Historial Médico
Transcript of Historial Médico
Resfriado
Depresión
Mareos
Desmayo
Fiebre
Olvido
Dolor de cabeza
Pérdida de sueño
Pérdida de peso
Nerviosismo
Brazos Caderas
Espalda Piernas
Pies Cuello
Manos Hombros
Facilmente moretonado
Urticaria
Sangre en la orina Comezón
Micción frecuente Cambio en lenares
Falta de control de la vejiga Erupción
Dolor al orinar Cicatrices
Herida que no sanará
Fecha del último físico:________________________________________
Historial Médico(Confidential)
SOLO MUJERESGASTROINTESTINAL
Edad en Menarche____________________
Fecha del último Papanicolaou________________
Edad de la último menstrauación___________
Edad de la menopausia_______________MUSCULO/COYUNTURA/HUESO
Dolor, debilidad, entumecimiento, etc
Hinchazón
Doarrea
Nombre De Pharmacia:________________________________Ubicación:____________________________
Fecha:__________________________Nombre:_________________________________________________________________________
Razón de la visita:_______________________________________________________________________________________________________________
SINTOMAS ACTUALES - Marque la casilla correspondiente a CADA sintoma tiene o ha tenido hoy o en el último año
Telephono:___________________________
GENERAL
Cambios intestinales
Secreción del pezón
Relaciones sexuales dolorosas
Descarga vaginal
Otro_________________________________
OJOS, OIDO, NARIZ, GARGANTA
Visión borrosa
Ojos cruzados
Sangrado entre períodos
Dolor menstrual extremo
Bulto en el pecho
Dificultad tragar
Sangre de las encías Papanicolaou anormal
Hambre excesiva Visión doble
Hemorroides
Sed excesiva
Gas
Indigestión
Dolor de oídos
Aborto espontáneo
Migrañas
Vómito con sangre
Vómito
Latidos rápidos
Hinchazón de tobillos
Dolor de pecho
Mala circulacion
Alta presion sanguinea
CONDICIONES - Marque sí o no las condiciones que ha tenido o ha tenido en el pasado
Presión arterial baja
Latido del corazón
Venas varicosas Otro_____________________________
Herida en el pene
Asma
Sofocos
Glaucoma
Descarga de oído
Fiebre de heno
Ronquera
Fecha de la última mamografia________
GENITOURINARIO
NeumoníaHernia
Hepatitis
Cancer
Bulimia
Polio
SOLO HOMBRES
Numero de niños_____________________
PIEL
Pérdida de la audición
Hemorragias nasales
Sonando en los oídos
Problemas sinusales
Problema de la próstata
Tuberculosis
Enfermedad venérea
Pacificador
Intento de suicidio
¿Estas embarazada?__________________
Tipo de Anticonceptión________________Visión--Destellos
Visión--Halos
Bulto en el pecho
Grumos en los testículos
Dificultades de la erección
Secreción del pene
Sangrado rectal Tos persistente
Náusea
CARDIOVASCULAR
Dolor de estómiga
Bulto en el pecho
Bronquitis
Gota
Enfermedad del Corazón
Esclerosis múltiple
Paperas
Dependencia química Colesterol alto
Arthritis
Coto
SIDA
Alcoholismo
Anemia
Appendicitis
Anorexia
Trastornos de sangrado Gonorrea
Edad_______Fecha de Nacimiento:______________________________
Cataratas Herpes
Enfermedad del riñon Fiebre reumática
Caricela
Diabetes
Enfisema
Epilepsia
Cuidado psiquiátrico
Fiebre tifoidea
Úlceras
Fiebre escarlata
CarreraSarampión
Mononucleosis
Problemas tiroideos
Amigdalitis
Enfermedad del higado
Positiva para el VIH
Infecciones vaginales
Estreñimiento
Poco apetito
FUERZA FUERZA
HISTORIA FAMILIAR
Yes No
HÁBITOS SALUDABLES
Qué cantidad usas?
