Historia natural de la HTA y la isquemia miocárdica en la ...

INSUFICIENCIA CARDÍACA

46

La insuficiencia cardíaca (IC) ocupa una de las fases finales del continuum car-diovascular (Figura1), llegando a ella a través del efecto de diferentes factoresde riesgo cardiovascular (FRCV) que causan inicialmente una disfunción vascu-lar que al progresar desencadena una lesión de órgano diana.El infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa principal de disfunción ventri-cular, la cual puede originarse como consecuencia de diversas complicacionesmecánicas (rotura de pared libre, septo o músculo papilar) o de forma secunda-ria a los defectos de contractilidad que se van a producir.El mayor predictor de desarrollo de IC tras un IAM va a ser el propio tamaño oextensión del infarto representado como niveles de CPK.El evento isquémico puede desencadenar causas irreversibles de ICC; aneurismade ventrículo izquierdo, inadecuada contractilidad miocárdica (por necrosis,remodelado, apoptosis y fibrosis miocárdica) o causas reversibles; miocardiohibernado e insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar.Las guías clínicas recientes (guías sobre manejo de la IC crónica del 2005 por laSociedad Europea de Cardiología) en el contexto clínico de la IC no recomien-

Historia natural de la HTA y la isquemia miocárdica en la insuficiencia cardíaca avanzada

Resumen de la ponencia presentada por el:Dr. Vicente Bertomeu MartínezHospital Universitario de San Juan, Alicante

Fig. 1.

El Continuum CardiovascularMediadores y Mecanismos

Factores de riesgo:• Hipertensión• Otros

Disfunción vascular/Enfermedad vascular

Lesión órgano diana:• ACV• I. Renal• IAM

Insuficiencia cardíaca

Fase terminal

Muerte

Resumenes elaborados por los Dres. Esther Gargallo, Cristina Sierra y Pedro Pablo Casado

07.V. Bertomeu 12/6/07 10:13 Página 46

Técnicas de imagen en la valoración de la función ventricular

47INSUFICIENCIA CARDÍACA

dan la búsqueda de la enfermedad coronaria a excepción que el paciente mani-fieste sintomatología y siempre que ésta no responda a tratamiento antiisquémi-co. La razón que justifica esta actitud es que, analizando estudios existentes, seaprecia que la revascularización no ha demostrado una modificación del pro-nóstico de la IC (lo cual es criticable partiendo que de los estudios de los que sedesprende esta conclusión son relativamente antiguos y no tenían en cuenta téc-nicas como la angioplastia con balón).De forma clásica a la IC con función sistólica (FS) normal se le ha atribuido unapredominante etiología hipertensiva. Esta entidad, la IC con fracción de eyeccióndel ventrículo izquierdo (FEVI) normal o preservada, presenta una destacadaprevalencia, como se puede apreciar en el estudio GALICAP, donde suponía un61% del total de las IC (un 70% en las mujeres por un 53% en los varones).Las implicaciones pronósticas reflejadas como mortalidad en los sujetos con IC yFEVI preservada, fueron intuidas inicialmente con los resultados del estudioCHARM-preservado, ofreciendo una mortalidad de causa cardiovascular próxi-ma al 30% a los 3,5 años de seguimiento. En otros estudios se muestra que lasupervivencia de los pacientes con IC y FS normal es similar a los que presentanuna FS deprimida (Figura 2).Como información complementaria, en estudios publicados de forma reciente se rea-firma esta similitud pronóstica entre la IC con FEVI preservada y deprimida (Figura 3).

Fig. 2. Resultados del estudio GALICAP sobre mortalidad alargo plazo tras seguimiento en pacientes ingresados por IC(diferenciando dos grupo según FEVI normal o deprimida)

Pronóstico de pacientes hospitalizados por ICC

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,00 2 4 6 8 10 12

Seguimiento (años)

