Hombro doloroso
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1. Objetivos de la sesión
Aproximación al manejo en atención primaria
2. Particularidades fisiológicas
5. Orientación diagnóstica
Andreu estela mantolan, médico de família. Menorca. Febrero 2015
4. Exploración
3. Aproximación clínica
HOMBRO DOLOROSO
6. Principios del tratamiento
bibliografia
1. Objetivos de la sesión
1. Mejorar la valoración del paciente con dolor en el hombro.
2. Obtener el máximo rendimiento de la exploración física.
3. Ser capaz de orientar e iniciar tratamiento adecuado.
2. Particularidades anatomofisiológicas
En el hombro entran en acción 4 articulaciones
Es la articulación con mayor amplitud de movimientos
Articulación gleno-humeral con mínima superficie articular de contacto, aumentada por el ‘labrum’
1er grupo muscular estabiliza la articulación glenohumeral: Manguito rotadores: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor
2º grupo muscular estabiliza la escápula: elevador de la
escápula, trapecio, romboide, serrato anterior
3ª capa, de los grandes músculos: pectoral mayor, redondo mayor,
dorsal ancho, deltoides …
Encrucijada con espacio reducido subacromial
4 articulaciones
Amplitud de movimientosa.- flexiónb.- extensiónc.- abducciónd.- adduccióne.- rotación internaf.- rotación externa
3. Aproximación clínicaGeneralidades: Edad, tipo de actividad física, trabajo, traumatismos, enfermedades sistémicas(Diabetes mellitus, hipertiroidismo)
Patrón del dolorCara anterolateral del hombro, que se agrava al elevar el brazo (abd) por encima de la cabeza,
Cara posterior: localizado (raro) en la afectación del infraespinoso o redondo menor. Si es difusoo en la región del trapecio pensar en cervicopatia.
Dolor mal localizado, difuso, suele ser extrínseco, o referido, sobre todo si la exploración del hombro es normal
Debilidad muscularactiva Contra resistencia
Pérdida mobilidad - rigidezActiva pasiva
Aproximación clínicaUna sistemática en la investigación clínica puede facilitar la evaluación dada la complejidad para llegar a una diagnóstico. Nos interesa distinguir entre:
Paso 1 Traumático & no traumático
Reciente !! : fractura clavícula, húmero, luxación cabeza humeral, esguince acromio-clavicular
Antiguo (>1m) con rx normal y sin mejora, puede haber una lesión partes blandas (paso 3)
Si no hay antecedente traumático: paso 2
Paso 2 extrínseco & intrínseco
¿el dolor es un síntoma referido de una patología externa al hombro o del propio hombro?
Si la causa es extrínseca, el paciente suele tener dificultades en localizar el dolor y la exploración física suele mostrar rangos de movimiento simétricos , sin debilidad muscular.
Paso 3 articular (glenohumeral) & periarticular
Extraarticular: el paciente suele ser capaz de localizar el dolor en un punto específico y el rango de movimiento pasivo está conservado. (ojo a la inestabilidad escapular)
Articular: suele presentar dolor, debilidad muscular i o movimientos alterados
Paso 4 distinguir entre las patologías articulares
etiologia
• Glenohumeral:
– Capsulitis adhesiva
– Inestabilidad glenohumeral
– Artritis glenohumeral
– Patología del labrum
Algunos autores los incluyen como patologíaglenohumeral, por la íntima proximidad
• Extra glenohumeral:
– Tendinopatia bicipital
– Rotura tendón biceps
– Debilidad escapular
– Artritis acromioclavicular
– Bursitis subescapular
– Osteolisis clavicular
Tendinopatia manguitorotadores
Rotura manguito rotadores
Pinzamiento manguito
4. Exploración físicaTópicos previos
Observar la postura del paciente, como se mueve y desviste
Mantener al paciente cómodo (necesitamos que esté relajado)
Comparar ambos hombros
Realizar exploración hombros de forma sistemática, filtrada por la clínica.
