INSCRIPCIN HIRIKO UDALEKUAK IZEN EMATEA JUNIO- JULIO 2015

11.. DDaattuu ppeerrttssoonnaallaakk :::: DDaattooss ppeerrssoonnaalleess

Izena eta bi abizenak / Nombre y dos apellidos: Jaioteguna / Fecha de nacimiento: Eredua / Modelo lingstico:

---- Ikastetxea / Centro escolar: Helbidea (kalea, pisua eta letra) / Domicilio (calle, piso y letra): Poblacin / Hiria: P.K. / C.P.: Telfonos / Telefonoak: Oharrak / Observaciones (Importante detallar informacin sanitaria, alergias o intolerancias alimentarias):

22.. BBaaiimmeennaa :::: AAuuttoorriizzaacciinn ((aa rreelllleennaarr ppoorr eell ttuuttoorr//aa ccoonn nnoommbbrree yy ddooss aappeelllliiddooss)) Yo, D. / Da.______________________________________ con D.N.I. _______________ , autorizo a

_______________________________________________ a participar en las actividades organizadas por la Asociacin de

Desarrollo Comunitario Gure Lurra Elkartea.

En ______________ , a ___ de ______________ de 2015.__

Firma del tutor / tutora

Atzealdean irakurri Datuen Babesaren gaineko informazioa Leer informacin sobre Proteccin de Datos al dorso

44.. EElliiggee llaa sseemmaannaa//ss ddee ppaarrttiicciippaacciinn :::: AAuukkeerraa eezzaazzuu ppaarrttee

hhaarrttzzee aasstteeaa//kk

Del 29 de junio al 3 de julio

Del 6 al 10 de julio

55 .. EElliiggee eell sseerrvviicciioo qquuee ttee ccoonnvveennggaa :::: AAuukkeerraa eezzaazzuu kkoommeennii

zzaaiizzuunn zzeerrbbiittzzuuaa

Con Comedor

Sin Comedor

33.. UUmmeeaakk jjaassoottzzeekkoo bbaaiimmeenndduuttaa ddaauuddeenn ppeerrttssoonnaakk :::: PPeerrssoonnaass aauuttoorriizzaaddaass ppaarraa rreeccooggeerr aall nniioo//aa

D. / Da.. Con Dni: D. / Da. Con Dni: D. / Da. Con Dni: D. / Da. Con Dni: D. / Da. Con Dni:

Datu pertsonalak babesteko 15/1999 Lege Organikoaren arabera bildu diren eta kupoi honetan jasota dauden datu pertsonalak SOCIOS izeneko fitxategian sartuko dira. Fitxategi horren Arduraduna GURE LURRA da, eta fitxategia Datuak Babesteko Agentzian inskribatuta dago. Datu pertsonalak biltzearen helburua da fitxategiaren Arduradunaren produktuak eta zerbitzuak eskaintzea. Zuk, datuen titularra zaren aldetik, adostasuna eta baimena adierazten duzu datu pertsonalak ut supra zehaztutako fitxategian sartzeko. Nolanahi ere, datuak eskuratzeko, zuzentzeko, ezabatzeko eta aurkakotasuna adierazteko eskubideak erabil ditzakezu doan. Horretarako, Gure Lurrera jo behar duzu -helbidea Zorroza- Castrejana Errepidea, 7 zbk, 48013 Bilbao da. BAIMENA ematen diot Gure Lurra Elkarteari haren webgunearen edo bestelako euskarri grafikoen bidez programa honen parte-hartzaileen irudiak zabal ditzan. Baimenik ematen ez baduzu, laukitxo honetan markatu Conforme a lo previsto en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, sus datos forman parte de un fichero, inscrito en el Registro de la Agencia de Proteccin de Datos y cuyo Responsable es la Asociacin de Desarrollo Comunitario, Gure Lurra. La finalidad de esta recogida de datos de carcter personal ser la de gestionar la actividad de la asociacin y la de remitirle las comunicaciones necesarias por cualquier medio, tambin por correo electrnico. En cualquier caso, podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigindose a C/Fray Juan 33, 48013 Bilbao, indicando en la comunicacin LOPD. AUTORIZO a Gure Lurra Elkartea a que difunda imgenes de los-as participantes en este programa a travs de la pgina web de la Entidad y otros soportes grficos. Si no lo autorizas, marca esta casilla AUTORIZO a que mi hijo/a participe en las Colonias Urbanas de Verano organizadas por GURE LURRA elkartea en IES ZORROTZA BHI, estando informada y aceptando el funcionamiento, las actividades y las normas de las mismas y que me han sido entregadas en un documento adjunto.