FEVUI ≥ 50%

FEVUI ≥ 50%

p valor = NS

Varela - Roman A, et al. Heart 2005;91:489-494

Prob

abili

dad

de s

uper

vive

ncia


48 INSUFICIENCIA CARDÍACA

La realidad de la magnitud del problema cuando hablamos de la IC con FS pre-servada contrasta con la falta de reconocimiento que recibe en las guías actua-les de manejo de la IC (tanto europeas como americanas publicadas el añopasado), en las que apenas se hace mención de esta entidad tan prevalente ycon una morbi-mortalidad asociada tan elevada.De forma reciente, un artículo publicado por Keulenaer en el European HeartFailure, propugnaba la existencia de un continuum fisiopatológico que provoca-ría que la IC con FEVI normal progresara en el tiempo hasta convertirse en unaIC con FS deprimida. Este argumento parece poder rebatirse, pues de ser ciertose encontrarían pacientes más jóvenes con disfunción diastólica (cuando el per-fil típico de esta entidad es de presentar una edad avanzada), se tendría queidentificar en la práctica clínica dicha transición, serían pacientes con un mejorpronóstico (mientras que la mortalidad, tal y como se ha mostrado, es elevada ymuy pareja entre ambas entidades) y responderían de forma similar al trata-miento (lo cual no sucede).Sobre esta última cuestión, la respuesta al tratamiento, los estudios que hanseguido a largo plazo a los pacientes con IC, han reflejado que en la IC con FSdeprimida la supervivencia ha ido incrementándose con el transcurso de los añospor las nuevas medidas terapéuticas introducidas, fenómeno que no se apreciaen el grupo de pacientes con FEVI preservada (intuyéndose incluso una respues-ta inversa, aunque no significativa, como muestra la Figura 4).Existen diferentes elementos que pueden explicar la fisiopatología de la IC conFS normal o disfunción diastólica: Entre los más destacados se encuentran lafibrosis miocárdica, los fenómenos de inflamación y de apoptosis, pero todos

Fig. 3.

Pronóstico de la IC. Función Sistólica vs Deprimida

1009590858075700

1,00,90,80,70,60,50,40,30,20,10,00 50100150 200250300350400

0 1 2 3 4 5Seguimiento (días)

FE Preservada

P = 0,03

FE Reducida

Bhatía R S et al. N Engl J Med2006;355:260-9

Owan TE et al. N Engl J Med2006;355:251-9

% supervivencia Supervivencia

2802 pacientes




ellos no parecen justificar la totalidad de esta entidad. Como elemento comple-mentario a estos factores mencionados se explicará a continuación el papel dela isquemia en la IC con FS conservada.Si en primer lugar se analiza la distribución de diferentes FRCV entre ambos gru-pos de pacientes, se puede apreciar que no varían de forma radical (aunque enalgunos se encuentran diferencias estadísticamente significativas los porcentajesson considerablemente parejos como muestra la Figura 5), por lo que esta dis-tribución de FRCV no podría justificar la diferente presentación clínica en la IC.Si revisamos los datos del estudio LIFE (sujetos hipertensos con diagnóstico elec-trocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda sin antecedentes de angor oIAM) hallamos una importante incidencia de IAM en el seguimiento a cuatroaños (4,2%), lo cual evidencia un importante componente de coronariopatía enestos pacientes con HVI (patrón de la IC diastólica).En un estudio reciente publicado en la revista Heart (Purek et al, 2006;92:598-602) se demuestra cómo el mayor predictor de supervivencia tras un ingreso porIC es la presencia de enfermedad coronaria (Figura 6).De los resultados del estudio CHARM se desprende que la proporción de lasdiferentes causas de mortalidad en sujetos con IC se mantienen por igualindependientemente del nivel de FEVI por el que se analice (Figura 7).Del estudio de Grigorian L y del grupo de Santiago de Compostela puede apre-ciarse cómo las diferentes causas de muerte en pacientes con FS preservada o

Fig. 4.

Evolución de la supervivencia anual de los pacientes hospitalizadospor ICC a lo largo de 10 años (1991 - 2001)

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

Seguimiento (años)

1991 - 19961997 - 19992000 - 2001

Seguimiento (años)

Grigorian L, et al. Eur Heart J 2005

Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia

FEVI < 50%

Log rank = 0,04 Log rank = 0,04

FEVI ≥ 50%



disminuida difieren en mayor medida al cabo de un año de seguimiento, peroque presentan una tendencia a igualarse con el seguimiento global a largoplazo. Especial interés para nuestra explicación muestra el aparatado de muer-te por IAM, que si bien al seguimiento a un año la mortalidad por esta causa escerca de 8 veces superior en pacientes con FEVI reducida con respecto a los quela preservaban, con el seguimiento a largo plazo se tiende a igualar el porcen-taje de fallecimientos por IAM en ambos grupos, siendo incluso levemente supe-rior en los sujetos con FS normal (Figura 8).

Fig. 5.

Diferencias etiológicas en IC sistólica y diastólica

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0HTA HLP DM Tabaco FA

51,6

61

34 32,727,9

25,1

35,7

24,330,8

38,6

<0,0001

<0,0001 <0,05

FE < 50% FE > 50%

Varela - Roman A, et al. Heart 2005;91:489-94

Fig. 6.


