JOAQUÍN CASADO PARDO

R1 DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

C.S. FRANCIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE FUENLABRADA (ÁREA 9)

HOMBRO DOLOROSO

INTRODUCCIÓN

El cuadro clínico de “hombro doloroso” es uno de los motivos de consulta más frecuente en AP y urgencias, el tercero dentro de la patología musculoesquelética después de la lumbalgia y cervicalgia.

Incluye diferentes entidades clínicas que cursan con dolor periarticular, que pueden originarse tanto en estructuras del hombro, como en otras localizaciones, y que se expresa como dolor referido de origen externo.

Alta prevalencia en la población general, que oscila entre el 6.9 y el 34%, y que llega hasta un 21% en mayores de 70 años, más frecuente en mujeres.

El complejo articular del hombro es una estructura con gran movilidad, muy inestable y que para movilizarse requiere de una articulación mayor: glenohumeral, y de 3 articulaciones menores: acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica; lo que implica la participación simultánea de las estructuras periarticulares para mantener la estabilidad y motricidad del hombro.

ETIOLOGÍA

Patrón periarticular Patología tendinosa

Tendinitis y rotura del manguito de los rotadores (más frecuente el tendón supraespinoso)

Tendinitis calcificante Tendinitis y rotura del tendón largo del bíceps

Patología de la bursa Bursitis subacromial

Patrón articular Capsulitis retráctil (hombro congelado, diabetes mellitus,

enfermedades tiroideas, etc.) Artritis glenohumeral

Inflamatoria (artritis reumatoide, enfermedad anquilosante) Microcristalina (gota, condrocalcinosis) Infecciosa

Artrosis glenohumeral Postraumática Secundaria a roturas masivas del manguito

Artritis acromioclavicular Necrosis avascular Neoplasias, metástasis

Causas extrínsecas: el origen de la patología no está en el hombro Radicular de origen cervical

Patología de la columna cervical Patología medular

Origen neurovascular Distrofia simpática refleja (síndrome hombro-mano) Síndrome del desfiladero torácico

Dolor referido Patología pulmonar (tumor de Pancoast) Patología cardiaca (IAM, pericarditis) Patología vesicular Rotura de víscera abdominal

Otras patologías Polimialgia reumática (bilateral) Fibromialgia

ANAMNESIS

Debe recoger: edad, actividad laboral y deportiva, antecedentes traumáticos, enfermedades sistémicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.

Respecto al dolor es importante recoger: Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante. Características del dolor: localización e irradiación, carácter

horario (diurno, nocturno), tiempo de evolución. Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo.

Interrogar sobre la existencia de: rigidez, limitación funcional o debilidad del hombro.

EXPLORACIÓN

La clave para el diagnóstico. Diagnóstico clínico.INSPECCIÓN

El hombro se debe examinar con el paciente en bipesdestación o sedestación, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente comparando ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.

Inspección anterior: morfología del hombro, clavícula, articulación acromioclavicular, coracoides; en busca de atrofia del deltoides, desplazamiento caudal del bíceps, asimetría de clavículas, etc.

Inspección lateral: relieves del acromion, espacio subacromial, espina posterior de la escápula y masa muscular del supra e infraespinoso.

PALPACIÓN Relieves óseos: troquiter, acromion, espina posterior de

la escápula, articulaciones: acromioclavicular y esternoclavicular y líneas articulares glenohumerales anterior y posterior.

Tendones y partes blandas: Porción larga del bíceps en la corredera bicipital: con

rotaciones del brazo el tendón gira bajo los dedos. Espacio subacromial: doloroso cuando hay tendinitis

del supraespinoso (depresión en caso de rotura del tendón) y/o bursitis aguda.

MOVILIDAD Sistemática: movimientos activos pasivos maniobras

resistidas, comparando de forma bilateral ambos brazos.

Patrones funcionalesPatrón Movimientos

pasivosMovimientos

activosManiobras resistidas

Articular-Capsular Limitados con dolor

Limitados con dolor

Normales. No hay movimiento. No

hay dolor articular

Periarticular Normales Limitados con dolor

Limitados (con dolor a las maniobras selectivas)

Dolor referido Normales Normales Normales

La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación, implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.

Movimientos activos: Abducción: 180º. Aducción: 45º. Flexión: 160º. Extensión: 60º.

