Hospital Virgen de los Lirios de AlcoyMara Planelles. JoseLuis Losa. Jaime ViernaValencia, 20 noviembre 2009

Hombre 67 aos acude a urgencias desde Centro Salud por ictericia mucosa y cutneaNo RAMDiabetes tipo II. Insuficiencia Renal CrnicaAmputacin infracondlea Miembro Inferior Izquierdo hace 8 aosTratamiento habitual: Antidiabticos orales, hierro oral, antiagregante plaquetario

Historia Clnica

IctericiaVmitos y dolor abdominal Abdomen doloroso a la palpacin en epigastrio, sin masas Motivo de Ingreso: Ictericia a estudio Analtica: BioQumica: Amilasa: 1348 (28- 100)Bilirrubina total: 8,3 (0 1,43)Bilirrubina directa: 8 (0 - 0,02)GPT: 186 (0 - 37)GOT: 144 (0 - 41)Glucosa: 197Creatinina: 1,73LDH: 179. Hemograma:Hb: 8,7 (13 18)VCM: 79 (80 97)

Ecografa: Masa heptica 11 cm ocupa segmentos IV y VIII. Colelitiasis

TAC toracoabdominoplvico

Trax: Sin ndulos ni lesiones seas costales.

Abdomen: Masa heptica en LHD de 11 cm, hiperecoica con realce y lavado precoz tras administrar contraste iv.

No signos de cirrosis. Vescula y va biliar sin lesionesPncreas, bazo, riones y suprarrenales normales No engrosamiento de pared de colon ni del resto del tubo digestivoDiagnstico RX: hepatocarcinoma hgado no cirrtico vs metstasis de primario no conocido

Gastroscopia: normalPapilotomaColonoscopia: normal

BiopsiaAnaltica:BioqumicaBilirrubina total: 9 Bilirrubina directa: 9,1 GPT:192 (0-41)GOT:153 (0-37)GGT: 594 (8 61)Amilasa: 928Creatinina:1,8

HemogramaHgb: 8,7 Marcadores tumorales:AFP:0,9 (0-7)CEA:1,7 (0- 5.0)CA19.9: 61,2 (0 34)PSA: 0,81

Serologa infecciosa:Serologa Hepatitis B Antgeno de superficie NEGATIVO AHBC NEGATIVO

Serologa Hepatitis C Anticuerpos Hepatitis C NEGATIVO

- RX trax: normal- RX abdomen: normal

B09-3144

ReticulinaCD34

CEACK 7

Diagnstico diferencial

ClnicaHiperplasia Nodular FocalAdenomaHepatocarcinomaEdadCualquier/Mujeres jvenes3-4dcada/MujeresHombresFrmacosOcasionalCasi SiempreCasi NuncaCirrosisNoNoS (>80%)AFPNormalNormalElevada, Normal en tumores pequeosRadiologaHomogneaHipovascularHeterogneaHipervascularHipervascular

MorfologaHiperplasia Nodular FocalAdenomaHepatocarcinoma* Espesor trabculas1-3 filas de hepatocitos1-3 filas de hepatocitos> 3 filas hepatocitosHemorragia/necrosisRaroFrecuenteFrecuenteBilisNoPuede estar presentePuede estar presente* Atipia nuclearNoNo/mnimaS* N/CNormalNormalAumentado* NucleoloVariableVariableProminente* Patrn ReticulinaNormalNormalAusente o disminuyeInmunohistoqumica* CD34 sinusoides-/++/-+

Diagnstico diferencial Hepatocarcinoma fibrolamelarMujeres jvenesAFP normalSin cirrosis

Metstasis Adenocarcinomas PAS/PASDCDX-2TTF-1Carcinomas Hepatoides Hep Par 1OvarioEstmagoVejigaNeoplasms of the liver. Goodman ZD. Department of Hepatic and Gastrointestinal Pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, USA. Modern Pathology 2007 20, S49-s60

Biopsia con agujaSeparacin trabculas y fragmentacin materialAusencia de tejido conectivo y espacios porta (2X)Clulas hepatocitarias con nucleolo, atipia, prdida relacin N/C Pigmento biliar Ausencia espacios portaPrdida de patrn de ReticulinaCD34Can CD34 discriminate between benign and malignant hepatocytic lesions in fine-needle aspirates and thin core biopsies?. De Boer WB et al. Division of Tissue Pathology, The Western Australian Centre for Pathology and Medical Research, WA, Australia. Cancer. 2000 Oct 25;90(5):273-8.

Distinction of hepatocellular carcinoma from benign hepatic mimickers using Glypican-3 and CD34 immunohistochemistry. Coston WM et al. Department of Pathology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA 91010, USA. Am J Surg Pathol. 2008 Mar;32(3):433-44.

DiagnsticoHepatocarcinoma bien diferenciado

Hepatocarcinoma 5 neoplasia en hombres y 8 en mujeresTumor primario de hgado ms frecuenteIncidencia geogrfica variable Etiologa Multifactorial VHBVHC Anti-VHC antiC1580% de HCCEnfermedades MetablicasDficit alfa1 antitripsinaHemocromatosisTirosinemiaPorfiriaToxinas y frmacosAflatoxina B1 AlcoholAFP Valores normales 40% de HCCS: 39-64%Esp: 76-91%VPP: 9-32% Marc derivados: PIVKAII AFP fracciones (L3)AlfafucosidasaGlipicano 3 Descartar metstasis de tumor primario en hgado no cirrticoDiabetesCirrosis 45-90%

Tratamiento Ciruga: tumores pequeo tamao, buena funcin heptica, sin HTPortal y asintomticos

Trasplante: mltiples tumores pequeo tamao si cirrosis y compensacin

Ablacin percutnea: Irresecables o no candidatos a trasplante. HTPortal, tumores nicos o 3 ndulos < 3cm

RadiofrecuenciaEtanol

Embolizacin arterial: lipiodol y quimioterpicosBuen estado funcional y tumores grandes multinodulares

Tratamiento sintomticoEstadio avanzado

Sorafenib (Inhibidor tirosinquinasa) estudios fase III