1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,30 180 360 540 720

CAD

No CAD

p = 0,0004 by log rank Supervivencia(días)

Cum

ulat

ive

Surv

ival

Purek et al. Heart 2006;92:598-602

N = 217 pacientes




Como última aportación, el registro EuroHeart Survey de ICC mostraba cómo el59% de los pacientes con FEVI preservada presentaban cardiopatía isquémica,por un 69% de los sujetos con FEVI reducida.Toda esta información nos obliga a pensar que el papel de la enfermedad coro-naria en la IC con FS preservada está infraestimado en las guías de práctica clí-nica, y que en la estrategia diagnóstica y terapéutica de la IC con FEVI conser-vada debe considerarse necesariamente la presencia de enfermedad coronaria.

Fig. 7.

CHARM - Globalmortalidad, causa y fracción de eyección

20

15

10

5

0EF<22% EF 23-32% EF 33-42% EF 43-52% EF>52%

Ejection Fraction

n=1560

n=1530

n=1489n=1520

n=1500

Non CV deathSudden DeathHF DeathFatal MIStrokeOther CV Death

Solomon et al. Cuirculation 2005;112:3738-44

Ann

ualiz

ed In

cide

nce

(%)

Fig. 8.


60

50

40

30

20

10

0

FE<50 FE≥50 FE<50 FE≥50 FE<50 FE≥50 FE<50 FE≥50 FE<50 FE≥50

Fallo deBomba

Muertesúbita

IAM Vascular No CV

{ { { { {1 año

1 año

Segui-mientototal

1 año

1 año

Segui-mientototal

1 año

1 año

Segui-mientototal

1 año

1 añoSegui-mientototal

1 año1 año

Segui-mientototal

Grigorian L, González-Juanatey JR, et al. JACC 06



52

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca (IC) es eminentemente clínico, laspruebas de imagen sólo nos podrán corroborar esta sospecha clínica y aportardatos añadidos, pero no debe esperarse diagnosticar esta entidad con pruebasde imagen. En la actualidad, excepto en situaciones excepcionales, la técnicaobligada para la valoración de la función ventricular en IC es el ecocardiogra-ma, el cual no sólo va a valorar dicha función ventricular, sino que también seráde utilidad para establecer un diagnóstico de la cardiopatía y establecer datossobre evolución y pronóstico del paciente.

Valoración de la función ventricularEl ecocardiorama nos va a permitir valorar una serie de parámetros descritos deforma breve a continuación:

• Tamaño de las cavidades: especial importancia para la medición del diámetrode la aurícula izquierda, ya que, según las guías actuales, excepto en situa-ciones agudas, su diámetro en la insuficiencia cardíaca con disfunción diastó-lica debe estar aumentado. Igualmente el ecocardiograma nos mediará losdiámetros del ventrículo izquierdo pudiendo obtener la FEVI.

• Contractilidad segmentaria: su valoración será de utilidad para poder deter-minar posible componente isquémico en la IC y nos podrá orientar sobre elterritorio afectado (Figura 1).

• Presencia de aneurismas o pseudoaneurismas.

• Existencia de derrame pericárdico.

• Integridad y competencia del sistema valvular: podrá valorar de forma ade-cuada la existencia de estenosis o insuficiencias que originen la IC así como suseveridad o posible pronóstico (Figura 2).

• Determinación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP): por lasbases fisiopatológicas de la IC es de esperar encontrar una PSAP elevada (ypor el contrario hallar una PSAP normal debe hacernos excluir, o al menosdudar, del diagnóstico de IC).


Resumen de la ponencia presentada por el:Dra. Mar Moreno YangüelaHospital Universitario La Paz, Madrid


08.Mar Moreno 12/6/07 10:14 Página 52


INSUFICIENCIA CARDÍACA 53

• Discriminación de la IC sistólica (FEVI disminuida) vs diastólica (FEVI preser-vada): el ecocardiograma puede discriminar entre estas dos entidades esti-mando la FEVI, si bien actualmente no hay un acuerdo consensuado sobre quécifra se estima como FEVI normal (en las futuras guías de la sociedad europeade cardiología se está planteando reducir del 50% actual a un valor de 40%como FEVI normal). Además el ecocardiograma en la IC diastólica tendrá lacapacidad de visualizar posibles causas que la desencadenen, discernir si setrata de una disfunción transitoria, valorar las anormalidades de la relajacióno de la elasticidad ventricular, etc.