No olvidar explorar estabilidad escapular y recordar dolor referido (cervical, visceral , cp)
a.- evaluación neurovascular
b.- inspección
c.- palpación
d.- arcos de movimiento
f.- evaluar fuerza y mobilidad escapular
e.- explorar el manguito de rotadores, pinzamiento
g.- test especiales: inestabilidad glenoidea, tendón bicipital, art ac y ec
Exploración físicaa.- evaluación neurovascular
Patología del plexo braquial
Lesión nervio axilar (trauma, luxación anterior hombro): parestesias cara lateral deltoides
Patología cervical con afectación radicular:
Maniobra de spurling:
La inclinación de la cabeza y el cuello hacia el ladodoloroso puede ser suficiente para reproducir eldolor característico de la lesión radicular.Una presión sobre la parte superior de la cabezaintensifica los síntomas. La inclinación al lado contrario los alivia
Exploración físicab.- inspección
Observar la postura del paciente, como se mueve y desviste
Buscar asimetrias, atrofias
Buscar alteración en los movimientos escapulo humerales
Hombros adelantados y ligeramente rotados puede responder a una inestabilidad escapular
Exploración físicac.- palpación
Sistemática y comparativa bilateral:
1. Columna cervical
2. Espina escapular
3. Acromion y espacio subacromial
4. Corredera bicipital, troquíter y troquín
5. Clavícula, con articulación acromio clavicular y esternoclavicular
6. no olvidar explorar epicóndilo en busca de una epicondilitis (dolor irradiado)
Exploración físicad.- arcos de movimiento
Podemos empezar por los movimientos activos a no ser que el dolor sea intenso y dificulte estos movimientos, entonces podemos empezar evaluando los movimientos pasivos si conseguimos que el paciente esté relajado. Observar la postura del paciente, como se mueve y desviste
MOVIMIENTOS ACTIVOS
Podemos iniciar invitando al paciente a realizar máxima flexión, extensión, abd, add, rotación interna y externa con los codos pegados al cuerpo, rotación interna y externa con el hombro en 90º abd (aísla la art glenohumeral de la escápula); repetir abd y elevación mirando como se comporta la escápula. Si hay limitación o asimetria repetir el movimiento de forma pasiva.Mantener al paciente cómodo (necesitamos que esté relajado)
Podemos simplificar con el test de APPLEY, Comparar ambos hombros
Exploración físicad.- arcos de movimiento
MOVIMIENTOS PASIVOS
Si los movimientos activos están limitados, podemos explorar los arcos de movimiento pasivos, por lo que hay que conseguir que el paciente esté relajado. Sirven para poder distinguir una limitación por DOLOR o por ALTERACIÓN ESTRUCTURAL (p.e. capsulitis adesiva, o artritis glenohumeral).
Una limitación en el arco de movimiento puede deberse a una combinación de varias alteraciones:-Traumatismo agudo- desgarro significativo del manguito rotadores o del labrum- tendinopatia rotadores- Capsulitis adesiva- Artritis glenohumeral
En muchos pacientes la severidad de la limitación se correlaciona con la gravedad del proceso
Exploración físicae.- exploración manguito de rotadores
e1.- ABDUCCIÓN Y EL SUPRAESPINOSO
El supraespinoso juega un papel importante en el inicio y los primeros 30 grados. Deltoides y trapecio también intervienen en la abducción del hombro, mucho más. Test para aislar el supraespinoso:
Resistencia isométrica (poco específico)
Test del Arco doloroso
e.- exploración manguito de rotadores
e1.- abducción y el supraespinoso
Test Jobe: brazo en flexión 30º, abd 90º y rotación interna, el explorador empuja hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición. Si no hay fuerza puede ser por rotura tendón
Con estabilización de la escápula
e.- exploración manguito de rotadores
e1.- abducción y el supraespinoso
Drop arm: levantar brazo en abd 160 de forma pasiva, soltarlo y pedir que el paciente lo vaya bajando poco a poco. Si hay lesión – rotura del supraespinoso, en un momento se pierde el control de la bajada y el brazo cae.
e.- exploración manguito de rotadores
e2.- rotación externa: infraespinoso
Maniobra de Patte
e.- exploración manguito de rotadores
e3- rotación interna: subescapular
Test de Gerber
e.- test para explorar el pinzamiento del hombro
e4.- Compresión de estructuras alrededor de la articulación glenohumeral en la elevación del brazo
Arco pasivo doloroso (test de neer)
Flexión con rotación interna ( test de hawkins-Kennedy) (pasivo)
f.- test para explorar el movimiento y fuerza escapular
Coordinación movimiento escapular y glenohumeral: a partir de una abd de 20º por cada 2º de abd glenohumeral, la escápula rota 1º
Una disfunción escapular se asocia a dolor glenohumeral
1.- observación en la abd + flexión con 1k.
