HIV-AIDS

Reunion Clinica:GUIA CLINICA GES VIH SIDA

ASPECTOS RELEVANTES

Dr Camilo Martnez Rodriguez Marzo 2014

Sndrome de inmunodeficiencia adquirida

El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es producido por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Infecta a clulas portadoras de la molcula CD4 y permanece latente en ellas.

Mayor importancia clinica linfocitos T CD4 (LTCD4).

Progresivo deterioro de la inmunidad

Enfermedades oportunistas y neoplasias

EpidemiologiaGlobal summary of the AIDS epidemic _ 2012

35.3 million [32.2 million 38.8 million] 32.1 million [29.1 million 35.3 million]17.7 million [16.4 million 19.3 million]3.3 million [3.0 million 3.7 million]

2.3 million [1.9 million 2.7 million]2.0 million [1.7 million 2.4 million] 260 000 [230 000 320 000]

1.6 million [1.4 million 1.9 million]1.4 million [1.2 million 1.7 million] 210 000 [190 000 250 000]

Number of people living with HIV

People newly infected with HIV in 2012

AIDS deaths in 2012

TotalAdults

WomenChildren (

Epidemiologia

Total: 35.3 million [32.2 million 38.8 million]

Western & Central Europe

860 000[800 000 930 000]

Middle East & North Africa260 000

[200 000 380 000]

Sub-Saharan Africa25.0 million

[23.5 million 26.6 million]

Eastern Europe & Central Asia1.3 million


South & South-East Asia3.9 million


Oceania51 000

[43 000 59 000]

North America1.3 million

[980 000 1.9 million]

Latin America1.5 million


East Asia880 000

[650 000 1.2 million]Caribbean250 000

[220 000 280 000]

Adults and children estimated to be living with HIV _ 2012

EpidemiologiaEstimated number of adults and children newly infected with HIV _ 2012


29 000[25 000 35 000]


[22 000 47 000]



Eastern Europe & Central Asia

130 000 [89 000 190 000]

South & South-East Asia270 000

[160 000 440 000]

Oceania2100

[1500 2700]

North America48 000

[15 000 100 000]

Latin America86 000

[57 000 150 000]

East Asia81 000

[34 000 160 000]Caribbean

12 000[9400 14 000]

Total: 2.3 million [1.9 million 2.7 million]

EpidemiologiaEstimated adult and child deaths from AIDS _ 2012


7600[6900 8300]


[12 000 26 000]



Eastern Europe & Central Asia

91 000[66 000 120 000]

South & South-East Asia220 000

[150 000 310 000]

Oceania1200

[

Epidemiologia Chile Primeros casos de SIDA se notificaron en 1984.

1984-2011 26.740 casos de VIH o SIDA, de ellas 26.611 cuentan con etapa diagnstica.

Principal grupo poblacional afectado: adultos entre 20 y 49 aos, principalmente de 30 a 39 aos. Tasa ascendente en el ltimo quinquenio en el

grupo de 10 a 19 aos.

Epidemiologia Chile El nmero de casos en hombres supera

ampliamente al de mujeres, tanto en VIH como en SIDA. La prevalencia estimada en mujeres en edad

frtil es de 0,07% para el ao 2011. En las mujeres el principal mecanismo de

transmisin es el heterosexual. Las mujeres a travs de los quinquenios

muestran un sostenido aumento, especialmente en etapa VIH, y menos marcado en etapa SIDA. En 1985 se notific la primera mujer con VIH en el pas.

Epidemiologia Las regiones que concentran las mayores tasas de VIH/SIDA en

los tres ltimos quinquenios son Arica y Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso y la Regin Metropolitana.!

En Chile, la principal va de exposicin al virus es la sexual, representando un 99%, en el quinquenio 2007-2011.

La va ms declarada es la homobisexualidad concentrando el 59% de los casos en este mismo quinquenio. Por su parte, la va heterosexual se ha mantenido constante.

El 98% de las personas notificadas en el ltimo quinquenio son de nacionalidad chilena, el 2% restante se distribuye entre personas peruanas, colombianas y argentinas, mayoritariamente.

Epidemiologia Del total de casos de VIH/SIDA notificados en Chile entre 1987 y 2011:

El 55,6% se notific en etapa VIH.