Fig. 1. Ecocardiograma. Contracción segmentaria

Perfusión coronaria

Descendente anterior

Circunfleja

Coronaria derecha

Fig. 2.


INSUFICIENCIA CARDÍACA54

• Determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): noexiste acuerdo actual sobre cuál es la mejor técnica para determinar de formamás fiable la FEVI no obstante, por disponibilidad sigue siendo el ecocardio-grama la técnica de elección, complementando que con técnicas recientemen-te introducidas como el eco potenciador se pueden lograr estimaciones másprecisas. Aun así existen deficiencias, como puede observarse en la Figura 3,en la determinación de la FEVI en una población sin patología cardíaca cono-cida se muestra el resultado por ecocardiograma de un número considerablede individuos de esta población con FEVI reducida. Otra evidencia es el estu-dio MONICA en el cual la mitad de los pacientes que presentaron una FEVIinferior al 30% se encontraban en estado asintomático. Debido a esta posibledeficiencia en utilizar la FEVI como único parámetro para el diagnóstico de ICsistólica, en las futuras guías se va a incluir como nuevo criterio la presenciade un volumen telediastólico del ventrículo izquierdo superior a 97 ml/m2.

• En cuanto a los criterios diagnósticos ecocardiográficos para la IC diastólicatambién sufren modificaciones tal y como se observa en la Figura 4, añadien-do a la FEVI superior del 50% un volumen telediastólico del ventrículo izquier-do inferior a 97 ml/m2 debiendo reunir al menos otro criterio.

Todos estos parámetros podrán ser determinados en situación basal, en ejercicioo bajo estrés farmacológico (estas posibilidades podrán dar mucha informaciónen situaciones de sospecha de isquemia, etc.) (Figura 5).

Valoración pronósticaEl ecocardiograma nos puede aportar diferentes valores o parámetros que hansido relacionados con implicaciones pronósticas de la IC en diversos estudios,

Fig. 3. Determinación de FEVI en una población sin cardiopatíaconocida.

Fracción de eyección ventricular izquierda (%)

MgDonaugh. Lancet 1997;350:289

26-2

930

-34

35-3

839

-41

42-4

546

-49

50-5

354

-57

58-6

162

-65

66-6

9>

70

Núm

ero

120

100

80

60

40

20

0




tanto con la mortalidad como la morbilidad. Destacar entre ellos la FEVI y elvolumen telesistólico (Figura 6).

EvoluciónEl ecocardiograma también nos puede dar información valiosa sobre la evolu-ción del paciente con insuficiencia cardíaca, por ejemplo, sobre la remodelación

Fig. 4. Insuficiencia cardíaca diastólica.

Fig. 5. Se aprecia eco basal normal (1), eco con carga máxima deejercicio con disquinesia apical (2), flechas amarillas), en fase definalización de ejercicio comienza a recuperar la contractilidad (3)y en la fase de recuperación presenta ligera dilatación pero la con-tracción es normal (4).

FEVI > 50 y VTDVI < 97 ml/m2 y al menos uno delos siguientes:• PCP > 12 mmHg/PTDVI > 16 mmHg.• E/E > 15 en Doppler tisular.• BNP > 100 y al menos uno de:

– EE >8 o EA < 0,5 o DT > 280 ms– AI > 40 ml/m2

– Masa VI > 122 g/m2

– FA

Disfunción sistólica transitoria secundaria a isquemia



que sufre el miocardio tras un infarto de miocardio y otras situaciones clínicas.Por ello, además de la realización del ecocardiograma de forma inicial en eldiagnóstico de IC, que es un procedimiento obligado, también debería realizar-se ante casos de evolución clínica desfavorable, ante la aparición de nuevos sín-tomas o por sospecha de nueva cardiopatía (en estos casos es donde el ecocar-diograma va a poder aportar información sobre la evolución de la enfermedad)y por el contrario no sería adecuada su realización en casos de valoración ruti-naria sin nueva clínica añadida.

Fig.6. Pronóstico.