2.- test con fijación escapular
3.- test de reposición escapular
g.- test para explorar la inestabilidad del hombro
Debilidad en el manguito rotadores, laxitud en sus estructuras.
Sulcus sign
g.- test para explorar la inestabilidad del hombro
Debilidad en el manguito rotadores, laxitud en sus estructuras.
g.- test para patologia tendón bicipital
g.- test para patologia acromioclavicular
Paciente con dolor de hombro
Historia clínicaExploración física
InspecciónPalpación
Maniobra de spurlingAppley ampliado
Ampliar exploración dirigida según hallazgos:- Arcos de movimiento pasivo - Supraespinoso- Infraespinoso - Subescapular- Pellizco subacromial - Biceps braquial
Pruebas complementariasde imagen
Dolor referidoDolor originado en hombro
Anamnesis:trauma reciente, semiologíadel dolor, actividad físicaClínica patología para dolor referido
Aproximación diagnóstica
La terminología de los patrones clínicos es controvertida, pero puede servir distinguir:
.
Patrón articularDolor difuso. Movimientos limitados dolorosos tantoactivos como pasivos. Los test contra resisitencia no duelen (no mov articular).
Patrón periarticularDolor más localizado.Movimientos activos y contra resistenciadolorosos.Movimientos pasivos indoloros.Puede asociarse debilidad muscular.
Traumatismo agudoNo es tanto un patrón clínico, que dependerá de las estructuras afectadas , sino un protocolo de actuación. Suelepredominar el dolor global en cualquiertipo de movimiento.
Patrón referidoDolor difuso difícil de localizar o irradiación metamérica.Exploración mobilidad normal, tantoactivos, pasivos y contra resistencia
‘impingement’ pinzamiento subacromial
CLÍNICA
Dolor en cara lateral deltoides en los movimientos que elevan el brazo por encima de la cabeza. Dolor nocturno, sobretodo al apoyarse sobre el lado afectado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• de rotura tendón (*)
• de capsulitis adhesiva (**)
• ECO
• DERIVAR SI NO MEJORA EN 3 M
FISIOPATOLOGIA
Puede afectar bolsa subacromial, tendónsupraespinoso , labrum y tendón biceps
1º edema, hemorragia. 2º fibrosis y tendinitis. 3º rotura (+ de 40 años evolución)
EXPLORACIÓN
Dolor a la palpación espacio subacromial
Arco doloroso, neer +, hawkins +
Fuerza mas o menos normal (*)
Amplitud movimientos no alterada (**)
Exploración cervical normal
FACTORES DE RIESGO (posibles)
Actividad repetida con brazo elevado:natación, lanzador béisbol, tenis, levantador de
pesas, golf, voley, pintor, mecánico ...
Inestabilidad gleno humeral
Inestabilidad escápulo humeral
TRATAMIENTO
• mejorar arcos de movimiento
• estabilizar movimiento glenohumeral
• reforzar estabilizadores escápula
• adaptación a cada tipo de deporte
Tendinitis de los rotadores (supraespinoso)
CLÍNICA
Dolor en cara lateral deltoides en los movimientosque elevan el brazo por encima de la cabeza en actividades diarias como vestirse, peinarse. Dolor nocturno, sobretodo al apoyarse sobre el ladoafectado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• de rotura tendón (*)
• ECO
• Rx no de rutina. Solo si sospechaafectación articular, si no mejora en 3m, o episodios de repetición
• DERIVAR SI NO MEJORA EN 3 M
FISIOPATOLOGIA
¿?, componente vascular, compromiso espacio.
EXPLORACIÓN
Arco mov dolor a >90º ABD o en rotación interna.
