HORACIO LUIS BARRAGÁN

INTRODUCCIÓN A LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA Un enfoque

La Plata 2005

Antropología

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Horacio Luis Barragán Doctor en Medicina (UNLP) Profesor Titular de Ciencias Sociales y Medicina Profesor Titular de Salud Pública Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional La Plata Emilce Cristina Álvarez Doctora en Psicología Clínica Universidad Sorbona- París Docente de Ciencias Sociales y Medicina Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata Luis María Sisto Licenciado en Antropología (UNLP) Docente de Ciencias Sociales y Medicina Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de La Plata

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1.- EL FENÓMENO DE LA ENFERMEDAD

“La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más cara. A todos, al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía, la del reino de los sanos y la del reino de los enfermos...”

Susan Sontag

La enfermedad es un fenómeno universal en el tiempo y en el espacio. Lain Entralgo (1: 250) la define como:

“Un desorden morfológico y/o funcional, con reacción de carácter defensivo, y evolución a la curación, las secuelas o la muerte”.

1.1.- La enfermedad tiene una dimensión biológica

La ubicación en el espacio del cuerpo define a la enfermedad como un fenómeno biológico. En efecto:

- La enfermedad es contemporánea de la vida (2). - Un ser viviente no puede escapar del riesgo de enfermar (1: 205). - “...el hombre en tanto que sano, enfermable, enfermo y mortal...” (3: 28).

Desde el punto de vista biológico “el hombre es un ser susceptible de enfermedad y muerte prematura”, decía el clínico español Letamendi (4: XXXVIII). A mayor complejidad del ser vivo, mayor es el riesgo de enfermedad: los animales parece que no sufren, vg., ateroesclerosis, reumatismo y obesidad.

Puede decirse, en general, que la enfermedad es:

- una alteración específica orgánica y/o funcional, - causada por agentes múltiples, - con reacción de carácter defensivo, - y con evolución a la curación, las secuelas o la muerte, - afectando al organismo de modo previsible (historia natural).

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Es así como, al menos inicialmente, ubicamos la enfermedad en el espacio y el tiempo del cuerpo de una persona, le damos especificidad en cuanto a fenómeno, a reacción defensiva y a evolución. Por ejemplo la Tuberculosis (TBC) (6: 750):

- se localiza en los pulmones, y puede afectar otros órganos, cambiando su morfología y su función. - causada por el bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis). que vence al organismo cuando

coadyuvan otras condiciones, vg., la desnutrición de la persona o el hacinamiento en el ambiente. - despierta una reacción defensiva: en el primer contacto con el bacilo. - evoluciona a la curación, a secuelas que pueden reactivar la infección, si se disemina y

progresa puede llevar a la muerte. - y en razón del conocimiento distintas variables afecta al organismo de modo previsible.

La Medicina contemporánea ha sido acusada de biologicista, en parte con razón. Pero el aspecto

biológico no debe posponerse a las puertas del siglo XXI para el cual, entre diez megatendencias se ha preconizado “la edad de la biología” (7: 226).

Al referir las causas y condiciones de la Tuberculosis se han señalado dos importantes coadyuvantes: la desnutrición y el hacinamiento, en los que se ha resumido una secuencia numerosa de agentes y condiciones que provienen de la situación social del infectado y su grupo. A ellas se agrega hoy la inmunodeficiencia que produce el HIV. 1.2.- La enfermedad tiene una dimensión psicológica

La enfermedad además de alterar al organismo biológico, afecta a la persona y el grupo. ”La enfermedad es la vida bajo condiciones alteradas...” (4).

Es una obsesión de todos los tiempos (8). “La enfermedad muerde el cuerpo y lame la persona” (9).

Hay un modo exclusivamente humano de enfermar, el punto de partida que diferencia la Medicina Humana de la Medicina Veterinaria.

La enfermedad implica un cambio de vida y un subsecuente comportamiento (Esq:1.2 A) - crea inicialmente inquietud y aflicción - genera inseguridad y amenaza - modifica el humor - restringe la vitalidad - cambia los roles, la comunicación y las relaciones del enfermo

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La enfermedad produce modificaciones en la intimidad de la persona en sus vivencias singulares, que se proyecta a su interacción social, a su grupo primario.

Relato 1 Un balcón hacia la muerte (párrafos) Ulises Petit de Murat

Veamos un relato de Ulises Petit de Murat en su libro “Un balcón hacia la muerte” (9). La obra trata de un paciente (Federico) presuntamente curado de tuberculosis que va a recuperarse a un sanatorio en las sierras de Córdoba (“Los Algarrobos”). A los pacientes de clase media alta alrededor de 1920, cuando padecían tuberculosis, les recomendaban una estancia larga en las sierras de Córdoba. En aquel entonces la enfermedad era de difícil curación. El presunto curado va a ser examinado por el médico. Petit de Murat (9: 55 y ss.) dice:

“...Las miradas de Cerruti (el médico) y Federico (el paciente), sin ninguna simpatía, se cruzaron abiertamente.- Levántese un poco la ropa, quiero auscultarle, dijo Cerruti. Federico quiso desnudarse. - No, así basta añadió Cerruti apoyándole el estetoscopio en la espalda (...)Siguieron las órdenes habituales, dadas con un tono impersonal, cómo si generaciones de médicos encontraran su voz en ellas: - Diga treinta y tres... Respire hondo... Tosa más fuerte... El instrumento viajaba por los hombros vencidos. Federico, el eterno paciente sin voluntad, obedecía automáticamente. Cerruti le dijo: - Bien. Ahora lo veré por rayos. Avanzó, como en el aire el aparato. Se sentía fofo, sin consistencia. Se hizo la oscuridad. La pantalla se apoyó en su pecho. Accionada por la mano del médico, exploró diferentes zonas. Había en esa mano, llena de pericia, un sentido exacerbado, como el que conduce el perro de caza, con fatal seguridad, tras los rastros de las bestias despavoridas. Al prender la luz, el doctor Cerruti se adelantó a la pregunta que no alcanzaba a adquirir forma en los labios de Federico: - Su caso es difícil. Los dos pulmones están tocados.- ¿Los dos?- ¿Cómo? ¿No se lo habían dicho?- No recuerdo. …Tal vez sí... Para mí no hay curación ¿no es cierto?- No he dicho tanto. He hablado de un caso difícil. Y estos casos son los que me gustan.- ¿Para qué, si el final es lo mismo?- ¿Y si pudiéramos retardar ese final diez años? ¿No vale la pena intentarlo?- ¡Sólo diez años!- ¡Qué cómico! hace un momento estaba seguro de concluir, en breve plazo. Ahora ya no se conforma con diez años. Bueno, pongamos veinte...A Federico no le pareció adecuado el tono de Cerruti. El médico apercibiéndose, se puso serio. Aproximándose hasta ponerle una mano sobre el hombro, le dijo: - Siéntese, llore, si quiere. Federico, confuso, cayó sobre una silla próxima (...). - (...) Su mordaza caía: - Estoy nerviosísimo, doctor. A ratos me parece que la angustia me va a enloquecer.- Usted cree que va a morirse.- Es algo más concreto. Me parece que voy a volver a tener sangre.- Lo autorizo a correr una cuadra, al salir. No le pasará nada.- ¡Cuidado, doctor! Mire que le empiezo a tener fe. Si me sucede algo...- No le pasará nada. Absolutamente nada. Y ahora, a otra cosa. Su curación //

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// exige que se interne. La sentencia, tan temida, se había desplomado sobre su cabeza inesperadamente. En el abatimiento que lo embargó al oírla, valoraba el desmesurado tamaño de sus esperanzas anteriores. Hablaba siempre de la muerte, pensaba que iba a ter-minar pronto. Pero la esperanza seguía latiendo en algún sitio de su ser. Subsistía empecinada, embrutecida, con una obstinación que hacía pedazos sus vagas, orgullosas tentativas de estoicismo filosófico. Saliendo a flote, la esperanza se tomaba una vergonzosa revancha. Quiso sonreír y no pudo. La cabeza le picaba y no se atrevió a rascársela. Cruzó y descruzó la pierna varias veces. Estoy ridículo, pensó. Si hubiera tenido lágrimas, las hubiera derramado convulsivamente. Se escuchó, como si hablara otro, cuando dijo: - Me internaría ¿Cuánto tiempo? (...)”.

Se presenta un encuentro particular, el del médico con el enfermo personal. El capítulo se titula

“La sentencia” (10: 51 y 55). La enfermedad compromete lo biológico, lo personal y lo social de la persona afectada. Véase

cómo realmente, en el relato, “muerde el cuerpo y lame la persona”. Se trata en este caso, de una tuberculosis en la que “los dos pulmones están tocados” en una

época anterior al descubrimiento de los antibióticos que hoy la curan. Dijimos que en el plano personal modifica la intimidad y se proyecta a su interacción social.

Veamos la intimidad que relata el escritor (cfr. Esq. 1.2.A.). Federico ya venía con inquietud y aflicción por una enfermedad que creía casi curada, pero la experiencia social que la TBC entonces le generaba, inseguridad y amenaza. El diagnóstico del médico que adquiere la jerarquía de una “sentencia”, como un juez que le condena.

En el transcurso del proceso y del rito que precede al diagnóstico el paciente estaba inquieto y afligido:

“Avanzó, como en el aire el aparato” (de radiología). No alcanzaba a “adquirir forma en los labios de Federico” la pregunta, y el médico se adelantó: “Su caso es difícil...”

Inmediatamente se elabora en la intimidad del paciente la secuencia de Mainetti: hombre sano... enfermo... mortal. La amenaza se precisa desde la enfermedad concreta, sentencia declarada por el médico, hacia la muerte.

Lersch (4: 249) ubica las emociones ante el tiempo: como “sentimientos de destino”, dirigidos hacia el futuro, con la característica de no-estar-todavía-definido. El sentimiento más neutral ante el futuro, es la “espera”. En la intimidad de Federico la “espera” se siente súbitamente modificada:

- por la “sorpresa”: emoción que surge de una situación inesperada: el diagnóstico (“... ¿los dos?...). - por la “esperanza” (“...valoraba el desmesurado tamaño de sus esperanzas anteriores... Pero la esperanza seguía latiendo en algún sitio de su ser”), emoción en la que aparece el futuro como campo de realizaciones positivas. - por el “temor al futuro” (“...Hablaba siempre de la muerte, pensaba que iba a terminar pronto...”), emoción con la que pretende proteger el presente contra la amenaza del futuro (4: 252).

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En la espera, estas dos emociones, la esperanza y el temor, se entrelazan en Federico como se entrelazan en todo paciente. Ellas no invalidan el surgimiento de otras emociones del destino como la resignación o la desesperación, las que aún no se hacen patentes en este caso de Petit de Murat. (Esq.: 1.2.C)

A Federico se le ha modificado “el humor”, un estado emocional que puede afectar todos los aspectos de la vida del individuo (11: 349) “...confuso... nerviosísimo...” Quiso sonreír y no pudo...” Perdió la alegría, “pues a la esencia de la alegría corresponde irradiar hacia el futuro” (4: 252).

A Federico, también, le nació una “restricción vital”: “...Lo autorizo a correr una cuadra... Cuidado doctor...”: restricción social en el espacio y en el tiempo.

El modo del enfermar, además del fenómeno biológico, compromete el comportamiento porque cada hombre es una historia, una historia personal: una biografía. Ella no es exclusiva de las grandes figuras de la Historia sino de cada persona anónima pero singular.

He aquí que volvemos al epígrafe de Susan Sontag:

“La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más cara. A todos al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía, la del reino de los sanos y la del reino de los enfermos. Y aunque preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano, cada uno de nosotros se ve obligado a identificarse, al menos por un tiempo, como ciudadano de aquel otro lugar”. (12: 9)

Federico había pasado a ser ciudadano del reino de los enfermos, y el médico le anunció su

“nueva ciudadanía”. 1.3.- La enfermedad tiene una dimensión social

La enfermedad, además de fenómeno biológico, afecta a la persona e impregna y amenaza al grupo (5: 114). El sociólogo francés Gurvich (1963) (13: 11) distingue tres planos en el objetivo de la Sociología:

- el plano macrosociológico de las sociedades globales. - el plano de las agrupaciones parciales (familia, grupos, asociaciones, clases), - el plano microsociológico de los modos de vinculación social (“formas de sociabilidad”).

Nos limitaremos a los dos últimos planos, los que Rocher engloba como nivel de “observación

microsociológica” (13: 11). La enfermedad genera en el hombre una modificación en los roles, la comunicación y la relación

social. Una persona inmersa en un grupo social se ubica en una situación determinada y los demás

esperan de ella que cumpla, siguiendo reglas y normas propias de tal situación, un conjunto de tareas. Así:

- la posición que ocupa una persona en un grupo es el STATUS. - el conjunto de tareas de un status es su FUNCIÓN social.

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- las normas y reglas para el status y función, que se espera que cumpla la persona que lo ocupa es el ROL social (Esq.: 1.3.A).

En el caso de Petit de Murat se relata un encuentro singular entre dos personas, un paciente y su médico. En el párrafo trascripto no aparece, sino subyacente, el grupo.

Relato 2 Tía Tula (párrafos) Miguel de Unamuno

Veamos un párrafo de la novela, “La Tía Tula” (1920) de Miguel de Unamuno. Relata la vida y actitud de una mujer (Gertrudis), que ocupa en una familia el status de “tía”. Dice: (14: 90-91):

“Cuando en la casa temían por la pobre Manuela (que estaba embarazada) y todos los cuidados eran para ella, cayó de pronto en cama Ramiro (el marido), declarándose desde luego una pulmonía. La pobre hospiciana (Manuela) estaba como atontada. - Déjame a mí, Manuela –dijo Gertrudis (la Tía Tula)– tú cuida a lo que llevas contigo. No te empeñes en atender a tu marido, que eso puede agravarte... - Pero yo debo... - Tú debes cuidar de lo tuyo. - Y mi marido, ¿no es mío? - No, ahora no; ahora es tuyo tu hijo que está por venir. La enfermedad de Ramiro se agravaba. - Temo complicaciones al corazón –sentenció Don Juan (el médico)– le tiene débil; claro, y los pesares y los disgustos! - Pero ¿se morirá?, Don Juan –preguntó henchida de angustia Gertrudis. - Todo pudiera ser... - Sálvele, Don Juan, sálvele, como sea... - ¡Qué más quisiera yo! - ¡Ah, qué desgracia! –y por primera vez se vio aquella mujer tener que sentarse y sufrir un desvanecimiento. - Es, en efecto, terrible dijo el médico en cuanto Gertrudis se repuso –Dejar así cuatro hijos, ¿qué digo cuatro? cinco se puede decir, y esa pobre viuda tal como está... - Eso es lo de menos, Don Juan, para todo eso me basto y me sobro yo. ¡Qué desgracia!, ¡que desgracia!”

La estructura de la familia era así: Ramiro con status de marido y de padre; Manuela con status

de esposa y de embarazada (los cuatro primeros niños son de la primera mujer de Ramiro; fallecida); Gertrudis, la Tía Tula con status de tía; los niños con status de hijos. Cada uno en cuanto la familia (podrían tener distinto status en otros medios sociales), tiene su función o conjunto de tareas y su rol o normas que se espera que cumpla.

Es así como en situación normal mientras Ramiro trabaja para mantener el hogar, Manuela cuida a los hijos y Gertrudis ayuda. (Esq.: 1.3 B)

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Pero la situación no es normal, por de pronto Manuela está embarazada, y con un embarazo

difícil. A esto se agrega que Ramiro se enferma, el rol cambia, se esperaba que cumpliera la norma de trabajar para mantener la familia. Ahora se espera que suspenda el trabajo y se mantenga en cama, cumpliendo las indicaciones del médico. Este cambio de rol de Ramiro trastoca los restantes.

Alguien debe cuidarlo ya que está en cama y eso no lo puede hacer Manuela porque lleva un difícil embarazo. Lo asume Gertrudis junto al cuidado de los niños, status de tía pero con funciones y roles de madre. Para quien conoce la figura de Tula en la literatura española sabe que tiene un status excepcional de madre de todos.

Los roles dentro del grupo microsocial cambian con la enfermedad y en consecuencia la

comunicación y la relación entre los protagonistas del medio familiar. Unamuno, relata lo que ocurre en la realidad. 2.- LA REACCIÓN FRENTE A LA ENFERMEDAD

Se presentó la enfermedad como un fenómeno que compromete las dimensiones biológica, psíquica y social y que provoca reacción en esas dimensiones. Veamos la reacción personal y social a nivel micro a lo largo del tiempo biográfico de una persona frente a la enfermedad. 2.1.- El complejo médico se da en hechos

La institución social de la Medicina, que llamaremos Complejo Médico, tiene tres protagonistas esenciales: el enfermo, el médico y la comunidad. Los tres interactúan en un medio social en función de la salud y la enfermedad. Esta interacción está orientada por la cultura que, siendo distinta según el tiempo y el lugar, define roles a los participantes.

Para analizar el Complejo Médico y promover la reflexión sobre él y sus protagonistas, se presentarán hechos y problemas consecuentes.

Los hechos humanos y sociales parece más imprecisos y difusos que los físicos y aún los puramente biológicos. Parecen así no porque no sean hechos sino porque juega más la libertad que los determinismos, toda vez que en ellos actúan uno y muchos seres humanos.

Los hechos de la vida médica, humanos y sociales, se ven y se viven en ámbitos o circunstancias específicas: consultorios, unidades sanitarias, domicilios, salas hospitalarias, servicios oficiales o privados, laboratorios.

Los relatos literarios ofrecen la posibilidad, aún con limitaciones, de ver los hechos desde diversas perspectivas.

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2.2. - El complejo medico se expresa en relatos

Los hechos del Complejo Médico, críticamente humanos y sociales, exigen relatores calificados. Los antropólogos y sociólogos que se han “sumergido” en el medio y la cultura que estudian,

ofrecen testimonios válidos. No se trata de las anotaciones antropológicas de los antiguos viajeros, sino de la “observación participante” que inauguró la Antropología con trabajos de campo en pueblos arcaicos y los estudios que desarrolló la Sociología en medios disímiles de la sociedad contemporánea.

Los médicos, podría decirse, son antropólogos especializados en la salud y la enfermedad de los hombres y las comunidades. Así, se incorporan relatos de médicos que escribieron experiencias de su vida profesional.

Se consideran relatos ya que los grandes escritores tienen la virtud de captar las percepciones y expectativas de los hombres y, entre ellos, de los enfermos y los afligidos, y también de los médicos.

La perspectiva del enfermo, sus percepciones y expectativas, son difíciles de captar como unidad. Los correlatos epidemiológicos demuestran que la salud y la enfermedad no son sólo fenómenos individuales, sino que afligen a los grupos y comunidades humanas. 2.3.- Cosentino conjuga la dimensión biológica con la personal del enfermo

El profesor Rodolfo Cosentino, maestro de Ortopedia y Traumatología de La Plata, reúne hechos de su experiencia profesional en “Recuerdos, semblanzas y otras historias” (15).

El capítulo “Momentos de la vida en el hospital” relata:

“Me pregunto a veces qué pasa por la cabeza de un enfermo que espera, acostado en la camilla, en la antesala de un quirófano. Cuando penetre en él quizá se juegue la vida; ¿cuáles son sus pensamientos y temores?” “Está dispuesto a encarar una solución; es optimista, pero sin embargo lo sé preocupado a pesar de la premedicación. Al pasar a su lado le he acariciado la cabeza le he apoyado mi mano en un hombro o le he tomado la suya con el argumento de saber cómo estaba su pulso”. “Es bueno que en esa circunstancia los enfermos perciban el apoyo y la solidaridad de la gente que está más cerca, y del cirujano que está en vísperas de resolver su problema. Comprende que quienes están a su alrededor piensan y hacen cosas importantes y le agradecen su apoyo, sus suaves desplazamientos y el empeño que ponen en respetar su estado de ánimo y sus emociones (...)”.

Se trata de un médico que escribe sus experiencias no sólo del lado biológico sino del lado personal. a) Dimensión Biológica

Dice el maestro Christmann al prolongar una obra de Cosentino, que éste en los albores de su carrera, quedó prendado de la anatomía de los huesos y las articulaciones, sobre los que escribió un Atlas conocido en todo el mundo (15).

En su obra sobre la columna vertebral, Cosentino dice: “...hemos querido fundamentar la búsqueda y el hallazgo de los signos y síntomas sobre bases fisiopatológicas y etiopatogénicas.” (16).

b) Dimensión Personal

Dado el problema biológico, los huesos y sus lesiones, el médico observó, interpretó y debe actuar.

Dice Cosentino (15: 138) con el título de “Decisión Penosa”:

“Hoy tuve que hacerle saber a un muchacho de 14 años de edad con un tumor maligno en el fémur, que era necesario amputarle el miembro”

Un tumor maligno en el fémur es un hecho biológico pero no sólo tal, sino un hecho personal

para el muchacho del caso y social, para su familia.

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Sigue una conversación con el muchacho, que trasunta la compresión del médico con éste acento:

“...pero debes saber por anticipado que trataré a tu pierna como si fuera mía...”

Al inaugurar cada año lectivo invito a reflexionar, entre otras cosas, diciendo:

“Ser humano, esencial para el médico, no es simplemente ser bueno, sino dejarse impactar, hasta conmover, por el enfermo, para curarlo, mejorarlo o consolarlo”.

El maestro Héctor Giglio, ortopedista del hospital de niños “Sor María Ludovica” de La

Plata, se ocupaba de la rehabilitación de los niños con secuelas de poliomielitis con todo un equipamiento improvisado para aquellos años, alrededor de 1956, y prodigaba un trato personalizado orientado a las expectativas y afectos del enfermito. Creó toda una escuela de rehabilitación global. 2.4.- El enfermo es el protagonista primordial del complejo medico

El enfermo es el protagonista por antonomasia del Complejo Médico, cuya función es cuidarlo. Por eso después de tratar el Complejo Médico como conjunto social interactuante, se presenta al enfermo. El punto de partida es el hombre en particular, sus vivencias íntimas en la medida en que son accesibles a la mirada de otro, y en el plano microsocial, donde interactúan pocas personas y en forma directa, cara a cara.

El comentario de los textos sigue, convencionalmente, los siguientes parámetros. (Esq.: 2.4).

Se hace hincapié en esta figura la convicción de que la vocación de quien trabaja en salud se consolida frente al enfermo, con su tratamiento y cuidado.

2.5.- El médico es protagonista central del cuidado del enfermo

El protagonismo del médico se presenta a partir de la breve descripción de un fenómeno de salud y, de seguido, el relato de una acción. Los comentarios siguen aquí los siguientes parámetros:

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La mirada del médico (observar), su conocimiento y su elaboración (interpretar), sus decisiones y procedimientos (actuar), las actitudes y gestos frente al hombre y el grupo (comprender), configuran un proceso global.

