Hizlaria: Amaia Ibañez de Gauna Moderatzailea: Josu Baraia ... · antiemetikoekin kontrolatu...

2015ko Azaroaren 6a

Hizlaria: Amaia Ibañez de Gauna

Moderatzailea: Josu Baraia-Etxaburu

Gaixotasun infekziosoetako Zerbitzua

Basurtuko Unibertsitate Ospitalea

KASU KLINIKOA

Kontsultaren arrazoia: 45 urteko emakumea, eztula, sukarra eta ahaleginetako disnea.

Aurrekari pertsonalak: - Ez dauka alergiarik.

- El Salvadorrekoa (2014ko urtarrilean etorri zen hona).

- Ez du toxikorik hartzen. Ez dauka metabolopatiarik.

- GIB- infekzioa C3, 2006an diagnotikatua. 2011an tratamendu

antirretrobiralarekin hasi zen baina 2013ko azaroan, bere

borondatez utzi zuen tratamendua.

- 2014ko maiatzan (oraingo ospitalizazioa baino 5 hilabete lehenago)

hesteetako tuberkulosia diagnostikatu zitzaion (M. tuberculosis +

gorozkietan). Tuberkulosiaren tratamenduarekin (Rimstar) erantzun

ona izan zuen. Geroago, kontrako eraginak izan zituenean, bere

ordez, Isoniazida, Myambutol eta Moxifloxazino hartzera pasatu

zen. Honetaz gain, tratamendu antirretrobiralarekin hasi zen berriro.

KASU KLINIKOA

- 2014ko abuztuan eta iralean sukar aldiak izan zituen eta

ospitalizatuta egon zen. Immunitate-suspertze sindromea eta

tuberkulosiaren tratamenduarekiko erantzun paradoxikoa

diagnostikatu zitzaizkion. Orduan, aurreko tratamendu guztia

mantendu zen eta kortikoideak jarri ziren. Iraila 2014– CD4 25

(%2.8) eta birus-karga 33 kopia/ml

- Ebakuntzak: tronpen lotura.

- Ohiko tratamendua: Omeprazol 20 mg (1-0-0), Myambutol 400 mg

(0-2-0), Isoniazida 300 mg (1-0-0), Moxifloxazino 400 mg (1-0-0),

Trubada (0-0-1), Raltegrabir (1-0-1) y Dakortin 10 mg (1-0-0).

Gaurko gaixotasuna (2014ko urria): Azkenengo 20 egunetan eztula, karkaxa zuria eta ahaleginetako disnea izan ditu eta

aurreko egunean sukarra (38ºC). Azken egunetan goragaleak eta gorakoak jasan ditu,

antiemetikoekin kontrolatu ezinekoak eta hematokezia.

Azterketa fisikoa: Kontziente eta orientatua, ondo hidratatua eta kolorazio normala.

PA 124/88 mmHg, FC 100, Tª 37,3ºC, O2-Saturazioa basala: %95, eupneikoa. Burua

eta lepoa: adenopatiarik ez, meninge-zeinurik ez.

Torax: Bihotz-auskultazioa: erritmikoa, murmuriorik ez.

Birika-auskultazioa: arnas-murmurio normala.

Sabelaldea: biguna, sakondu daitekena, ez mingarria eta perioteneo-narritadurarik

gabekoa. Ez da masarik ez megaliarik haztatzen. Heste-hotsak normalak dira.

Gorptutzadarrak: edemarik ez, tronbosiarik ez.

Azterketa neurologikoa: normala.

Proba osagarriak: - Odol-analitika: Arteria-gasometria: pO2 71, pCO2 39, pH 7.45, HCO3 27, O2 Sat

95%. Biokimika: Albumina 2.3, BRT 1.3, GPT 41, Na 128 eta PCR 6.2, beste guztia

normala. Hemograma: Hb 11, Plaketak 161000, Leukozitoak 4000 (N: %81, L: %13.8).