Cafeína
Tabaco
Drogas
Alcohol
Causa de
la muerte
Brothers
Relación
SUPLEMENTOS O VITAMINAS
Muerte
Edad en
Rellene informatión de salud sobre su familia
DOSIFICACIÓNMEDICAMENTOS CONTADORES
Edad Estado de salud
Father
Mother
Compruebe si sus familia inmediata tenían alguna de los siguentes:
Fecha
Heart Disease/Stroke
Sexo Complications, si las
HISTORIA DEL EMBARAZO
High Blood Pressure
Kidney Disease
Otro___________________
________________________________________________
Otro
_____________________________________________________________________________________________________
Firma del paciente
_____________________________________________________________________________________________________
Estrés
Compreube si su trabajo lo expone a lo siguiente:
Sustancia peligrosa
Levantamiento pesado
DOSIFICACIÓN
Asthma/Hay Fever
Cancer
Diabetes
Gout
Chemical Dependency
RELACIÓN CONTIGO
Arthritis
ENFERMEDAD
SOLO familia inmediata
HospitalAño
Sisters
HOSPITALIZACIONES/CIRUGÍAS/PROCEDIMIENTOS
Razón/Resultado
Tipo
Tuberculosis
Revisado por Fecha
personal responsible de cualquier omisiones que pueda haber hecho en la realización de este formulario.
Certifico que la informatión anterior es correcta según me leal saber y entender. No sostendré a mi médico o miembro de su
¿Ha tenido una transfusión de sangre?
Año de nacimiento
________________________________________________
En caso afirmativo, indique fechas aproximadas:_________________________
PREOCUPACIONES OCUPACIONALES
DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓNALERGIAS A MEDICAMENTOS O SUSTANCIAS
FUERZA DOSIFICACIÓNMEDICAMENTOS RECETADOS
Stefan Schaefer, MD 1680 Calle de Alvarez, Suite B S. Erik Vinge, MD Las Cruces, NM 88005 Barbara Cadena, MD Office: (575) 524-3346 Jay Wedel, PA Fax: (575) 524-1720 Vanessa Santana, NP
INFORMACIÓN DEL PACIENTE (POR FAVOR IMPRIMA) Nombre del paciente__________________________________________________________Seguro Social #: ______-_____-_______ Feche de nacimiento: ____/____/____ Género: Hombro/Hembra Raza _________ Etnia___________ Estado Civil: _____________ Dirección postal: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad: __________________________________________ Estado: _________________________ Código postal: _______________ Teléfono residencial: ________________ Teléfono celular: ______________ Correo electrónico:______________________________ Empleado: ___________________________Ocupación ______________________ Teléfono del trabajo: _______________________ Si es casado, Cónyuge: ___________________________________ ¿Puede la información médica ser liberada al cónyuge?_________ ¿Puede la información médica ser liberada al otro miembros de la familia? Si es así, proporcione los nombres:_________________ ____________________________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre: _______________________________________________ Relación con el paciente: ________________________________ Dirección: __________________________________________ Ciudad:__________________ Estado: _______ Código postal: _______ Teléfono residencial: _________________ Teléfono del trabajo: ________________________ Teléfono celular: ___________________
INFORMACIÓN DEL GUARANTE (Persona responsable de esta cuenta)
Nombre: ___________________________________________________________________ Seguro Social #: ______-_____-_______ Feche de nacimiento: ____/____/____ Género: Hombro/Hembra Relación con el paciente: _______________________ Dirección postal: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad: __________________________________________ Estado: _________________________ Código postal: _______________ Teléfono residencial: ________________ Teléfono celular: __________________ Correo electrónico:__________________________
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Seguro Primario: ______________________________ Número de póliza: ____________________ Número de grupo #: ___________ Titular de la póliza: __________________________________ Relación con el paciente: _____________________________________ Policy holder social security #: ______-_____-______ Policy holder birth date: ____________________________________________ Secondary insurance: ___________________________________ Policy number: _____________________ Group #: _____________ Policy holder: __________________________________ Relationship to patient: __________________________________________ Número de seguro social del titular de la póliza ______-_____-______ Fecha de nacimiento del titular de la póliza: ___/____/______
Asignación y Liberación
Yo, el abajo firmante, tengo cobertura de seguro con y asigno directamente Nombre de la compañía de seguros
a Health Care Solutions, todos los beneficios médicos, si los hubiere, pagaderos a mí por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por el seguro. Por la presente autorizo al médico a revelar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas mis presentaciones de seguros. Por este medio autorizo a ser examinado por Health Care Solutions con el fin de evaluar mi condición y proporcionarme un diagnóstico y tratamiento según sea necesario.