El médico no es un protagonista solitario, opera en un complejo en el que cuenta el paciente y la comunidad. En el polo del cuidado, tiene status y rol junto con otros. En todos los tiempos y lugares hubo un equipo de salud encabezado, en general por el médico. Cuánto más hoy que la Medicina intenta ser más organizada y tiende a una mayor complejidad.

Estas circunstancias exigen comprender y actuar en equipo, valorando todos los roles. Por ejemplo el enfermero suele ser el que más directa y continuamente convive con el enfermo. 2.6.- La comunidad es el ámbito humano del Complejo Médico

La comunidad es el otro protagonista esencial del Complejo Médico: comunidad en tanto grupo de personas que interactúan en un medio social y en el marco normativo de una cultura.

Hay diversos “tamaños” de comunidades o “medios sociales”, desde la familia y los grupos primarios a las comunidades nacionales y aún, la Humanidad. Nuestro análisis se centra en los “micromedios” sociales.

Ellos tienen la impronta de los medios macrosociales y viceversa. El Complejo Médico tiene implicancias y condicionantes macrosociales. Lo microsocial es más directo y cotidiano. 3.- EL COMPLEJO MÉDICO EN HECHOS

El primer ejemplo presenta, el Complejo Médico en una organización indígena con una cultura mágica. Los dos siguientes son de una organización social moderna con diferentes culturas, ambos en la primera mitad del siglo XX.

Se han seleccionado dos figuras de larga y fuerte vocación médica. Una de proyección universal: Albert Schweitzer. Otra de hondos afectos en la población de La Plata: Giordano Bruno Cavazzutti. El cuarto ejemplo, más cercano, es el testimonio de un especialista argentino de proyección internacional: René Favaloro, cuando era médico en un pueblo de campaña.

Aunque la concepción de la enfermedad y los procedimientos de diagnóstico y tratamiento son distintos y aún opuestos, en el Complejo Médico sus tres protagonistas esenciales: el enfermo, el médico y la comunidad. 3.1.- Lévi Strauss describe un complejo primitivo

Se presentará el Complejo Médico según un texto de Claude Lévi Strauss, el teórico del estructuralismo en Antropología, que elaboró su doctrina a partir de su convivencia (hechos) con tribus primitivas del Mato Grosso.

En su “Antropología Estructural” (17), recuerda la traducción que hizo el antropólogo norteamericano Franz Boas de la autobiografía de Quesalid.

Éste era un hechicero en una tribu arcaica, la Kwakiutl, de la región oeste del Canadá. Quesalid, de joven, descreía de las curaciones de los hechiceros de su pueblo:

“Aguijoneado por la curiosidad de descubrir sus supercherías y el deseo de desenmascararlos. Comenzó a frecuentarlos hasta que uno de ellos se ofreció a

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introducirlo en el grupo, donde sería iniciado para convertirse rápidamente en uno de ellos”.

Quesalid no se hizo rogar y describió sus primeras lecciones:

“extraña mezcla de pantomima, prestidigitación y conocimientos empíricos...donde se hallaban mezclados el arte de fingir desmayos... el aprendizaje de cantos mágicos...nociones bastantes precisas de auscultaciones y obstetricia...y sobre todo, el art magna de ciertas escuelas shamanísticas..., el empleo de un pequeño plumón que el practicante disimula en un costado de la boca, para expectorarlo todo ensangrentado en el momento oportuno... y presentarlo solemnemente al enfermo y a los asistentes como el cuerpo patológico expulsado tras las succiones y manipulaciones”.

Quesalid quiso seguir su crítica a los hechiceros pero “ya no era libre”: una familia lo llamó para asistir a un enfermo “que había soñado que él era su salvador”. (17)

A raíz de su éxito en el tratamiento fue considerado un gran hechicero y en sucesivos pacientes apreció que muchos de sus cuidados eran eficaces. El antropólogo interpreta: “el sistema comenzaba a constituirse subrepticiamente en su espíritu”.

Con motivo del tratamiento empleado por hechiceros de otra tribu que expectoraban sólo saliva no el plumón ensangrentado y decían que era la causa de la enfermedad, entró en competencia con ellos y salió más exitoso.

Despertó así la envidia y curiosidad de otros hechiceros que intentaron en vano que enseñara su método. Uno de ellos dijo: “Te ruego que... me digas qué era lo que estaba adherido en la palma de tu mano (el plumón ensangrentado supuestamente extraído del cuerpo del enfermo). ¿Era la verdadera enfermedad o bien sólo se trataba de algo fabricado?...”.

Quesalid comparaba los métodos más simples y menos exitosos de sus colegas y se convencía del valor del suyo. Conocía su raíz ficticia pero también que, aplicado como remedio empírico, era eficaz en muchos enfermos.

Concluye su autobiografía trasuntando que ejerce a conciencia su profesión y está orgulloso de sus éxitos. Observaciones etnológicas señalan que los hechiceros piensan en función de la causalidad: la enfermedad es efecto de una causa que hay que buscar para operar sobre ella. Al no conocer las estructuras y funciones del organismo, toman el camino erróneo de la magia toda vez que la vida de sus propios pueblos está inmersa en un mundo mágico. No descartan procedimientos empíricos, la autobiografía dice que aprendían “auscultación y obstetricia”. Con esa suma de procedimientos distintos resultan, siquiera parcialmente, eficaces en su rol de cuidar enfermos. Y en ésa eficacia cuentan ellos mismos, su presencia, su seguridad y su prestigio.

Lévi Strauss concibe, a partir de este relato, tres componentes indisociables subconscientemente unidos, de lo que llama “Complejo Shamanístico”:

- la experiencia del hechicero (shamán) mismo, por su vocación y por su ejercicio del rol de curador. - la experiencia del enfermo que, según los casos, alcanza su mejoría o curación. - la experiencia del público que participa con su presencia en la curación y genera una adhesión colectiva, potenciadora del procedimiento del hechicero. ( Esq.: 3.1)

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El análisis hace hincapié en la experiencia íntima del hechicero y el consenso colectivo. La medicina arcaica se erige en espectáculo directo y logra cuidar enfermos.

Concluye Lévi Strauss: “Quesalid no se convirtió en gran shamán porque curara a sus enfermos; sino que sanaba a sus enfermos porque se había convertido en un gran shamán”... El consenso colectivo cobra, para él, fuerza de curación. 3.2.- El antropólogo intenta comprender al hombre

La Antropología ha sido presentada como “un discurso sobre el hombre pero pronunciado por el hombre”, el hombre es a la vez su objeto y sujeto. Se ha dicho que “los hombres saben más cosas y mejor (sobre ellos mismos) que la antropología”, (18).

Vale la pena citar no sólo la experiencia y el análisis de uno de los grandes antropólogos del siglo XX, sino sus sentimientos. La ciencia tiene métodos y los científicos tienen también sentimientos. El discurso inaugural de Claude Lévi Strauss en la Cátedra de Antropología Social del Colegio de Francia, en 1958, después de hacer un detenido homenaje a los científicos que le precedieron en el estudio del hombre, concluye así (17: XLVIII):

“Me será permitido entonces, tras haber rendido homenaje a los maestros de la Antropología Social al comenzar esta lección, que mis últimas palabras sean para estos salvajes, cuya oscura tenacidad nos ofrece todavía el medio de asignar a los hechos humanos sus verdaderas dimensiones: hombres y mujeres que, en el momento que hablo, a miles de kilómetros de aquí, en algunas sábanas devoradas por los incendios de la maleza o en la jungla brillante de lluvia, retornan al campamento para compartir una pobre pitanza y evocar juntos a sus dioses; estos indios de los trópicos, y sus semejantes del resto del mundo QUE ME HAN ENSEÑADO SU POBRE SABER donde se ENCIERRA, sin embargo, LO ESENCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS QUE VOSOTROS ME HABEIS ENCARGADO TRANSMITIR A OTROS; condenados bien pronto, por desgracia a la extinción, bajo el golpe de las enfermedades y los modos de vida -para ellos todavía más horrible- que nosotros les hemos llevado, y CON QUIENES HE CONTRAIDO UNA DEUDA DE LA CUAL NO ME SENTIRIA LIBERADO aun cuando - en el lugar que me habéis colocado- PUDIERA JUSTIFICAR LA TERNURA QUE ME INSPIRAN Y EL RECONOCIMIENTO QUE LES DEBO, MOSTRÁNDOME TAL COMO FUI ENTRE ELLOS Y TAL COMO QUISIERA NO DEJAR DE SER ENTRE VOSOTROS: SU DISCÍPULO Y SU TESTIGO”.

Este homenaje muestra el alma de las ciencias del hombre a la que no son ajenos sus cultores

cualquiera sea su filosofía: “la ternura que me inspiran y el reconocimiento que les debo”. Difícilmente puedan encuadrarse estos sentimientos en el método de esta ciencia, pero se despierta en el espíritu del científico e impulsa su trabajo. El médico es algo así como un antropólogo especializado en la salud y enfermedad de los hombres y sus comunidades; cuánto más no le basta el método de su oficio. Es “testigo” y aún “discípulo” del paciente, y perderá el alma del oficio si el enfermo no le despierta ternura. Resumen

• Se presenta el Complejo Médico constituido por tres protagonistas: el enfermo, el médico y la comunidad. Ese complejo se analiza a partir de hechos que se pueden apreciar en relatos.

• Los relatos son de antropólogo, sociólogos, o de médicos que han escrito sus memorias, o de escritores clásicos.

• Estos últimos tienen la virtud de captar las percepciones y expectativas de los hombres, incluso de los pacientes. La enfermedad y la salud no comprometen sólo a las personas individualmente sino al grupo, a las comunidades.

• El oficio del médico cuyo oficio no es sólo el uso de las ciencias y técnicas sino la práctica de su arte y el asumir de una actitud. Para él lo primero es saber, y, ante el paciente,

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observar, interpretar y actuar. Su tarea no es especulativa, está ordenada a la acción. Pero su acción es relativa a personas a las que debe comprender. Su comprensión no se puede limitar al paciente, sino llegar a su entorno.

• El protagonista por antonomasia es el enfermo en tanto el Complejo se ordena a él en todas las dimensiones de su padecimiento.

• El tercer protagonista es la comunidad, se ha centrado el tema en la pequeña comunidad.

• Se presentan ejemplos del Complejo Médico en distintos medios y culturas. Se glosa un texto de Lévi Strauss sobre la autobiografía de un hechicero a partir de la cual elabora el concepto del complejo shamanístico y el rol de cada protagonista. Hace hincapié en la fuerza de la comunidad y el prestigio con que reconoce la fuerza del hechicero. Concluye con los sentimientos de Lévi Strauss, respecto a la comunidad con la que convivió, de la cual se reconoce “discípulo y testigo”.

4.- COMPLEJO MÉDICO Y CONCEPTOS DE CIENCIAS SOCIALES 4.1.- En el complejo médico hay interacción

En la autobiografía de Quesalid se marcan conceptos usuales de las ciencias sociales. Se seguirá los lineamientos conceptuales del canadiense Guy Rocher (13).

El complejo shamanístico de Lévi Strauss:

• Resulta de una actividad humana colectiva • Condiciona las actividades individuales

En efecto, el complejo está hecho por protagonistas y por interacción entre ellos que lo

determinan: resulta de una actividad colectiva. Al mismo tiempo cada protagonista y aún cada interacción son condicionadas por el complejo

que constituyen. La historia de Quesalid tiene dos etapas: una formativa y otra asistencial: pasa de “estudiante” a

“profesional”, naturalmente que en su cultura. En la primera etapa hay un Complejo Formativo. Quesalid (Q), “uno…que se ofreció a introducirlo” (U) y el grupo de shamanes (G):

Q.- tuvo curiosidad por descubrirlos y desenmascararlos. U.- le invitó al grupo. G.- le dio lecciones. Hay una interacción entre los tres protagonistas y un proceso (iniciación, primeras lecciones…). El

objetivo era “convertirse rápidamente en uno de ellos”. Q tenía una imagen o retrato inicial de los hechiceros: “no creía en su poder”. Este retrato no

era, sin duda, fruto del azar sino de observaciones e interpretaciones de Q. Este retrato “estructurado”, no nacido del azar, no era fijo, sino que se modificaba a lo largo del

proceso formativo. En realidad la modificación era para peor (“Habiendo confirmado sus peores sospechas…”, 17: 159). (Esq. 4.1)

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Pero Q de golpe se enfrenta a un complejo distinto. El primero era QUC de su etapa formativa. El

segundo, el de su etapa asistencial o “profesional”, nace cuando lo llamaron a atender un enfermo. Los protagonistas cambian: Q, la familia que lo llama (F) y el enfermo que lo espera (E).

El enfermo tenía una imagen o retrato del hechicero Q: “había soñado que él era su salvador”. Tampoco era fruto del azar sino quizá de la creencia en los hechiceros y de la figura de Q en particular: era un retrato estructurado. Tampoco era fijo, se iría modificando a lo largo de la asistencia. En este caso para bien: “este primer tratamiento fue un éxito brillante”. E consolidó su sueño y Q “no perdió su espíritu critico; interpreta su triunfo por razones psicológicas”.

De la interacción entre Q, F y E nace un retrato consolidado de Q para E y F, y un nuevo retrato del hechicero de sí mismo, Q que admite su triunfo por las razones que sean, pero él, y finalmente los hechiceros en cuyo poder inicialmente no creía, triunfaron terapéuticamente.

En ambos complejos -formativo y asistencial- hay protagonistas, e interacción entre ellos. En ambos casos el complejo resulta de esa actividad humana colectiva (tres protagonistas) y en ambos condicionan las actividades individuales. Por ejemplo: Q fue tan condicionado que aunque no creía en el poder de los hechiceros, siendo llamado por F y E, acudió y aplicó ese poder.

Estos complejos suelen llamarse “medio social”:

Medio Social es un marco o un cuadro resultante de una actividad humana colectiva y condicionante de las actividades humanas individuales” (13: 10)

Hay muchos tipos y tamaños de “medios sociales”: desde una civilización milenaria hasta el

encuentro de dos personas en la calle. Se ha utilizado aquí el ejemplo de ambos complejos como medios sociales en los que interactúan esos protagonistas, de cuya interacción nace y a quienes condiciona. La interacción modifica las actitudes y la mentalidad de los protagonistas.

El psicólogo Jean Piaget (1965) sostiene que la interacción es una totalidad en sí misma que produce caracteres nuevos y transforma la estructura mental de cada interviniente. Esta interacción como totalidad permite sustentar que la sociedad no es sólo la suma de personas sino la multiplicidad de acciones entre ellas. Esas interacciones son la trama y la vida de la sociedad.

La acción social tiene un carácter subjetivo, en el que insistía el sociólogo alemán Max Weber (1947). Cada protagonista percibe e interpreta al otro, se comunica e interactúa con él. E pide a F que le traigan a Q, F invita a Q y Q va.

La acción social tiene también un componente objetivo, en el que insistía el sociólogo francés Emile Durkheim (1904). Hay “maneras de obrar, pensar y sentir, externas al individuo que tienen poder coercitivo sobre él”. Las maneras de obrar, pensar y sentir de E, transmitidas de E a F “coaccionan” a Q a actuar. De los protagonistas mencionados, el que desconfía es Q, el resto, por la tradición de ese pueblo, acepta el tratamiento de los hechiceros. De no haber sido así el complejo shamanístico hubiera desaparecido.

4.2.- La comunidad socializa y controla a sus miembros

Las “maneras de obrar, pensar y sentir” a las que se refiere Durkheim, en la mayoría de los casos

responden a normas o reglas. Ella son externas al individuo, “están fuera de él”, en el seno de la comunidad o complejo del que forma parte. En ese sentido “coaccionan” u “orientan” a las personas en su interacción social. La interacción es posible justamente porque está orientada por normas o reglas externas a los individuos. Pueden interactuar porque cada uno tiene una expectativa respecto del otro.

E y F fueron a llamar a Q porque, la norma o regla de su comunidad era que ante una enfermedad hay que llamar al hechicero, y también es norma o regla que el hechicero debe atender la convocatoria. Es cierto que la expectativa puede no ser cumplida, pero si aquella no existiera ni siquiera se iniciaría la interacción social.

Esa comunidad, como todas, no sólo tiene normas y reglas sino un mecanismo para enseñarlas a sus miembros y para lograr que las cumplan. Las enseña por la “socialización” y las logra por el “control social”. (Esq.: 4.2)

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La socialización es el proceso por el cual la comunidad intenta que sus miembros hagan suyas las normas comunes, las interioricen. Por ejemplo, en el complejo formativo el grupo de hechiceros dio sus primeras lecciones a Q, que las interiorizó, las hizo suyas. Al fin y al cabo ejerció de hechicero. La socialización tiene distintos procedimientos. El más claro es la educación formal que sin embargo no es el más importante. Esas normas y reglas de la vida social son transmitidas cotidianamente para que cada miembro se “socialice”. Piénsese cuántas cosas interioriza un niño desde que nace, en su familia.

El control social es el proceso por el cual la comunidad intenta que las personas cumplan las normas y reglas aceptadas por la mayoría de sus miembros. Para eso todas las comunidades tienen un conjunto de sanciones, positivas o premios y negativas o castigos. Piénsese qué le hubiera pasado a Q si no hubiera ido a ver a E, su prestigio naciente se hubiera desmoronado: sanción negativa, castigo. Pero fue y tuvo éxito. “triunfó y “fue considerado a partir de ese momento, un gran shamán”: sanción positiva, premio. (17: 159).

4.3.- La persona en interacción tiene status y rol

La socialización y el control se ejemplificaron en Quesalid (Q), una persona que tiene una “situación”, un conjunto de tareas a partir de esa situación y unas normas o reglas específicas que le ofrecen orientación para actuar en tales tareas, y hasta lo coaccionan. Si bien hay muchas divergencias, según los autores, se dirá:

• una situación en el grupo es el “status” social. • un conjunto de tareas propias de ese “status” es la “función” social. • unas normas o reglas para ese “status y función”, que se espera que cumpla la persona,

es el “rol” social (cuadro 4.3).

Cuadro 4.3

Sobre Status y rol social (19): Chinoy E. “Cuando se considera la variedad de normas o patrones de conducta social, es evidente que

relativamente pocos de ellos se aplican universalmente a todas las personas. Sirva de ilustración para esto una de nuestras fundamentales costumbres y presumiblemente universal: no matarás. La persona que comete un asesinato es culpable del más grave de todos los hechos criminales… Pero esta disposición no rige para determinadas personas. El policía que se halla cumpliendo con su deber, el verdugo que cumple con lo dispuesto por una corte legalmente constituida, el soldado en medio de la batalla, (el autor escribe en EEUU) y hasta en ciertas ocasiones el marido traicionado (en algunas culturas), todos ellos pueden matar a otra persona sin ser pasibles de críticas o sanción. En realidad no llamamos asesinato a esas muertes; nuestras distinciones verbales revelan nuestros valores sociales.”

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“El hecho fundamental de esta ejemplificación es que la institución- la norma social (Chinoy llama aquí institución a esa norma)- no se aplica a las personas que ocupan ciertas posiciones en la sociedad”.

“Los términos utilizados en nuestro ejemplo- policía, verdugo, soldado, marido (engañado)- se refieren a tales posiciones o status…Cada uno de estos status (el autor identifica status y función) lleva consigo un conjunto de reglas o normas que prescriben cómo debe o no comportarse la persona que lo ocupa. El conjunto de esas normas recibe el nombre de rol. Status y rol son así las dos caras de una misma moneda. Status es la posición en relación con otras posiciones; rol es la pauta de conducta que se espera de las personas que ocupan un status determinado”.

El sociólogo norteamericano Talcott Parsons sostiene que por el rol que cumple, cada persona reviste de algún modo la piel de un personaje teatral. El actor en escena tiene libre interpretación dentro de los límites de su papel, el que interdepende del de otros actores.

Así como un actor puede desempeñar varios papeles en un drama, una persona desempeña varios papeles (status) en la vida. En una familia, el hombre tiene status de marido con la esposa, de padre con los hijos, de trabajador en su fábrica u oficio, de socio de un sindicato o de un club. En cada status tiene una función y rol distintos y no puede confundirlos sin detrimento de aquel.

Sin embargo a pesar de las diferencias de roles el sujeto tiene necesidad de mantener su identidad, su persona en unidad. Ya sea por confusión de roles o pérdida de identidad se generan con frecuencia problemas psíquicos y sociales.

Quesalid tenía el status de hechicero–posiblemente además el de hijo, esposo, padre– en el complejo shamanístico. En ese complejo tenía una función, la comunidad esperaba que respondiera a un rol social, esto es; una norma o regla particular para su status y función, para él en ese papel.

Si era hechicero, con status y función de curador, debía saber de enfermedades y asistir al paciente. En el complejo había también status, función y roles de paciente, de familia, de comunidad en cuanto al problema del paciente.

4.4.- La socialización y el control marcan normas y roles

El lenguaje de las Ciencias Sociales está cargado de connotaciones. Diversos autores utilizan distintos términos para referirse a la misma realidad.

Por eso, se tratará de unificar los términos aún a riesgo de simplificar las teorías En un medio social, pequeño o grande, la acción de los protagonistas está orientada:

• la interacción social, por normas generales • el status y función social, por los roles o normas particulares

Normas y roles son orientaciones ideales, aspiraciones del medio social que las posee. Orientan

sobre cómo debe interactuarse y cómo debe cumplirse un status. En cada medio social hay dos procesos esenciales para las normas y roles (cfr.4.2):

• Un proceso de socialización, mediante el cual la comunidad las presenta para que cada

miembro las internalice. • Un proceso de control social, mediante el cual la comunidad promueve su cumplimiento

(vg. premios y castigos formales e informales). Cada comunidad requiere conformidad de las conductas con las normas/roles pero también ofrece autonomía a sus miembros. Así las normas/roles y la autonomía, conviviendo, permiten opciones, variaciones e innovaciones en la interacción social.

• Los grados de coacción y de autonomía, en equilibrio varían según las comunidades. Si bien las normas/roles no anulan la autonomía y la libertad, orientan e incluso coaccionan a los miembros de una comunidad dentro de ciertos márgenes. En ellos las comunidades admiten opciones, variaciones e innovaciones. Más allá de ellas aparecen las desviaciones que la comunidad tiende a sancionar negativamente. Se hace referencia a desviaciones desde el punto de vista de las normas/roles de una comunidad determinada, no desde la moral individual o social. (Esq.: 4.4)

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4.5.- Las normas y roles enraízan en valores

Las normas/roles son símbolos de valores que enraízan, en ellos, le dan un justificativo. Este es un aspecto controvertido en Ciencias Sociales.

Hay normas/roles difícilmente discutibles por la jerarquía de los valores en que enraízan: el bien y la dignidad de los otros, la maduración y el afecto de los hijos, el bienestar y el respeto de los enfermos y la importancia de la salud.