IP %51, INR 1.6, TTPA 48.

- Gernua: Leukozitoen esterasa 25. Nitritoak negatiboak.

- S. pneumoniae eta legionellaren antigenoak gernuan: negatiboak.

- Torax eta sabel erradiografia

Tuberkulosiaren 5. hilabetean

DIAGNOSTIKO SINDROMIKOA

GIB+ (C3-Maila= Hiesa). (CD4 < 50/mm3= immunodepresio larria)

Sukar sindromea

Arnas sintomak

Digestio aparatuko sintomak

+

+

+

+

1) Nolako diagnostiko diferentziala proposatzen duzu?

2) Beste probarik eskatuko zenuke?

3) Tratamendu enpirikoren bat emango zenioke? Zein?

- Birika-infekzioa

- Oportunista

- Pneumonia fungikoa - Pneumocystis jirovecii

- Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Aspergillus…

- ZMB pneumonitis

- Parasitoen pneumonia - Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii…

- Tuberkulosia eta mikobakteria atipikoak (MAC, M. Kansasi…)

- Pneumonia atipikoa eta birikoa - Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila

pneumoniae, C. burnetii

- Influenza A eta B birusak

- Birika-prozesu ez infekziosoa

- Tumoreak: Linfoma eta Kaposi-sarkoma

- SDRA (helduen arnas-distres sindromea)

- Toxikotasuna: Isoniazida, myambutol

- Heste-infekzioa vs prozesu ez infekziosoa

DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA

BILAKAERA

12/10 – 16/10: Gaixotasun infekziosoetako solairuan ospitalizatua

- Proba osagarri hauek egiten dira:

- Analitika

- Azterketa mikrobiologikoak: hezur muinaren ziztada,

bronkoscopia eta bronkio eta albeoloetako garbiketa,

hemokultiboak, urokultiboak, mikobakteria eta onddoetarako (P.

jirovecii, S. stercoralis, cryptococcus….) laginak

- Ez da diagnostiko zehatzik lortzen

- Tratamendu ENPIRIKOA:

- Kotrimoxazola, (P. jiroveci) Ibermektina (S. stercoralis), foskarnet

(ZMB)

- Bere egoera klinikoa GAIZTOTU egiten da eta panzitopenia

nabaritzen zaio. Urriaren 16an sabel-min akutua dauka – TAK bat

eskatzen zaio.

Zer susmatu dezakegu orain peritonitis akutua eta digestio-

hodiaren zulaketa ditugula ikusi eta gero?

BILAKAERA 16/10 – 21/10: Bizkortze Zerbitzuan

- Heste-zulaketaren tratamendu ez kirurgikoa

- Tratamendu enpirikoa: meropenem, kaspofungina, lebofloxazino, kotrimoxazola,

ibermektina

- Hobekuntza klinikoa eta analitikoa

21/10 – 25/10: G. Infekziosoetako Zerbitzura pasatu

- 24/10 berriro bronkoskopia eta garbiketa: legamiak Gram-tindaketan

- Kaspofungina kendu eta Anfotericina B liposomalarekin hasi, kotrimoxazola

kendu eta meropenem, lebofloxazino eta foskarneta mantendu

25/10 – 03/11: Bizkortzera berriro

- Bankomizina eta pentamidina gehitzen dira, beste farmakoekin jarraitu

- 29/10: Legamiak Histoplasma capsulatum bezala identifikatzen dira. Anfoterizina

B liposamalarekin jarraitzen da eta pentamidina, meropenem, bankomizina eta

lebofloxazino kentzen dira.

03/11 -14/12: Infekziosoetako Zerbitzura berriro

- 29/11: bere egoera klinikoa larritzen da. Kolon-sigma ondoko abszesua

diagnostikatu eta gero EKO bitarteko drenajea jarri eta meropenem eman

- Bilakaera txarra: sepsi larria eta arnas-distres akutua. Ez da onesten berriro

Bizkortze Zerbitzura eramatea.