GISSI-2 Circulation 1993;88:416

FEVI

Circulation 1997;96:116

Mortalidad

Insuficiencia cardíaca

Tasa

de

mor

talid

ad d

e se

is m

eses

(%)

Porc

enta

ge

20 30 40 50 60 70Fracción de eyección ecocariográfica (%)

>10 10 a <20 20 a <30 30 a <40 40 a <50 50 a <60 >60ESVI (ml/m2)

Volumen telesistólico

LVEF Tasa de mortalidad (%)(muerte/total)

> 30 15,2(25/164)

30-39 8,6(35/405)

40-49 2,2(17/772)

50-59 1,3(12/916)

≥ 60 1,1(6/556)

No disponible 3,6(264/7.406)

(< 30%)

(30-39%)

(40-49%)(50-59%)(> 60%)

20

10

0

35

30

25

20

15

10

5

0



57

Como punto de partida para abordar este tema se deberían constatar las defi-ciencias actuales que existen en la atención de la insuficiencia cardíaca, quizásbuen reflejo de ello sean las conclusiones de un estudio de Fonarow GC publi-cado en Archives of Internal Medicine del 2005, en el cual se revisaron diferen-tes indicadores de calidad asistencial en un elevado número de hospitales deEstados Unidos, y cuya reflexión final fue “Entre los hospitales que atiendenpacientes con insuficiencia cardíaca hay una variación notable en relación a losindicadores de calidad y resultados clínicos y un déficit sustancial en su funcio-namiento global“.Dentro de los indicadores de calidad usados para definir la buena práctica clí-nica nos encontramos con parámetros de estructura, de proceso y de resultados.Al transcribir estos diferentes niveles a un nivel práctico resultaría la creación detres preguntas elementales: ¿qué tipo de enfermos tratamos?, ¿cómo los trata-mos? y ¿con qué resultados? (Figura 1).

Indicadores de calidad de resultadosDe entre todos los posibles indicadores de calidad del apartado de resultadosdestacar los incluidos en la Figura 2, que debería ser el mínimo exigible en tododepartamento que atienda a pacientes con insuficiencia cardíaca.

Modelos organizativos y criterios de calidad en la asistencia al paciente con insuficiencia cardíaca

Resumen de la ponencia presentada por el:Dr. Javier García-AlegríaHospital Costa del Sol, Málaga

Fig. 1. Indicadores de calidad. Medidas

Estructura ¿Qué tipo de enfermos tratamos?

Proceso ¿Cómo lo tratamos?

Resultados

Análisis de calidad de insuficiencia cardíaca

¿Con qué resultados?


09. Gª Alegria 12/6/07 10:14 Página 57

Existen diferentes organismos que establecen sus propios criterios de calidad oaplican diferencias o matices (NICE, AHA, RAND corporation, etc.), pero espe-cial mención merece la Agency for Healtcare Research and Quality, la cual haelaborado una serie de indicadores de calidad (CMBDA) que incluyen ajustespor edad, sexo y otros parámetros necesarios para homogeneizar dichos indi-cadores. De esta manera no es suficiente con los datos crudos o brutos obteni-dos, sino que deben ponderarse y equipararse para poder realizar comparati-vas de forma más realista entre diferentes centros. Sirva como ejemplo la Figura3, en la que se observan las tasas de mortalidad en hospitales públicos de laComunidad Autónoma de Andalucía (la última columna es la media de la sumade todos los centros), con tres valores asignados a cada hospital, un primerocorrespondiente a la tasa de mortalidad bruta, el siguiente corresponde a laajustada (a diversos factores) y el último valor que representa la tasa suavizada(la cual pretende homogeneizar las diferentes muestras eliminando pacientes deperfil extremo o peculiar que no se ajustan a la población media atendida en esazona o región). Es evidente cómo algunos centros parten de inicio con unas tasasde mortalidad bruta que prácticamente duplican la media, mientras que tras losajustes presentan tasas suavizadas francamente reducidas o que incluso seencuentran por debajo de la media (véase centro número 28).

Indicadores de calidad de procesoSon muchos y muy diversos los indicadores de calidad que se pueden medir enel transcurso del proceso asistencial del paciente con insuficiencia cardíaca partepueden ser hospitalarios pero también pueden ser indicadores que se midan anivel ambulatorio (Figura 4).Remarcar que cada organización o asociación incluyen diferentes indicadoresde calidad en sus listas; la Joint Commision introduce la existencia de recomen-


Fig. 2. Indicadores de calidad. Resultados.

1) Obtener la información de los casos (casuística) en documentación clínica

• Criterio de búsqueda (insuficiencia cardíaca como diagnóstico principal, o GRD 127 y 544).

• Información mínima: número de casos, edad, género, númerode diagnósticos, estancia media y circunstancias de alta.

• Mortalidad intrahospitalaria.• Reingresos en menos de un mes.2) Solicitar información acerca de la calidad de los datos (número

de diagnósticos y GRDs inválidos, codificación de todas lasaltas y exitus).