Son características de los valores los siguientes items:

• dan fundamento a las normas y roles • a través de ellos, inspiran la interacción • no nacen de la lógica sino de una suerte de mezcla entre razonamiento e intuición • inspiran juicios • están jerarquizados entre ellos (escala de valores) • dan cohesión al medio social y a la personalidad de los interactuantes • necesitan ser afirmados por otra cosa: símbolos

Se volverá al complejo de Lévi Strauss: • Quesalid tenía status/función: la de hechicero • debía responder a un rol: saber de enfermedades y atender enfermos.

La comunidad lo socializó: • en su etapa formativa: la escuela de hechiceros. • en su etapa asistencial: las sucesivas familias que lo llamaron.

La comunidad también ejercía un control social, probablemente: • si hubiera proclamado lo mal que pensaba de ellos, sus colegas le hubieran segregado

(sanción negativa). • si no hubiera ido a asistir al paciente, sus familiares lo hubieran criticado y desprestigiado

(sanción negativa). Pero no proclamó su pensamiento inicial ni dejó de ir a ver el paciente, entonces:

• los hechiceros lo tuvieron como uno de los suyos, incluso uno de los grandes (sanción positiva).

• los familiares difundieron su prestigio (sanción positiva).

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Ahora bien, ¿por qué razón Quesalid actuó como lo hizo? La primera respuesta podría ser, por atención a las normas de su comunidad y su rol de

hechicero, los que orientaron su interacción. Una segunda respuesta, más profunda sería: actuó así por los valores que sustentan las

normas/roles y además operan sobre su persona. Por hipótesis, toda vez que no se expuso el relato completo y que no se expresan las

motivaciones personales de los protagonistas, se señalarán tres posibles valores: • el prestigio del shamán. • la eficacia del procedimiento. • el bienestar del paciente.

El prestigio es un valor en toda comunidad, en particular lo era en grado patológico en ésta de

Quesalid: los Kwakiutl, pueblo muy competitivo. (20). La eficacia del procedimiento se mostró en una disputa de prestigio, en una competencia con

hechiceros de otra tribu. Quesalid descreía de su procedimiento terapéutico pero apreció que el de estos otros era menos eficaz. No había otro mejor, el mejor era el suyo. De no haberlo aplicado hubiera violado la norma y el rol, pero también hubiera faltado a ese valor de eficacia.

El bienestar del paciente es un valor en las comunidades, aunque pueda variar su ubicación en una escala de valores. Cuanto mayor es el desarrollo humano de una comunidad, más alto está ubicado este valor: bienestar del paciente, cuidado de los enfermos. Quesalid interactúa en el Complejo Médico respondiendo a una orientación, que, en un plano profundo, le dan esos valores. (Esq.: 4.5B)

Los valores tomados como ejemplos fundamentan las normas/roles, no nacen de la lógica sino de una mezcla de razonamiento e intuición, y dan cohesión al medio social y a la personalidad de sus protagonistas.

La magnitud del tema requiere un análisis más profundo para detectar en qué medida los valores propuestos responden a cada una de las características destacadas. De su sola mención surge el problema del relativismo de los valores.

En principio, para las Ciencias Sociales, los valores son relativos y específicos de cada cultura. La ambición desmedida de prestigio parece ser un valor de la cultura Kwakiutl. (20) En vez, el bienestar del paciente, aún variando en el marco de una escala, parece ser un valor universal. Quien escribe sostiene que determinados valores son absolutos, válidos en todas las culturas y tiempos. Es un tema de controversia.

La última característica que se atribuyó a los valores es que necesitan ser afirmados por otra cosa, símbolo.

La enfermedad es expresión y símbolo del mal. Lo es en una cultura mágica como la de Quesalid y también en una cultura moderna.

El plumón ensangrentado que supuestamente Quesalid extrae del paciente es lo visible de la enfermedad. El procedimiento, en esa cultura, adquiere eficacia por la presentación de ese símbolo, que es aceptado como la realidad misma. Ésa es la pregunta de sus colegas: el plumón ¿era la verdadera enfermedad o algo prefabricado? Era prefabricado pero sustituía, “afirmaba” la enfermedad “extraída” del enfermo ante la comunidad, la simbolizaba.

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4.6. La cultura da cohesión a la interacción social

Se han utilizado términos de las Ciencias Sociales: interacción, retrato estructurado, medio social, normas, status, roles, valores y símbolos, socialización, control social.

Así planteado y aún relacionados parecen fragmentos, parcialidades de la realidad social. ¿Qué es lo que les da coherencia, los une, los interrelaciona? La respuesta se resume en la palabra cultura. Su significado fue y aún es, diferente según distintas interpretaciones y escuelas, se presenta un enfoque Dada una comunidad:

• Hay maneras de pensar, sentir y obrar (fórmula de Durkheim). • Compartidas por una pluralidad de personas (la de la comunidad). • Estas maneras no están aisladas sino que configuran un “conjunto trabado”. • No se refieren sólo al pensar y sentir, sino también al obrar, son maneras vividas, en

acción. • Son maneras que se presentan con distintos grados de “formalización”: unas son muy

formalizadas (vg. leyes jurídicas o científicas, lenguaje) otras poco formalizadas (vg. lenguaje de gestos, normas de urbanidad).

• Son compartidas por una pluralidad de personas no por herencia, sino por socialización, se aprenden de la tradición de la comunidad y se modifican por la innovación.

Sobre la base de una definición del antropólogo inglés Tylor (1871), y sin considerar algunos aspectos, se presentará la de Rocher (13: 111):

“Cultura es un conjunto trabado de maneras de pensar, de sentir y de obrar más o menos formalizadas que, aprendidas y compartidas por una pluralidad de personas sirven (…) para constituir a esas personas en una colectividad particular y distinta (de las otras).

La cultura constituye a la comunidad como tal y modela la personalidad de sus miembros.

4.7.- Las personas interactúan en una cultura y en una organización social

Una comunidad tiene una cultura y además una organización. La interacción social, la acción de

las personas en un medio social, se desarrolla en el marco de una cultura y de una organización. Se ha visto la cultura. Veamos la organización. En una comunidad hay actividades, redes de

relaciones, grupos, jerarquías, ámbitos y cosas materiales. La enumeración completa sería interminable. Estos elementos estructurales tienen un ordenamiento, algún grado de estabilidad y ofrecen una imagen, es la organización social.

Se puede hacer una analogía con un organismo vivo en el cual hay estructuras y funciones interrelacionadas. Ésa es la organización.

Se reitera el ejemplo de Lévi Strauss: Quesalid operaba en el seno de una cultura y de una organización. Su comunidad tenía también una organización fundada en la cultura y compuesta por actividades (vg: comunicación de E a F, de F a Q, ida para buscar a Q, venida de Q), redes de relaciones (la que constituían el parentesco del enfermo), grupos (los hechiceros que le habían enseñado), ámbitos (la casa de Q y la casa de F) y cosas materiales (la indumentaria de Q, el lecho de E, los instrumentos que utilizaba Q).

Hay un cruzamiento entre cultura y organización. En la realidad son indisolubles, las Ciencias Sociales las separan para estudiarlos como otras ciencias para estudiar sus objetivos. (Esq.: 4.7)

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4.8.- En la interacción social se producen conflictos

En la confluencia cultura-organización- personas, es decir en la interacción social, es habitual el conflicto, el enfrentamiento entre normas o valores (cultura), grupos o jerarquías (organización) o entre personas. El conflicto, en términos de Ciencias Sociales, puede ser positivo o negativo. La resolución positiva de los conflictos es uno de los logros de la interacción social.

Karl Marx sostenía que los conflictos eran permanentes en toda sociedad y los centraba en los enfrentamientos de clases por la propiedad de los medios de producción.

El sociólogo alemán Ralf Dahrendorf hizo un análisis crítico del pensamiento de Marx y coincidió con él en la permanencia de los conflictos. Sin embargo los concibió con mayor amplitud: enfrentamientos entre personas, grupos, normas, valores e hizo hincapié en los conflictos de autoridad. Los conflictos son inherentes a la vida social, nacen y son parte de la interacción tanto en las pequeñas como en las grandes comunidades. En tal sentido, Dahrendorf sostiene que ellos son el motor del cambio social (13: 491).

En la interacción social se generan permanentemente conflictos de cuya resolución, positiva o negativa, nace el cambio social, progreso o retraso. (Esq.: 4.8)

El Complejo Médico expresa la interacción de tres protagonistas (enfermo, médico, comunidad) y de la confluencia de cultura-organización-personas. Luego, también en su seno el conflicto, de diferentes raíces y proyecciones, es permanente. Por ejemplo: la convicción de Quesalid de la eficacia de su procedimiento nació del conflicto-competencia con los otros hechiceros en una misma cultura.

Hay conflictos globales que afectan el Complejo Médico. Se verá un Complejo en el que el enfrentamiento es drástico y claro: el régimen colonial. En él conviven bajo una misma organización, aún con conflictos de autoridad, dos o más culturas y grupos de personas. No se hará aquí el análisis macrosocial.

4.9.- Fanon patentiza el conflicto en el complejo médico

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Franz Fanon fue un médico argelino que intervino en la guerra contra los colonos franceses en la década de 1960. Analiza el Complejo Médico en el marco de una situación de violencia generalizada, la guerra. Dice Fanon (21):

“En una sociedad homogénea, la actitud del hombre enfermo frente al médico es una actitud de confianza. El enfermo se pone en manos del médico, se abandona a él. Le abandona el cuerpo. Acepta que la mano del médico provoque o exacerbe su sufrimiento ya que el enfermo no ignora que el aumento del sufrimiento durante el examen anuncia la paz de su cuerpo.”

Por contraposición, dice Fanon:

“…el prisionero alemán que ha de ser operado por un cirujano francés, en la fase preanestésica suplica frecuentemente que no lo mate. De igual forma, encontramos en el cirujano una preocupación especial por tener éxito en la intervención a causa de los otros prisioneros, porque no ignora la interpretación que podría darse a un fracaso operatorio…”

Fanon explica la frecuente negativa a internarse por parte de campesinos argelinos:

“Cometeríamos un grave error si renunciáramos a comprender estos hechos, asimilando el comportamiento descrito al de las poblaciones rurales pobres de los países europeos. El colonizado que desconfía de la hospitalización no parte de valores homogéneos como es el miedo a la ciudad, el miedo a la lejanía, el de sentirse desamparado al separarse del hogar familiar, el miedo a que se le envíe a morir en el hospital, a que se desembaracen de él como de un fardo. El colonizado no se niega a enviar al enfermo al hospital, sino enviarlo al hospital de los blancos, de los extranjeros, del conquistador” (21).

Fanon compara dos conflictos propios del Complejo Médico en circunstancias opuestas. De un

lado, en medio de la violencia de la guerra, el paciente enemigo o paciente-nativo y el cirujano francés o el del “hospital de los blancos”. El público lo constituye, en el caso de la guerra europea, “los otros prisioneros” y, en la guerra argelina, el conjunto de los colonizados. Aquellos sentimientos no se generan individualmente sino en la interacción social, particularmente si hay conflictos de culturas en una misma organización (vg. cultura argelina y francesa en la misma organización colonial).

Si bien la raíz de estos grandes conflictos es política, la aceptación de las normas y valores de solidaridad y de la medicina universales pueden moderarlos.

Fanon recuerda la carta del Presidente de la Orden de Médicos de Francia (equivalente a un Colegio de Médicos) a sus colegas de Argelia en guerra:

“me permito recordaros que en ningún caso y bajo ningún pretexto puede ser violado el secreto profesional. También os recuerdo que los médicos deben atender con la misma dedicación a todas las personas, cualesquiera sean su religión o raza, lo mismo se trate de amigos como de enemigos…cualesquiera sea su condición, reputación y los sentimientos que le inspiren” (21: 111).

Las situaciones mencionadas presentan el conflicto drástico en un Complejo Médico sumergido en

circunstancias como la guerra. La Orden Médica de Francia, a la que en ese sentido adhiere Fanon, no hace más que explicitar el juramento profesional.

En la vida médica en cuanto que interacción social, el conflicto también es permanente en circunstancias habituales: desconfianza hacia el diagnóstico, resistencia a un tratamiento, decisiones en relación a la vida, guarda de un secreto, distinta actitud en la asistencia de diferentes personas o grupos. El conflicto se desarrolla en la conciencia del médico, bajo la guía de su convicción y juramento, su saber y experiencia. Se desarrolla también en la conciencia de cada protagonista y en la interacción entre ellos. El conflicto es permanente, tiene diversas raíces y es motor de cambio social y del cambio en salud. La resolución puede ser positiva o negativa.

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Resumen

• Se desarrollan conceptos de Ciencias Sociales, siguiendo a Guy Rocher, sobre la base del ejemplo de Lévi Strauss.

• Se identifica el complejo shamanístico con un medio social, toda vez que resulta de una actitud humana colectiva y condiciona las actividades y relaciones entre ellos. A estas relaciones se las llama interacción.

• Se desglosa la historia de Quesalid en dos complejos sucesivos: uno formativo y otro asistencial, compuestos por distintos protagonistas. Se muestra que cada protagonista tiene un “retrato” inicial del otro, una imagen que no es fruto del azar así como tampoco es fijo o inamovible sino que se modifica en la interacción.

• Se define medio social como “marco o cuadro resultante de una actividad humana colectiva y condicionante de las actividades humanas individuales”. Se refiere el aspecto subjetivo de la acción social (M. Weber): cada protagonista percibe e interpreta al otro, se comunica e interactúa con él. Se refiere el aspecto objetivo (E. Durkheim): las maneras de pensar, sentir y obrar que coaccionan u orientan “desde afuera” a los protagonistas.

• A partir de esa manera de pensar, sentir y obrar se desarrolla el concepto de normas o reglas sin las cuales la interacción social no sería posible. Las comunidades tienen un proceso de “socialización” por el cual enseñan las normas a sus miembros. Tienen también un proceso de “control social” mediante el cual intenta que las cumplan, usando sanciones (premios o castigos).

• Se plantea que cada persona tiene varios status y roles salvaguardando su identidad. Hay normas generales que permiten interactuar en la comunidad, pero además hay normas particulares para cada status. Se definió así:

- status como situación en el grupo. - función como conjunto de tareas propias de ese status - rol como normas y reglas para ese status y función.

Los roles dan autonomía dentro de ciertos límites. Si se desbordan se afecta la

interdependencia de los distintos status. • Las normas y los roles son aspiraciones ideales de la comunidad para orientar la interacción

social. Hay un delicado equilibrio entre autonomía y coacción. Un exceso de autonomía dificultaría la interacción, variación dentro de las normas y roles son opciones, variaciones e innovaciones. Más allá de ellas hay “desviaciones” que la comunidad tiende a sancionar.

• Las normas y roles son símbolos de valores, éstos son los que le dan fundamentos. Dan cohesión al medio social y a la personalidad. Se concibe al símbolo como una cosa que afirma a los valores.

• Se plantea que todo lo anterior está cohesionado por la cultura. • La “organización” se presenta como el ordenamiento de elementos estructurales que

ofrecen una imagen y permiten la interacción. • La acción social nace y se desarrolla en la confluencia de la cultura, la organización y las

personas. Se introduce el concepto de “conflicto” como fenómeno permanente en la interacción social y en el Complejo Médico.

5.- TRES MÉDICOS Y EL COMPLEJO CONFLICTUADO 5.1.- Albert Schweitzer quería cuidar enfermos

Albert Schweitzer nació en Alsacia en 1875, estudió Filosofía y Teología en la Universidad de Estrasburgo y se hizo predicador evangélico. Concertista de órgano, sus grabaciones de Bach son memorables. Se recibió de médico a los 37 años. Murió en Lambárène (Gabon), en 1965.

Su vocación nació de otra forma que la de Quesalid:

“Quería ser médico lo cual me permitió ir a trabajar sin tener que hablar. Durante años me había estado agotando en palabras, y con alegría había respondido al llamado como profesor de teología y predicador. Pero me resultaba imposible

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representarme esta nueva forma de actividad como hablar sobre la relación del amor, sino sólo como llevarla realmente a la práctica” (22).

Para entonces conoció la necesidad de médicos en África Ecuatorial.

“Yo había leído acerca de los padecimientos físicos de los nativos en las selvas vírgenes; había oído hablar de ellos a los misioneros; y cuanto más pensaba sobre el asunto, tanto más extraño me parecía que nosotros, europeos, nos conmoviésemos tan poco respecto a la gran tarea humanitaria que se nos ofrece en tierras lejanas. Me pareció que la parábola del rico y Lázaro había sido narrada expresamente para nosotros que somos los ricos, pues gracias a los adelantos de la ciencia médica sabemos ahora mucho sobre la enfermedad y el dolor y contamos con medios innumerables para combatirlos…Sin embargo, allá afuera, en las colonias, se sienta el desgraciado Lázaro, la población de color, que sufre por las enfermedades, el dolor tanto como nosotros, no, mucho más, y carece de todo medio par combatirlo….” “Era catedrático en la Universidad de Estrasburgo, escritor, organista; todo lo abandoné para ser médico en el África Ecuatorial…A principios de 1913 me gradué, y acompañado de mi esposa- Helen Breslau- partí hacia Ogogué, en el África Ecuatorial para iniciar mis actividades…” “La sociedad misionera me ofreció una casa en la misión de Lambárène con permiso para construir allí un hospital.” (23)

En medio de la selva del actual Gabon, Schweitzer construyó con sus propias manos, el apoyo de

los nativos y fondos de periódicos conciertos, el célebre hospital de Lambérène. Describe su tarea cotidiana así:

“Cada día trato treinta o cuarenta enfermos, y tardo un tiempo increíble en explicarles el uso de los medicamentos. Los casos más corrientes son los de malaria, las úlceras de los pies, la enfermedad del sueño; también hay mucha elefantiasis, lepra, osteomielitis, disentería y enfermedades del corazón y una forma aguda de sarna que atormenta a los negros pues se complica con úlceras supurantes. El tratamiento es sencillo, y mi ungüento de polvos de azufre y aceite de palmera, me ha hecho célebre en pocas semanas en los sitios más remotos.” (23)

El médico personaliza la asistencia, explica a cada uno el uso de los medicamentos y logra el

consenso de comunidades de diferentes culturas que acuden a él “de los sitios más remotos”. Se enlazan en el complejo de Lévi Strauss protagonistas de distintos sistemas culturales. El médico interpreta y asiste la enfermedad de acuerdo a su propia cultura y su formación anatomoclínica.

El doctor Ricardo Galliani, médico argentino, de Saladillo, visitó dos veces a Schweitzer y dice:

“El hospital de Lambérène es el tomo de oro de sus obras completas. El más rico en experiencias humanas. El más denso en satisfacciones y sinsabores. El más duro de escribir…Es el manual practico de su filantropía. Es el volumen más dramático, a la vez el más dulce y el más tierno.” (24)

Schweitzer recibió el premio Nobel de la Paz en 1953.

5.2.- En el medio de Schweitzer se conflictuaban culturas

El paradigma anatomoclínico de la enfermedad parte del conocimiento de la estructura y funciones normales del organismo y busca causas naturales que producen lesiones o trastornos en ellas expresado enfermedades diferentes. La clasificación de estas enfermedades puede hacerse de acuerdo a las causas o a la localización de las lesiones. Esto orienta el tratamiento y la prevención.

La concepción nativa de la enfermedad es diferente, lo relata el mismo Schweitzer:

“Buscan la razón de las enfermedades en los malos espíritus, en el encantamiento de algún hombre malo y en el “gusano”. El “gusano” es la encarnación del dolor. Y cuando relatan su enfermedad, cuentan la historia del gusano que entró por los pies, llegó a la cabeza y luego bajó al estómago. Y si logro calmar sus dolores…al otro día

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llega el enfermo radiante, diciendo que ha expulsado el gusano del vientre pero que ahora está en la cabeza comiéndole el cerebro…” (23)

En el Complejo Médico se conjugan tres sistemas: uno social, uno cultural y otro personal. Si se

admite que, en el hospital de Lambérène, había una misma organización social (similar red de relaciones y de estructuras) sin embargo no había igual sistema cultural (maneras y normas). Al menos en lo que hace a “maneras de pensar” sobre la enfermedad. El médico la concebía con su criterio anatomoclínico, el nativo con un criterio extranatural.

El conflicto cultural es muy evidente y no hay que caer en el error de que la concepción nativa es simplista, sin elaboración. Muy por el contrario, es fruto de mucho tiempo de elaboración y compartida por la mayor parte de la comunidad. La interpretación nativa tiene su lógica, su concepto de causalidad y su clasificación. En nuestro medio, los profesores Vivante y Palma de la Facultad de Ciencias Naturales y Museo de La Plata han estudiado el concepto de enfermedad en la comunidad nativa de la Puna Argentina, su etiología “mística” y “no mística”, su clasificación, sintomatología y tratamiento (25).

Estas concepciones subsisten y aún desbordan su geografía original en razón de las emigraciones. Tienen, a no dudarlo, algunos procedimientos terapéuticos eficaces, merecen respeto toda vez que son expresiones de una cultura distinta, y aún conviven con la medicina científica.

5.3.- La hernia inguinal era frecuente en el medio

Entre las enfermedades que requieren tratamiento quirúrgico cuya alta incidencia relata Schweitzer se destaca la hernia estrangulada (cfr 27:28):

“Hay pocos nativos que no hayan visto cuando niños a algún hombre revolcándose en la arena de su choza y dando alaridos en un paroxismo hasta que la muerte llega como una liberación… ¿Cómo describir mis sentimientos cuando me traen a un pobre hombre en esta condición? Soy la única persona en centenares de kilómetros que puede ayudarlo…Esto no significa sólo que puedo salvarle la vida. Todos debemos morir. Pero lo que siento como mi gran privilegio, siempre nuevo, es que puedo evitarle días de tortura. El dolor es un amo de la Humanidad, más terrible aún que la propia muerte…” (23: 59) “Cuando la pobre criatura llega gimiendo, pongo la mano sobre la frente y le digo:” “No tengas miedo. Dentro de una hora te acostarás para dormir y cuando despiertes ya no sentirás ningún dolor…”Cuando llega el momento de empezar, ella (la esposa) administra el analgésico y José (el asistente nativo), con un par de largos guantes de goma, asiste como ayudante…La operación ha terminado, y en el dormitorio apenas iluminado, observo en espera de que el hombre se despierte. No bien ha recobrado la conciencia…prorrumpe otra vez: ¡”No tengo más dolor! ¡No tengo más dolor!”. Su mano procura la mía y no deja que me vaya. Entonces comienzo a contarles a él y a los demás del pabellón que el Señor Jesús fue quien ordenó venir hasta Ogowe al doctor y a su esposa…El sol africano resplandece a través de los cafetos hasta el interior del oscuro cobertizo; pero nosotros, negros y blancos, nos sentamos juntos y sentimos que ya sabemos por experiencia el significado de la palabra: Y todos vosotros sois hermanos.” (23)

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5.4.- En un medio social con cultura común hay conflicto

El medio social “tipo” para ubicar el Complejo Médico es el intermedio: una población pequeña (pueblo, barrio, ciudad) o un grupo primario (familia, sección de trabajo).