- Abenduaren 14an, Exitus

AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO

INPORTATUAK

- Estrongiloidiasia

- Kriptokokosia

- Leishmaniasia

- Chagas gaixotasuna

- Kokkzidiodomikosia eta Parakokkzidiodomikosia

- Histoplasmosia

ESTRONGILOIDIASIA

Strongyloides stercoralis

Ezaugarri klinikoak

Asintomatikoa +/- eosinofilia

Azal-lesioak

Birika infiltratuak

Heste sintomak

Hiperinfekzio sindromea

Diagnostikoa

Gorozkietan larbak ikusi

(sentsibilitate baxua)

Serologia: faltsu negatiboak

immunodeprimituetan


INPORTATUAK

KRIPTOKOKOSIA

Cryptococcus neoformans onddoa

Orokorrean, gaixoak CD4< 100 izaten du

Ezaugarri klinikoak

Sukarra, egoera txarra eta zefalea

Arnas sintomak: eztula eta disnea

Sintoma neurologikoak: zefalea, lepo

zurruntasuna

Azal lesioak…

Diagnostikoa

Txinatar tindaketa, Ag kriptokozikoa

(gernua, odola, LZE), hazkuntza (odola,

LZE, karkaixa, gernua)


INPORTATUAK

Trypanosoma cruzi-k eragindako eritasuna

Tximitx (chinche) batek azala ziztatu - gorotzekin batera

parasitoa libratzen du - zauritik sartzen da

Koadro

Klinikoa

Diagnostikoa

- Aldi akutua: parasitoa odol lagin baten tindaketan

- Aldi kronikoa: serologia

CHAGAS GAIXOTASUNA

* Aldi akutua: asintomatikoa, sintoma

inespezifikoak edo forma larriak: miokarditis,

isuri pleurala/perikardikoa,

meningoentzefalitisa, txagoma…

* Aldi kronikoa: Gehienetan sintoma gabea

baina GIB+ pazienteak immunodepresioan

daudenean erreaktibatu daiteke: garuneko

txagomak, entzefalitis, miokarditis…


INPORTATUAK

LEISHMANIASIA

Leishmania donovani eta L. Infantum

Ezaugarri klinikoak

- Sukarra, pisu galera, esplenomegalia,

hepatomegalia, sabel mina

Diagnostikoa

Parasitoa ikusi dezakegu odolan, hezur

muinean, bare-biopsian (Giemsa tindaketa)

Serologiak (sentsibilitate baxua)


INPORTATUAK

Infekzio hauen eragileak: Coccidioides immitis

eta Paracoccidioides brasiliensis

Ezaugarri klinikoak

Sukarra, Hepatoesplenomegalia, birikako

neumonia, garun lesioak….


INPORTATUAK

KOKZIDIOMIKOSIA ETA PARAKOKZIDIOMIKOSIA


INPORTATUAK

HISTOPLASMOSIA

Histoplasma capsulatum onddoak eragindako gaixotasuna

Arnasarekin batera esporak inhalatzen da

Onddo dimorfikoa:

Kanpo ingurunean filamendu-onddoa da

Ostalariaren ehunetan sartzean legamia bihurtzen da

HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN

PATOGENIA

Tenperatura 30º C

Tenperatura 37º C


KLINIKA

Biriken histoplasmosia

Sintomak:

- Eztula, disnea, bularreko mina

- <%5 adenopatia mediastinikoak – bultxadura-sintomak.