_________________________________________________________ __________________________
Firma del Asegurado Fecha
Autorización de Medicare
Solicito que se haga el pago de los beneficios autorizados de Medicare en mi nombre a Health Care Solutions por los servicios que se me proporcionen. Autorizé a cualquier titular de información médica acerca de mí a divulgar a la Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud ya sus agentes toda la información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que mi firma solicita que se haga el pago y autorice la divulgación de la información médica necesaria para pagar la reclamación. Si se indica "otro seguro de salud" en el punto 9 del formulario HCFA-1500, o en otro lugar en otros formularios de reclamación aprobados o reclamaciones presentadas electrónicamente, mi firma autoriza la divulgación de la información al asegurador o agencia que se muestra. En los casos asignados por Medicare, el médico o proveedor acepta aceptar la determinación de cargo del proveedor de Medicare como el cargo completo y el paciente es responsable únicamente por el deducible, el coseguro y los servicios no cubiertos. El coaseguro y el deducible se basan en la determinación de cargos del proveedor de Medicare.
_________________________________________________________ __________________________
Firma del Asegurado Fecha
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Entiendo que bajo la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA), tengo ciertos
derechos a la privacidad con respecto a mi información de salud protegida. Entiendo que esta información puede y
será usada para:
• Realizar, planificar y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre el proveedor de salud múltiple que puede
estar involucrado en ese tratamiento directa e indirectamente.
• Obtener el pago de terceros pagadores.
• Realizar operaciones normales de atención médica, como evaluaciones de calidad y
certificaciones médicas.
He sido informado por usted de su Notificación de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más completa
de los usos y revelaciones de mi información de salud. Se me ha dado el derecho de revisar dicho Aviso de Prácticas de
Privacidad antes de firmar este consentimiento. Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar su
Notificación de Prácticas de Privacidad de vez en cuando y que puedo contactar esta organización en cualquier
momento en la dirección abajo para obtener una copia actual de la Notificación de Prácticas de Privacidad.
Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinja cómo se utiliza o divulga mi información privada para realizar
operaciones de tratamiento, pago o atención médica. También entiendo que usted no está obligado a aceptar las
restricciones solicitadas, pero si usted está de acuerdo, entonces usted está obligado a cumplir con dichas
restricciones.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en
que usted haya tomado medidas basadas en este consentimiento.
Nombre del paciente:
Fecha de firma:
Relación con el paciente:
Health Care Solutions
1680 Calle de Alvarez, Suite B Las Cruces, NM 88005
Phone: (575) 524-3346 Fax: (575) 524-1720
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
(MÉDICO)
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE
USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR, REVISARLO CON CUIDADO.
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA") es un programa federal
que requiere que se mantengan todos los registros médicos y otra información de salud identificable
individualmente utilizada o divulgada por nosotros en cualquier forma, ya sea electrónicamente, en
papel u oralmente Confidencial. Esta ley le da a usted, el paciente, nuevos derechos significativos para
entender y controlar cómo se usa su información de salud. "HIPAA" provee penas para las entidades
cubiertas que usan mal la información personal de salud.
Según lo requerido por "HIPAA", hemos preparado esta explicación de cómo debemos mantener la
privacidad de su información de salud y cómo podemos usar y divulgar su información de salud.
Podemos usar y divulgar sus expedientes médicos solamente para cada uno de los propósitos siguientes:
tratamiento, pago y operaciones del cuidado médico.
• Tratamiento significa proveer, coordinar o administrar servicios de salud y servicios relacionados
por uno o más proveedores de atención médica. Un ejemplo de esto incluiría un examen físico.
El pago significa actividades como la obtención de reembolso de servicios, la confirmación de la
cobertura, la facturación o las actividades de recaudación y la revisión de la utilización. Un
ejemplo de esto sería enviar una factura para su visita a su compañía de seguros para el pago.
• Las operaciones de atención de la salud incluyen los aspectos comerciales de nuestra práctica,
como realizar actividades de evaluación y mejora de la calidad, funciones de auditoría, análisis
de administración de costos y servicios al cliente. Un ejemplo sería una revisión interna de la
evaluación de la calidad.
También podemos crear y distribuir información de salud identificada al eliminar todas las referencias a
información individualmente identificable.
Podemos comunicarnos con usted para proporcionar recordatorios de citas o información sobre
alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de
interés para usted.