El medio social en que actuaba Quesalid estaba signado por una cultura mágica, el conjunto de maneras de su tribu era aprendido y compartido de tal forma que constituía una colectividad. El complejo shamanístico funcionaba con cierta eficacia porque tanto el hechicero como el paciente y el público tenían maneras de pensar, sentir y obrar en común.

El medio social en que actuó Schweitzer era más conflictivo porque estaba en el límite entre dos culturas distintas. Aquella de la que provenía el médico europeo y la que prevalecía entre sus pacientes.

El primero actuaba según las normas de su cultura, que en su oficio se expresan en la medicina anatomoclínica. Los pacientes lo admitían porque respondía al valor de la vida y la dignidad, pero estaban extrañados porque su manera de pensar era parte de otra cultura.

Quesalid se había mantenido en el seno de su propia cultura. Schweitzer, en vez, presentaba los logros médicos de la suya propia a pacientes de cultura distinta.

Se propone reflexionar sobre un Complejo Médico más cercano en el tiempo y el espacio, en el cual todos los componentes comparten similar cultura. Se trata del testimonio de un antiguo médico de La Plata.

Los editores presentan su libro así:

“El doctor Giordano Bruno Cavazzutti es un médico y ciudadano ejemplar. Durante más de cincuenta años ejerció su ministerio en clínicas y hospitales con apostólico celo en La Plata su ciudad de adopción que lo cuenta entre uno de sus profesionales más estimados y responsables”. “A principios del siglo xx, en la provincia de Buenos Aires dada la escasez de médicos, la Dirección de Higiene (hoy Ministerio de Salud) permitía que los alumnos del último año de la carrera pudieran actuar en los pueblos donde no hubiese profesionales. Era la célebre institución de los “médicos autorizados”, que con el andar del tiempo fuera abolida, pero que en su momento prestó importantes servicios. Cavazzutti fue uno de aquellos heroicos pioneros hipocráticos en un lejano villorrio bonaerense y este libro, es, en cierto modo, el testimonio casi novelado de esa experiencia pampeana”. “Pero este libro tiene además otro significado aún y, ahí acaso radica su mayor mérito de mostrarnos la conducta insobornable al servicio de una verdadera vocación y los primeros pasos de un joven que se inicia en el difícil servicio de aliviar el dolor a sus semejantes y tiene que ser, a veces, hasta un poco pastor de almas. Así y sin quererlo acaso, nos da el retrato de un médico pobre, escrupuloso, humano y lleno de recóndita ternura (como la que expresa Lévi Strauss, que quienes conocemos al doctor Cavazzutti siempre hemos visto en él: un espejo de médicos (26)”

Cavazzutti relata su viaje hasta un pueblo que él llama Huíncaloo:

“Como médico autorizado, iba a encarar de lleno el lado serio de la vida, iba a iniciarme en el ejercicio de una profesión que es una CIENCIA DIFICIL, UN ARTE DELICADO, UN HUMILDE OFICIO, UNA NOBLE MISIÓN” (Palabras que repetía un maestro de la medicina argentina, el doctor Luis Güemes).

Este médico se encuentra en un pueblo aislado por la distancia en el que conviven gentes de

diverso origen pero con una cultura común: las maneras generales de pensar, sentir y obrar son similares. El nuevo médico tenía conflictos: dos enemigos que le rechazaban y, cuando estaban enfermos, acudían al otro pueblo. Hasta que la emergencia les obligó a quedarse (26: 174-175).

5.5.- Cavazzutti asiste a un paciente de prepotencia y cólico renal

En estilo llano, Cavazzutti diagnostica dos enfermedades de una persona de pueblo, Andreieff: la prepotencia y el cólico renal.

La prepotencia es un trastorno social, una forma de violencia que afecta el bienestar de quien la padece y quienes la sufren

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El diagnóstico y el tratamiento en este caso, estaba previsto por los mismos vecinos. La acción social tiene marco en la cultura, compuesta por normas que las personas tienden a hacer suyas y la comunidad tiende a “coaccionar” para que acepten. El control social se ejerce mediante “sanciones” positivas o negativas. Hay personas que se desvían en sus actitudes más allá de lo permitido por la cultura, afectando la convivencia.

La prepotencia (primera “enfermedad” de Andreieff) se desviaba de las normas, afectaba la convivencia y los vecinos querían sancionarlo con un castigo.

El mismo rechazo del médico era, una manifestación de esa prepotencia. El tratamiento de los trastornos sociales no es patrimonio del médico, sino de la comunidad. Parece ser que Andreieff se curó sólo de esa dolencia, aunque sin duda porque se percataba del desprestigio con que sus vecinos le sancionaban. Pero no pudo con el cólico renal.

Aquí se presentan los tres componentes del complejo médico:

- el paciente “tuvo un formidable cólico renal, complicado con íleo paralítico y pidió que llamaran al doctor Equis por telégrafo”

- el público: “una comisión de vecinos que querían ayudar al paciente y quizá también darle una lección (sanción informal) con un médico que ya tenía en el pueblo “consenso colectivo”. Esto se desprende de otros capítulos del libro, pero surge de esta decisión y pedido: “Estaba atendiendo en mi consultorio cuando vinieron en comisión… Lo tenemos descompuesto, muy descompuesto a Anfreieff; y venimos a pedirle que olvide las desatenciones… que ha tenido con usted y venga a verlo”.

- el médico: “Ni una apalabra más. ¡Andando!” Decisión, diagnóstico, tratamiento y cuidado: se quedó a acompañarlo hasta que eliminó el cálculo y seguramente no fueron minutos.

La Medicina científica tiene definidas muchas enfermedades y las agrupa ya sea por causa o

sistemas que afectan, a partir de una teoría racional. Eso le permite diagnosticarlas, definirlas, prevenirlas y tratarlas.

5.6.- Favaloro asiste a dos accidentados en un pueblo rural

Para mostrar la fuerza de la comunidad en un complejo médico local moderno, se considerará un

relato del doctor René Favaloro, cuando se inició como médico rural. Jacinto Araúz era una población pequeña, rural que el autor describe en su libro “Recuerdos de un médico rural” (27). Lo presenta a la memoria de su hermano, médico, con esta aclaración “Todo lo relatado es fruto de mis recuerdos, son hechos reales, testimonio de una verdad que nos tocó vivir”.

Se trata de dos accidentes de trabajo. El trabajo humano que debe ser fuente de dignidad y de recursos, muchas veces es, penosamente, causa de traumatismo y de enfermedad. Favaloro presenta la lesión en dos órganos frecuentemente injuriados por el trabajo manual cuando no se han promovido las precauciones convenientes: el ojo y la mano. Vuelven a aparecer los tres protagonistas del complejo médico.

El paciente: “un joven trabajador al que se le había incrustado un trocito de limadura de hierro en uno de los cuadrantes de la córnea…”

- el público tácitamente presente por la “coacción” de las normas (costumbres) locales sobre el paciente: “me preguntó si no sería mejor ir a Bahía Blanca para ver un oculista; en casos semejantes ésa ha sido la norma de la zona”. - el médico: “le expresé que en realidad no era necesario, que si colaboraba, en pocos minutos terminaríamos con su problema. No obstante, pensaba en la responsabilidad adquirida, y así…”

La “manera de obrar, de pensar y sentir”, la cultura, son aprendidas por los miembros de una

comunidad por socialización. Estas maneras se asimilan, se incorporan a la personalidad convirtiéndose en parte de ella e impulsa a cada miembro a obrar, pensar y sentir de esa manera. La cultura es dinámica y tiene “agentes de cambio” que impactan, conflictúan, para bien o para mal, en el devenir de una comunidad.

El cambio opera en el tiempo, “hace historia”, en la vida de esa comunidad. Los agentes de cambio son personas o grupos que lo proponen o impulsan.

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La Medicina como institución social es un agente de cambio, y el médico en particular asume esa función y rol en mérito a su vocación y a su ejercicio. Lo puede hacer en el marco de la cultura preexistente que debe ser respetada.

Este es el tercer caso de médico “rural” que opera como agente de cambio a favor de la salud: Schweitzer en confrontación con una cultura distinta a la suya, Cavazzutti y Favaloro en culturas similares con caracteres locales diferentes.

Se suele utilizar el término”subcultura” para referirse a maneras de pensar, sentir y obrar, parciales inmersas en el seno de una sociedad global, que tiene a la vez vínculos y diferencias con una cultura más extendida. El término subcultura no indica, una connotación de minusvalía sino sólo de diferenciación (13: 113 y 55).

También se presentan los componentes del complejo médico en el segundo relato de Favaloro que es el siguiente:

- el paciente: “uno de los changarines que trabajan en la playa de la estación tuvo un accidente con herida desgarrada del dorso de la mano…”

- el médico: “después de lavar la herida profusamente con agua y jabón y desinfectarla con agua oxigenada…”

- el público: “en el pueblo tan chico, las pequeñas hazañas del médico se comentan por doquier…”

El agente de cambio que respeta la tradición y promueve ese proceso, suele tener éxito en la

comunidad. Cuanto más podrá tenerlo el médico que cumple así su misión y su rol. El “control social” lo premia con sanciones positivas:

- el paciente de la herida de la córnea. “No sabía cómo expresar su agradecimiento por

habérsele ahorrado el largo viaje a Bahía Blanca y los gastos consiguientes”. - el público: “…comentaban por doquier… la hazañas del médico,… al saludo los vecinos le

agregaban una pequeña sonrisa…” - el médico: “con absoluta dedicación a mi tarea percibía que poco a poco iba

entremezclándose con la población, la iba conociendo en profundidad a medida que entraba y participaba de sus problemas…”.

6.- EL ENFERMO Y EL COMPLEJO

JURO:... Hacer de la salud y de la vida de nuestro enfermo la primera de mis preocupaciones.

(Juramento Hipocrático, fórmula de Ginebra). 6.1.- El enfermo es protagonista por antonomasia del complejo

La Medicina nació como una respuesta social frente a la enfermedad. El ejercicio médico parte del encuentro con una persona: el enfermo. En la mente del médico preexisten “enfermedades”, elaboraciones teóricas logradas después de

procesar muchas observaciones e hipótesis. A tal punto primero es el enfermo que muchas veces hubo y hay enfermos sin médico. Este desencuentro puede darse porque entre ambos se interponen vallas, trechos de tiempo,

espacio circunstancias, falta de accesibilidad a la Medicina. Veremos el primer protagonista de la Medicina, el enfermo, en relatos.

6.2.- Quiroga retratar a Paulino, enfermo que padece solo

Se trata de un cuento de Horacio Quiroga “A la deriva” (1916). El hombre enfermo, ya se dijo, cuando percibe la enfermedad (percepción), intenta hacer algo

(acción), piensa cuál es su origen (causa) y en qué medida le compromete (futuro). (Esq.: 6.2 A)

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a).- Percepción Dice el cuento (28):

“El hombre pisó algo blanduzco, y enseguida sintió la mordedura en el pie... al volverse con un juramento vio una yararacusú...” “El hombre echó una veloz ojeada a su pie, donde dos gotitas de sangre engrosaban dificultosamente...” “El hombre bajó hasta la mordedura, quitó las gotas de sangre y durante un instante contempló. Un dolor agudo nacía de los puntitos violetas y comenzaba a invadir todo el pie”.

Siempre es EL HOMBRE el que percibe sus SÍNTOMAS (subjetivos) y frecuentemente el que

detecta los primeros SIGNOS (objetivos) QUE AFECTAN SU SALUD. Paulino - el hombre de Quiroga– percibió el síntoma, la mordedura y detectó los signos: gotitas

de sangre y puntitos violetas. b).- Acción Sigue:

“Apresuradamente se ligó el tobillo con su pañuelo y siguió...” –“¡Dorotea!– alcanzó a lanzar en un estertor- Dame caña.” Casi siempre también es el hombre el que actúa primero, ensayo de un

tratamiento y pedido de ayuda frente a su salud quebrantada. El cuento presenta cuatro niveles de acción posibles: el hombre, la mujer, el

compadre y Tacurú-Pucú. Primero actuó él, se ligó el tobillo con torniquete y siguió en busca de ayuda. El segundo nivel de acción fue el de su mujer Dorotea:

“Su mujer corrió con un vaso lleno...”

En ambos la acción no fue adecuada técnicamente.

El tercer nivel de acción fue su compadre:

“¡Compadre Alvez! ¡No me niegues este favor!– Clamó de nuevo...” Pero el compadre Alvez o no contestó o no estaba. “En el silencio de la selva no se oyó rumor”. El cuarto nivel de acción, es impersonal, la localidad de Tacurú-Pucú, en la que puso su

esperanza. “Calculó que antes de tres horas estaría en Tacurú-Pucú...” Probablemente hubiera allí ayuda médica. El lugar se presenta como un conjunto de figuras que

el hombre evoca desde un lejano pasado. Dos niveles ineficaces y dos niveles inaccesibles. Cuatro protagonistas: el paciente siempre, la

mujer inhibida, el compadre no responde, Tacurú-Pucú a donde no llega. (Esq.: 6.2 B)

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c).- Causa Continúa:

“...con un juramento vio una yararacusú que arrollada sobre sí misma, esperaba otro ataque.” “...sacó el machete de la cintura... el machete cayó de lomo dislocándole las vértebras.” En el “presente” central del cuento está la mordedura: “efecto”. En su “pasado” inmediato se

ubica la yararacusú: “causa”. El hombre percibió los síntomas y los interpretó. La explicación surge de un conocimiento previo y una observación inmediata. Por conocimientos

previos, empíricos, el hombre en su medio reconocía una yararacusú. Por observación inmediata y secuencia lógica determinó la causa (mordedura de víbora venenosa) que producía el efecto (puntitos violetas... un dolor agudo...). No siempre la causa resulta tan evidente y mucho menos para el sentido común fuertemente influido por la cultura.

Una de las grandes luchas de la Medicina en la historia ha sido la búsqueda de las causas por las que se enferma, como paso para la prevención y el tratamiento.

El conocimiento ya no de sentido común, sino científico de la causas del ofidismo, se plasma en párrafos de un texto de Martino (29:156 y 56). d).- Futuro

En el presente central: la mordedura, en el pasado inmediato: la yararacusú, tal la evolución temporal del cuento.

La explicación y la observación continuada del hombre ante su propia herida comprometía el presente: “dolores fulgurantes, atroz sequedad de la garganta, fulminante vómito”.

Pero comprometía también el futuro inmediato vitalmente: “Bueno; esto se pone feo...-murmuró entonces mirando su pie lívido y con lustre gangrenoso”. “...pero el hombre no quería morir...”

La enfermedad acelera sus tiempos marcados inicialmente por la causa y jalonada por síntomas y

signos de agravamiento. El hombre no estaba afligido sólo por la molestia creciente de los síntomas sino porque su

agravamiento consolida el pronóstico letal, y “no quería morir”. Otra aflicción se agrega en torno a la accesibilidad de la salvación, remaba en su canoa rumbo a

Tacurú-Pucú: “...con sombría energía...pero sus manos dormidas dejaron caer la pala...”

El hombre había hecho -autoayuda- su propio diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El medio

natural, peligroso y soberbio, dramatiza su estado:

“dirigió una mirada al sol, que ya trasponía el monte...” “El Paraná... paredes... encajonan fúnebremente el río...” “Adelante, a los costados, atrás, siempre la eterna muralla lúgubre...” “El paisaje es agresivo y reina en él un silencio de muerte...”

El medio ecológico asentó la causa (yararacusú), limitó la accesibilidad (a Tacurú-Pucú) y

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consolidó el pronóstico.

e).- Horacio Quiroga

Horacio Quiroga nació en Salto (Uruguay), hijo del cónsul argentino, en 1879, y se quitó la vida en Buenos Aires en 1937.

En 1902 viajó a Misiones con Leopoldo Lugones y el atractivo de sus selvas lo llevó a instalarse allí entre 1910 y 1916.

Dice Luis Emilio Soto (30: 336): “Humanizó la selva casi tanto como selvatizó la pintura de ciertas zonas de la realidad ciudadana de cuyo escudriñamiento extrajo cuadros de pesadilla...”

El arte de Quiroga “culminó con la sucinta disección de los estados de ánimo que tocan las

fronteras de la subconciencia. Descarnó el relato, dejándolo reducido a una elaboración sumaria, a un juego de articulaciones narrativas y escuetas a más no poder”. “Nadie aventaja al autor de Anaconda (1921) en el arte de sugerir el misterio de la selva misionera... Sus personajes bloqueados por el silencio secular del bosque, están a la defensiva y apenas atinan a escuchar el coro de voces que los acorralan. Hablan la selva, hablan los animales, y una y otros acusan a la desamparada criatura”. (30)

Basta saber que la lucha del hombre con el medio es tan sobremanera desigual para que el esfuerzo de la voluntad no sea estéril... He aquí compasión de Quiroga con sus personajes que es como decir consigo mismo, pues ellos son por lo general las proyecciones de su imperturbable imagen del mundo...” (30)

“A la deriva” es parte de su libro “Cuentos de amor, de locura y de muerte” editado en Buenos Aires en 1917.

La literatura refleja con realismo el drama del enfermo solitario a partir de un accidente ofídico. 6.3.- Cortázar expresa el golpe que interrumpe la salud

Se trata de un cuento de Julio CORTÁZAR (1962). Conviene leer el cuento “La noche boca arriba” (31). a).- Percepción a.1.- Percepción de salud Dice Cortázar:

“...y se apuró a salir a la calle...” “La moto ronroneaba entre sus piernas, y un viento fresco le chicoteaba los pantalones”.

Este relato comienza en una etapa de salud, había irrumpido aún en la vida del sujeto. El relato

de Paulino parte del momento preciso en que la salud se quiebra.

“El sol se filtraba entre los altos edificios del centro...montó en la máquina saboreando el paseo”.

El medio urbano acogedor y lo recreativo del paseo, son distintos al medio peligroso y soberbio del cuento de Quiroga.

“...él: porque para sí mismo, para ir pensando, no tenía nombre...” Este hombre sin nombre, en actitud dinámica y armónica con su medio, era sano.

a.2.- Percepción de Enfermedad Sigue:

“...la mujer...se lanzaba a la calzada...” “Frenó con el pié y la mano... oyó el grito de la mujer, y junto con el choque perdió la visión. Fue como dormirse de golpe”.

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El primer paso, la percepción de la quiebra de aquella salud, termina bruscamente.

“Volvió bruscamente del desmayo... Sentía gusto a sal y sangre, le dolía una rodilla... no podía soportar la presión en el brazo derecho...”

Retomada la conciencia perdida, en un entrevero rápido de mejoría, sangre y náuseas, en

diálogo entrecortado con otros protagonistas, el hombre sin nombre de Cortázar percibe el accidente. En el mundo del hospital donde lo reciben comienza (no en la inconciencia rápida del accidente)

el dormirse lento que lo lleva al mundo del sueño. “El tema del doble, con sus infinitas variaciones, es una constante en la obra de Cortázar. Puede

tomar una forma onírica como en el cuento “La noche boca arriba” (el que se considera), donde un hombre en un sueño, se desdobla para recorrer caminos ancestrales...” (32)

El doble está enunciado en el epígrafe: “Y salían en ciertas épocas a cazar enemigos: la llamaban

la guerra florida”. Se refiere a los enfrentamientos militares en el ámbito del Imperio Azteca hacia el siglo XVI, que culmina con el sacrificio de los prisioneros (33, 34).

En el sueño del accidentado asume la identidad de un indio moteca perseguido por guerreros aztecas que lo buscan para el sacrificio.

El dejarse llevar por la “tersura” del paseo se contrapone con el “olor de la guerra” y el miedo. a.3.- Percepción del tratamiento

“...El brazo enyesado, colgaba de un aparato con pesas y poleas. Sintió sed... La fiebre lo iba ganando despacio...”

Y de nuevo sueña que huye perseguido hasta la captura fatal en el “tiempo sagrado” de la guerra

florida como víctima para el sacrificio propiciatorio. ¿Será la hospitalización una forma de captura para el accidentado con la premonición de su término?

Hay en el cuento un ir y venir del día a la noche que entrelaza la evolución del hombre accidentado: el miedo de la noche en el pantano hasta el miedo de la segunda noche del hospital: “Salió de un brinco a la noche del hospital...” b).- Acción

“Volvió bruscamente del desmayo. Cuatro o cinco hombres lo estaban sacando de debajo de la moto...” “...alguien con guardapolvo dándole de beber un trago que lo alivió...” “La ambulancia policial llegó a los cinco minutos, y lo subieron a una camilla blanda donde pudo tenderse...”

Los niveles de acción asistencial en medio de la urbe (a diferencia de la selva de Paulino) se

multiplican; ya se pueden contar tres: uno de ayuda no técnica, los que lo levantaron, y dos técnicos: la farmacia y la ambulancia.

Estos niveles, a su vez, tienen apoyo en la comunidad: “Voces que no parecían pertenecer a las caras suspendidas sobre él, lo alentaban con bromas y seguridades”.

El sistema asistencial, proyectado en la calle por la farmacia y la ambulancia, se concentra ahora en el hospital.

“...lo llevaban en una camilla…” “...lo tuvieron largo rato en una pieza... “Las enfermeras bromeaban todo el tiempo...” “Lo llevaron a la sala de radio... pasó a la sala de operaciones...”

En el hospital se multiplican y tecnifican los subniveles de acción: el cuidado y fichaje inicial, el

diagnóstico radiológico y el tratamiento quirúrgico. En el hospital el accidentado recibe la ayuda de los pacientes internados con él y del personal,

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por los servicios y los objetos: “Se va a caer de la cama - dijo el enfermo de al lado...” “Una enfermera rubia le frotó con alcohol... un médico joven vino con un aparato de metal...” “vino una taza de maravilloso caldo de oro...”

c).- Causa

“Cuando vio que la mujer parada en la esquina se lanzaba a la calzada...” “Frenó con el pie y la mano...” “...y junto con el choque perdió la visión...”

En el presente inicial del cuento está el choque. En el pasado inmediato la frenada y la mujer que cruza intempestivamente. El hombre percibió el síntoma y lo interpretó a poco de recobrarse. La experiencia y el sentido común llevaron al hombre de Cortázar a la secuencia causal:

Esta explicación de la cadena causal se relaciona con las normas sociales sobre el sistema de

tránsito en una ciudad: ir por la derecha, respetar las luces, salvaguardar al peatón, manejar atento.

d). - Futuro

A tenerse el cuento completo podría ser que todo el episodio se desarrollara en un futuro lejano (35).

Sin embargo considerando como presente inicial el choque, el tiempo corre con el relato alternando el hospital del accidentado con las mazmorras del prisionero de los aztecas.

Desde los segundos que siguen al choque se alternan también las “seguridades” de los espectadores y la náusea que “volvía poco a poco”.

El accidentado se aferra a una primera esperanza: “...una semana quieto y nada más...: que se esfuma después: Le costaba mantener los ojos abiertos, la modorra era más fuerte que él”.

