Tema 42 HONGOS (I)

Características

• Organismos eucarióticos sin clorofila.• Quimioheterótrofos.• Presentan ergosterol en la membrana

citoplasmática• Pared celular con quitina , celulosa o ambas.• Uni o pluricelulares• Aerobios y anaerobios facultativos• Reproducción sexual y asexual (esporas)

Phylum MicelioReproducción Observaciones

Asexual Sexual

Ascomicetos Tabicado Conidios Ascosporas Aspergillus, Penicillium

Basidiomicetos Tabicado Conidios Basidiosporas Hongos más desarrollados.

Deuteromicetos Tabicado Conidios Desconocido Hongos imperfectos

Zygomicetos Tabicado Esporangiosporas Zigosporas Hongos inferiores

REINO FUNGI

Términos•Levaduras y mohos.

•Hifa

•Micelio

•Pseudohifa

•Micelio vegetativo y micelio aéreo

•Anamorfa y Telemorfa

Reproducción asexual-Endógenas .Esporangio, esporangióforoesporangiosporas.

-Exógenas :1.Talosporas:Artrosporas, Blastosporas

aleuriosporas clamidosporas.2.Conidiosporas.Conidióforo

Reproducción sexual

• Oosporas

• Zygosporas

• Ascosporas

• Basidiosporas

Recogida de la muestra

•Protocolo recogida de muestras

•Necesidad de recoger las muestras asépticamente , usando contenedores estériles y remitirlas al laboratorio antes de 2 h

•Recogerla antes de la instauración del tratamiento y siempre de la parte activa

•Evitar en la medida de lo posible el uso de hisopos.

•Las muestras de lesiones cerradas y abscesos deben ser aspiradas.

•Raspado de lesiones de piel y faneras : bisturí , moqueta o cepillo

Técnicas diagnósticas

• Examen Directo

• Aislamiento en cultivo

• Métodos de diagnóstico rápido

Examen directo

• Preparación en fresco.• KOH , azul de lactofenol.• Gram .• Giemsa o wright (histoplasmosis).• Tinta china (C. neoformans).• Tintes histoquímicos.• Blanco de calcofluor.

Desventajas del examen directo• Baja sensibilidad.

• Falsos positivos.

• No permite identificación.

• No permite estudios de sensibilidad.

Ventajas del examen directo• Rapidez.

• Orientación diagnóstica.

• Orientación medios de cultivo a usar.

Aislamiento por cultivo• Selección del medio de cultivo adecuado.

-Generales :Agar Saboureaud-Enriquecidos:

-Micosis sistémicas endémicas-BHI

-Selectivos :-Antibióticos(Agar saboureaud-cicloeximida/cloranfenicol)-Diferenciales:-DTM-Especializados :-Czapeck

• Incubación-Tª de incubación óptima 30ºC

-La Tª 37ºC reservarse hongos dimórficos.

-Tiempo de incubación: - 3-4 semanas.-7 días.

• Identificación hongos filamentosos:• Examen macroscópico de la colonia. Forma, color

, textura, velocidad de crecimiento y reverso

• Examen directo: Técnica de Scotch.

• Microcultivo

• Criterios de identificación

• Pruebas bioquímicas:-Ureasa

• Identificación Levaduras– Examen macroscópico de la colonia

– Examen en fresco

– Prueba del tubo germinal

– Ureasa (C.Neoformans)

– Nitrato reductasa (C.Neoformans)

– Prueba de fenol oxidasa (C.Neoformans)

– Medios comerciales basados en la asimilación de nutrientes, en pruebas enzimáticas o inmunológicas: Auxacolor , Vitek….

Métodos de diagnóstico rápido• Diagnóstico de criptococosis:-Antígeno

capsular• Diagnóstico de candidiasis

– Detección antígeno:-Manano– Detección de anticuerpos

• Diagnóstico de aspergilosis:– Detección del antígeno: -Galactomanano– Detección de anticuerpos.

• Detección de componentes no antigénicos

Antifúngicos• Polienos: Nistatina y anfotericina• Azoles :

– Imidazoles: miconazol clotrimazol ,ketoconazol.– Triazoles :Fluconazol , itraconazol.– Triazoles 2ª Generación: Voriconazol , posaconazol.