Cualquier otro uso y divulgación se hará solamente con su autorización por escrito. Usted puede revocar
tal autorización por escrito y se nos exige que cumplamos y cumplamos con la solicitud por escrito,
excepto en la medida en que ya hemos tomado acciones basándonos en su autorización.
Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud protegida, la cual
puede ejercer presentando una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad:
• El derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de información
de salud protegida incluyendo aquellas relacionadas a revelaciones a miembros de la
familia, otros familiares, amigos personales cercanos o cualquier otra persona
identificada por usted. Sin embargo, no estamos obligados a aceptar una restricción
solicitada. Si aceptamos una restricción, debemos respetarla a menos que usted
acuerde por escrito eliminarla.
• El derecho a recibir solicitudes razonables para recibir comunicaciones confidenciales
de información médica protegida de nosotros por medios alternativos o en lugares
alternativos.
• El derecho de inspeccionar y copiar su información médica protegida.
• El derecho a enmendar su información médica protegida.
• El derecho a recibir una contabilidad de divulgaciones de información protegida de
salud.
• El derecho de obtener una copia impresa de este aviso de nosotros a petición.
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información de salud protegida ya
proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a
la información de salud protegida.
Esta notificación es efectiva a partir del 1 de enero de 2005 y estamos obligados a cumplir con los
términos de la Notificación de Prácticas de Privacidad actualmente vigente. Nos reservamos el
derecho de cambiar los términos de nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad y hacer que las
nuevas disposiciones de notificación sean efectivas para toda la información de salud protegida que
mantenemos. Publicaremos y usted puede solicitar una copia escrita de una Notificación de Prácticas
de Privacidad revisada de esta oficina.
Usted tiene recurso si cree que sus protecciones de privacidad han sido violadas. Usted tiene derecho
a presentar una queja por escrito ante nuestra oficina, o con el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de la Oficina de Derechos Civiles, sobre violaciones a las disposiciones de este aviso o las
políticas y procedimientos de nuestra oficina. No tomaremos represalias contra usted por presentar
una queja.
Póngase en contacto con nosotros para obtener más
información: Para obtener más información acerca de HIPAA
O para presentar una queja:
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
Oficina de Derechos Civiles
200 Independence Avenue,
S.W. Washington, DC 20201
(202)619-0257
Llamada gratuita: 1-877-696-6775
--Stefan Schaefer, MD -- Vanessa Santana, CNP -- Jay Wedel, PA-C -- S. Erik Vinge, MD -- Barbara Cadena, MD --
1680 Calle de Alvarez, Suite B
Las Cruces, NM 88005
Phone: (575)524.3346
Fax: (575)524.1720
Políza y Procedimiento de la Oficina
HORAS DE OPERACIÓN
De Lunes a Jueves de 8:00am a 5:00pm. Lonche 12:00pm a 1:00pm.
Viernes de 8:00am a 1:00pm. No lonche.
Health Care Solutions, PA está cerrada para la mayoriá de los dias festivos y podemos cerrar debido a otras
circunstancias. Siermpre puede llamar a la oficina y dejar un mensaje y le devolveremos su llamada o solicitud lo
antes possible o dentro de 48 horas.
SEGURO Y COPAGO
Todos los co-pagos, deducibles y coseguro de la visita a la oficina para servicios profesionales son debidos en el
momento en que los servicios son prestados. Por favor, háganos saber inmediatamente si usted tiene una pregunta
o problema financiero porque no queremos causar dificultades a ningún paciente.
Como cortesía para nuestros pacientes, estaremos encantados de facturar su plan de salud si nos proporciona la
información necesaria. Si su plan de salud ha cambiado desde su última visita, es su responsabilidad informar a
nuestro personal del cambio para garantizar una resolución adecuada al procesar sus reclamaciones médicas. Si no
lo hace puede resultar en la negación del seguro de pagar y usted es responsable de la cantidad total facturada.
Para ayudar a servir mejor a nuestros pacientes, les pedimos que conozcan a fondo los detalles de sus pólizas de
seguro. Siempre hay limitaciones y exclusión a la cobertura. Familiarizarse con la cobertura de su seguro ayudará a
combatir cualquier concepto erróneo durante el proceso de facturación. Comuníquese con su plan de salud si no
está seguro de lo que está cubierto o no.
Tenga en cuenta que cualquier balance no pagado por su compañía de seguros se convertirá en su obligación
financiera. Si su plan de salud no ha pagado su reclamo dentro de los 45 días, es posible que le facturen.