Rotación externa: 45-60º. Rotación interna: 55-60º Maniobra de rascado de Apley: permite explorar de rápida y

sencillamente la movilidad del hombro y la integridad del manguito de los rotadores. Abducción y rotación externa. Aducción y rotación interna.

Maniobra de arco doloroso medio: dolor a la movilización activa entre los 60-100º. Orienta a tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.

Maniobra de arco doloroso superior: dolor a partir de 160º. Maniobra del brazo caído: indica rotura del supraespinoso. Maniobra del brazo cruzado

Movimientos pasivos: permiten comprobar si hay verdadera limitación funcional. Maniobras de abducción Maniobra de rotación externa Maniobra de rotación interna. Maniobra de Impingement de Hawkins o maniobra de

pinzamiento pasiva: maniobra más importante para el diagnóstico de hombro doloroso.

Maniobra o signo de Neer: “signo de roce positivo”

Ambas maniobras muy sensibles, generan una compresión en el espacio subacromial: “pinzamiento subacromial” y si son negativas casi se puede descartar hombro doloroso.

Maniobras resistidas: dolorosas en patología tendinosa. Maniobra resistida de impigement (supraespinoso y

bursa subacromial), de pinzamiento resistida o de Yocum

Maniobra de abducción contrarresistencia de Jobe Maniobra de rotación externa contrarresistencia de

Patte Maniobra de rotación interna contrarresistencia de

Gerber Maniobra de Speed Maniobra de Yergason

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Maniobras positivas Clínica Diagnóstico

Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos

Dolor de hombro generalizado con signos inflamatorios

Artritis glenohumeral

Maniobra del brazo cruzadoArco doloroso superior +(Maniobra de bostezo de la articulación acromioclavicular dolorosa)

Dolor en parte superior del hombro y al palpar la articulación acromioclavicular

Artritis acromioclavicular

Limitación de movimientos activos y pasivos

Mujeres en edad media con enfermedades asociadas (diabetes, enfermedades tiroides)

Capsulitis adhesiva.Hombro congelado.

Hawkins +Neer +Arco doloroso medio +

Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial

Bursistis subacromial

Apley +Arco doloroso medio +Hawkins +Yocum + Jobe +

Dolor nocturno en cara lateral del hombro

Tendinitis del supraespinoso

Maniobra de Jobe (el brazo cae con facilidad con una presión mínima)Maniobra del brazo caídoArco medio doloroso

Antecedentes de traumatismos violentos en pacientes jóvenes.En mayores de 40 años comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abducción

Rotura del supraespinoso

Maniobra de Patte Dolor en cara lateral del hombro

Tendinitis del infraespinoso

Maniobra de rotación interna resistida

Dolor de localización poco específica

Tendinitis del subescapular

Maniobra de SpeedManiobra de YergasonManiobra de estiramiento

Dolor en cara anterior del hombro

Tendinitis del bicipital.

TRATAMIENTO

Se realiza de forma escalonada.REPOSO

En fases iniciales de dolor agudo intenso. Mantener el hombro en descarga, en posición de ligera abducción y rotación externa, evitando la postura antiálgica natural de aducción y rotación interna. Utilizar un cabestrillo con reposo relativo y movimientos pasivos ocasionales. No debe prolongarse innecesariamente para evitar anquilosis, rigidez y pérdida de tono muscular.

AINES Tratamiento de primera línea (Ibuprofeno 600 mg/8h vo), con

precauciones si se trata a medio plazo (recomendación clase B). El empleo de Aines tópicos en el tratamiento del dolor

musculoesquelético es muy controvertido.

TRATAMIENTO REHABILITADOR, FISIOTERAPIA Su objetivo es romper el círculo: inmovilidad, dolor y pérdida

funcional, con pérdida de autonomía. Cuanto más precoz, mejores son los resultados funcionales.

INFILTRACIONES CON GLUCOCORTICOIDES Inyección intra o periarticular de glucocorticoide, anestésico

local o ambos. Su objetivo es reducir la inflamación y el dolor, eliminar el círculo dolor-inmovilidad-pérdida funcional y poder restablecer la funcionalidad de la unidad articular afectada.

Muchas gracias

BIBLIOGRAFÍA

LIBROS: Revista de Medicina de Familia. Formación acreditada On-line.

Traumatología para el Médico de Familia.

ENLACES DE INTERNET: www.fisterra.com www.jano.es