3) Pedir comparación de los datos generales con hospitales similares de referencia (tamaño y volumen de casos atendidos).

4) Comparación de mortalidad por GRD y reingresos en menos deun mes.


daciones al paciente en el informe de alta sobre aspectos como la dieta, nivel deactividad, etc., o el consejo médico para abandonar el hábito tabáquico. LaRand Corporation incluye criterios de evaluación en la historia clínica, en laanamnesis sobre la constatación de antecedentes de infarto o cardiopatía pre-via, dolor torácico o angina, historia de HTA, DM, medicación y otros elementose igualmente evalúa la existencia dentro de la exploración física de datos sobrepresión arterial, peso, auscultación cardíaca y pulmonar, etc.

Modelos organizativos y criterios de calidad en laasistencia al paciente con insuficiencia cardíaca


Fig. 4. Indicadores de calidad asistencial en la fase de proceso utili-zados por la Comunidad de Andalucía (en color gris los indicado-res que son de medición ambulatoria y en verde los de control hos-pitalario).

• Paciente identificado en Atención Primaria (% censo).

• Paciente con ecocardiograma constatado en el informe de alta(función ventricular).

• En caso de disfución sistólica se utilicen los IECAs.

• Uso de B-B si la FEVI < 40 % (% en Atención Primaria).

• Uso de anticoagulación en caso de fibrilación auricular permanente salvo contraindicación.

• Mortalidad hospitalaria.

• Reingresos por IC a 1 y 3 meses.

Fig. 3. Tasas ajustadas de mortalidad en hospitales públicos deAndalucía. Indicadores de calidad del CMBDA 2004.

Tasa

s

T. bruta T. ajustada T. suavizada

2 3 4 5 7 10 13 14 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 32 33

Hospitales

Media

20

15

10

5

0


Dentro de todos estos posibles indicadores de calidad, el que ha demostrado tenerun mayor poder predictivo de complicaciones como fallecimiento o reingreso enlos primeros meses ha sido el tratamiento adecuado con betabloqueantes.El muestreo necesario para evaluar estos indicadores de calidad de proceso depen-de del número de pacientes atendidos por el centro sanitario (si son menos de 30pacientes se precisará revisar todas las historias clínicas existentes, si el número depacientes es entre 30 y 500 bastará con revisar 43 historias y si son más de 500pacientes será suficiente revisar 50 historias seleccionadas aleatoriamente). No se comentarán indicadores de calidad del apartado de estructura al no serapenas utilizados en la actualidad.A forma de resumen, destacar la importancia de utilizar los indicadores comen-tados, existiendo una amplia variedad y si bien encontramos algunos que poten-cialmente impliquen una mayor utilidad o repercusión en los resultados (como elya comentado sobre prescripción de betabloqueantes en los pacientes que cum-plirían indicaciones y su relación con la mortalidad y el reingreso), lo funda-mental es utilizarlos, pues muchos de ellos son de fácil aplicación o realizacióny permiten una comparación entre los centros, con la finalidad de buscar unamejoría de los datos, ya que, como muestran los resultados actuales, hay un granmargen de mejora (Figura 5).


Fig. 5. Porcentaje de cumplimiento de diferentes indicadores de calidad de proceso(A: instrucciones al alta, B: medida de la función ventricular, C: utilización de IECA´s,D: recomendaciones para dejar de fumar) por diferentes hospitales de excelencia deEstados Unidos. Cada barra representa a un hospital y la flecha indica la medianade cumplimiento de cada indicador.

A B

C D

100 75 50 25 0Hospitales individuales

100 75 50 25 0Hospitales individuales

100

80

60

40

20

0Instr

ucci

ones

al a

lta, %

54,3 24,0 6,1 100

80

60

40

20

0

Med

ida

de fu

nció

nve

ntric

ular

, %

91,8 86,2 79,5

100

80

60

40

20

0Util

izac

ión

de IE

CA

s, % 82,6 72,0 64,5 100

80

60

40

20

0

Reco

men

daci

ones

par

ade

jar

de fu

mar

, %

68,0 43,2 22,1



61

Como punto de partida debe conocerse las diferencias existentes en las caracte-rísticas del paciente con insuficiencia cardíaca (IC) de la población general conrespecto al subgrupo representado en los ensayos clínicos. Sirva para ello comoejemplo la comparación que se ilustra en la Figura 1, donde se expresan carac-terísticas como edad media, porcentaje de mujeres y mortalidad al año, de unapoblación general de Escocia con diagnóstico de IC en estadios II-IV, con res-pecto a los sujetos representados en diversos ensayos clínicos que versaban suestudio sobre pacientes con IC en fases I-IV.

