Nombre del paciente: ___________________________________________________________

Tipo de diabetes: Tipo 1 _____ Tipo 2 _____ Sobre peso ______

Fecha de nacimiento: _____________________________Edad actual: ____________________

Fecha del diagnóstico: ____________________________Edad del diagnóstico: _____________

Dirección postal: ________________________________________________________________

Teléfonos: ___________________ _____________________

Dirección de correo electrónico: ____________________________________

Nombre de la madre: ___________________________________________

Lugar de empleo y teléfono: ____________________________________________________________

Nombre del padre: ____________________________________________

Lugar de empleo y teléfono: ____________________________________________________________

Nombre de la escuela: ____________________________________________

Teléfono de la escuela: _________________________ Distrito escolar: ____________________

Nombre de la trabajadora social: ___________________________________

Nombre del médico pediatra: _____________________________Teléfono: _______________

Nombre del endocrinólogo: _____________________________Teléfono: _______________

Fundación Sugar Free Kids, Corp.

“Prevención y control para una vida mejor”

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