COMPROBACIONES DEVUELTO
Si paga con un cheque y su cheque es devuelto a nosotros debido a "fondos insuficientes" o por cualquier otra
razón, habrá un cargo por servicio de $ 35.00 más impuestos, así como todos los cargos aplicables de la
institución bancaria. Ya no aceptamos pagos de cheques de usted, y todos los pagos futuros deben hacerse en
efectivo o tarjeta de crédito / débito solamente.
CITAS PERDIDAS
Reservamos su cita exclusivamente para usted. Solicitamos un aviso de 24 horas para la reprogramación o
cancelación de una cita para que podemos programar otro paciente en nuestra lista de espera.
Si no cancela o reprograma su cita en un plazo de 24 horas antes de la cita, resultará en un cargo de $25.00
más impuestos. Tres "NO HABLO/ NO SE PRESENTO" consecutivos pueden resultar en que usted sea dado de alta
de nuestra práctica.
CITAS
Las visitas a la oficina son por cita solamente. Nuestro personal y los proveedores harán todo lo posible para
attender una visita de atención de urgencia. Los pacientes que lleguen temprano para sus citas no pueden ser
tomados hasta la hora programada, para evitar retrasar a otros pacientes innecesariamente. Los pacientes que
lleguen más de 10 minutos tarde para su cita pueden necesitar ser reprogramados. Para todas las citas, traiga
consigo todos los medicamentos y suplementos, expedientes médicos, resultados de laboratorio, radiografías y / o
resultados de MRI / CT/ Ultrasonido que hayan sido ordenados por otros médicos para su revisión durante su visita
o que su médico envíe su Los registros a nosotros tan pronto como sea posible para asegurarse de que los tenemos
antes de su cita programada. Sin registros, es posible que su médico no pueda completar su examen. Por favor
llame a su médico antes de su cita para asegurarse de que sus registros han sido enviados.
Para las visitas de los niños, los padres deben llevar registros de vacunación a todas las visitas. Es responsabilidad
de los padres mantener esta información, y es posible que no podamos vacunar a su hijo si no podemos determinar
dónde están con sus vacunas.
CUENTAS ANTERIORES
Las cuentas vencidas pueden estar sujetas a una cuota mensual de $15.00 y pueden ser remitidas a una agencia
de recaudación profesional y/o abogado para actividades de cobro adicionales. Todos los balances impagados
habra una tarifa por pago tardío si no se paga el 15 de cada mes.
FORMAS
Si necesita formularios y documentos completados por nosotros, recuerde traerlos con usted a su cita. No todos los
formularios pueden ser llenados en el momento de la cita. Los pacientes deben entender que las solicitudes de
formularios / documentación no siempre se pueden completar sin que nuestro proveedor vea al paciente; Por lo
tanto, puede ser necesario programar una cita. Espere 7-10 días hábiles para que los formularios se completen.
REGISTROS MÉDICOS
No habrá cargo alguno cuando los registros se envíen directamente a un proveedor especializado a quien se le
remite para continuar con el cuidado. Habrá un cargo por los expedientes médicos ($2.00 por página 1-10 y $0.20
por página alli despues) cuando se envíe a cualquier otra parte.
VITAMINAS
Health Care Solutions, PA, promueve el uso de vitaminas y prácticas de salud complementarias donde sea
apropiado. Necesita compartir esta información con nosotros. Algunos medicamentos recetados no se mezclan
bien con preparados a base de hierbas o vitaminas. En cada visita, por favor traiga todas las vitaminas / hierbas /
suplementos, así como los medicamentos, que está tomando actualmente.
CELULARES
El uso del teléfono celular puede interferir con la red inalámbrica de computadoras utilizada por nuestros
proveedores y por lo tanto le pedimos que no use su teléfono celular dentro de nuestra oficina. Además, los tonos
y los ruidos asociados con los teléfonos celulares son perjudiciales para nuestros proveedores, personal y
pacientes. Salga de la oficina si hay una llamada que debe tomar.
INSTRUCCION DE PACIENTE PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
Las preguntas sobre la medicación y la solicitud de recargas o medicamentos adicionales son cuestiones
importantes que son tomadas muy en serio por nuestro personal. Tenga en cuenta las siguientes políticas para que
podamos servirle major.