Es apreciable la notable diferencia existente entre ambas muestras en camposcomo la edad media (75 vs 62 años), porcentaje de mujeres (53% vs 19%) omortalidad al año 45% vs 5-25%), lo cual concluye a que las poblaciones mos-tradas en los ensayos clínicos no son superponibles a la población general antela cual se enfrenta el clínico en su práctica diaria.

Las guías de práctica clínica de referencia actuales (americana y europea sobremanejo de la IC, ambas publicadas en el 2005) basan una parte fundamentalde sus indicaciones en los resultados de los diferentes ensayos clínicos existentes.

Guías de práctica clínica en la IC, ¿son aplicables al anciano?

Resumen de la ponencia presentada por el:Dr. Jordi Soler-SolerHospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona

Fig. 1.

Enfermos con IC: comunidad vs ensayos

Ensayos clínicos1

I-IV 24.049 62 a. 19% 5-25%

NYHA n Edad media Mujer Mortal 1er.a.

II-IV 66.547 75 a. 53% 45%Scottish-widw retrospective cohort study2

1 Consensus, SOLVD-T, V-HeFT-II, SOLVD-P, Carvedilol US, DIG, CIBIS-II, MERIT, RALES.2 MacIntyre et al. Circulation 2000;102;1126.


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Recordando que la población de esos ensayos clínicos tenía unas característicasdiferentes de la población general se explica que en dichas guías el manejo dela IC en la población anciana ocupe una parte excesivamente resumida (cuan-do el perfil de pacientes con IC que encontramos en la práctica clínica habituales la de sujetos ancianos), llegando incluso a considerar al paciente ancianocomo población especial para el manejo de la IC. Este dato es otro elemento dela realidad de que las guías se ciñen a los ensayos clínicos y a sus resultados,no a la población general afectada por la entidad (otro claro ejemplo de estaafirmación en la IC con función sistólica preservada, pues si bien en diversosregistros poblacionales ha demostrado constituir cerca del 50% de todas las IC,en las guías americana y europea está recogida de forma simple con indicacio-nes poco claras o diferenciadoras).

La conclusión que se extrae de lo expuesto es que las guías clínicas actuales parael manejo de la IC no son aplicables a la población general con IC (y en parti-cular al anciano, siento éste el perfil de edad típico de esa población general) alno ser superponible a las muestras utilizadas en los ensayos clínicos sobre loscuales se desarrollan esas guías de práctica clínica.

Si profundizamos en la discordancia de las poblaciones de los ensayos clínicoscon respecto a la general cabe especial mención el esfuerzo y la intención delestudio SENIORS. Hasta la realización del estudio SENIORS la utilización de losbetabloqueantes en pacientes con IC se analizó sobre sujetos relativamente jóve-nes y con fracciones de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) muy reducidas(cuando ya hemos aclarado que la población general es de mayor edad y unelevado porcentaje de las IC tienen una FEVI preservada). A este respecto el estu-dio SENIORS pretendió estudiar el efecto de los betabloqueantes (nebivolol) res-pecto al placebo sobre la mortalidad total y la hospitalización de causa cardio-vascular en sujetos mayores de 70 años y con cualquier tipo de IC (FEVI normalo reducida). Así, tal y como muestra la Figura 2, se logró una población de estu-


Fig. 2.

Betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica

n. pts age E.F. NYHA II F-U (m)

US Carvedilol Carvedilol 1.094 58 22% 53% 6,5

CIBIS-II Bisoprolol 2.647 61 26% 0% 15,5

MERIT-HF Metoprolol 3.991 64 28% 41% 12

COPERNICUS Carvedilol 2.289 60 20% 0% 10,4

SENIORS Nebivolol 2.128 76 36% 56% 21

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dio claramente diferente a la existente en los ensayos anteriores sobre utilizaciónde betabloqueantes y cuyas características se aproximaban más a la de lapoblación general.



Fig. 3.

Mortalidad total/hospitalización CV

50

40

30

20

10

0

0 6 12 18 24 30

Porc

enta

je d

e pr

esen

tar

un e

vent

o (%

)

P = 0,039

Seguimiento medio 21 meses

Tiempo de estudio (meses)Número de pacientesNebivolol 1067 933 757 517 316 185Placebo 1061 900 721 487 303 182

Flather et al. Eur Heart J 2005;26:215-225.