44,4% fue notificado en etapa de SIDA,

Las conductas sexuales inseguras son de alta prevalencia.

No presentan diferencias significativas entre personas que declaran haber adquirido el VIH en relaciones heterosexuales, homosexuales o bisexuales.

Ello implica la necesidad de profundizar las estrategias de prevencin secundaria. !

Hasta el 2010, fallecieron 7.370 personas a causa del SIDA.

El 87% (6.428) de ellos, corresponden a hombres.

La tasa ms alta de mortalidad se registra en el grupo de edad de 40 a 49 aos con un 5,1 por cien mil habitantes.

La regin de Arica y Parinacota muestra la tasa ms elevada

PATOGENIA Y DIAGNOSTICO

El VIH pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia lentivirus

Existen dos tipos VIH 1 y VIH2: VIH-1 ms comn Se divide en 3 grupos: M, O, N. A El grupo M se divide en subtipos: A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K. El subtipo C es el ms

comn a nivel mundial ya que es el que predomina en frica. Subtipo B es el ms comn en pases desarrollados, incluyendo Chile.

VIH Virus ARN de 2 hebras de

polaridad positiva. Su genoma es de 10 Kb

Gag:codifica para la nucleocpside),

Pol: codifica para las enzimas polimerasa, transcriptasa reversa, integrasa y proteasa)

Env : codifica para protenas de la envoltura (gp 120 y gp 41).

Ciclo replicacion VIH1. Fusin del VIH a la superficie de la

clula husped. 2. Entrada de RNA, transcriptasa inversa,

integrasa y otras protenas virales. 3. Formacin ADN viral . 4. El ADN viral es transportado a travs

del ncleo y se integra en el ADN del husped.

5. ARN viral genmico y produccin protenas virales.

6. Nuevo ARN viral y protenas son transportados a la membrana celular conformando VIH inmaduro.

7. Maduracin viral por medio de proteasa.

Inmunopatogenia VIH El VIH ingresa al organismo:

Directamente a travs del torrente sanguneo. Mucosas: virus libre o en clulas infectadas

(principal va de infeccin ). Submucosas (macrfagos, clulas dendrticas

(CD) Clulas de la mucosa vaginal o anal. Unin al receptor galactosilceramida ubicado

en clulas del recto de clulas epiteliales y enterocromafines del colon (sin mediar exposicin de sangre por microtraumas).

Clulas no inmunes pueden ser blanco de la infeccin Clulas precursoras en la mdula sea Microglias, astrocitos y oligodendrocitos en SNC. Clulas de Langerhans de la piel Clulas miocrdicas, clulas de Kupffer, clulas

cervicales, clulas prostticas y clulas renales.

Inmunopatogenia VIH

Shattock RJ, Moore JP. 2003. Nat Rev Microbiol 1, 25-34.

Mecanismos de invasion genital

El VIH puede utilizar 2 co-receptores: CCR5 (R5) presentes en macrfagos, o CXCR4 (X4) presente en clulas CD4 Th, o

tener tropismo dual.

Tropismo del VIH

Moore JP & Doms RW, PNAS 2003; 100: 1059810602.

Tropismo del VIHEl VIH puede utilizar 2 co-receptores: CCR5 (R5) presentes en

macrfagos, o CXCR4 (X4) presente en clulas CD4 Th, o tener tropismo dual.

Variacin en CCR5 relacionado con susceptibilidad o

resistencia a infeccin VIH.

Fusin virin / clula

gp41gp120

V3 loop

Unin CD4

CD4

Membrana Celular

Unin correceptor

CCR5/CXCR4 (R5/X4)

Tropismo del VIH

R5 Mixed/DualIm

mun

e fu

nctio

n

Time

Am

ount of virus

Population assay limit of detection for a particular tropism = 10%

X4

R5-tropic HIVX4-tropic HIV

Dual-tropic HIV

El VIH puede utilizar 2 co-receptores: CCR5 (R5) presentes en macrfagos, o CXCR4 (X4) presente en clulas CD4 Th, o

tener tropismo dual.

Moore JP & Doms RW, PNAS 2003; 100: 1059810602.

