Hoja de Recoleccin de Retinopata Diabtica - Camara Midritica

Nombre y Apellido: Edad:

Masculino Femenino: Ubicacin Cdula de Identidad

Tipo de Diabetes Tratamiento de Diabetes Enfermedades Asociadas

HTA

Dislipidemia

Sndrome Metabolico

Otros

Dilatacin:

Si

No

Primera Consulta por Retina

Si

No

Causa de la primera consulta

Fotografa CMid

Si

No

Clasificacin de Retinopata Diabetica NHS Fondo Maculopata

Fotocoagulacin Educacin

Explicacin Oral

Oral + Foto

Seguimiento

15 dias

3 Meses

6 meses

12 Meses

Causas de imposibilidad de registro fotogrfico

Opacidad de medios

Cavidad Anoftalmica

Niega a participar en estudio

No colabora con toma de foto

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