El compromiso vital de su propio futuro se expresa lentamente a partir del hecho del accidente callejero con fractura y contusiones, pero con “un hueco... que había durado una eternidad” y “...sabiendo que estaba bajo los efectos de un shock terrible” e).- Julio Cortázar

Cortázar nació en Bruselas en 1914, se crió y vivió en Buenos Aires desde los cuatro años y se trasladó a París en 1951.

El hastío por los conflictos políticos argentinos parece haber impulsado su voluntad de exilio. Regresó sólo esporádicamente a Argentina y murió en París en 1981.

Se inició con poesía, pero su fuerte ha sido el cuento y novelas de la década de 1960: “Los Premios” y “Rayuela”.

“La noche boca arriba” es un “original y emocionante relato por la inversión brusca y audaz de los planos temporales y la manipulación del material onírico. Relato arquetípico de Cortázar. Pero el sorpresivo epílogo es a costa del rigor en el buceo metafísico” (36).

El crítico recuerda la tradición taoísta del sabio Chuang Tzu que soñó ser una mariposa y al despertar ignoraba si era Tzu que había soñado ser mariposa o mariposa que había soñado ser Tzu (37).

Tijera lo califica finalmente como “excepcional cuentista que sin duda ha culminado la tradición de la literatura fantástica argentina...” (36).

6.4.- Guimaraes Rosa expresa el cuidado del enfermo en familia

Se trata de un fragmento de la novela corta “Campo General”, de Joao Guimaráes Rosa.

Conviene leer, el fragmento completo (38).

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a).- Percepción

El fragmento presenta un niño herido: Dito y su hermano Miguelín que es testigo del accidente:

“…Dito sin verlo, pisó un cascote de loza rota, se cortó el pie: en el arco del pie un tajo enorme…” “Miguelín se quedaba tonto de ver tanta sangre…”

La evolución de la herida es mala: “Dito no podía andar… le dolía, porque la cortadura había supurado mucho…”

Aparece la complicación de la herida:

“Dito estaba casi bien y, de repente, empeoró mucho, comenzó a llorar: le estaba dando dolor en la espalda y dolor en la cabeza… llenaba la casa de sufrimiento…” “…tenía fiebre muy caliente… vomitaba todo, no sabía cuánto estaba vomitando.” “…el dolor de cabeza de Dito se había vuelto fuerte…” “…se sentaba en la cama, pero no podía quedarse sentado con las piernas bien estiradas, las piernas solas se empeñaban en quedarse dobladas por las rodillas… Todo se endurecía en su cuerpo… tengo la nuca tiesa… no tengo cabeza para agachar…” “Dito hacía vizajes sin querer… Solo era la cara de la enfermedad en su carita…”

El autor, escritor brasileño contemporáneo era médico y había ejercido su profesión en la zona

semidesértica del nordeste de su país: el sertáo. Describe en términos populares el cuadro del tétanos. b).- Acción

Los niveles de acción asistencial operan rápidamente en la familia pobre del sertáo brasileño: “llama a madre… le pedía Dito…” “Rosa cogió a Dito en los brazos… la abuela Isidra exprimía en la cortadura de un tallo… armaron para él la hamaca del cobertizo… Miguelín quería quedarse siempre cerca…”

El primer nivel es el compañero de juegos, testigo del accidente, quien pide la ayuda materna. El segundo es la familia, en este caso amplia, en la que conviven varias generaciones. El tercero es la de los amigos que comienzan por acompañar y ofrecer consuelo: uno de ellos

dice: “Se curará de prisa –Uhé, para curarse basta con estar enfermo.”

Ante la evolución complicada de la herida, los protagonistas de la ayuda se activan y especifican: “La abuela Isidra hizo un paño mojado, con hojas santas amasadas, se la ató a la cabeza. ¡Vamos a rezar, vamos a rezar! llamaba. La abuela Isidra, nunca había estado ella así tan sin sosiego…”

La medicina folklórica muchas veces ofrece soluciones y cuanto más si una adecuada educación

para la salud ayuda a sus protagonistas con enseñanzas sencillas y prácticas Mientras continua la evolución del herido, sigue la vida familiar reflejada en episodios del relato,

pero “inundada” de sufrimiento. El niño de la primera ayuda –“buscar socorro”– la brinda de nuevo: cuenta cuentos; inventa

historias para su hermano enfermo. El compromiso familiar los une: “…fue aquella confusión de todos, quien no rezaba, lloraba, todo

el mundo quería ayudar”. Los amigos salen en busca de una ayuda técnica: “…el señor Aristeo, el señor Deogracias, a traer

medicina de la botica”. Toda la familia se trastoca con la enfermedad del niño: “…padre no iba a trabajar a la huerta…”.

Volvió la hija que se había fugado con un vaquero “los dos tan avergonzados, miraban sólo para el suelo.”

Concentrada en el rezo, la familia acompañaba al niño que “llenaba la casa de sufrimiento” hasta el desenlace.

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c).- Causa

La familia sencilla ve clara la causa de la herida y la consecuente hemorragia: cortadura del pie (efecto), pisar cascote de loza rota (causa); dificultad para andar y dolor persistente (efecto), cortadura supurada (causa).

La complicación, “…la cara de la enfermedad en su carita”, estaba más allá de sus conocimientos. El tétanos tiene un secular reconocimiento: lo mencionan papiros egipcios (1500 a JC), pero su

agente causal fue descubierto a fines del siglo pasado. Muchos siglos demoró la Medicina, aún después de conocer las enfermedades infecciosas, en

descubrir sus agentes etiológicos, y muchos años más de maduración de las escuelas bacteriológicas de Pasteur y Koch hasta verlos y experimentar con ellos.

Transcurrió la acción paciente de muchos sabios desde la etiología, hasta el tratamiento y, posteriormente, la vacuna, la gamaglobulina hiperinmune, y la Terapia Intensiva (39).

d).- Futuro

Una vez más el presente de la herida y la sangre primero, y el de las contracturas y el dolor después, dan una perspectiva del futuro:

“La abuela Isidra nunca había estado tan sin sosiego.” El mismo Dito entreveía la seriedad que el dolor proyectaba a su futuro:

“Miguelín, yo siempre tenía ganas de ser un hacendado muy bueno…” “Pero después todo cansa, Miguelín, todo cansa…”

La confirmación del pronóstico la dieron los “técnicos” no sin consuelo:

“El señor Aristeo, esta vez no bromeaba ni reía, abrazó a Miguelín y dijo, señalando a Dito: Yo creo que es mucho mejor que nosotros… Pero la tristeza verdadera, tampoco es plata, es oro…”

e).- Joao Guimaraes Rosa

Guimaraes Rosa, uno de los grandes escritores brasileros del siglo XX con Euclídes da Cunha y Machado de Asis, nació cerca del sertáo, altiplano semidesértico del nordeste de su país, en 1908. Murió en 1867. Dice Harss (32: 177):

“Los espacios que abarca Guimaráes Rosa son los interiores. Su sertáo es el alma de su país, como las estepas de Chejov eran el alma de Rusia.”

Con un sentido místico y religioso, era un conocedor de la naturaleza y ferviente admirador de la

vida, como Schweitzer. Médicos los tres, el brasileño, el ruso (Chejov) y el alsaciano (Schweitzer), Guimaraes marchó como cirujano de guerra cuando la revolución de Getulio Vargas. Más tarde ejerció en una aldea del sertáo donde tenía que cabalgar días para atender enfermos.

Dedicado después a la literatura hizo la carrera diplomática en Europa y América Latina. Volvió a su país y desde un cargo en el Departamento de Fronteras continuó recorriendo su interior.

Penetró la psicología del habitante del sertáo, el sertanejo, conoce su cultura y sus sufrimientos. Escribe su epopeya en “Grande Sertáo: veredas” (1956). Sus narraciones están llenas de personajes pintorescos, valoración de los mitos y cultura de la región, ricas en neologismos y giros de sintaxis novedosa.

6.5.- Solzhenitsyn expresa el conflicto del enfermo en el hospital

Se considerará el primer párrafo de una de las grandes obras del escritor ruso Alexander Solzhenitsyn: “Pabellón de Cáncer”. Conviene leer previamente el capítulo (40).

Relata la internación de un funcionario de la burocracia soviética, alrededor de 1955, en un hospital especializado en Oncología al que llega acompañado de sus familiares. a).- Percepción

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Dice el autor: “No tengo cáncer, verdad doctora. ¿Verdad que no? –preguntó esperanzado Pavel Nicolaievich, palpándose suavemente, en el lado derecho del cuello, el maligno tumor que aumentaba de tamaño casi de día en día y que seguía recubierto en el exterior por la blanca e indefensa epidermis.” “No solo la dolencia en sí, imprevista e inadvertida, que en el curso de dos semanas habíase abatido como una tromba sobre un hombre despreocupado y feliz atormentaba a Pavel Nicolaievich. En grado no menor le hacía sentirse desgraciado la inexcusable necesidad de tener que ingresar en aquella clínica como un paciente cualquiera y ponerse en tratamiento en condiciones que ya había olvidado.”

En párrafos cortos Solzhenitsyn presenta, a partir de un paciente singular, el ámbito que va a describir, a través de otros pacientes singulares.

Pavel Nicolaievich percibió en su casa o quizá en el trabajo una dolencia localizada: el tumor del cuello que aumentaba de tamaño.

Su percepción se expresa en sucesivos y rápidos conflictos:

- con su propia vida: el hombre despreocupado y feliz que vivía “su salud” detecta un signo objetivo (el tumor en aumento) que quiebra la marcha de su vida normal.

- con su familia: “Pero la unida y ejemplar familia de los Rusanov, su existencia ordenada, su piso impecable, todo ello se había alejado de él en el curso de unos cuantos días, se había quedado al otro lado del tumor (40: 28).

- con el sistema asistencial: “…le hacía sentirse desgraciado la inexcusable necesidad de tener que ingresar en aquella clínica.”

- con el personal: (la mujer le dice a la enfermera jefe): “…es horrible este método tan impersonal de tratamiento…”

- con los pacientes internados: (ante su negativa, contestaba otro enfermo) ¡“Vaya un necio si crees que te habrían destinado aquí si no tuvieras cáncer!”.

El conflicto agrava subjetivamente su dolencia:

“Tuvo la impresión de que había aumentado de tamaño (el tumor) desde que, media hora antes, lo observara por última vez ante el espejo al cubrirlo con la bufanda”.

b).- Acción

La acción opera con más lentitud en el inicio de una enfermedad crónica, y con más precisión en el seno de una sociedad moderna con un sistema asistencial especializado.

“No tengo cáncer, ¿verdad Doctora?... Esto sucedía días atrás en el ambulatorio de admisión...” “No obstante, en ningún lugar de la república, salvo en aquella clínica, podrían prestarle ayuda...” “Quizá el doctor acceda a venir a casa...” “Se le llamó por teléfono a...los cuales a su vez telefonearon a la clínica para enterarse de las posibilidades que había en ella y si existían salas especiales...”

El nivel asistencial está fijado por la dolencia y por la organización sanitaria, sin embargo Pavel Nicolaievich y su familia intentan caminos técnicamente para evitar el hospital y la sala común. Le dice la esposa:

“Ya sabes que soy la primera en considerar las ventajas de llamar a la gente a casa y pagarle sus servicios, pero estos doctores no quieren, no aceptan dinero. Además, aquí tienen las instalaciones y los aparatos necesarios. No es posible...”

Ella, “que sufría tanto como él”, y que resulta antipática por su aspiración a privilegios, sin

embargo es la primera que consuela actuando, aún a costa de la separación, y busca la curación por el camino de la realidad.

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c).- Futuro Continúa:

“...En grado no menor le hacía sentirse desgraciado...tener que ingresar a aquella clínica...”

El número del pabellón (“13”), superstición latente en la cultura moderna, es como un presagio y a la preocupación por el signo (tumor) se agrega otra por el ámbito al que ingresa.

“Pavel Nicolaievich miró acongojado a los suyos... comenzó a subir la escalera. El corazón le palpitaba con fuerza, y no precisamente a causa de la ascensión. Subía los peldaños como suben esa –cómo se llama– bueno, esa especie de tribuna en la que se entrega la cabeza”.

Pavel Nicolaievich subía a la sala como quien sube las gradas del cadalso. El dolor proclamado de un joven internado, “como si el muchacho no se quejara por el mal que

sufría, sino por el que padecía él”, y la agresiva recepción de los otros enfermos, venían a consolidar no sólo el miedo por el tumor presente sino por su proyección futura.

Miedo signado por la esperanza que la misma enfermedad despierta en el paciente y el médico sostiene. d).- Causa

El tema de la causa está muy lejos de la comprensión del paciente en este caso. El tema en torno al cual gira la queja de Pavel Nicolaievich no es la etiología sino el diagnóstico, porque está pensando en aquella secuencia causal. “Nadie establece un diagnóstico” protesta Pavel Nicolaievich cuando la Doctora Dontsova pasa sala (40: 67). Parece olvidar el tratamiento.

Las condiciones entre los pacientes en la sala no se refieren, en capítulos subsiguientes, a la etiología de esta enfermedad sino a la “etiología del mal”, el mal en general como problema del hombre.

Difícilmente el lego pueda aproximarse a la causa de una enfermedad particular, como no sea aquella sobre la que el paradigma médico ya se haya pronunciado.

No era ésta de Pavel Nicolaievich para entonces ni para aquel ámbito, una enfermedad de etiología precisada por el paradigma, salvo por hipótesis.

Pavel Nicolaievich, además y por su tumor, padece depresión: concentrado en su dolencia,

olvidado de sus tareas habituales como no sea en función de aquella, irritable, pesimista en cuanto a su proyecto de vida y con una disminución en su energía vital (41), que suple la esposa con sus decisiones. La reflexión que el autor atribuye al paciente:

“Pero la unida y ejemplar familia de los Rusanov, su existencia ordenada, su piso impecable, todo ello se había alejado de él en el curso de unos cuantos días, se había quedado DEL OTRO LADO DEL TUMOR. Ellos vivían y seguirían viviendo, terminara como terminara el cabeza de familia. Por mucho que se preocuparan, se inquietaran o lloraran, el tumor le aislaba como un muro, quedándose él sólo en el lado opuesto”.

La doctora Dontsova, que dirigía el servicio donde estaba internado, y era muy buena médica a

tenerse a los capítulos subsiguientes, no pudo dedicarle todo el tiempo que Pavel requería. Sin embargo cuidó esmeradamente cada palabra y cada gesto para no consolidar la depresión del paciente y para mantener su esperanza.

El nombre de una enfermedad, de un medicamento o de un tipo de tratamiento, debe ser cuidadosamente elegido por el médico y por los miembros del equipo de salud. Una palabra, un gesto inadecuado pueden desmoronar la esperanza del paciente y profundizar la depresión que naturalmente sufre en una enfermedad importante. Escuchar con generosidad y explicar con prudencia son virtudes elementales de un médico.

e).- Alejandro Solzhenitsyn

Solzhenitsyn nació en el Cáucaso en 1918. Se doctoró en física y fue oficial de artillería del

ejército soviético en la 2da Guerra Mundial. La grandeza del arte y la literatura rusa pueden referirse

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con muchos nombres. A Solzhenitsyn se lo ha comparado, en las letras, con Pushkin, Tolstoi y Dostoyevski.

La disidencia con el régimen de su patria le costó el campo de castigo (1945-1953), la segregación y el destierro. Su testimonio contra Stalin fue la palabra y el heroísmo. Se quedó en las fronteras rusas donde escribió “El primer círculo”, anticipo de “Archipiélago Gulag” Sus obras circulaban dactilografiadas, componiendo la literatura disidente llamada “zamisdat”.

En 1970 le dieron el premio Nobel de Literatura. No fue a recibirlo para no correr el riesgo que no lo dejaran volver a su país.

Sus novelas comenzaron a conocerse en la década de 1950. Kruschev permitió la edición de “Un día en la vida de Ivan Denisovich” (1962), que fue llevada al cine (Gran Bretaña) por el finlandés Gaspar Wreede (1971). Le presionaron a que pusiera su pluma al servicio político. Delineó la misión de su arte ante la Unión de Escritores soviéticos (1967) así:

“El escritor no tiene por qué deformar o explotar tal o cual modo de producto social, ni defender tal o cual sistema de organización estatal. El escritor debe elegir temas más universales y eternos como los secretos del corazón y de la conciencia humana, la lucha entre la vida y la muerte, el triunfo sobre el dolor moral, las leyes de la historia humana que han regido desde el origen de los tiempos y que sólo podrán morir cuando el sol deje de brillar.” (42)

En “Pabellón de Cáncer” inicialmente como zamisdat, escogió el tema universal del hombre frente

a la enfermedad y el dolor como pocos escritores de este siglo, fuera de Thomas Mann y Albert Camus.

En el exilio obligado publicó el célebre “Archipiélago Gulag”, relato sobre los campos de concentración stalinistas. En él da testimonio de su esperanza, hoy cumplida:

“Yo, tentado, pensaba: si la primera y diminuta gota de verdad estalló como una bomba psicológica, ¿qué ocurrirá en nuestro país el día en que la verdad resplandezca con toda su claridad? Y resplandecerá, es inevitable” (43).

Nuevo testigo en las letras, del alma religiosa de su pueblo, propugna un regreso al cristianismo

ortodoxo como ordenador de la vida social. 6.6.- Job pone en crisis la relación enfermedad – pecado

Las grandes culturas antiguas del medio Oriente, intentaban explicar la enfermedad como castigo de un pecado contra los dioses de sus religiones politeístas. Esta relación enfermedad-pecado se mantuvo durante muchos siglos en la medicina oficial de diversas culturas y más tiempo en algunas formas folklóricas. Persiste en el mundo actual en ciertas subculturas y aún en el subconciente colectivo de casi todas las comunidades.

El sufrimiento del justo Job, nacido como relato popular bajo tiendas nómades, fue recogido en libro por un poeta israelita alrededor del siglo V antes de Jesucristo. Forma parte de la tradición sapiencial de Israel, entre los hagiógrafos (Ketuvim) (44) y del Antiguo Testamento de la Biblia Cristiana.

Se trata del drama de un patriarca idumeo lleno de virtudes y de bienestar. Es el varón justo de las Escrituras Sagradas. El concepto de justicia es central en la moral y piedad de Israel, planta lo ético en lo teológico. La raíz de la palabra en su lengua evoca la conformidad de un ser con lo que cabe esperar de él (45; cfr. con el concepto de norma y rol). El relato comienza así:

“Había en la tierra de Hus un varón llamado Job, hombre recto y justo, temeroso de Dios y apartado del mal. Naciéronle siete hijos y tres hijas; y era su hacienda de siete mil ovejas, tres mil camellos... siendo grande... aquel varón entre los orientales” (Job 1-1).

Se presenta ante Dios, Yahvé (uno de sus nombres en el Antiguo testamento), el personaje

misterioso de Satán, el demonio. Jung dice de la figura de Satán (46): “Se interesa por el hombre y, a su manera, hace

experimentos con él; le seduce para que haga inconveniencias...”. La palabra Satán en el Antiguo

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Testamento indica “enemigo”, “adversario”. Recién en textos del siglo IV aJC aparece como la idea de un ser demoníaco y superior (cfr. I Cr. 21; Zac 3-1: Job 1-6).

Así se presenta Satán, en Job, rondando en busca del mal de los hombres pero sin declararse aún enemigo de Dios.

Atenúa así la permisión de Yahvé en el desencadenamiento de la desdicha de Job (45: 8). La literatura universal toma esa imagen. Se destaca el desafío de Mefistófeles a Dios en el

Prólogo en el Cielo en el Fausto de Goethe (47). Satán atribuye la justicia de Job a los bienes recibidos de Dios, y sostiene que, de perderlos,

abandonará el camino del bien. Dios permite que Satán quite a Job sus hijos, sus bienes y su salud. Ante las primeras pérdidas pronuncia Job su oración: “Desnudo salí del vientre de mi madre y desnudo tornaré allá / Yahvé lo dio, Yahvé lo quitó, bendito sea el nombre de Yahvé” (Job 1-21).

La prueba final se presenta así: “Salió Satán de la presencia de Yahvé e hirió a Job con una úlcera maligna desde la planta de los pies hasta la coronilla de la cabeza”.

Vienen a acompañarle tres amigos para consolarle en su dolor: “Estuvieron con él sentados en tierra siete días y siete noches y ninguno habló palabra viendo cuán grande era su dolor” (2-13). Consolar no es necesariamente hablar, es primero compadecer, “padecer con”.

Después, en sucesivos discursos los amigos de Job fundan su consuelo en la concepción de la enfermedad como causada por el pecado personal. En el diálogo no alcanzan entendimiento. a).- Percepción

El primer lamento de Job comienza con la maldición del día de su nacimiento:

“Perezca el día en que nací y la noche en que se dijo;/ ha sido concebido un varón”... “¿Por qué no morí al salir del seno y no expiré al salir del vientre?/ ¿Por qué hallé rodillas que me acogieron y pechos que me amamantaron?” (Job: 3:3 y 11:12).

Más adelante pregona su enfermedad:

“Mi carne está cubierta de gusanos y de eccemas terrosas/ mi piel se arruga y se deshace supurando/ mis días corrieron más rápido que la lanzadera,/ pasaron sin dejar esperanza” (Job: 7-5 y ss.). “Péganse a mi piel y a mi carne mis huesos/ y apenas si conservo la piel junto a mis dientes” (Job: 19-20). “Y ahora se derrama sobre mí, mi alma / y me agarran los días de aflicción; / de noche mis huesos son taladros/ y no descansan mis venas” (Job: 20-16 y 17). “Mi piel se ha ennegrecido sobre mí/ y mis huesos queman por la fiebre” (Job: 30-30).

b).- Acción

Los niveles de ayuda se centran en el consuelo del enfermo por la comunidad:

− El primero es el consejo de su esposa, que Job rechaza por que le induce a la blasfemia (Job: 2-9).

− El segundo se desarrolla con la visita de los amigos ante los que Job se lamenta y se defiende ya que ellos buscan la culpa de Job:

− “Por eso no reprimiré mi boca/ hablaré en la angustia de mi espíritu/ me quejaré en la amargura de mi alma” (Job: 7-11 y 12).

Pide la ayuda del que escucha con comprensión: “Apiadaos de mí siquiera vosotros,/ mis amigos porque me ha herido la mano de Dios” (Job: 19-21).

La ayuda recibida es pobre, aunque le acompañan, sus amigos, atados a una concepción errónea, le hacen un discurso moralista que priva a Job de la comprensión humana (46:25). La tercera instancia es la ayuda de Dios que se le ofrece inaccesible:

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“Ojalá supiera cómo encontrarlo/ cómo llegar a su tribunal. Presentaría ante Él mi causa/ con la boca llena de argumentos/ sabría con qué palabras me replica/ y comprendería lo que me dice.../ Pero me dirijo al levante y no está allí/ al poniente y no lo distingo” (Job: 23-1 a 3).

c).- Causa

Tanto la interpretación patogénica de la esposa como la de los amigos, se encierra en la

concepción de enfermedad-pecado:

- El reproche de su amigo Elifaz intenta explicar la causa del mal: “Por lo que siempre vi, los que aran la iniquidad y siembran la desventura, la cosechan”...No desdeñes, pues, la corrección del Omnipotente/ Pues Él es quién hace la herida y la venda/ el que hiere y la cura con su mano” (5-17 y 18).