Historia natural infeccinInfeccin Primaria por

VIH

3-6 semanas

Sindrome retroviral agudo

1 semana - 3 meses

Resp.Inmune VIH-especfica

(Seroconversin)

Latencia Clnica(con o sin LGP)

7 a 10 aos

SIDA (Manifestaciones Clnicas Enf Definitoria de Deterioro del sistema inmune CD4

Relacin carga viral y conteo CD4 con etapas

Historia natural infeccin

Transmision viral

Acto sexual Sangre contaminada Transmision perinatal

Madre VIH (+) a RN Parto Lactancia

Usuarios drogas parenterales

Accidentes corto-punzantes

Anal Vaginal Oral

Receptivo Dador

FactoresRiesgo

Alta carga viral Presencia ETS PromiscuidadNo circuncision Similitu alelos HLA pareja

Transmision viral

Neurolgicos Cefalea/dolor retro-orbitario Meningoencefalitis Neuropata Perifrica Radiculopata Sindrome de Guillain-Barr

!Gastrointestinal Candidiasis oral Nauseas, Vmitos Diarrea

Manifestaciones Clnicas de Infeccin Primaria por el VIH

Generales Fiebre

Odinofagia Linfadenopatas

Artralgias Mialgias

Dermatologicos Rash Eritematomacular

Urticaria difusa Descamacin

Alopecia Ulceracin Mucocutnea

Sintomas Inespecificos 2-4 semanas

Manifestaciones Clnicas de Infeccin Primaria por el VIH

Sintoma Frecuencia (%)

Fiebre 80Linfoadenopatia.

Faringitis. Rash.

Mialgia artralgia. Cefalea.

40-80

Ulceras bucales, genitales. Nauses / vmitos.

Diarrea.10-40

Etapa latencia

Generalmente sin hallazgos al examen.

Linfoadenopatia persistente generalizada (PGL) AV linfonodos (+2 no-contiguos) no inguinales. Alta concentracion de VIH extracelular y en celulas dendriticas foliculares. Destruccion de la arquitectura del linfonodo. Liberacion sistemica aumentada.

7 a 10 aos1-2 semanas post infeccion primaria

Categoria Recuento

CD4+

Categoria clinicaA

(asintomatico, PGL, etapa

B (sintomatico

no A C)

C (enfermedad indicadora de >500/mm3 (

29%) A1 B1 C1

200-499/mm3 (14-28%) A2 B2 C2

Condiciones etapa C Indican inmunosupresion severa

Condiciones clnicas indicadoras de SIDA. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Neumona por Pneumocystis carinii . Criptococosis menngea o extrapulmonar. Toxoplasmosis cerebral. Enfermedad por micobacterias atpicas. Retinitis por CMV. Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial. Encefalopata VIH. Leucoencefalopata multifocal progresiva. (continua)

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA VIH/SIDA. Santiago: MINSAL, 2009.

Condiciones etapa C(continuacin) Criptosporidiasis crnica >1 mes. Isosporosis crnica >1 mes. Ulceras mucosas o cutneas herpticas crnicas >1 mes. Neumona recurrente. Bacteremia recurrente por Salmonella spp. Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central. Cncer cervicouterino invasor. Sndrome consuntivo.

Condiciones etapa B Infeccin crnica sintomtica, sin condiciones definitorias de SIDA.

Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes Sndrome diarreico crnico >1 mes Sndrome febril prolongado >1 mes Baja de peso 1 episodio o >1 dermatoma. Listerosis. Nocardiosis. Angiomatosis bacilar. Endocarditis, meningitis, neumona, sepsis. Proceso inflamatorio pelviano. Polineuropata perifrica. Prpura trombocitopnico idioptico. Displasia cervical

Estrategia minsal VIHLa Estrategia Nacional de Salud, en el objetivo estratgico No 1 plantea Disminuir la mortalidad por VIH/SIDA y considera como metas llegar a tasas de mortalidad de 1,5 para el ao 2015 y 1,2 por 100.000 habitantes para el ao 2020 (16). Para ello, propone tres estrategias:!