Jobe +, drop arm + si asocia rotura tendón
Fuerza mas o menos normal (*)
Amplitud movimientos pasivos no alterada
Exploración cervical normal
FACTORES DE RIESGO (posibles)
Actividad repetida con brazo elevado:natación, lanzador béisbol, tenis, levantador de
pesas, golf, voley, pintor, mecánico ...
Inestabilidad gleno humeral
Inestabilidad escápulo humeral
TRATAMIENTO
• mejorar arcos de movimiento
• estabilizar movimiento glenohumeral
• reforzar estabilizadores escápula
•EJERCICIOS EXCÉNTRICOS
• FITNES AERÓBICO
Rotura parcial o total t. supraespinosoCLÍNICA
Sospechar rotura si historia de tendinitis y dolor nocturno intenso, junto a debilidad y limitación de los arcos de movimiento
DIAGNÓSTICO
• ECO
• Rx no aporta información útil
• DERIVAR SI se sospecha rotura
EXPLORACIÓN
Arco mov dolor a >90º ABD o en rotación interna.
Jobe +, con debilidad
Drop arm +
Amplitud movimientos pasivos no alterada
Exploración cervical normal
FACTORES DE RIESGO (posibles)
Evolución de tendinitis crónica, o sdpinzamiento.
•Trauma, caida con hombro en extensión,
•Luxación glenohumeral en ancianos
Bursitis subacromial
Inflamación de la bursa subacromial que produce dolor en cualquier movimiento con brazo en alto y mejora con brazo pegado al cuerpo. Signos inflamatorios en piel subacromial y dolor a la palpación de la zona subacromial
Tendinitis calcificante
Igual a tendinitis supraespinoso pero puede tener un inicio más intenso, curso insidioso y en la rx se ve calcificación de la parte más distal del tendón del supraespinoso
Tendinitis bicipital
Tendinitis de la porción larga del biceps, puede ser secundaria al pinzamiento subacromial. El dolor se localiza en cara anterior del hombro y se provoca al forzar contracción contra resistencia del bícepsy al presionar sobre la corredera bicipital.La rotura se manifesta con dolor agudo y deformidad del brazo al desplazarse la masa muscular distalmente.
Capsulitis adhesiva
tratamiento
1.- aliviar el dolor. Es posible infiltración.2.- reposo + ejercicios de mejora arcos de movimiento (pendulares de Codman)3.- si mejora: ejercicios más agresivos4.- reevaluar cada 2-3 meses los arcos de movimiento5.- puede ser efectivo tanda corta de corticoides orales
fisiopatologia
Retracción fibrosa capsular con componente inflamatorio inicial, postrior retracción y recuperación en 2-3 años
CLINICA
1ª fase. Dolor difuso, severo , peor durante la noche, que limita los movimientos 2-9 m
2ª fase. Pérdida de movilidad de predominio abd y rot ext, mientras que mejora el dolor 4-12 m
3ª fase. Recuperación movilidad 5-24m
PREDISPONEN
Diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo,Periodo inmovilización largo por trauma
exploración
Difícil por el dolor a mínimos movimientos pasivos. Reducción mov activos y pasivos, los test isométricos son menos dolorosos
Artritis glenohumeral
CLINICA
Rara. Sospechar si hay antecedentes de trauma o artritis reumatoide
Dolor a mínimos movimientos articulares, no dolor en test contra resistencia
Movimientos anormales
Inestabilidad glenohumeralPoca congruencia articular por hiperlaxitud sintomática: dolor difuso, crugidos articulares, inseguridad en los movimientos
Antecedentes de caidas en ABD y rotación externa, subluxaciones
Movimientos anormales
Caso especial: rotura del labrum superior anterior o posterior . Asociado a caida con mano agarrada a sitio fijo, o atrapar con los brazos un peso importante que cae (sobreesfuerzoexcéntrico brusco