- Su amigo Sofar le dice: “Continúa la acusación de Elifaz: “Será por tu piedad por lo que Él te corrige/ y entra en juicio contigo.../ ¿No es más bien por tu gran malicia y por tus faltas sin número?/ Pues exigías sin razón prenda a tus hermanas,/ despojabas de sus ropas a los harapientos,/ no dabas de beber al sediento/ y al hambriento le negabas el pan.” (22-4 y ss)... “Reconcíliate, pues, con Él y haz la paz/ y de ello te vendrá bien” (22-21).

Nótese la exigencia de justicia social en la sabiduría de Israel.

La interpretación de Job es diferente: el mal le llega de Dios, pero no de su pecado. Reivindica insistentemente su justicia y rectitud:

“Quiero decir a Dios: No me condenes/ dame a saber por qué te querellas contra mí.../ cuando sabes que no soy culpable” (Job: 10-23 y 7).

Job rechaza la interpretación causal de sus amigos:

“...pues vosotros sois inventores de falacias,/ sóis médicos que nada curáis” (Job:13-4).

Recurre a Dios: “Yo tomo mi carne en mis dientes/ y coloco mi vida en las palmas de mis manos/ Aunque El me matara, no me dolería,/ con tal de defender ante Él mi conducta. Y esto me servirá de salvación, / pues el impío no se atrevería a comparecer en Su presencia” (Job: 13-14 a 17). “Pues que Él conoce mi camino,/ que me pruebe al crisol; saldré como el oro./ A su paso se adaptó siempre mi pie,/ guardando su camino sin apartarme” (Job: 23-10 y 11).

Hace su defensa final: “Yo era ojos para el ciego,/ era para el cojo pies,/ era el padre de los pobres,/ y examinaba la causa del desconocido/ quebrantaba las muelas del injusto/ y de sus dientes le arrancaba la presa” (Job: 29-15 a 17).

El drama de Job nace en una cultura con la innovación de la fe monoteísta. La explicación del justo sufriente en una cultura politeísta bien podía encontrarse en el conflicto entre dioses buenos y malos. Job, en vez, cree en un solo Dios, providente y justo. Elhiú, el cuarto amigo, si bien hace reproches a Job, insinúa una respuesta al problema del mal:

“Truene Dios portentosamente con su voz,/ hace cosas grandes que no comprendemos...”/ “Al omnipotente no le alcanzamos/ grande es su poder y su juicio;/ es mucha su justicia, no oprime a nadie” (Job: 37-5 y 23).

Concluye el libro con la intervención de Dios. Responde primero con una pregunta a Job:

“¿Dónde estabas al fundar Yo la tierra?”

Finalmente responde con la curación y la restitución de sus bienes: Yahvé-Dios es el curador en este complejo de Job.

La enfermedad y el mal se presentan en esta etapa de la pedagogía bíblica, como una revelación, una purificación, una prueba, no como efecto del pecado. Anuncia la concepción evangélica de la enfermedad como “motivo de aflicción, signo de distinción y ocasión de mérito” (Lain Entralgo).

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d).- Futuro

En la inicial descripción de su dolor, Job involucra todo el tiempo de su vida: comienza por

maldecir el día de su nacimiento y presenta la rapidez de su decadencia. Dice: “Acuérdate de que mi vida es un soplo, / mis ojos no volverán a ver la felicidad. / No me verán más ojos (de hombres), / me mirarán tus ojos y ya no seré. / Como deshace una nube y se va, / así el que baja al seol no vuelve más a su casa/ y no lo reconoce ya su lugar” (Job: 7-7 a 10). “Pues están contados los años que me restan, / y es sin vuelta el camino por donde voy” (Job: 16-22).

Todo el libro está transido de dolor y tiempo, en la búsqueda de explicación por el mal y la enfermedad.

En la compañía de sus amigos, Job sufre la enfermedad y la soledad:

“Tengan honores sus hijos, él no lo sabe; / sean despreciados, él no lo advierte;/ sólo él siente los dolores de su carne,/ sólo sobre sí, llora su alma”.

El verso recuerda la reflexión de Pavel Nicolaievich, sólo en el hospital, respecto a la familia de

los Rusanov.

6.7.- El concepto de etiología evoluciona En el mundo antiguo – como se dejó - las culturas del Cercano Oriente interpretaban que la

causa de las enfermedades era el pecado o falta contra las leyes divinas. Tal es el caso de los asirios y babilonios que, sobre la base de esa concepción, disponían de una

Medicina sacerdotal. A diferencia de la Medicina mágica, la sacerdotal, que también utiliza procedimientos empíricos,

centra el diagnóstico en el examen de conciencia así como el tratamiento en la oración, la penitencia y los sacrificios y los exorcismos.

Esta concepción hizo un aporte en la historia del cuidado del enfermo toda vez que centró en él, aunque en términos negativos, la atención de la enfermedad.

En ese marco, Israel trajo al mundo el mensaje del monoteísmo, la fe en un solo Dios. Su historia parte de una Promesa y se concreta en una Alianza con Dios, único, espiritual, trascendente y a la vez, cercano al hombre. La fe de Israel va madurando al impulso de una pedagogía providencial, que como tal es progresiva.

A una altura de su historia, los Libros Sagrados ponen en crisis el concepto de enfermedad-pecado a través de la actitud del justo doliente, el drama de Job:

Si la causa de la enfermedad es el pecado y Job no pecó, como lo reivindica ante sus amigos;

¿cuál es la causa de la enfermedad de Job? El dilema de la enfermedad del justo Job pone en crisis la concepción de la patogenia enfermedad-pecado.

En ese mismo, siglo V antes de Jesucristo, el de los profetas judíos y los sabios griegos, comenzaban a nacer las escuelas médicas que buscaban el origen de la enfermedad en causas naturales. Su cumbre sería Hipócrates de Cos que concebía la salud como el equilibrio de los humores del cuerpo y la enfermedad como su inversa, es decir una causa natural.

El mensaje del libro de Job es de un orden superior: a través del problema del mal físico presenta los límites del tiempo, del saber y del poder del hombre, y a través de la curación, el tema bíblico central: la Salvación por parte de Dios.

La concepción de la enfermedad-pecado subsistía en tiempo de Jesucristo, a Quien ante un ciego, sus discípulos preguntan:

“Maestro, quién ha pecado para que este hombre haya nacido ciego, ¿él o sus padres?” (Jn 9, 1-3). Contestó Jesús: “Ni pecó él ni sus padres, sino para que se manifiesten en él las obras de Dios” y lo curó.

Separa claramente el “sentido” del dolor de la “causa” que origina la ceguera. Afirma que no es el pecado.

El tema enfermedad-pecado subsiste hoy, subyace en los hombres y las culturas toda vez que la enfermedad es una manifestación del misterio del mal.

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6.8. La medicina hebrea fue sacerdotal y empírica

Se ha identificado la dolencia de Job con la lepra, considerada como una de las principales

enfermedades crónicas del mundo antiguo. Con la palabra lepra se engloban diversas dermatosis graves.

Israel tenía una medicina sacerdotal más por su concepción de que Dios era el verdadero sanador que por la patogenia de la enfermedad-pecado que se pone en crisis en este libro. Disponía también de médicos empíricos que fueron progresivamente reconocidos. El elogio formal se presenta en el libro del Eclesiástico, escrito a fines del siglo II antes de Jesucristo:

“Atiende al médico antes que lo necesites que también él es hijo del Señor. Pues del Altísimo viene la ciencia de curar y el rey le hace mercedes. La ciencia del médico le hace andar erguido y es admirado de los príncipes. El Señor hace de la tierra los remedios y el varón prudente no los desecha” (Eclo 38: 1 al 4).

La Medicina hebrea aportó reglas vigentes de higiene, que adquirieron en su cultura categoría

sagrada y tendió a la asistencia igualitaria del enfermo. Israel instituyó, como con el descanso sabático para que tu siervo y tu sierva descansen como descansas tú (Deut: 5-14), una norma social precursora.

Su cumbre antigua es la figura de Maimónides (1135-1204) que vivió en España musulmana y, perseguido después, en Jerusalém y El Cairo. Aprovechó la enseñanza naturalista de la Medicina griega y la Filosofía aristotélica sin abandonar la fe de su pueblo. La oración de Maimónides, es una pieza de ética médica.

6.9. La relación culpa enfermedad persiste en el mundo actual

El concepto de la enfermedad (efecto) - pecado (causa), tiene actualidad en, por lo menos dos formas: una explícita y otra interpretada por el psicoanálisis.

La explícita es la actitud que frente a la enfermedad grave expresa la pregunta de Job: ¿qué he hecho yo, o qué ha hecho el enfermo para sufrir este mal?

Para el Psicoanalisis el conflicto psíquico se establece entre el deseo de un sujeto frente a la instancia de una prohibición. En el aparato psíquico (segunda tópica o teoría de los “lugares” del aparato psíquico, según Freud desde 1920) la instancia de prohibición surge del “superyo”. El “superyo” sería la instancia que juzga, censura y prohíbe, lo que habitualmente se concibe como la internalización de lo moral.

Es la internalización de la autoridad del padre, a partir del complejo de Edipo, o, en un sentido más amplio, la “internalización” de la cultura.

Del conflicto apuntando entre deseo y prohibición suele nacer el sentimiento de culpa. Tal sentimiento sería la actitud de la conciencia al reconocerse en una falta consumada contra una prohibición, y para sentir el deseo de repararlas (48).

Los conflictos y sentimientos de culpabilidad intervienen en el desarrollo de la personalidad normal y en el de los trastornos psíquicos.

El tema de la culpa ha llevado también a algunos pensadores (49) a dividir a las culturas en las que se centran en el sentimiento del honor y las que lo hacen en el de la culpa (49,50).

El tema de la culpa o el pecado y su relación con la enfermedad o el mal. Este tema invita a reflexionar ya que suele encontrarse en pacientes o familiares, sentimientos de culpa que afectan la salud. 7.- EL PROCESO ANTROPOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD HUMANA 7.1.- La relación del hombre con su enfermedad se puede dividir en etapas

Se ha señalado al enfermo como el protagonista por antonomasia del Complejo Médico e ilustrado en hechos y relatos. El análisis de estos últimos se hizo desde la perspectiva del enfermo que sucesiva o contemporáneamente percibe, actúa, considera la causa y el futuro que anuncia su propia enfermedad.

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Es preciso ahora intentar un ordenamiento de las actitudes y relaciones del enfermo frente a su propio problema, que se hará siguiendo los lineamientos de un esquema clásico de Suchman (5:132).

Se destacan actitudes que asume el enfermo antes de consultar al médico, mientras y después de haberlo hecho, durante el tratamiento y aún después de concluido éste. Cuanto más se despliega la mirada del médico en el mundo interior y microsocial del enfermo, mayor será su criterio para asistirlo, dice Peabody:

“El médico conoce a sus pacientes a fondo y ese conocimiento se compra a gran precio. Debe prodigarle TIEMPO, SIMPATÍA Y COMPRENSIÓN pero la recompensa estará en ese lazo personal que constituye la satisfacción máxima de la Medicina” (51).

Referir este tipo de recompensa en tiempos de crisis económica parece ilusorio. El tiempo actual

es oportuno para esta reflexión toda vez que se multiplican las críticas de la Medicina y aún la autocrítica de los médicos. Por otra parte difícilmente pueda organizarse la Atención Médica si no se conocen las actitudes y comportamientos posibles del hombre ante su propia enfermedad.

Así, se seguirá el orden propuesto por Suchman que marca las siguientes etapas (5:132):

1. experiencia de los síntomas 2. aceptación del rol de enfermo 3. contacto con la asistencia médica 4. rol de paciente-dependiente 5. recuperación o rehabilitación

7.2.- La percepción del síntoma es el punto de partida

Síntoma es la señal subjetiva de un trastorno que, consecuentemente, se presenta primero ante el propio enfermo. Se trata de una sensación desagradable corporal (vg. dolor, fatiga, cansancio) o anímica (vg. depresión, angustia). Puede tener un componente objetivo tal como una alteración funcional (vg. constipación, insomnio) de la que es testigo sólo el paciente. El signo es una señal objetiva de un trastorno y frecuentemente el que primero lo observa es el paciente (vg. erupción, hemoptisis). Síntoma y signo son fruto de la experiencia personal. Se hace referencia al paciente maduro y conciente, exceptuando la consideración del paciente inmaduro (vg. niño pequeño) o inconsciente (vg. paciente en coma).

El síntoma y el signo se constituyen en estímulos susceptibles de ser percibidos por el propio paciente. En adelante se referirá con el nombre de síntoma a ambos (síntoma y/o signo).

La percepción del síntoma es el primer paso en el proceso antropológico de la enfermedad humana. Esta percepción puede distorsionarse por variables del mismo síntoma, como su duración (vg. fugacidad) o su intensidad (vg. baja). También por variables del perceptor como la atención (vg. distracción) o de su grupo como la alta frecuencia del síntoma en su seno o su interpretación cultural.

Cuando se percibe el síntoma aparece como novedoso, como extraño. En la vida cotidiana, el hombre tiende a volcar su atención al mundo exterior, el síntoma lo llama a su interior.

La percepción conduce a la interpretación. Cuando el síntoma tiene intensidad o duración (vg. dolor) o jerarquía (vg. hemoptisis) el paciente mismo define que “algo anda mal” en su organismo.

Se ilustró con el relato de Petit de Murat (cfr. Relato 1). En el mundo interior del paciente a partir de la percepción se desencadena una cascada: inquietud y aflicción, sensación de amenaza e inseguridad. Se proyecta a la actitud y comportamiento: modificación del humor y espontánea restricción vital. De inmediato altera la interacción social: se modifican los roles, la comunicación y las relaciones en el medio social.

Esta cascada de fenómenos psicológicos y sociales tiene una intensidad proporcional a la percepción e interpretación del síntoma. Pero se da también en las dolencias menores. Piénsese en un resfrío: “estoy por resfriarme”, “será un problema para mañana”, “no podré estudiar”, “no podré trabajar”. Trasládense esos sentimientos en cascada a una mujer de 35 años que mientras se baña percibe un nódulo en una de sus mamas, o en un fumador de 60 años que tiene tos y hemoptisis.

Una categoría diferente es la percepción no ya de un síntoma sino de un riesgo para la salud. La difusión cultural de los riesgos, y su toma de conciencia, su percepción e interpretación en las personas y en los grupos, deben promoverse en la medida que sean ciertos y controlables.

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En el análisis de los relatos se ha insistido en que el enfermo maduro y conciente, frente a la percepción de un síntoma de jerarquía, tiende a considerar cuál es su causa y cuál el futuro que el fenómeno le anuncia. No se ha dejado de considerar al niño, recuérdese la enfermedad de Dito. La consideración de la causa y del futuro que anuncia el síntoma forman parte de su interpretación.

Tanto la percepción como la interpretación están culturalmente condicionadas. El dolor tiene un condicionamiento menor, pero el nódulo de mama o la hemoptisis del fumador, despiertan más inquietud y aflicción cuando la cultura promueve el conocimiento del riesgo de ciertas enfermedades.

Hay síntomas que algunas culturas desvalorizan. La antropóloga Margaret Read (52:49) relata que en ciertas zonas de Egipto aún recientemente, las clases sociales marginales prestan poca atención a la hematuria. En ese medio la hematuria suele ser causada por parasitosis de la vejiga urinaria: la bilharziasis o esquistosomiasis vesical. La incidencia de la parasitosis es alta y la hematuria que produce no es dolorosa. Sin embargo la historia natural de la enfermedad es riesgosa, debe tratarse. En América tropical es prevalente la Pinta, por el Treponema carateum, y hay subculturas que más que enfermedad, la consideran característica de su grupo (53:835).

La larga incubación de una infección, cuando es de alta prevalencia en un medio social, tiende a desvalorizarse. Tal es el caso de la enfermedad de Chagas-Mazza en América y Argentina. Ello, aún cuando se sabe que su historia natural lleva entre otras complicaciones a la cardiopatía. Algo similar ocurre con las parasitosis intestinales en zonas donde no hay recursos de saneamiento, su alta prevalencia contribuye a que aún habiendo signos y síntomas el fenómeno sea culturalmente desvalorizado.

La personalidad también condiciona la percepción y la interpretación de un síntoma. Hay quienes tienen umbral bajo de percepción y tendencia a interpretar como inocentes fenómenos importantes. A la inversa, otros con umbral alto de percepción tienden a sobrevaluar hasta la más mínima variación funcional como síntoma de la enfermedad. Estos últimos han sido caricaturizados por escritores, como Moliere en “El enfermo imaginario”. Resulta un problema para el médico moderno que no puede desatender a la persona ni tampoco menospreciar su queja en la medida que expresa una preocupación o que puede indicar una enfermedad grave. 7.3.-La “aceptación del rol del enfermo” cambia la interacción social

Dada la percepción e interpretación de un síntoma, caben varias actitudes posibles de parte del paciente. Se ha referido este paso en acápites anteriores como “acción sobre la enfermedad”. Se considerará la acción frente al síntoma como decisión del paciente. La decisión de negar su importancia, “evadirse hacia la salud”, o aceptarla. Hay actitudes intermedias: la decisión de esperar o simplemente la indecisión. Estas posiciones intermedias tienden a ensimismar al paciente, a volver su atención al síntoma aún sin expresarlo, incluso desatendiendo sus status y roles.

La negación de importancia es una actitud positiva si el síntoma no expresa nada comprometedor. Sin embargo posterga la oportuna asistencia de la enfermedad, cuando compromete la salud.

La aceptación suele impulsar a la “petición de consejo y solidaridad” y al reclamo de “legitimación provisional” para el cambio de status y roles (5:133). Estos dos reclamos se producen en el medio microsocial: los compañeros de trabajo, la familia, el grupo de amigos. Aquí el síntoma se transforma en fenómeno social, apunta a un “sistema de referencia profano” (54: 291).

El grupo primario, como el paciente mismo, puede asumir actitudes de negación, demora o aceptación. La negación puede ser fingida para restar aflicción al paciente, o puede ser real por la convicción grupal de que el paciente no es tal, está equivocado o, aún, quiere engañar para que lo eximan de su status y rol.

La exención de un status o rol implica, la sobrecarga del grupo. Se enferma el padre (cfr. Relato 2) y, según las circunstancias, los ingresos de la familia pueden disminuirse. Se enferma la madre de un simple resfrío, y se complica toda la vida doméstica por dos o tres días. Se enferma el abuelo o la abuela y dejan de ayudar en el desenvolvimiento de la vida familiar y además alguien debe cuidarlo. Piénsese en una operación quirúrgica de un miembro de una familia que tiene que pasar algunos días internado.

La “aceptación del rol de enfermo” puede ser un instrumento engañoso del mismo paciente para obtener una ganancia secundaria: no hacer un trabajo, justificar la ausencia al centro de estudio o laboral, lograr una indemnización o un retiro por enfermedad. Puede también operar como un “refugio en la enfermedad” no del todo conciente frente a un conflicto personal, familiar o social más amplio.

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La “utilización” de la enfermedad detectada, sospechada o imaginada por el grupo puede provocar la negación de la “legitimación provisional.”

Por otra parte, la “legitimación provisional” puede distorsionarse por el estigma de una determinada enfermedad. El estigma se aplica a un síntoma o enfermedad que despierta en quién la padece o en su grupo primario el sentimiento social de vergüenza. Puede inducir a quienes se percatan de ella sin pertenecer a ese grupo, sentimientos del rechazo, desprecio o aislamiento.

La enfermedad casi siempre produce algún grado de rechazo las características de algunas de ellas, por ejemplo de la piel con lesiones evidentes, producen vergüenza y rechazo. Tal es la vergüenza que despierta, por ejemplo, el acné juvenil.

El estigma pesó sobre enfermedades que se relacionan con la conducta. Tal es el caso de las enfermedades de transmisión sexual. La sífilis, que en algunas épocas llegó a producirse en forma epidémica, conlleva tal estigma que una civilización se la atribuía a otra y viceversa. Mucho se discutió sobre si los europeos la adquirieron en América o los americanos se la contagiaron de los conquistadores. Dentro mismo de Europa, los italianos la llamaban “mal gálico” y los franceses “mal napolitano”.

El SIDA ha sido y es enfermedad con fuerte estigma por la relación, en la primera ola epidémica con la conducta homosexual o la adicción endovenosa a drogas. También generan estigmas las enfermedades mentales.

La historia de la tuberculosis transitó etapas de enfermedad romántica, en cierta forma erotizada, de enfermedad rechazada por la posibilidad del contagio y por su relación con la pobreza, hasta las formas estigmatizadas por su relación con la inmunodepresión del SIDA.

Si hay alguien clave para quien el estigma de la enfermedad debe ser rechazado sistemáticamente es el médico y el personal de salud.

Ante el enfermo individual y ante la enfermedad colectiva, el médico cuenta entre sus deberes el de redimir el estigma. Lain Entralgo reconoce en el mensaje y testimonio de Jesucristo el hacer de la enfermedad: “motivo de aflicción, signo de distinción y ocasión de mérito” (55:122). No es fácil hoy, considerar la enfermedad como “signo de distinción” cuando se trata de una de aquellas cargada de estigma, de rechazo, de deprecio o de atribución de culpa. Sin embargo es esencial.

El sistema de referencia profano, habitualmente el grupo primario a veces ampliado (cfr. cuento de Dito), aceptando la enfermedad puede asumir su asistencia a través de tratamientos folklóricos. Folklore se considera al conjunto de creencias, costumbres y artesanías tradicionales de un pueblo, que incluye las relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. La asistencia folklórica de la enfermedad resulta oportuna para dolencias y enfermedades leves y transitorias. Sin embargo puede demorar la asistencia médica en aquellas más graves. Este es un ámbito de la educación para la salud y de fuerte participación de la comunidad en interrelación con el sistema médico formal. 7.4.- “El contacto con la atención médica” se expresa en demanda de servicios

El síntoma percibido e interpretado por el paciente se transformó en queja, en fenómeno social, ceñido primero al ámbito de su grupo primario. Aceptado por éste e impulsado el paciente a transferir el síntoma al sistema médico, pueden existir vallas, en la accesibilidad a la Atención Médica. En caso que sean allanadas las vallas de accesibilidad, la enfermedad percibida se expresa en demanda a un servicio médico.

El protagonista de este servicio, el médico o un miembro del equipo de salud, se encuentra ahora frente al paciente.

El paciente expresa su percepción con o sin su propia interpretación. Recuérdese que la interpretación involucra consideración causal, pretérito de la enfermedad, y el futuro que ella anuncia. Esto está condicionado por la personalidad del paciente y por la cultura en que vive. También lo está por el prestigio, la competencia y la actitud del médico o profesional de salud.