• Alilaminas: Terbinafina• Lipopéptidos : Equinocandinas• Pirimidinas fluoradas :Flucitosina.• Otros : Yoduro potásico ciclopirox, griseofulvina

Mecanismo de acción• Membrana celular :

– Polienos :Se unen al ergosterol– Azoles:-14 lanosterol desmetilasa (cit P450)– Alilaminas: escualeno epoxidasa

• Pared del hongo:– Lipopéptidos:1-3-B-glucano sintetasa

• Núcleo celular:– Fluocitosina: Inh. Competitivo de la síntesis del DNA

• Otros :– Griseofulvin: inhibe mitosis

Polienos• Anfotericina B:

– Anfotericina B desoxicolato y Formulaciones lipídicas (complejo lipídico y liposomal )

– Fungicida– Espectro amplio– No se absorbe v.o. Vía endovenosa– No penetra BHE (2-4%)y se excreta via biliar y renal muy lentamente– Efectos adversos :Toxicidad renal ,anemia normocítica y normocrómica ,fiebre

, escalofríos, nauseas y vómitos.– Uso clínico: Efectivo frente a la mayoría de las infecciones sistémicas– Raras resistencias adquiridas.Resistencias parciales o totales

:C.lusitaniae,C.guillermondii ,C.lipolytica,C.tropicalis,Fusarium sp y trichosporon.

Polienos• Indicaciones clínicas:

• Candidemia o candidiasis invasiva: elección en meningitis y endocarditis por Candida con o sin fluocitosina.

• Infección por Criptococcus : Tratamiento recomendado con flucitosina en meningitis

• aspergilosis invasiva: Voriconazol ha demostrado ser superior.• Prevención infección fúngica en inmunodeprimidos (aerosol y via

intravenosa)• Tratamiento empírico neutropenia febril• Otras infecciones fúngicas. Zigomicetos , Histoplasma, blastomyces

• Nistatina:– No se absorbe v.o– Uso clínico: Candiasis superficiales y del tracto digestivo– Efectos adversos : diarrea

azoles• Estuctutralmente:Anillo imidazólico con 2 o 3 nitrógenos.• Inh.14 -lanosterol desmetilasa (Complejo P-450)• Actividad fungistática• Toxicidad hepática (mejorado por nuevos azoles)• Interacciones medicamentosas• Amplio espectro• Resistencias:

– Resistencia cruzada: resistencias a fluconazol , sensibilidad disminuida al resto de nuevos derivados.

• Ketoconazol:– V.o y tópica (gel o crema e intravaginal)– Metabolismo hepático . – Buena distribución (exp. SNC)– intolerancia digestiva y Hepatotoxicidad. Ginecomastia en varones– Interaciones con farmacos (Cit.P450)

Fluconazol• Absorción oral es rápida y completa• Elevada penetración el líquidos biológicos: LCR (90% en casos de meningitis)• Eliminación renal sin metabolizar.• Reducción de dosis en insuficiencia renal.• V.o e i.v• Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales, cefalea y exantema cutáneo.• Buena alternativa a la anfotericina B• Interacciones medicamentosas menos importantes que con voriconazol e itraconazol.• Espectro :

• Cryptococcus spp.• Candida spp. (resistencias cepas de C.glabrata yC.Krusei (resistencia intrínseca))• Buena actividad en coccidiomicosis y paracocidiomicosis.• No actividad Aspergillus y otro hongos filamentosos.

• Indicaciones clínicas:• Infección por cándida (muget ,esofagitis y vaginitis, cistitis y pielonefritis)

• De elección en candidemia en inmunocompetentes• Evitar fluconazol en pacientes con profilaxis o C.Krusei o C.Glabrata.

• Infección por cryptococcus• Profilaxis infección fúngica en paciente inmunodeprimido• Tratamiento empírico neutropenia febril• Otras infecciones fúngicas:Alternativa al itraconazol en histoplasmosis o coccidiomicosis.

Itraconazol• V.o• Concentraciones min en LCR pero altas en otros tej.• Metabolismo hepático• Efectos adversos :Intolerancia digestiva, prurito, cefalea y vértigo y

elevaciones transitorias de transaminasas.• Espectro:

– Más activo frente a Candidas que fluconazol.C.krusei escasa actividad.– Cryptococcus neoformans S(la mayoría de las cepas)– Actividad frente a Aspergillus– Zimgomicetos y fusarium son resistentes

• Indicaciones clínicas• Infecciones por Cándida..Alternativa al fluconazol Muguet• Infecciones por Aspergillus• Infección por criptococcus.Alternativa al fluconazol en el tratamiento de

consolidación.• Prevención de la infección fúngica en el paciente inmunodeprimido• Tratamiento empírico de la neutropenia febril• Otras:

