesibles y equitativos, ofreciendo con un nivel profesional optimo y teniendo en cuenta los recursos disponibles que logran la satisfaccin del usuario.La Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud plantean que la calidad en salud conlleva un compromiso interinstitucional que relaciona tres entes: el estado, los proveedores y los usuarios de los servicios.

NIVEL O SUJETO DE ACCIONCorresponde a la determinacin del nivel o sujeto concreto de auditora. Es posible abordar la calidad en los niveles:Macro: de las polticas de salud.Meso: de los sistemas y subsistemas de salud.Micro: de los efectores directos de salud.Nivel MacroEs el ms general y abarcativo por cuanto se trata de valorar la ndole de la orientacin poltica de un pas en materia de salud. Estara dedicado a conocer la razonabilidad y eficacia, tanto de las normas y leyes, como de las decisiones en materia de atencin mdica.Supone apreciar los valores o principios subyacentes en la organizacin, la participacin y responsabilidad del Estado, la eficiencia de los sistemas financiadores y la valoracin de polticas especficas en materia de medicamentos, tecnologa, capacidad instalada, etc.Nivel MesoEn este nivel la calidad se refiere a la apreciacin en los sistemas intermedios (subsector pblico, de obras sociales, privado). En este caso la calidad se relaciona con varias dimensiones individualizadas por estudiosos del tema (CEADEL,1992) como:a) el desempeo gerencial.b) el desempeo tcnico-asistencial.c) la capacidad y desempeo social de los sistemas.Esta evaluacin contempla tanto la organizacin estructural como los resultados medidos por el bienestar mdico y social de los beneficiarios del sistema en cuestin.Nivel MicroEn cuanto al nivel micro, enfoca la calidad en los establecimientos sanitarios desde un consultorio, un servicio, un equipo, hasta un hospital de alta complejidad.En cada uno de los niveles sealados se debe usar un abanico de tcnicas e instrumentos diferentes y complementarios.Se pueden agrupar en los tres clsicos enfoques de Donabedian quien ha tenido el mrito de ofrecer un marco terico que se puede de aplicar siempre.Elementos que intervienen en la atencin medicaLa calidad de la atencin mdica es una propiedad que con distinto grado puede tener un acto determinado de asistencia sanitaria. Es, por tanto, una variable continua que puede registrar diversos valores. El problema de su evaluacin radica en determinar qu atributos son sus componentes, establecer una unidad de medida para cada uno de ellos, desarrollar un sensor que los mida y fijar unos valores estndar que permitan emitir juicios, tras su comparacin con aqullos, acerca de la bondad de un acto mdico.Donabedian ha propuesto tres dominios de la asistencia sanitaria que, relacionados, conformaran el conjunto de atributos determinantes de la calidad de un acto mdico concreto. Estos factores son los aspectos tcnicos y cientficos, los interpersonales y un factor aadido, el entorno (que l denomina amenidades), que comprenderla tanto el ambiente como las consecuencias derivadas de l (comodidad, intimidad, etc. Este autor encuentra difcil separar de forma ntida los dos primeros elementos y se hace eco de lo que se ha venido en denominar la ciencia y el arte de la medicina. Entiende que la atencin mdica tiene un componente no cientfico y que la relacin interpersonal puede ser parcialmente cientfica. Debido a estas caractersticas de ambos factores, la diferencia entre arte y ciencia de la medicina slo la acepta como una representacin imperfecta del enlace entre la atencin tcnica y la interpersonal.El arte de la atencin incluye los componentes social y ambiental. La interaccin entre ambos factores, ciencia y arte, Estos elementos cientfico-tcnicos, interpersonales y del entorno, condicionantes de la calidad de la asistencia sanitaria, no son exclusivos de sta, sino que se hallan presentes, en mayor o menor medida, en todas las actividades de servicio; el personal de contacto ' y los profesionales sanitarios lo son en gran medida- tiene una doble funcin: la operacional y la relaciona!. La funcin operacional tiene una mayor carga cientfica y tcnica segn el sector de que se trate; \n funcin relaciona!, por su parte, comprende la interaccin entre el entorno fsico y humano de la empresa y el cliente.

Sin embargo tanto Donabedian como Vuori identificaron una serie depropiedades o elementos que constituyen las claves para evaluar elgrado de calidad alcanzada en un servicio o sistema bajo control.En el listado siguiente se han unificado ambas propuestas:Efectividad Conseguir mejoras en la salud, mejorando el impacto de la morbimortalidadsobre un grupo poblacional definidoEficacia Medida en que son alcanzados los resultados deseados en casosindividualesEficiencia/optimidad Habilidad de bajar los costos sin disminuir las mejoras. Relacin favorableentre los resultados logrados y los recursos monetarios utilizadosEquidad Distribucin de los recursos en funcin de las necesidades de los grupospoblacionalesAceptabilidad/legitimidad Conformidad con las expectativas de pacientes y familiares. La legitimidad esla aceptacin comunitaria.Accesibilidad Todo tipo de acceso para obtener los serviciosAdecuacin de los servicios Dimensin cuantitativa que relaciona recursos con las necesidades reales o potenciales de la poblacin.Calidad tcnico/cientfica Incorporacin de los conocimientos y de la tecnologa para lograr los mejores niveles posibles.

Bibliografia:Malagon Londoo, Galan MoreraGarantia de calidad en saludEditorial Medica Internacional, Bogota, D.C Colombia;20062Edicion; 646 paginas.

Varo JaimeGestion estrategica de la calidad en los servicios sanitariosEditorial Diaz de SantosMadrid Espaahttp://www.artemisaenlinea.org.mx/acervo/pdf/cirugia_cirujanos/15%20Sistema%20ISO%209000.pdfhttp://bvs.insp.mx/articulos/2/3/01112000.pdfhttp://www.calidadensalud.org.ar/Documentos/ejcurso.pdf