6. Principios del tratamientotratamiento escalonado
1. Disminuir el dolor y la inflamación.
2. Recuperar los rangos de movimiento normales.
3. Mejorar la función muscular individual.
4. Restaurar la capacidad funcional global.
5. Reeducar para prevenir nuevas lesiones
Disminuir el dolor y la inflamación
EN CASO DE TRAUMA AGUDO
REPOSO, y si hay que inmovilizar, durante el mínimo de dias posible (3 – 5)
HIELO 15’ 3 veces al dia
AINES durante la primera semana, p.e. Ibuprofeno 600/8h
Movilizar de forma pasiva lo más pronto posible: pendulares de Codman
EN LOS DOLORES CRÓNICOS
REPOSO, evitando los movimientos que desencadenan el dolor
HIELO 15’ 3 veces al dia
AINES durante los primeros dias
Movilizar de forma pasiva: pendulares de Codman, rotación externa, interna , flexión en los rangos que permita la aparición de dolor
Recuperar los rangos de movimiento
Movimientos pendulares de codman
Aumentar el rango a medida que lo permita la clínica
Se puede añadir una carga pequeña 0,5 a 1 kg (lata de bebida, p.e.)
3-5 veces al dia durante 2 -5 minutos cada sesión
Estiramientos autopasivos y asistidos
Rotación externa, rotación interna, flexión, adducción cruzada, abducción
3 – 5 veces al dia, 2-5 series de 5 – 10 repeticiones manteniendo cada estiramiento unossegundos 5 – 10. Siempre según tolerancia al dolor
Mejorar la función de cada músculo
fortalecimiento
Ejercicios activos con banda elástica
Ejercicios activos contra resistencia (si hay dolor a la movilización, afectación articular)
Si hay tendinitis, insistir mucho en los ejercicios excéntricos
Equilibrio y estabilizadores
Compensar si detectamos predominio de algún grupo muscular para conseguir un equilibrio en las fuerzas y realización de los movimientos (p.e. Pectoral muy potente fente a debilidad de rotadoresexternos)
Trabajar estabilizadores de la escápula
Trabajar estabilizadores articulación gleno humeral (manguito rotadores en conjunto)
Restaurar la capacidad funcional global
Fuentes de información para ejercicios
1. http://www.sermef-ejercicios.orgExcelente página para obtener los ejercicios escogidos impresos.
2. www.fisioterapiatualcance.esVideos muy útiles para enseñar cómo hacer los ejercicios
3. Procedimientos terapéuticos en fisioterapia y traumatología en atención primaria (II). FMC 2005.
DVD con videos para enseñar cómo hacer los ejercicios
4. Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1
Ejemplo ejercicio extraído del Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1
El mismo ejercicio anterior pero de la página www.sermef-ejercicios.org
Esta página permite escoger los ejercicios, personalizarlos e imprimirlos en formato pdf
Un ejemplo de hojapersonalizada.
Cuando derivar a segundo nivel
1. Sospecha clínica de rotura manguito
2. Imposibilidad de llegar a un diagnóstico específico
3. Falta de respuesta al tratamiento escalonado:
bursitis crónica sintomática. Limitación persistente de la
movilidad activa, pérdida de fuerza progresiva, tendinitis calcificada con mala evolución
4. Capsulitis adhesiva
5. Inestabilidad glenohumeral
Lo que no debemos hacer
• Derivar al paciente sin una valoración clínica y manejo inicial
• Comenzar el tratamiento con técnicas agresivas
• Aplicar calor local en fases agudas
• Prolongar el reposo funcional mas de 49 – 72h
• Demorar la cinesiterapia pasiva y favorecer la rigidez
• Recomendar ejercicios y no supervisar el resultadode su realización y correcta ejecución y progresion
bibliografiaDolor de hombro en la consulta de atención primaria. C. Alba romero. FMC. 2014;21(7):404-10
Miembro superior: hombro: síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244-252
Hombro doloroso. A tejedor. AMF 2005;1(2):63-74
Evaluation of the patient with shoulder complaints. Bruce C Anderson, MD. UpToDate. Topic 238 v 23 Feb 2015
Chronic shoulder pain. Kelton M et all. Am Fam Physician, 2008 Fef 15;77(4):453-460 ; 493-497
Páginas web :www.fisioterapiatualcance.eswww.sermef-ejercicios.org
Curso de fisioterapia y rehabilitación. FMC Curso 2009;16 (Supl. 1):1
Procedimientos terapéuticos en fisioterapia y traumatología en atención primaria (II). FMC 2005