• Esporotricosis y blastomicosis sin afectación del SNC• Paracoccidiomicosis, e histoplasmosis en pacientes inmunocompetentes sin afectación

meningea

Voriconazol• V.o e iv (Posaconazol disponible en sol .oral)• Alta biodisponibilidad oral• LCR (50%)• Metabolismo hepático.• Efectos secundarios: alteración de la visión. Exantema cutáneo y elevación leve de

las transaminasas.• Elevada interacción con otros fármacos.• Espectro:

– Candida spp ,incluyendo especies resistentes.– Cryptoccocus spp, Trichosporon spp,Aspergillus spp,Fusariumspp,Scedosporium spp,

Histoplasma spp,Blastomyces spp o coccidioides.spp– No frente a Zigomicetos

• Indicaciones clínicas• Infecciones por Cándidas• Infecciones por aspergillus• Tratamiento empírico de neutropenia febril• Otras:Prometedor contra hongos filamentosos emergentes• El Posaconazol 2006:tratamiento de candidiasis orofaringeas y prevención infecciones

fúngicas en pacientes de riesgo elevado.

Equinocandinas• Inh.síntesis 1-3B-D-glucano• Fungicidas• Todas i.v• Caspofungina,micafungina y anidulafungina.• Caspofungina y micafungina:Metab.hepático• Anidulafungina: degradación en sangre y tejidos• Penetración en LCR: Baja• Fármaco muy seguro.• Bajo grado de interacciones medicamentosas• Espectro:

• Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos• Candida spp: C.glabrata, C.Krusei y C.dubliniensis• Hongos dimórficos• Sin actividad frente:C.neoformans, Rhizopus o Fusarium.

• Uso clínico:• Candidiasis orofaringea y esofágica• Candidiasia invasiva y candidemia• Infecciones por aspergillus

Flucitosina• Inhibe la síntesis ADN• Se absorbe bien v.o y i.v• Espectro reducido: Candida spp.y cryptococcus spp.S ,algunas cepas de

aspergillus , Penicillium y Zigomicetos.• Rápida aparición de resistencias :uso solitario• Efectos aditivos con Anfotericina B: Cryptococcus spp y Candida spp.• Alcanza concentraciones eficaces en LCR• Eliminación renal sin metabolizar• Efectos secundarios :

– Anemia , leucopenia y trombocitopenia – Intolerancia digestiva – Hepatotoxicidad

• Indicaciones clínicas• Candidemia o candidiasis invasiva. Elección en meningitis• Meningitis por criptococcus

Terbinafina•Impide síntesis ergosterol ( escualeno – epoxidasa )•fungicida•Se puede administrar v.o y tópica•Metabolismo hepático y elminiación renal de metabolitos•Escasa toxicidad. De tipo digestivo.•Usos clínicos: Dermatofitos

• Interfiere en la mitosis celular

• Administración oral

• Metabolismo hepático

• Efectos secundarios poco frecuentes. cefalea, problemas digestivos y hepatotoxicidad.

• Usos clínicos :Dematofitos

Griseofulvina

Clasificación•Micosis superficiales

•Capa córnea y suprafolicular del pelo•Pitiriasis versicolor, tiña negra palmar( Phaeoannellomyces werneckii), piedra negra (Piedra hortae) y piedra blanca ( Thichosporon spp)

•Micosis cutáneas•Piel y sus anejos•Dermatofitosis•Dermatomicosis por Scytalidium. Diagnóstico diferencial con dermatofitosis.•Candidiasis cutánea y de mucosa.

•Micosis Subcutáneas•Esporotricosis (sporothrix schenckii)•Cromomicosis (Fonseca, Phialophora,Cladosporium ,Rhinocladiella)•Feohifomicosis (Alternaria)•Micetoma (Madurella mycetomatis ,Exophiala spp.)

•Micosis sistémicas y oportunistas

Malassezia spp.

• Levadura lipofílica.• Comensal normal de la flora cutánea• Clima cálido y húmedo.