- Torax-erradiografia

- Infiltratu interstitziala

- Pleurako isuria

- <3 zm.ko noduluak


KLINIKA

Digestio-hodiko Histoplasmosia

Sintomak: odinofagia, odoljarioak, zulaketa kolonikoa, lesio

pseudotumoralak

Bakarrik %10ak sintoma digestiboak ditu (autopsietan %70

an agertzen dira lesioak)

Lesioak (ultzerak eta masa polipoideoak) batez ere alde ileo-

zekalean azalduko dira baina hodiaren edozein lekutan ager

daitezke

Ahoko lesioak mingarriak dira


KLINIKA

Nerbio sistemako Histoplasmosia

Beste batzuk: SRE

(hepatoesplenomegalia),

osteomielitisa, suprarrenalen

hazkuntza, perikarditis,

larruazalan…


DIAGNOSTIKOA

Mikroskopia zuzena

Hazkuntza-inguruneak

Anatomia-patologikoa

Serologia


DIAGNOSTIKOA

Mikroskopia

zuzena

- Azkarra + merkea

baina

- Sentsibilitate

baxua (<20%)


DIAGNOSTIKOA

Kultiboak

**** laborategian II-III. mailaiko biosegurtasuna

dauzkaten ganberak egon behar dira

- Hemokultibo + %50-70

- Karkaxa-hazkuntza

- Hezur muinaren

hazkuntza: + %75an

hazkuntza

astirotsua (4-6

aste)


DIAGNOSTIKOA

Anatomia-patologikoa

- Gongoil

linfatikoak

- Hezur muina

- Larruazala

- Beste batzuk

Sentsibilitate

baxua

(<20%)


DIAGNOSTIKOA

Serologia

Antigorputzak

- Sentsibilitate handia (70-90%)

- Astirotsua (2-6 aste)

Serologia

Antigenoak

- Ag. gernuan: %90

- Ag LZEan > %90

- sueroan %70

Anfoterizina B liposomala BB: 3-5 mg/kg, 2 aste.

Gero, Itrakonazola 200 mg/12 orduro ahotik 12 hilabeteetan

Profilaxi sekundarioa 12 hilabeteren ondoren,(itrakonazola 200

mg/egunean/ahotik) beti hartu behar da

Profilaxia kendu daiteke baldintza hauetan: CD4+ linfozitoak >150

zel/μl, gutxienez 6 hilabeteetan, K. birala detekta ezina eta

antígeno sueroan <2 ng/mL. Profilaxia berreskuratuko da CD4+

linfozitoen kopurua < 150 zel/μl jausiz gero

Gure herrilaldeetan ez da profilaxi primarioa gomendatzen

H. capsulatum ekinokandinarekiko erresistentea da


TRATAMENDUA

“IMMUNITATE SUSPERTZE SINDROMEA”

ISS mota bi

A) Diagnostikatutako gaixotasun oportunista bat gaiztotzea

B) Ezkutatuta dagoen gaixotasun oportunista bat agerian jarri

Maiztasuna: %5-10

Pronostikoa: orokorrean ona da

Patogeno sarriak

GIB+ gaixoak Immunodepresio larria duenean (CD4 <200/mm3) eta

tratamendu antirretrobirala jartzen zaionean, epe laburrean (hau da, aste

batzutan), lortzen duen erantzun immune zelularrak eragiten duen koadro

klinikoa.

Mikobakteriak (Tuberkulosia batez ere)

Kriptokoko, ZMB, LMP…

“IMMUNITATE SUSPERTZE SINDROMEA”

DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA

(baztertu behar diren prozesuak)

- Farmako antiretrobiralen toxikotasuna

- Infekzioaren tratamenduaren porrota

- Tratamendu antiretrobiralaren porrota…

TRATAMENDUA

- Mantendu tratamendu antiretrobirala

- Mantendu gaixotasun infekziosoaren tratamendua

- Forma leunak antiinflamatorio ez esteroideoekin kontrolatu

- Forma larriak eta nerbio-sisteman… KORTIKOIDEAK

Eskerrik asko zuen arretagatik!

Hizlaria: Amaia Ibañez de Gauna Moderatzailea: Josu Baraia ... · antiemetikoekin kontrolatu...

Documents

Transcript of Hizlaria: Amaia Ibañez de Gauna Moderatzailea: Josu Baraia ... · antiemetikoekin kontrolatu...