1. Aumentar la toma de examen de pesquisa de VIH.

2. Estimular el ingreso precoz a tratamiento.!

3. Desarrollar un modelo de focalizacin y priorizacin en personas con riesgo de baja adherencia (abandono).!

Grupos de pesquisa Se recomienda reforzar el cumplimiento de normativas que consideran

la oferta del examen VIH en las siguientes situaciones. (Grado de Recomendacin: A)

Embarazadas !

Mujer en trabajo de parto, sin conocimiento del estatus VIH !

Recin nacido, hijo de madre VIH (+) !

Personas en control por comercio sexual !

Consultantes por ITS o portadores de VHB o VHC !

Personas que ingresan al Programa de Tuberculosis !

Pacientes en dilisis !

Vctimas de violencia sexual !

Personal de salud expuesto a accidente corto punzante !

Donantes de sangre !

Donantes de rganos !

Morbilidad sugerente de patologa asociada a VIH !

Consulta espontnea

Diagnstico VIH Seroconversin: Anticuerpos clase IgM anticore y

anti-env (transitorios), anticuerpos clase IgG anti-p24, anti- gp160, gp 120, gp41 (persistentes)

Perodo de ventana promedio: 3 semanas a 3 meses

Pruebas diagnsticas Pruebas de tamizaje o screening.

ELISA: Sensibilidad 99,5% especificidad baja. Antigenos HIV-1,HIV-2,Grupo O. 4ta generacin p24

!

Tcnicas visuales rpidas. Disponibles en 20 mins. Antigenos en papel.

Pruebas diagnsticas

Pruebas diagnosticas Western blot: usado en Chile por ISP para confirmar infeccin por VIH.

Pruebas diagnosticas Otras tecnicas disponibles: RT- PCR y bDNA.

Falsos positivos y negativos.Falsos + Ac transferidos.

pasivamente (RN). Insuficiencia renal. Enf. Autoinmunes. Neoplasias. Vacuna Influenza.

Confirmacion con Western blot, Rt-PCR o bDNA

Repetir ante sospecha Empleo de kits actualizados.

Elite controllers?

Falsos - Perodo de ventana.

Diagnstico Infeccin por VIH

Establece el consentimiento por escrito

Establece la consejera pre y post test

Situaciones especiales: inconciencia, urgencias, discapacidad, menores de edad.

Resolucin exenta 371 MINSAL, publicada en Diario oficial el 09/02/01 regula procedimiento de examen en el pas

Diagnstico Infeccin por VIH

Infeccin por VIH en mayores de 2 aos: muestra de sangre ha cumplido con las siguientes condiciones:!

Al menos 2 de 3 exmenes de serologa positiva de tamizaje para Ac contra el VIH, con alguna de las tcnicas ms usadas.

Que la misma muestra haya sido confirmada por el Centro Nacional de Referencia de SIDA del ISP.

Diagnstico infeccin por VIH

A la persona con resultado confirmado se le toma una segunda muestra de sangre para realizar un nuevo examen, con el mismo test de tamizaje original (prueba de identidad). Esta segunda muestra no se enva al ISP.

El resultado se entrega al paciente por escrito (papel) y de palabra (consejera). De notificacin obligatoria

Ingreso control Se recomienda efectuar a todos los

pacientes que ingresan a control como mnimo las siguientes determinaciones de laboratorio (Grado de recomendacin A):

Hemograma y VHS

Glicemia

Creatininemia

Orina completa

Pruebas hepticas

Estudio de lpidos (colesterol total, HDL, LDL, triglicridos)

Recuento de linfocitos CD4

Carga viral VIH (CV)

VDRL o RPR

HBsAg y anticore para Virus Hepatitis B (VHB)

Serologa para Virus Hepatitis C (VHC)

IgG Toxoplasma gondii

Serologa para Trypanosoma cruzii (Enfermedad de Chagas)

PPD

Papanicolau (PAP) a todas las mujeres

Radiografa de Trax !