Tinción PAS

Manifestaciones clínicas•Pitiriasi versicolor

•Hiper o hipopigmentación de la epidermis.•Tronco y parte alta de brazos•Factor de riesgo: Exceso sudoración, enfermedad de cushing, TTo con corticoides

•Infección sistémica•Pacientes con nutrición parenteral con emulsiones lipídicas (neonatos)

•Dermatitis seborreica

Diagnóstico

• Directo:– KOH (celofán).– Cultivo:

• Medios de cultivo con lípidos• Medios habituales con aceite de oliva

Medio de cultivo Dixon

Tratamiento• Pitiriasis

– Formas localizadas:• Sulfuro de Se 2,5%• Azol tópico• Terbinafina tópica

– Formas extensas:• Itraconazol v.o• Fluconazol v.o

• Dermatitis seborreica• Champoo de ketoconazol 2% , sulfuro de selenio o piritionato de Zn• Corticoides

• Infección sistémica • Retirada catéter e infusión de lípidos• Voriconazol o anfotericina B iv

Dermatofitos

• Piel y sus anejos . Afectan normalmente a a la epidermis

• Zoófilos, antropófilos o geófilos.

• Queratinofílicos.

• Microsporum spp.,Trichophyton spp y Epidermophyton sp.

Epidemiologia•T.rubrum más frecuente en España y asociado a casos urbanos•T.mentagrophytes y M.canis :mas frecuente en población infantil (Tinea capitis y T.corporis)•Adultos : T.unguium (Varones)•T.Unguium :Asociado a zonas urbanas•T.corporis: Áreas rurales•T.mentagrophytes: Asociado a casos rurales•Según el hábitat preferente:

•Antropofílicas•T.Rubrum

•Zoofílicas•T.mentagrophytes (conejos caballos, cerdos…)•M.canis (perros y gatos)

•Geofílicas•M.gypseum

Manifestaciones clínicasTiñas

• Lesiones en piel lampiña:• Herpes circinado.

• Intértrigo de grandes pliegues (eczema marginado de hebra).

• Pie de atleta (pequeños pliegues)

• Según la localización:• Tinea capitis

• Tinea barbae

• Tinea corporis

• Tinea cruris

• Tinea manum

• Tinea pedis

• Tinea ungium

Tinea capitis• M.canis y T.tosurans

• Enfermedad de la infancia

• Descamación con grado variable de eritema , alopecia e inflamación.

• kerión

Tinea barbae

• Barba y bigote• Puede ser pustulosa e inflamada• T. verrucosum y T.mentagrophytes

Tinea corporis

• Trichophyton spp. y Microsporum spp.• Piel lampiña del tronco ,abdomen ,

extremidades y cara.• Lesiones circulares con borde eritemato-

escamoso y pruriginosas de crecimiento centrífugo.

• Tinea imbricada

Tinea cruris

• T.rubrum y E.floccosum• Región inguinal• Varón adulto

Tinea manum

• T.rubrum• Palmas de las manos

Tinea pedis• T rubrum o T.mentagrophytes.• Planta y espacios interdigitales

Tinea unguium

• Subungueal distal.T.rubrum (2)• Blanca superficial.T.mentagrophytes y

E.floccosum (1)• Blanca proximal.T.rubrum, M.canis .(3)

Diagnóstico

• Examen directo– KOH– Test de penetración en pelo.

• Características del cultivo– Tasa de crecimiento– Características de la colonia

• Características microscópicas– Macroconidias y microconidias

Dermatofitos

Microsporum spp.• Microsporum canis: colonias algodonosas o lanosas.

Pigmento amarillo limón en el reverso• Microsporum gypseum :Superficie ,azucarada , glanular

de color marrón.• Presencia de macroconidias multicelulares con paredes

gruesas y rugosas

M.canis

M.gypseumM.canis

Trichophyton spp.• T.rubrum. Pigmento rojo intenso.• T.mentagrophytes.• T.tosurans.• Macroconidias ausentes o en baja cantidad. Microconidas abundantes• Prueba ureasa: T.mentagrophytes + T.rubrum –• Test de penetración en pelo:T.mentagropytes +,T.rubrum –• T. tosurans :requerimiento tiamina (Agar trichopyton)

T.mentagrophytes T.mentagrophytesT.rubrum

Epidermophyton sp.

• E.floccosum• Microconidias ausentes • Macroconidias con 3-5 células con

paredes finas y lisas

Tratamiento• Formas localizadas no inflamatorias

• Imidazol tópico o terbinafina tópica /12h ,2-4 semanas.• Alternativa:ciclopirox

• Formas extensas y/o inflamatorias• Terbinafina v.o 250mg/día,3-4 semanas• Alternativa:Itraconazol o griseofulvina

• Onicomicosis• Terbinafina v.o 250mg/dia 6 semanas en manos o 3

meses en pie.• Alternativa: itraconazol, fluconazol o ciclopirox

• T.capitis:Tratamiento sistémico con griseofulvina v.o 6-8 semanas