En el primer contacto es preciso que este último escuche cordial y respetuosamente la queja del paciente, le dedique su tiempo profesional. Esta actitud debe dar lugar al relato de la percepción e interpretación del problema, de tal forma que salga a la luz no sólo el síntoma sino la preocupación del paciente. Es preciso tener en cuenta que muchos pacientes, por los condicionantes apuntados, no siempre se expresan directamente y a fondo. Pueden usar evasivas, eufemismos, plantear problemas secundarios que no son los que verdaderamente le preocupan. Las circunstancias varían cuando se trata de un niño acompañado de sus padres, de un anciano con sus familiares, de un cuadro de urgencia o de un paciente inconsciente.

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Hay un momento en el contacto con la Atención Médica que requiere esta cordial y respetuosa escucha. Va de suyo que con su método y marco teórico, el médico orientará después la queja para interrelacionar síntomas y buscar signos. El médico tampoco debe perderse en un relato interminable e inconexo toda vez que el paciente ha recurrido, desde su autonomía, al método y marco teórico de su oficio. Ofrecer su tiempo generosamente también es dosificarlo frente a pacientes harto elocuentes que se disgregan en relatos largos y enmarañados. De todas formas, la dedicación del tiempo mismo es ya un tratamiento de la preocupación del paciente.

El grupo primario también reclama tiempo del médico proporcionalmente a la gravedad o la sorpresa del síntoma. Cuanto más cuando el paciente se encuentra en alguno de los dos extremos del ciclo vital, la infancia o la ancianidad, o afectado de cuadros psiquiátricos o neurológicos.

Si el paciente recurre al médico o profesional de salud es porque, salvo excepciones, tiene una expectativa favorable de lo que puede ofrecerle la Atención Médica. No sólo se debe dedicar tiempo cordial y respetuoso sino formación profesional competente y responsable, y respuesta personalizada a aquella expectativa. En todo esto cuenta la prudencia conque el médico habla y examina al paciente, indica estudios o tratamientos buscando lo esencial, lo imprescindible, lo que está al alcance del paciente. Generar de entrada estudios o tratamientos inaccesibles, costosos o con serios riesgos está limitado por esa prudencia. De esta actitud del médico depende la que el paciente asuma después del primer contacto con la Atención Médica. Esta última puede ser negativa: ensimismamiento, agresión y consecuente rechazo al médico. Puede ser positiva: integración (5: 349).

La actitud de integración es más fácil, dados los condicionamientos en un sentido positivo, cuando se trata de un problema de salud puntual, pasajero, fácilmente tratable, de baja a mediana gravedad. Se dificulta cuando el síntoma expresa una enfermedad crónica, un pronóstico severo o un tratamiento que interrumpe el ritmo normal de la vida del paciente. Piénsese en la propuesta de operación quirúrgica, o de internación, de un procedimiento diagnóstico complejo y costoso o de una hospitalización psiquiátrica.

Estas circunstancias favorecen las actitudes negativas del paciente: ensimismamiento, agresión y rechazo de la propuesta. En la enfermedad crónica en que suele requerirse la modificación de hábitos de vida (vg. tabaco, dieta, sobrepeso, sedentarismo) el rechazo no es explícito e inicial sino latente y a mediano plazo. Puede que el paciente crónico se integre inicialmente al médico pero no tenga continuidad en lo que éste le propone.

Más grave es cuando la cronicidad del mal está no sólo socialmente condicionada, sino económicamente marcada. Tal el caso de la desnutrición y sus complicaciones múltiples. ¿Cómo proponer el tratamiento alimentario de la desnutrición a la madre del hijo de un desocupado? El médico y el profesional de la salud son testigos calificados de estas inequidades e injusticias sociales y como tales deben proclamarlo y requerir por sí o sus instituciones profesionales y académicas la intervención de los poderes públicos. Va de suyo que como ciudadano tiene otros ámbitos y procedimientos de reclamo social y político. Por otra parte difícilmente el médico, profesionalmente, conozca cuál es la solución global del síndrome de pobreza y del de desocupación. Aún con estas limitaciones, sigue siendo un testigo calificado del impacto que esos males tienen sobre la salud de la gente.

Un caso particular del contacto inicial es cuando, en el extremo contrario de la gravedad, el médico debe anunciar que el síntoma no tiene importancia al paciente hipocondríaco o al que pretende “utilizar” la supuesta enfermedad con un fin distinto. También aquí es preciso que intente la “integración” y no el rechazo que puede seguirse con una peregrinación a otros profesionales o instituciones, lo que se ha llamado la “compra del diagnóstico” (5). 7.5.- El paciente acepta o rechaza el “rol de paciente dependiente”

En la mayoría de los casos, de la interacción médico-enfermo surge una legitimación ya no provisional, sino definitiva del status y rol de “paciente dependiente”. Este carácter de “dependiente” se aplica, toda vez que el paciente pasa a estar sujeto a las indicaciones diagnósticas y terapéuticas del médico y del equipo de salud. Esta sujeción no invalida su libertad ya que, en general, ha recurrido a la Atención Médica voluntariamente desde su autonomía. Quedan al margen de esta sujeción los aspectos de su vida personal no relacionados con el síntoma y la enfermedad. No obstante debe admitirse que cuando el síndrome es de jerarquía y la enfermedad importante, tiñen con su presencia todos los aspectos de esa vida personal, y la dependencia del médico tiende a extenderse. Recuérdese la agresiva dependencia con que Pavel Nicolaievich esperaba la respuesta de la doctora Dotsova.

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Respecto a la hospitalización de un paciente Coe (5:349) menciona cuatro formas, principales de afrontar una situación “potencialmente hostil”. Ellas pueden aplicarse también a la consulta ambulatoria con el médico y son:

- el ensimismamiento - la agresión - la integración - la sumisión

La comprensión de estas actitudes requiere el reconocimiento de que la hospitalización y aún la

consulta con el médico son situaciones “potencialmente hostiles”. No es que lo sean por el médico o el equipo de salud, sino por la situación que lleva al paciente a buscarlos, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que implica, el cambio en el ritmo de vida y la amenaza que el síntoma o la enfermedad traen consigo.

El ensimismamiento es la actitud de retirarse al propio interior y se aplica aquí a la que se asume una vez tomado contacto con la Atención Médica. Puede adoptarse en etapas anteriores, ante la sola percepción del síntoma. Esta retirada al propio interior puede impulsar la creación y desarrollo de un mundo sustitutivo del real, nacido de la imaginación, que opera como refugio. Esta actitud es frecuente en el paciente psiquiátrico, en el gerontopsiquiátrico, en aquél cuyo pronóstico es grave o en el paciente crónico. Es una actitud negativa que no contribuye a la interrelación médico-enfermo y al servicio que la Atención Médica pueda prestar. Sin embargo no siempre, no todo el ensimismamiento es responsabilidad del paciente. El médico o el equipo humano de salud pueden, por despreocupación o inexperiencia, contribuir a generarlo.

La agresión es la actitud de enfrentamiento con intención o producción de algún daño al médico. La agresión no es, sino excepcionalmente, física sino verbal o gestual. Piénsese en la protesta, el insulto, la mala contestación. La agresión más frecuente probablemente sea como menos cabo del conocimiento del médico, resistir o desatender sus prescripciones. Tanto la formación como el ejercicio del médico debe tener en cuenta esta actitud posible para contribuir a revertirla.

La integración es, sin duda, la actitud positiva ya que implica una interacción en la que los protagonistas mantienen su autonomía y el carácter “dependiente” del rol del enfermo es relativo.

La sumisión se genera como dependencia absoluta del médico o de la institución asistencial, ya sea por la rigidez de estos últimos o por la personalidad del paciente. Ella implica la pérdida de la autonomía del paciente en una interrelación distorsionada. Claro está que hay situaciones en que ella se pierde no por sumisión sino por el estado clínico del paciente.

Estas distintas actitudes influyen la asistencia y aún la resolución del problema, la que puede demorarse por el ensimismamiento o la agresión.

La etapa de recuperación expuesta por Schuman, implica el abandono de aquel “rol de paciente dependiente” para retornar a la vida normal plenamente, limitada por la cronicidad del mal o por sus secuelas. La recuperación supone un retorno a aquella plenitud, mientras que la rehabilitación conlleva una adaptación, tanto somática como psíquica y social, al trastorno o lesión remanente que produce alguna limitación en cualquiera de esas dimensiones o en todas ellas.

Es así como, según el tipo de enfermedad, la personalidad y la cultura, esta etapa se produce oportunamente, se adelanta, se demora o no se logra nunca quedando el paciente en la posición de dependiente.

En su marcha por las etapas de Suchman, aún produciéndose a diverso ritmo según la naturaleza de la enfermedad, se reafirma la relación del complejo médico: paciente, médico y comunidad.

En particular es el médico al que profesionalmente le cabe siempre acompañar estas etapas resolviendo por la ayuda el dilema de quien se enfrenta a un enfermo o un herido, ayudar o abandonar. 8.- EL MÉDICO Y EL COMPLEJO 8.1.- El médico observa, interpreta, actúa y comprende

Se presenta el Complejo Médico, a propósito de la forma de exposición se dijo: “El protagonismo del médico se presenta a partir de la breve descripción de un fenómeno de salud y, de seguido, el relato de una acción”. Se siguen aquí los siguientes parámetros: la mirada del médico (observar), su conocimiento y su elaboración (interpretar) las decisiones y procedimientos del médico (actuar) y las

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actitudes y gestos frente al hombre y al grupo (comprender). Se trata de algo más que un método científico, se intenta mostrar un arte y un oficio que usa de las ciencias en la búsqueda de la salud humana”: (Esq.:8.1)

Recuérdese que antes del análisis del relato es conveniente leer los párrafos del texto que se marca.

8.2.- Rieux el medico de camus, enfrenta la peste a) .- La Peste

La peste bubónica (“peste negra”) ha golpeado a la población de continentes enteros durante siglos. La peste del siglo XIV cambió la población del mundo. Sólo en Europa produjo más de 25 millones de muertos de un total del orden de los 105 millones de habitantes:

“Pero el peor de todos de los azotes, tanto por su extensión geográfica como por sus efectos, eran las epidemias. Ni la higiene, ni la profilaxis, ni la medicina con sus progresos inciertos, eran capaces, sobre todo en un período de guerra y de depresión económica, de limitar los estragos o de liberar a las multitudes del temor a la mortandad. Con estas palabras se designaban enfermedades muy diversas, todos los horrores de las cuales resumió la peste, traída de Oriente por las naves genovesas en 1347”. “Los supervivientes de dos generaciones de adultos y jóvenes vivieron angustiados: “escribo esperando la muerte entre los muertos”, dice uno de ellos. Porque la Peste Negra indicaba en primer lugar un mal estado sanitario, siempre dispuesto a agravarse, y a continuación la impotencia de los medios de protección”. (56: 512).

No puede extrañar que “la peste” haya sido tema de la literatura desde Bocaccio hasta Camus.

Para este último es el símbolo del mal (57). Escribió “La Peste” en 1947, época en que las grandes epidemias de esta enfermedad ya habían

desaparecido. Preparó su relato con la lectura de narraciones literarias y médicas. Entre las primeras cuenta la del autor de Robinson Crusoe, Daniel Defoe, “Diario del año de la peste”. Es la crónica de la epidemia de Londres en 1663.

La obra de Camus comienza así (58):

“Los curiosos acontecimientos que constituyen el tema de esta crónica se produjeron en el año 194... en Orán. Para la generalidad resultaron enteramente fuera de lugar y un poco aparte de lo cotidiano. A primera vista Orán es, en efecto, una ciudad como cualquier otra, una prefectura francesa en la costa argelina y nada más”.

Tal como la ubica en el espacio y el tiempo, la crónica no es sino una novela en la que se

presenta al hombre y la comunidad acosados por el mal: la peste bubónica y la angustia por la soledad, el aislamiento y la muerte. Describe la ciudad y la forma de vida de sus habitantes, y se introduce en la enfermedad a partir de la epizootia en ratas. La población se alarma porque ve

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aparecer ratas muertas por todas partes. Cuando el fenómeno parece disminuir y la tranquilidad vuelve, Camus presenta al primer enfermo (58).

El Doctor Bernard Rieux es la figura literaria que ve y relata aquellos “curiosos acontecimientos”, y es presentando por el autor cuando visita pacientes en sus domicilios. a).- Observar a.1.- Rieux asiste a dos pacientes seguidos. Primero Michel: -”...vio venir... al portero (Michel), que avanzaba penosamente, con la cabeza inclinada, los brazos y las piernas separados del cuerpo, en la actitud de un fantoche”. - “Lo esperó. El viejo Michel tenía los ojos relucientes y la respiración sibilante... ” El médico vio al enfermo y apreció panorámicamente su estado (“...en la actitud de un fantoche”) observó en detalle su aspecto (“tenía los ojos relucientes...”). Sin duda le preguntó por su salud y escuchó: - “No se sentía bien...Me están saliendo bultos...” De la observación y la respuesta pasó a un examen superficial: palpó (“...paseó sus dedos por la base del cuello de Michel...”) y actuó con instrucciones precisas (“Acuéstese, tómese la temperatura; vendré a verle por la tarde”). El doctor Rieux:

- conocía las enfermedades y sospechaba ésta, por las circunstancias epidemiológicas (epizootia). - observó: preguntó, escuchó, examinó, instruyó.

a. 2.- Después le llamaron urgente y en minutos se presentó a una humilde vivienda, donde un hombre había intentado suicidarse por ahorcamiento:

“Un hombrecito regordete (Cottard) estaba echado en una cama de bronce. Respiraba ruidosamente y miraba con ojos congestionados...”

La observación panorámica y la del detalle se conjugaban en la habitación en la que yacía

Cottard. Rieux se acercó a la cama y diagnosticó: “...las vértebras habían resistido... En suma, un poco de asfixia”

E hizo un tratamiento. (Esq.: 8.2) b).- Interpretar b.1.- En el caso de Michel hay tres interpretaciones:

- la del mismo paciente: “Me están saliendo bultos. He debido hacer algún esfuerzo”. - la del padre Paneloux: “...debe ser una epidemia.” - la del doctor Rieux a la mujer: “Puede ser cualquier cosa...”

Rieux no interpretaba aún la enfermedad o al menos no la anunciaba, tenía a la vista el cuadro

de Michel pero necesitaba el cuadro de la comunidad. Volvió a su casa y preguntó a otro médico si había visto pacientes con síntomas semejantes. Usó

un criterio clínico, ver al paciente individual, y epidemiológico, ver lo que pasa en la comunidad. Sabía que para diagnosticar, en este caso, no bastaba con ver un paciente, era preciso saber de muchos. Hay dos formas de saber de muchos: verlos uno mismo en mucho tiempo, o preguntar a otros lo que han visto en el mismo tiempo. La situación urge, habla con otros médicos y miembros del equipo de salud. Esto es lo que va a confirmar su hipótesis:

“Llamó a algunos otros médicos. La encuesta le dio una veintena de casos semejantes en pocos días. Casi todos habían sido mortales. Pidió entonces a Richard, que era secretario del

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sindicato de médicos de Orán, que decidiese el aislamiento de los enfermos...”. “Mientras cada médico no tuvo conocimiento de más de dos o tres casos nadie pensó en moverse. Al fin, bastó que alguno se le ocurriese hacer la suma. La suma era aterradora... y se hizo evidente para los que se ocupaban de este mal curioso que se trataba de una verdadera epidemia.” (58:30 y ss)

Este fue el momento que escogió Castel, una colega de Rieux de más edad que él para ir a verle:

- “Naturalmente, usted sabe lo que es esto, Rieux”. -Espero el resultado de los análisis. -Yo lo sé y no necesito análisis. He hecho parte de mi carrera en China y he visto algunos casos en Paris hace unos veintitantos años. Lo que pasa es que por el momento no se atreven a llamarlo por su nombre. La opinión pública es sagrada: nada de pánico, sobre todo nada de pánico. Y además como decía un colega: Es imposible, todo el mundo sabe que ha desaparecido de Occidente...” “Rieux reflexionaba. Por la ventana de su despacho miraba el borde pedregoso del acantilado que encerraba a lo lejos la bahía...”

-Sí, Castel - dijo Rieux - es casi increíble, pero parece que es la peste” (58: 34). b.2.- El intento de suicidio, en tanto violencia, tiene una causa más evidente, un diagnóstico aparentemente más claro.

Capurro, en el libro de Suárez Richards (41: 433), ubica al suicidio en el capítulo de Urgencias psiquiátricas. La relación entre los suicidios consumados y las tentativas varía de 1:3 a 1:10.

Hay que marcar serias advertencias: en el 40% de los suicidios que no se consumaron se repitió el intento en menos de 5 años y entre el 35-50% de los suicidios exitosos fueron anunciados. Dicen los autores:

“A la angustia y ambigüedad (el suicida en realidad busca más un cambio de situación vital que la muerte en si misma) del suicida debe recibírselas con calidez y respeto. Debe inspirarse confianza. Cualquier actitud irónica, moralizante, acusatoria, agresiva o dramática por parte del médico agrava la situación y puede provocar la decisión definitiva”. (41)

Durkheim sostiene que los hechos sociales deben ser estudiados como “cosas” y que en ellos,

además de la conciencia individual, influye (coacción) poderosamente lo que llama “conciencia colectiva”. A tal punto valora a esta última que la estudia en relación a un acto aparentemente privado como es el suicidio, al que atribuye prevalente causalidad “sociógena” y analiza epidemiológicamente.(59)

El hecho social es para Durkheim un conjunto de hechos individuales que configuran “mucho más que una suma”, un fenómeno distinto, el cual debe ser estudiado como “cosa” y con un método preciso que aplica, al suicidio (1887).

La interpretación del médico se centra en su paciente individual pero ni ella ni su acción quedan limitada a él, sino que necesariamente se proyectan de y hacia la comunidad. La perspectiva epidemiológica no debe distraer, bajo ningún aspecto, la asistencia personalizada pero tampoco puede desvalorizarse. Sin ella no habría Medicina.

El estudio epidemiológico de Durkheim es un ejemplo metodológico. Al fin y al cabo Rieux hizo un estudio similar, breve, simple, al preguntar a otros médicos si habían asistido pacientes con el cuadro de Michel. Así verificó su hipótesis.

Si el tema de la peste es tratado en la literatura, también lo es el del suicidio, baste mencionar a Dostoievski y, a su manera, a Hemingway. c).- Actuar

El médico debe actuar siempre frente al paciente, nunca sin pensar. Ante una urgencia con más razón hay que pensar bien y rápido, para lo que es preciso saber y experiencia.

Con Michel el tiempo no cambiaba el pronóstico. Rieux pensó y actuó, ya se vio en qué orden. Finalmente indicó reposo y control, le iría a ver. El relato muestra la alternancia entre la acción y el pensamiento del médico junto a la cama de su enfermo. Fue y volvió y volvió a ir: el enfermo era grave. No tenía el diagnóstico preciso ni disponía de tratamiento específico, aún verificada su hipótesis clínica. Pero actuó con tratamientos sintomáticos y cuidó su paciente.

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Con Cottard fue otro, no médico, el que actuó de urgencia: el empleado Grand: entró en la habitación del ahorcado “lo descolgué a tiempo” - y fue en busca del médico.

Grand asumió solidariamente el primer auxilio y el cuidado inicial, con decisión y con riesgo. No se arredró por el compromiso de entrar en una habitación a cuya puerta había un cartel que decía: “Entrad, me he ahorcado”.

No siempre es el médico el primero que puede y debe actuar: a veces, el hombre común, solidario, está en la disyuntiva de no hacer nada o hacer lo que puede. Grand, en la disyuntiva, optó por hacer lo que pudo y salvó a Cottard.

Esa es el alma de los “primeros auxilios”, claro está que frente a las urgencias hay que saber también lo que no se debe hacer. Pero en la duda: hacer es acompañar, sólo acompañar mientras llega ayuda adecuada. El hacer de Grand le exigía además un acto de sentido común. El médico vino a consolidar esa ayuda solidaria y eficaz. d).- Comprender

Rieux le hizo un buen pronóstico a Cottard: “...que mejoraría en pocos días”. El médico sabía que a los hombres no les interesa sólo el presente sino el futuro, aún en el

suicida porque en el suicidio hay algo de ambiguo. Se citaron los especialistas: “el suicida en realidad busca más un cambio de situación vital que la muerte en sí misma”. Rieux también sabía que el suicida suele no querer que se notifique a la policía, así como que ante una violencia es preciso hacerlo, guardando el secreto profesional.

- (a Cottard, el suicida). “Cálmese. Conozco el asunto, créame y es necesario que haga una declaración” (a la policía). - (pero, Cottard lo necesita a él). “Yo volveré dentro de tres o cuatro días...” - (a Grand). “Tendrían que vigilarlo esta noche. ¿Tiene familia?”.

La familia es la que está más directa en el cuidado y vigilancia de un enfermo y efectivamente

puede. Pero Cottard no la tenía. Se consolida entonces la solidaridad de Grand: “Yo no le conozco ninguna (familia). Pero puedo velarlo yo mismo...Tenga usted en cuenta que a él tampoco puedo decir que lo conozco. Pero debemos ayudarnos unos a otros”.

Rieux tenía prisa porque el portero Michel lo esperaba enfermo y grave. Le había anunciado su visita y comprendía que lo esperaría con ansiedad. La enfermedad evoluciona rápido y el médico vuelve a observar signos y escuchar síntomas de Michel. El pronóstico era malo pero no lo pronuncia.

De nuevo la familia, “...la mujer que estaba enloquecida...”, comprendía al enfermo pero no comprendía la enfermedad. ¿Quién mejor que ella, más que Grand con el suicida Cottard, podía cumplir esta indicación?:

“Vélele usted, le dijo el médico, y llámeme si fuera preciso”.

Rieux volvió a casa del enfermo y el diálogo trasunta su comprensión, no miente pero no destruye la esperanza:

- (la mujer). “Va mejor, ¿no es cierto doctor?”. - (el médico). “Hay que esperar un poco todavía”.