HLA-B*5701, si se considera el uso de Abacavir (Grado de recomendacin: A)

Ingreso control Mientras el recuento de linfocitos CD4 se mantenga por encima de 500 clulas/

mm3 sin TAR, no se recomienda la medicin rutinaria de CV, la que slo debe volver a solicitarse antes del inicio de terapia (Grado de recomendacin: B)

No se recomienda la realizacin de un test de resistencia a ARV en pacientes que van a iniciar TAR por la baja prevalencia de resistencia transmitida en Chile. (Grado de recomendacin: B)

Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR deben ser monitorizados con recuentos de linfocitos CD4 cada 3 a 6 meses (Anexo 4). (Grado de recomendacin: A)

Todos los pacientes deben tener un VDRL o RPR y HBsAg (excepto vacunados y anticore inicial +) al menos una vez al ao y serologa VHC segn evaluacin de riesgo (Grado de recomendacin: B).

Todas las mujeres deben tener al menos un PAP anual (Grado de recomendacin: A).

Terapia antiretroviral

Provirus

ProtenasRNA

RNA

ADN-polimerasa

Proteasa viral

Transcriptasa inversa

RNA

RNA

DNA

DNA

DNA

Integrasa

ZDV, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC, !TFV !DLV, NVP, EFV

SQV RTV IDV NFV APV LPV TPV ATV

Unin, fusin y entrada

T-20

Maraviroc Enfuvirtide Raltegravir

Cronologa antiretrovirales (FDA)

ITInAN

87 91 92 94 95 96 97 98 99 0088 89 90

ITIAN(t)

Inhibidores fusin

Ziagen

Combivir

VidexRetrovir

Zerit

Hivid Epivir

Trizivir

Viramune Sustiva

Norvir

Invirase

AgeneraseCrixivan Fortovase

KaletraViracept

01 02 03

PI

Emtriva

04

Truvada

TelzirReyataz Fuzeon

Kivexa

Viread

05

Aptivus

NRTIs : Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucleosidos

Farmaco Dosis Efecto adversoZivovudina Retrovir (AZT) 300mg c/12h vo Anema, neutropenia, molestias GI

Didanosina Videx (ddi) 200mg c/12h vo Polineuropata, pancreatitis

Zalcitabina HIVID (ddc) 0,75mg c/8h vo Polineuropatia

Stavudina Zerit (d4T) 40 mg c/12 h Polineuropata, pancreatitis

Lamivudina Epivir (3TC) 150 mg c/12h Nauseas, vomitos

Abacavir Ziagen (abc) 300 mg c/12h Rash, hipersensibilidad

Farmaco Dosis Efecto adverso

Combivir (AZT + 3TC) 300mg c/12h vo Anema, neutropenia, molestias GI

Trizivir (AZT+3TC+ABC) 300mg c/12h voAnema, neutropenia, molestias GI, hipersensibilidad.

Asociaciones

Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nucleosidos (NNRTIs)

NNRTI Dosis Efecto adverso

Neviparina Viramune (NVP) 100mg c/12h Rash, hepatitis

Efavirenz Stocrin (EFV) 600mg c/24

Sueos vividos, rash, vomitos , cefalea.

Delavridina Rescriptor (DLV) 400mg c/8h Rash, cefalea.

Inhibidores de la proteasa (IP)Farmaco Dosis Efecto adverso

Lopinavir/Ritonavir* Kaletra 400/100mg c/12 Diarea, nauseas

Atazanavir Reyetaz

300/100mg c/24h 400mg c/24h

Ictericia, nauseas, potencia toxicidad de TDF.

Saquinavir Fortobase 1200mg c/8h Nauseas, diarrea.

Indinavir Crixivan 800mg c/8h Nefrolitiasis, alt hepaticas

Nelfinavir Viracept 750mg c/8h Diarrea Moderarada

Amprenavir Agerenase 1200mg c/12h Nausas, rash, cefalea

Ritonavir Norvir 600mg c/12h Nauseas, vomitos

Inhibidores de la integrasa e inhibidores de fusion

NNRTI Dosis Efecto adverso

Raltegravir Isentress 400mg/ dia voDiarrea, cefalea, nauseas, mayor riesgo depresion, Stevens-johnson. Baja barrera genetica.

Enfuvirtida Fuzeon 90mg c/12h im

Reaccion local, diarrea, fatiga, aumenta riesgo de neumonias. Terapia salvataje frente multiresiresistencia.

Maraviroc Celsentri150mg c/12 vo 300mg c/12 vo 600mg c/12 vo

Hepatotoxicidad, interactua con inh de CYP3A. Tos, fiebre, rash. Terapia salvataje frente multiresiresistencia. Requiere estudio tropismo R5.