1. Por favor permita un aviso de 72 horas para recargas una vez que se le solicite. Es responsabilidad del
paciente notificar al médico cuando se necesite una recarga. Las recargas autorizadas se enviarán a la
farmacia o se imprimirán para que el paciente lo recoja. 2. Si se comunica con nuestra oficina para un recambio de medicamentos después de la 1:00 pm del
viernes, su solicitud será dirigida el lunes siguiente.
3. Los medicamentos que requieren el monitoreo de laboratorio antes de ser rellenados no se
rellenarán si el paciente no se presenta para su cita o no ha hecho el trabajo de laboratorio
apropiado para la revisión del proveedor.
4. Los medicamentos no se vuelven a llenar los fines de semana.
5. Tenga en cuenta que siempre es mejor solicitar recargas de Health Care Solutions, PA directamente, ya
que las solicitudes de recarga de recetas de farmacia no siempre se envían de manera oportuna. Es
responsabilidad del paciente informar a nuestros proveedores o al personal si necesitan una recarga.
6. Las solicitudes de autorización previa a las compañías de seguros para los medicamentos son un
desafío ya menudo prolongado esfuerzo. Por favor, permita que el personal de la oficina por lo
menos siete (7) días hábiles para ayudarle en el proceso. Por favor, también siga con su compañía
de seguros y tener una comprensión general del proceso para que usted pueda ayudarnos a
ayudarle.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Queremos estar seguros de que entiende que puede haber exámenes de sangre adicionales u otras pruebas
diagnósticas requeridas como parte de su evaluación. Las pruebas de laboratorio son manejadas por una facilidad
separada de la prueba de laboratorio y las cargas para estas pruebas no serán parte de su cuenta de esta clínica.
INFORMES DE LABORATORIO E IMAGEN 1. Los pacientes que tienen resultados dentro del rango normal no recibira llamada de Health Care
Solutions, PA, ya que los resultados son discutidos rutinariamente por el proveedor en la visita de seguimiento.
2. El personal de la oficina de no proveedores no podrá discutir con usted ninguna información
relacionada con laboratorios o imágenes anormales.
3. Dependiendo de su problema, espere de 24 a 72 horas para que su solicitud de teléfono sea
atendida.
4. Solicitud de autorización previa a las compañías de seguros para los procedimientos son un esfuerzo
difícil y, a menudo prolongada. Por favor, permita que el personal de la oficina por lo menos siete
(7) días hábiles para ayudarle en el proceso. Por favor, también siga con su compañía de seguros
para tener una comprensión general del proceso para que usted pueda ayudarnos a ayudarle.
_________________________________________________ __________________
Nombre del paciente Fecha de Nacimiento
_________________________________________________ ___________________
Firma del paciente Fecha La firma de este documento verifica que he leído y acepto el Políza de la Oficina y Procedimiento de Health Care Solutions, PA.
--Stefan Schaefer, MD -- Vanessa Santana, CNP -- Jay Wedel, PA-C -- S. Erik Vinge, MD -- Barbara Cadena, MD --
1680 Calle de Alvarez, Suite B Las Cruces, NM 88005 Phone: (575)524.3346 Fax: (575)524.1720
Consentimiento del Historial de Recetas Yo voluntariamente consiento en proporcionar acceso a las Soluciones de Cuidado de la Salud y el uso de mi historial de medicamentos recetados para otros proveedores de atención médica o pagadores de beneficios de farmacia de terceros con fines de tratamiento. Entiendo que mi historial de medicamentos recetados (que incluye pero no se limita a recetas, laboratorios y otra información histórica de medicamentos de atención de la salud) de otros proveedores médicos no afiliados, compañías de seguros y administradores de beneficios de farmacia puede ser visto por mis proveedores y personal aquí, Y puede incluir recetas que se remontan a varios años. Reconozco que Health Care Solutions puede usar sistemas de intercambio de información de salud para transmitir, recibir y / o acceder electrónicamente a mi historial de medicamentos recetados. Entiendo que este Consentimiento para el Historial de Recetas será válido y permanecerá vigente mientras asista o reciba servicios de Health Care Solutions, a menos que sea revocado por escrito con un aviso por escrito proporcionado a cada sitio de práctica al que asisto o del cual recibio servicios . Certifico que he leído este formulario o me lo han leído. Fecha:___________ Nombre en letra de molde: _________________________________ DOB_______________ Firma del Paciente / Representante Legalmente Autorizado: _____________________________________________________________________________