Nombre:________________________________________________________

Edad:_____________________________________ Sexo: F______M______

Ocupación: ______________________________________________________

Especificar escuela o empresa: ______________________________________

Telefono____________________Celular:______________________________

e-mail:_____________________________________

PA____________ mmHg

IMC___________

Contesta con honestidad lo siguiente:

Actividad física o deportes

4. ¿Practicas algún deporte o realizas algún tipo de actividad física? si__ no___

5. ¿Cuál?_______________________________________________________

6. ¿Cuántos días a la semana?______________________________________

7. ¿Cuántas horas por día?_________________________________________

8. ¿Perteneces a algún equipo o club? si__ no__

9. ¿Cuál?_______________________________________________________

_______________________________________________________________

10. ¿Desde cuándo?______________________________________________

FASHION SHOW CONTRA ANOREXIA Y BULIMIA 2009

COMITÉ PERMANENTE DE SALUD PÚBLICA FACULTAD DE MEDICINA UADEC

UT

Hábitos alimenticios

1. ¿Cuántas veces comes al día?____________________________________

2. ¿En dónde sueles comer?________________________________________

_______________________________________________________________

3. ¿Cuál es tu alimento favorito?_____________________________________

_______________________________________________________________

4. ¿Qué alimento te desagrada?_____________________________________

_______________________________________________________________

Hábitos y costumbres

11. ¿Fumas?: si_____ no_____

12. ¿Cuántos cigarros por semana?___________________________________

13. ¿Con que frecuencia?

Diario___ Entre semana___ Fin de semana___ Eventos especiales___

14. ¿Qué haces en tu tiempo libre?___________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

15. ¿Perteneces a alguna asociación, club social, agrupación? si____ no_____

16. ¿Cuál?______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

17. ¿Realizas o has realizado alguna actividad artística? si______ no______

18. ¿Cuál?______________________________________________________

¿Cómo cuidas tu salud?____________________________________________

_______________________________________________________________

¿Por qué te consideras una persona saludable?_________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

¿Qué te gusta, o no de tu cuerpo? ___________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

¿Cuáles son tus cualidades?________________________________________

_______________________________________________________________

¿Qué opinas acerca de los trastornos de conducta alimenticia?_____________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

¿Sabes qué es la anorexia?________________________________________

_______________________________________________________________

¿Sabes qué es la bulimia?__________________________________________

¿Por qué quieres participar en un fashion show contra la anorexia y la bulimia?

_______________________________________________________________

Hoja entrevistador

Nombre:________________________________________________________

Entrevistador_________________________________________________________

¿Qué haces por tu comunidad?

¿Cuáles son tus metas en la vida?

¿Cómo te llevas con tu familia?

¿Cómo te llevas con tus amigos?

¿Qué haces y a dónde vas cuando sales con ellos?

¿Tienes novio?

¿A dónde salen?

¿Cómo es tu relación con tus compañeros?

¿Lectura favorita?

¿Te gusta viajar?

¿Qué lugares conoces?

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PositivoAccesiblePostura

Educación Arreglo personal

FASHION SHOW CONTRA ANOREXIA Y BULIMIA 2009

COMITÉ PERMANENTE DE SALUD PÚBLICA FACULTAD DE MEDICINA UADEC

UT