Acceso a TARV

6

GPC

AUGE

Sind

rom

e de I

nmun

odef

icien

cia A

dqui

rida V

IH/S

IDA,

2013

M

inist

erio

de Sa

lud

ACCESO A TAR

Diagnstico VIH confirmado IPS

Evaluacin Clnica Etapa B Etapa C

Evaluacin Inmunolgica CD4 > 350 cl mm3

Inicio TARV

Consejera Adherencia Prevencin Secundaria

RAM Grado 1 y 2 Tratar RAM Continuar TARV

RAM Grado 3 y 4 Tratar RAM Continuar TARV

Ex Monitoreo CV > 1.000 copias

GENO

Cambio TARV Segn mutaciones

Criterios inicio TARVSe recomienda el inicio de TAR a todos los adultos con infeccin crnica VIH que presentan alguna de las siguientes situaciones:

Enfermedad oportunista de etapa C, independientemente del recuento de CD4 (Grado de Recomendacin: A)

Con infeccin oportunista activa en tratamiento debe iniciarse precozmente la TAR (Grado de Recomendacin: A-), con la excepcin de meningitis por Mycobacterium tuberculosis o por Cryptococcus neoformans (Grado de Recomendacin: B)

Manifestaciones de etapa B, independiente del recuento de CD4. (Grado de Recomendacin: A)

Pacientes asintomticos que tengan recuentos de linfocitos CD4 iguales o menores de 350 clulas/ mm3 (Grado de Recomendacin: A).Con CD4 menor de 100 clulas/ mm3, que son aquellos que presentan el mayor riesgo de progresin y muerte precoz, la TAR debe iniciarse precozmente (dentro de 7 das desde la indicacin mdica) (Grado de Recomendacin: A)

(continua)

Criterios inicio TARV Pacientes asintomticos con recuentos de linfocitos CD4 entre 350 y 500 clulas/ mm3 (Grado

de Recomendacin B).

La decisin de inicio de TAR en estos pacientes debe ser individualizada, considerando la voluntad del paciente y proyeccin de adherencia a TAR

Se recomienda el inicio de TAR independiente de CD4 en pacientes con una o ms de las siguientes condiciones (Grado de Recomendacin: A):

Embarazo.

Coinfeccin VHB con HBsAg+ y Coinfeccin VHC.

Cncer que requiera tratamiento oncolgico inmunosupresor.

Deterioro neurocognitivo clnicamente significativo.

Nefropatas asociadas a VIH.

Riesgo cardiovascular elevado.

Mayores de 50 aos.

Presencia de infeccin tuberculosa latente (Grado de Recomendacin: C)

TARV: COMO INICIAR TRATAMIENTO

2 Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa:!

Zidovudina y Lamivudina combivir(Grado de Recomendacin: A)!

Abacavir y Lamivudina (kivexa), previa determinacin HLA-B*5701 (Grado de Recomendacin:A) !

Tenofovir y Emtricitabina truvada (Grado de Recomendacin: A) !

TDF con 3TC (Grado de Recomendacin: B)

Una tercera droga elegida en forma individualizada,!

Efavirenz Grado de Recomendacin: A) !

Atazanavir/ritonavir (Grado de Recomendacin: A) !

Lopinavir/ritonavir (Grado de Recomendacin: A) !

Darunavir/ritonavir(GradodeRecomendacin:A) !

Raltegravir(Grado de Recomendacin: A)

+

TARV: No se recomienda El uso de mono o biterapias con INTR en el tratamiento de la infeccin crnica

por VIH (Grado de Recomendacin: A)

El inicio de TAR con esquemas de 3 INTR (Grado de Recomendacin: A)

El uso de IP no acompaados de Ritonavir en dosis bajas, con excepcin de Atazanavir en situaciones especiales (Grado de Recomendacin: A)

El uso de Ritonavir como ARV en dosis completa (Grado de Recomendacin: A)

El uso de 2 IP 2 INNTR en esquemas de primera lnea (Grado de Recomendacin: A)

El uso de d4T o de Indinavir en los esquemas de TAR (Grado de Recomendacin: A)

