RED NACIONAL DE GENÉTICA MÉDICA HISTORIA CLÍNICA

No. H.C. _________________ HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO. Hospital_______________________________________________Fecha:_________________ Nombre______________________________________________________________________ Fecha de nacimiento______________ Edad:_________ Sexo:____________ Raza:_________ Dirección:________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Centro y especialidad que remite:________________________________________________ Área de Salud:________________________________Natural de:_______________________ Motivo de consulta:____________________________________________________________ PADRE (nombre, edad, escolaridad y ocupación)_____________________________________ ____________________________________________________________________________ MADRE (nombre, edad, escolaridad y ocupación)____________________________________ HISTORIA REPRODUCTIVA:

EMBARAZO ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FECHA

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PRODUCTO

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HISTORIA DEL EMBARAZO DEL PROPOSITUS: Edad gestacional al parto:___________Amenaza de aborto (especificar)__________________ Movimientos fetales (ausentes, fuertes, débiles):_____________________________________ Aclarar trimestre, tiempo, tratamiento y dosis en relación a: Infecciones: __________________________________________________________________ Drogas (medicamentos, alcohol, cigarro, otras):______________________________________ Radiaciones: _________________________________________________________________ Enfermedades maternas: _______________________________________________________ Historia de infertilidad: __________________________________________________________ Otros: _______________________________________________________________________ ESTUDIOS PRENATALES (tipos, edad gestacional, resultados):________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES (abortos, infertilidad, mortinatos, malformados, retraso, epilepsia u otras enfermedades genéticas)__________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ÁRBOL GENEALÓGICO (dibujar al dorso de la hoja, no menos de tres generaciones) HISTORIA PERINATAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR: Parto: _______________________________________________________________________

Peso: __________________ Talla:______________ C.C.:____________ APGAR:___________ ANOTACIONES DE NEONATOLOGÍA: ____________________________________________ Succión (intolerancia a la leche: __________________________________________________ Cianosis:______________ Ictero:___________________Convulsiones:__________________ Otros (incluye hipotonía, ausencia de reflejo, hipertonía):_______________________________ Sostuvo la cabeza:__________ Se sentó:___________ Se paró:________ Caminó:_________ Control de esfínteres:________________________ Lenguaje:__________________________ HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (Al dorso de la hoja) EXAMEN FISICO: Talla:__________ Brazada:_______________ Seg. Inferior:______________ C.C__________ Percentiles: (aclarar tablas utilizadas):______________________________________________ ORDEN DEL EXAMEN FÍSICO: CABEZA (cráneo, cara, mentón, orejas, ojos, nariz, boca, cavidad oral):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CUELLO:____________________________________________________________________ TORAX:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ABDOMEN:______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EXTREMEDIDAES (articulaciones, manos y pies):____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ COLUMNA VERTEBRAL:_______________________________________________________ PIEL:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ GENITALES Y DESARROLLO SEXUAL:___________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NEUROMUSCULAR (reflejos, hipotonía, hipertonía, hipertrofia, hipotrofia, atrofia, sensibilidad al dolor, convulsiones, ceguera, sordera, otros)______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ RETRASO MENTAL:___________________________________________________________ RETRASO DEL LENGUAJE Y CARATERISTICAS DE LA VOZ:_________________________ ____________________________________________________________________________ TRASTORNOS DE CONDUCTA:_________________________________________________ IMPRESION DIAGNOSTICA:____________________________________________________ EXAMENES QUE SE INDICAN E INTERCONSULTAS:________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ORIENTACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________ DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA (al dorso de la hoja) DIAGNOSTICO DEFINITIVO:____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ASESORAMIENTO GENETICO Y EVOLUCIONES:__________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________