NebivololPlacebo 375 (35%)

332 (31%)

(A)

Mortalidad total

Porc

enta

je d

e pr

esen

tar

un e

vent

o (%

)

P = 0,214

Seguimiento medio 21 meses

Tiempo de estudio (meses)Número de pacientesNebivolol 1067 1010 871 621 407 238Placebo 1061 1002 855 616 396 241

Flather et al. Eur Heart J 2005;26:215-225.

NebivololPlacebo

192 (18,1%)

169 (15,8%)

(B)50

40

30

20

10

0

0 6 12 18 24 30

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Los resultados del SENIORS mostraron que el uso de betabloqueantes en esteperfil de paciente no reducía de forma significativa la mortalidad total respec-to al placebo (Figura 3), mientras que sí lograba una reducción significativadel objetivo combinado mortalidad total y hospitalización cardiovascular(Figura 3).

Dentro del SENIORS, si se realizaba un análisis de subgrupos, dividiendo a lospacientes en tratamiento con nebivolol entre los que lograron alcanzar dosisplena de 10 mg/día y los que no llegaron a esta dosis, se consigue que el grupode tratamiento óptimo (10 mg/día) tenga una reducción tanto de la mortalidadtotal como del objetivo combinado con una alta significación estadística, si bienel análisis de subgrupos sólo debe interpretarse como una fuente de hipótesis ademostrar.

El hecho que sí es constatable en el estudio SENIORS es que, a pesar de haberpretendido obtener una muestra altamente representativa de la población gene-ral, se observa que los sujetos en tratamiento con placebo tenían una mortalidadtotal al año de seguimiento inesperadamente baja (recordar que en registros depoblaciones rondaba el 45%, y en el SENIORS fue de tan sólo un 10%, esta mor-talidad total tan reducida en el grupo placebo fue probablemente uno de los fac-tores responsables para que el tratamiento con betabloqueante no alcanzara sig-nificación estadística en este aspecto), lo cual nos hace pensar que la poblacióndel estudio no es realmente fiel reflejo del perfil habitual, en un estudio diseña-do para igualar esas diferencias, hecho que plasma la enorme dificultad de


Fig. 4.

CHARM - Preservadomuerte CV u hospitalización por IC

30

25

20

15

10

5

0

0 1 2 3 3,5 años

Candesartán 1514 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195

Yusuf et al. Lancet 2003;362:777-81

Placebo

Candesartán

333

Edad media 67 a.Seguimiento 37 meses p=0,118

366

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recoger una población real y comparable para los ensayos clínicos por lascaracterísticas propias e intrínsecas de los mismos.

Este mismo fenómeno de baja mortalidad en población de estudio para losensayos (y como consecuencia aumento de la dificultad para que el tratamientodemuestre eficacia estadísticamente significativa sobre el placebo) se ha repeti-do en múltiples ensayos como el CHARM preservado (Figura 4), el PEP-CHF, etc.

Una forma inversa de explicar esta falta de similitud entre población generalhabitual y muestras de ensayos clínicos se objetiva en un trabajo publicado enla American Heart Journal del 2005 (Masoudi et al. Am Heart J 2003; 146:250-7), en el cual se analizaron 37.000 altas hospitalarias con diagnóstico de ICanalizando determinados parámetros que fueron criterios de inclusión de ensa-yos, como el MERIT, el SOLVD y el RALES. Los resultados mostraron que tan sóloel 13% de los pacientes hubieran podido ser incluidos en el ensayo MERIT, el18% en el SOLVD y el 25% en el RALES.

Toda esta deficiencia y disparidad podría corregirse en parte si se realizarananálisis rigurosos de subgrupos de ensayos clínicos que hubieran demostradoeficacia, si se pusieran en marcha registros adecuados y si se ejecutaran estu-dios observacionales bien diseñados, de tal manera que se integrara toda lainformación obtenida por estas vías para la realización de guías clínicas másrealistas y amoldadas a la realidad.

A forma de conclusión podríamos sentenciar que las guías de práctica clínicaactuales no adecua su manejo al perfil prototipo de paciente que se encuentraen la práctica clínica, y que en el caso particular aplicarlas al paciente ancianoimplica adoptar medidas que no han demostrado eficacia en pacientes de eserango de edad. Si bien hay que recordar que las guías pueden orientar en elmanejo y aportar un conjunto de información para la práctica clínica, pero nodeben decidir sobre el abordaje individualizado del paciente ni sustituir la expe-riencia personal del facultativo.



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Historia natural de la HTA y la isquemia miocárdica en la ...

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