TARV: No se recomienda No se recomienda el uso de las siguientes combinaciones de INTR por toxicidad o

menor eficacia (Grado de Recomendacin: A)

3TCFTC

TDFddI

d4TddI

No se recomienda el uso de las siguientes asociaciones de ARV por interacciones significativas (Grado de Recomendacin: A)

Etravirina Atazanavir

Etravirina Fosamprenavir

Tenofovir Atazanavir no reforzado

Efavirenz Atazanavir no reforzado

Examenes inicio TARV En aquellos pacientes que inicien TARV se deben efectuar al menos los

siguientes exmenes de laboratorio (Nivel de evidencia: AIII):

Primer mes: Hemograma y VHS. Pruebas hepticas, glicemia, estudio de lpidos.

Aquellos con insuficiencia renal basal o que reciban Tenofovir. creatininemia y orina completa.

Tercer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepticas, glicemia, estudio de lpidos, recuento de

linfocitos CD4 y CV.

Pacientes sin TARV Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar

TARV deben ser monitorizados cada 6 meses con recuento de linfocitos CD4 si su recuento basal 350 sin indicacin de TARV, no se recomienda la medicin rutinaria de CV, la que slo debe volver a solicitarse antes del inicio de terapia (Nivel de evidencia: B).

Profilaxis oportunistasNeumonia por neumocistis jirovecii!

Oportunista mas frecuente en sida (excepto Africa).

Mayor causa de muerte

Riesgo sin TARV 40-50% cada ao en pacientes con CD4

Profilaxis oportunistasNeumonia por neumocistis jirovecii

Profilaxis: Cotrimoxazol 480mg 1 xdia o (o forte trisemanal). Dapsona 100mg/dia

Tratamiento Enfermedad leve: Cotrimoxazol o dapsona oral por 21 dias. Enfermedad severa (falla respiratoria):

CTX forte x4 dia TMT + Dapsona Clindamicina + primaquina 450/15 c/6h Uso de corticoides seria recomendable.

Profilaxis oportunistasToxoplasmosis

Asociada con abscesos cerebrales: Alta morbimortalidad Riesgo de 33% por ao con CD4

Profilaxis oportunistasToxoplasmosis

Diagnostico: Clinica + biopsia (taquizoitos en LCR o tejido) Anticuerpos (IgG, IgM) inespecificos. Lesiones caracteristicas en TAC cerebral.

Tratamiento: Piretamina + sulfadiazina Piretamina + clindamicina

Aadir leucovorina. Cotrimoxazol podria ser efectivo en ausencia de tratamientos anteriores.

Profilaxis oportunistas

Toxoplasmosis

Profilaxis: CD4


Candida

Infeccion mucosa y vaginal en etapa B, Candidiasis esofagica etapa C.

Pacientes en riesgo: No hay relacion clara con nivel CD4. Asociada a uso de CTX.

Clnica: Placas blanquecinas fijas a la mucosa

Tratamiento: Colutorios de nistatina o clotrimazol. En casos severos Fluconazol ev (uso prolongado promueve cepas resistentes)

Profilaxis oportunistasMeningoencefalitis por Criptococus neoformans

Alta incidencia en era pre retroviral.

Pacientes en riesgo: CD4 reflejan rpida progresin fatal.

Diagnostico: Cultivo de C.Neoformans en LCR. Tinta china + en 75% casos


Meningoencefalitis por Criptococus neoformans

Tratamiento: Evita progresion fatal Anfotericina B 0.5mg/kg/dia Fluconazol 200mg/dia Reiniciar TARV 2-3 semanas luego inicio terapia (posibilidad de sindrome

de reconstitucin inmune).

Profilaxis oportunistasDiarrea por Cryptosporidium parvum

Clinica Diarrea con o sin dolor abdominal de frecuencia, duracin y volumen variables. Afebril o con fiebre moderada. Puede producir diarrea transitoria en un 28%, diarrea crnica en un 60% y

fulminante en un 8%.

Diagnstico Tincin de ziehl-neelsen en deposiciones.

Tratamiento Mantener TARV (no se recomienda profilaxis).

HIV-AIDS

Documents

Transcript of HIV-AIDS