Dice el profesor Bernardo Manzino, maestro de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de La Plata:

“Una de las situaciones que nos ha tocado vivir, es la actitud del médico frente a la muerte de su enfermo. ¿Cómo debe comportarse el profesional ante una paciente con pronóstico letal? ¿Debe decirle la verdad? La mayoría opina que no es conveniente pues se han visto pacientes que se autoeliminan en esas circunstancias. Otros creen que el enfermo debe conocer su afección y el pronóstico, ello le permitiría tomar decisiones de importancia y expresar su última voluntad. Existe un tercer grupo que piensa que la verdad puede ser expresada a aquellos capaces de soportarla y callarla en los otros. La experiencia nos ha aconsejado la mentira piadosa... La idiosincrasia de nuestro pueblo es diferente a la de otras naciones, y nosotros estamos ejerciendo en nuestro país. “Sin embargo el problema no es solo la verdad o el engaño sobre el pronóstico sino también

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el acercamiento del médico hacia ese ser en su momento final. Si bien podemos considerar a la “vida” como una “enfermedad mortal”, muchos enfermos no han llegado a comprender ese significado y temen la muerte, no están preparados para recibirla. Allí es donde más se aprecia la calidad del médico tratante. Este debe ayudar al moribundo para que ese tránsito sea más humano, menos doloroso. “Los griegos sostenían que el peor de los males no es morir sino morir solo. He aquí que el médico debe permanecer cerca del paciente, acompañarlo y dialogar con él. Así se comprenderá que muchos de ellos no le temen a la muerte sino al sufrimiento, al alejamiento de los seres queridos, o a la indigencia que podrían padecer los hijos pequeños.

“Tampoco debemos olvidar a los familiares. En ese momento de inmenso dolor la palabra afectuosa y el paternal consejo para sobrellevar el vacío que provoca la pérdida del ser querido, será valorado en toda su magnitud. (60)

La comprensión del médico de “La Peste” se trasunta también en la decisión de aislar a su

enfermo. Elige con instinto profesional cada palabra, no dice “hay que aislarlo”, sino: “...es necesario aislarse y proceder a un tratamiento de excepción”.

Ahora ya no lo vela la mujer sola, lo vela Rieux, el médico Rieux.

e).- Albert Camus

Albert Camus, uno de los grandes escritores franceses del siglo XX, nació en una aldea de Argelia en 1913. Vivió su infancia al lado del Mediterráneo, en una familia pobre de recursos pero con la dicha humilde del mar y del sol, que se reflejan en su obra. Se licenció en Letras y trabajó en teatro y periodismo.

No congenió con el pensamiento de Sartre, basta leer los diálogos apuntados para apreciar que Camus no podía aceptar aquello de que “el infierno son los otros”. Peleó en la Resistencia Francesa contra la invasión nazi y escribió en “Combat”, periódico clandestino que la enfrentaba.

Después de la liberación de Paris pudo decir en editorial: “Las páginas que siguen dicen, simplemente, que si la lucha es difícil, las razones para luchar son siempre claras”.

Así es Rieux: “No sé lo que me espera, ni lo que me ocurrirá después; pero ahora hay enfermos y es preciso curarlos. Después tendrán tiempo para meditar, y yo también. Los ayudo lo mejor que sé; no puedo hacer más”. Rieux y Camus, su autor, son luchadores en distintos campos, cumplen su responsabilidad humildemente, sin pretensión de héroes, se solidarizan con los otros en el peligro, Saben a tientas, que la vida tiene un sentido (61).

Camus obtuvo el premio Nobel de Literatura en 1957 “en atención a su importante labor literaria, que con clarividente celo ilustra los problemas de la conciencia humana en nuestra época”. Eligió como Solzhenitsyn “temas universales y eternos como los secretos del corazón y de la conciencia humana...”

Su solidaridad no reconoció fronteras, aún después de la guerra. “La sangre de la libertad”, uno de sus libros comienza con “Cartas a un amigo alemán: ... hay que curar los corazones emponzoñados...” Le conmovía no sólo su propia suerte y la de los suyos, sino la suerte colectiva de un mundo lleno de angustias.

Camus, murió en accidente carretero en 1960. Se publicó un libro póstumo “El primer hombre”.

8.3. Cavazzutti cuida los enfermos de fiebre tifoidea

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa cuyo agente es la Salmonella Esta infección, como las restantes del ciclo fecal-oral, se presenta donde no hay agua potable, ni

sistemas cloacales, ni posibilidad o hábito de higiene detenida en alimentos y manos. También hay brotes de salmonellosis en otras circunstancias por contaminaciones accidentales de

alimentos. El descubrimiento de los antibióticos, en particular del clorafenicol (Burzholder, 1947), posibilitó

curar la enfermedad. Antes de que se extendieran los sistemas de saneamiento y el uso de clorafenicol, las epidemias

eran frecuentes y las endemias extendidas. La tasa de letalidad era alta y bajó del 10 al 1 por ciento. El doctor Cavazzutti, a quien se ha hecho referencia antes, no disponía de ese remedio para el

tiempo de su relato, ni el pueblo de aquellos sistemas de saneamiento.

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La obra citada (26: 15-17) cuenta un episodio relacionado con la Fiebre tifoidea. a).- Observar e interpretar

Cavazzutti no explicita los síntomas y signos que le llevaron al diagnóstico de Fiebre tifoidea y al “pronóstico de más que mediana gravedad”. Lo buscan dos personas para que vea a sus hijos con “fiebre gástrica”.

Un colega los había asistido “poco menos que por correspondencia”, quien por la distancia y la imposibilidad de controlar su evaluación “no podía hacer milagros”. Sin duda los habría escuchado pero con “observar” aquí se quiere recordar la secuencia seguida por Rieux: observar en conjunto, observar en detalle, preguntar y escuchar y examinar con detenimiento según el caso.

Todos estos pasos habrán llevado a Cavazzutti a interpretar el diagnóstico preciso de una enfermedad.

Cavazzutti conocía el marco teórico de la enfermedad porque había estudiado. La había aprendido bien: sabía qué era, qué atacaba y qué síntomas presentaba. Incluso sabía cómo podía evolucionar, las posibles complicaciones que había que prevenir.

El primer médico había visitado a los pacientes una sola vez, cuando “no presentaban mayores síntomas”, no pudo hacer un diagnóstico precoz. b).- Actuar

El médico actúa para diagnosticar y pronosticar, para tratar y prevenir, en este caso prevenir complicaciones. El tratamiento y prevención la de entonces eran muy limitados. No tenía el antibiótico que anulara las Salmonellas, sólo podía controlar los signos que más daño podían producir.

La acción médica requiere presencia, conocimiento y cuidado, consecuentemente tiempo: dedicación de tiempo. Estos son gestos, ante todo ser paciente. Requería mucho tiempo y mucha ayuda.

Es así como el mismo médico, con el apoyo de la comunidad, buscó los precarios elementos para el tratamiento. La comunidad en marcha: médico, zapatero, carpintero y mecánico. Todo un equipo de salud preparando una tecnología precaria:

• “adminículos improvisados (una bañera)”. Era lo que podían hacer y lo que hicieron, • para preparar esa “tecnología” se necesitaban varios oficios y para hacerla funcionar: “…por lo

menos cuatro personas bien entrenadas”. Cavazzutti reflexiona: “La verdad es que la fiebre tifoidea, asistida por un médico activo y optimista, convencido de la eficacia de sus conocimientos, la tifoidea asistida por un médico haragán y descreído, eran, en aquellos tiempos, dos enfermedades completamente distintas” Este axioma es válido no sólo para la Fiebre tifoidea sino para cualquier enfermedad y paciente, en cualquier tiempo y lugar.

c).- Comprender Cavazzutti se despidió de sus amigos para atender a las personas que lo aguardaban. El tiempo

del médico es valioso como lo es el de los paciente, cuanto más si están angustiados. Es preciso que el médico respete el tiempo del enfermo y su familia, y para ello debe organizar el propio.

Pasó la mañana juntando adminículos”, llamando y comprometiendo a otros, bañándose él mismo a los febricitantes y enseñando a los ayudantes. Finalmente dice:”No tuve ninguna baja por Fiebre tifoidea…”. La comprensión del enfermo se une a la comprensión del oficio. Se escuchará muchas veces: “no tuve bajas”, “se me curó el paciente”, “se me agravó”, “me vino a ver”…Estos términos posesivos aúnan la comprensión del médico por su paciente y por sí mismo.

Nótese que, aún sin hablar de método epidemiológico, Cavazzutti miraba la salud y la enfermedad no sólo en términos de uno de los pacientes. Las miraba con la relación a la comunidad. 8.4. Favaloro, médico rural, asiste al enfermo y su familia

Es conveniente leer el texto “Memorias de un médico rural” (27:63). El doctor Favaloro es convocado a asistir un anciano quintero con un Accidente cerebrovascular.

A Recuérdese la secuencia presentada a raíz de Rieux y Cavazzutti, observar, interpretar, actuar y comprender.

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a).- Observar

Después de referir y las peripecias del viaje por los caminos de tierra, el médico afronta su paciente:

“…me hallaba en presencia de un anciano que durante la noche había tenido un ataque cerebral. Estaba en coma casi profundo. Al examinarlo comprobé que el lado derecho del cuerpo estaba paralizado. Su piel caliente y sudorosa denotaba aumento de temperatura, la respiración era estertorosa y solamente esbozaba algún movimiento del lado sano si lo pellizcaba con intensidad”. El tiempo del viaje había sido profesionalmente aprovechado:”Por lo que el hijo me había

contado durante el viaje y por lo que se puede observar…”. Se repite el proceso de la tarea médica con una variación de secuencia, Favaloro conocía “a

priori” el cuadro clínico por su estudio. b).- Interpretar

Hay varias interpretaciones de la dolencia, seguramente la primera fue la del mismo enfermo,

antes de perder la conciencia. La segunda se expresó en el llamado del hijo. “Su padre se había descompuesto”. Esta expresión tan frecuente tiene diversos significados:

desde lo más leve, hasta lo más grave y aún la muerte. La interpretación profesional surge de lo que el hijo había contado y de la observación y del

examen.

c).- Actuar El diagnóstico de Favaloro va inmediatamente seguido del tratamiento para que el enfermo no se

agrave, se infecte o escare. La primera acción es la de la familia: el hijo de unos chacareros “…fue a buscarme”. Es obvio que

previo a ese momento hubo una serie de acciones familiares: la esposa se habrá quedado a cuidarlo, el hijo salió en busca de ayuda.

La segunda acción es la del médico: decidir ayudar profesionalmente, ir a verlo (“salimos inmediatamente…”), examinar y tratar. d).- Comprender

El médico propone un traslado pero comprende la resistencia de la familia. “Sugerí trasladarlo al

pueblo para su mejor tratamiento pero con sorpresa encontré resistencia a mi afirmación. Se me dijo que lo común, lo corriente, era que el paciente quedara en su propia casa (ésa era la cultura). Pensé que quizá esta gente tuviera razón, porque habiendo observado los pocos elementos con que contábamos y la imposibilidad de internarlo en algún medio apropiado, casi daba lo mismo que permaneciera allí, o en alguna casa del pueblo”.

El médico comprendió a una familia que tenía sus propias normas. La cultura de esa pequeña comunidad tenía por norma cuidar de sus enfermos en el hogar. El médico sólo podía insistir en sacarlo de él si hubiera podido ofrecer mejores posibilidades de tratamiento en otro lado.

Comprendió las normas y lo que podía ofrecer. Aceptó el riesgo y el compromiso cuando fue a verlo por primera vez y cuando admitió que

quedara en casa. El tendría que hacer diariamente un largo camino porque: “convinimos en visitarlo por lo menos una vez al día”.

El cambio social que produce la enfermedad en el medio es tanto más sustancial cuanto más crónico o severo es el cuadro. Cambia el retrato y la interacción, el status, la función y el rol de los distintos componentes del Complejo Médico.

8.5- Favaloro asume y cambia la cultura

La segunda salida de Favaloro en aquel pueblo lo pone en presencia de otro chacarero, un

ruso-alemán de 60 años, conciente y padeciendo un cuadro severo.

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a).- Observar

El médico va y procede en aquel orden: • Observa: “transpiraba y el color de las extremidades era algo azulado…” • Examina: “tenía un pulso muy acelerado y la presión sistólica apenas alcanzaba a diez”. • Escucha: “…me relató que bastante seguido percibía el corazón muy rápido, coincidiendo

con una sensación de mareo”. La observación del médico no puede ser parcial ni apurada:

• -“Permanecí largo rato al lado del enfermo…” • -(recién entonces):…” “pude comprobar uno de esos episodios: corazón muy rápido” en

palabras del paciente. Pero le faltaban instrumentos: • -“no tenía como obtener un electrocardiograma…”. Sin embargo le bastaba, en primera

instancia, su saber previo el examen, interrogatorio y criterio profesional.

b).- Interpretar El paciente de Favaloro venía observando su propia dolencia. Correlacionaba los síntomas

(corazón rápido- mareos) y tenía, sin duda, su propia interpretación con la que ayudó al diagnóstico profesional.

El médico interpreta, en medio del campo de acuerdo con la clínica aún sin instrumentos ya que “era fácil diagnosticar un infarto de miocardio importante”.

El método del médico a la cabecera del paciente opera cuanto más rápidamente cuanto más agudo y severo es el cuadro clínico. Pero no puede saltear pasos, la hipótesis diagnóstica debe ser verificada para que el tratamiento y la prevención de complicaciones sean pertinentes. La interpretación profesional en ambos casos es precisa: Infarto de Miocardio y la arritmia.

c).- Actuar

Tratándose de enfermos, los pasos del actuar tienen por objetivo el diagnóstico primero, el tratamiento y la prevención después. La prevención precede al diagnóstico en los sanos y aún, en la enfermedad constituida. La prevención opera sobre los factores de riesgo que para la coronariopatía son precisos y sobre las complicaciones posibles que indica la historia natural de la enfermedad.

El actuar se encuadra en la secuencia del método, el tratamiento viene de inmediato. Seguramente Favaloro habrá medicado al paciente con los medios disponibles en ese lugar y en ese tiempo. Pero, en este caso, no podía dejar de trasladarlo porque el riesgo era grande y la posibilidad de controlarlo mejor era efectiva. d).- Comprender

La comprensión del enfermo se entrelaza con la comprensión de la enfermedad. Su

exteriorización, en este caso de Favaloro, es primero “ir” y después “quedarse”. El ir y quedarse del médico es profesional pero engloba la totalidad de su humanidad y de la del

enfermo. “Permanecí largo rato al lado del enfermo…”: no se insistirá suficiente en esta frase. Este permanecer tiene un objetivo profesional, comprobar la hipótesis de la arritmia. Pero su propósito es global, el médico acompaña y cuida. Su comprensión se exterioriza por la disponibilidad de su presencia.

Su comprensión no se limita al paciente, se proyecta sino a su medio primario. Con el otro chacarero había escuchado a la familia y obedecido sus deseos.

Seguramente, en este caso, en diálogo con el ruso-alemán y los suyos, explicó la necesidad del traslado con éxito: “…conseguí que lo trasladaran al pueblo…”

Las normas culturales de estas familias serían similares a la otra (cuidar a sus enfermos en el hogar) sin embargo el médico insistió en los riesgos. La decisión (“…lo trasladarán…”) fue de la familia. La comprensión del médico no anula la autonomía del paciente, los hace participativos. Trasladarlos, pero ¿dónde?

El médico se encuentra con una cultura y organización que ofrecen una solución: -”Así me enteré de que Doña Aurelia tenía siempre listas en su casa un par de habitaciones

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para atender parturientas y enfermos…” De nuevo debe ser comprensivo de la cultura en que trabaja porque a Doña Aurelia: -”… se le atribuían algunos conocimientos médicos a los que había que agregar ciertas dotes de

curandera: la cura del empacho y del mal de ojo eran corrientes en su casa…” La comprensión de esta medicina folklórica pasa del respeto y la valoración, mientras no sobrepase sus límites, al de la colaboración.

Se trata de una colaboración jerarquizada porque Doña Aurelia:

“…atendía a los pacientes con cariño y dedicación, cumpliendo estrictamente con lo que se le indicara…” (el médico).

Favaloro parece haber implementado una organización sanitaria con un equipo humano en el que

cada uno tenia su status, función y rol: “…el organigrama planeado para mejorar la medicina preventiva y asistencial en Jacinto Arauz y su zona”.

El actuar y comprender del médico no se reduce a la asistencia individual de los pacientes sino a la organización de un sistema preventivo y asistencial para y con participación de la comunidad. Y en él, Doña Aurelia tenía un status destacado: su casa era el hospital, casa de hospitalidad. e).- El doctor Rene Favaloro

Favaloro se doctoró en la Facultad en la Universidad Nacional de La Plata. Ejerció como médico

rural en un pueblo de la provincia de La Pampa entre 1950 y 1962. En su libro de recuerdos hace un homenaje al esfuerzo de sus abuelos y sus padres, a las enseñanzas de su tío paterno que ejercía de médico en Avellaneda. Reconoce entre sus maestros a dos grandes clínicos, los maestros Rodolfo Rossi y Egidio Mazzei, y a dos grandes cirujanos de La Plata, los maestros Federico Christmann y José María Mainetti. Recuerda a su jefe, el Dr. D’Amelio. Relata los avatares de médico rural con su hermano, el Dr. Juan José Favaloro, a cuya memoria dedica el libro.

Después de esa experiencia se especializó en Cirugía Toráxica y Cardiovascular, formándose a partir de 1962 en The Cleveland Clinic Hospital (Ohio) con los doctores Effler y Groves. Estos cirujanos en equipo con clínicos y otros profesionales, lograron avances decisivos en el diagnóstico, tratamiento y prevención de las arteriopatías. Effler prologa la monografía de Favaloro sobre el tratamiento quirúrgico de la Arteriopatía coronaria destacando sus contribuciones originales (63).

El Doctor Domingo Liotta, gran cirujano cardiovascular argentino, historia “la lección de la cirugía coronaria” desde sus primeros pasos (64). Señala los hitos de Claude Beck a partir de 1935 (Cleveland), David Fieschi (Génova), el aporte de Mason Jones (primera arteriografía coronaria en 1958), sus propios aportes, los de Dubost, de Effler, Garret, Michel de Bakey y otros grandes cirujanos. Respecto a Favaloro dice: “en mayo de 1967, interpuso un injerto de vena safena .luego de la remoción segmentaria de una estenosis de la arteria coronaria derecha. Al mismo tiempo inició la técnica moderna del injerto de la aorta ascendente a la coronaria en un punto distal a las obstrucciones con empleo de vena safena autóloga invertida, con control mediante circulación extracorpórea” (64).

Continúa así el progreso en este rubro de alta complejidad que intenta prevenir la evolución de lesiones aeroescleróticas cuando no se ha logrado la prevención primaria.

Favaloro se quitó la vida en Buenos Aires, en 2000.

9.- LA RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE

Emilce Cristina Álvarez 9.1.- La relación médico – paciente, debe estudiarse.

Para comprender el encuentro específico entre un profesional de la Medicina y un paciente debemos explicar de qué “modelo de proceso de conocimiento” partimos. Schaft (65) dice: “de modo contrario al modelo de conocimiento mecanicista para el cual el sujeto es un instrumento que registra pasivamente el objeto, en este modelo de proceso de conocimiento, se atribuye un papel sustancial al sujeto observador que está sometido a condicionamientos diversos, en particular a determinismos sociales, que introducen en el conocimiento una visión de la realidad transmitida socialmente...”.

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Nosotros subrayamos, en “condicionamientos diversos”, el determinismo psicológico y de su propia historia individual.

Siguiendo este desarrollo “el SUJETO cognoscente” es el profesional que actúa en su situación y rol de médico y el objeto a conocer es un SUJETO consultante en su situación y “rol del paciente”.

El rol de médico implica la posesión de un saber científico y el rol de paciente implica un cambio en el estado general de su cuerpo, de sus vivencias y de sus relaciones sociales.

Pero más allá del status social que norma el rol socialmente asignado nos referiremos a un instante determinado en tiempo y espacio donde se encuentran dos sujetos en interacción, con la implicancia vivencial que ello significa para ambos. 9.2.- La relación médico-paciente tiene diversos condicionantes

La relación sujeto médico - sujeto paciente se vehiculiza en la práctica médica privada o estatal, y las acciones resultantes están condicionadas por:

1 El contexto macrosocial donde están inmersos (política, economía, ideología, cultura, políticas socioeconómicas, políticas de salud, organizaciones de salud, obras sociales, etc). 2.- El ámbito microsocial donde esta relación se concreta (institución - familia) con sus correlatos sociales y psicológicos particulares. 3.- La específica intervención médica (incluyendo la concepción propia de cada profesional concerniente a la forma de ejercicio del rol médico). 4.- Las características inherentes a cada paciente y al tipo y carácter de sus padecimientos. 5.- El interjuego o interacción entre estos dos sujetos. El del paciente lo denominamos transferencia y el del médico contratransferencia (ver glosario), en que cada uno siente, vivencia, por lo tanto su psicología y su historia individual estarán presentes, serán determinantes, en el tejido vincular que entre ambos se crea.

Desde esa óptica, la relación médico-paciente, se denomina “situación médica”, donde este sistema estructurado y estructurante de interacción humana es particular por el carácter de los personajes intervinientes, y por la calidad e intensidad de las fuerzas (emotivas-afectivas) que dentro de ellas se movilizan. Los determinantes enunciados como se verá en un ejemplo clínico, adquieren suma importancia. Podemos anunciar que todos ellos se presentan en la “situación médica” como un precipitado (ver glosario) en el aquí y ahora del encuentro sujeto cognoscente (médico) y el sujeto consultante (paciente).

Por ello los fenómenos dinámicos transferenciales del paciente y los aspectos

contratransferenciales del médico estabilizan “un campo dinámico de la relación médico-paciente”. Este campo, es el objetivo inmediato y específico de nuestra observación, como se verá más adelante.

Las relaciones entre médico y paciente no son elementos mensurables ni voluntaristas

(conscientes) sino aspectos de un proceso relacional que es entendido científicamente. Entonces cualquier elemento (material o simbólico) que transita entre médico y paciente es significativo y hace al desarrollo de una relación que se irá procesando dentro de los marcos más manifiestos , planteados por situaciones formales (espaciales, temporales y económicas) o por reservas (ver glosario) de acuerdo a la forma de presentación dentro de la situación dinámica médico- paciente.

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Los elementos fijados por la situación se denominan “encuadre médico”. Pueden ser invariables y rígidos pero siempre incluyen una cantidad de puntos supuestamente “mudos” de los cuales no se habla por diferentes razones (generalmente inconscientes) y que van fijando la posible la relación médico- paciente.

Trataremos de graficar lo enunciado anteriormente:

En este área de encuentro y durante el juego vincular estará presente en forma intangible lo que

cada uno de sus integrantes piensa, siente, teme, ansía, ama, odia, acepta, rechaza, lo angustia... Se irán modificando mutuamente a través de la comunicación verbal y no verbal, entre dos personajes que son antes que nada dos SUJETOS.

Como lo explicitamos, este vínculo estará determinado por instancias que lo atraviesan, a medida que ampliamos las dimensiones que lo incluyen. En el próximo esquema, a medida que pasamos de un circulo a otro, las estructuras se van completando acorde a una organización social más amplia, que atraviezan la relación médico-paciente.

Para integrar los conceptos referidos nos valdremos de un caso clínico que puede mostrarnos

cómo los distintos condicionantes enunciados repercuten directamente en esta interacción, este encuentro específico de la relación médico-paciente, y alteran profunda pero imperceptiblemente la asistencia.

Al describir circunstancias del recorrido realizado por un paciente si damos explicaciones rápidas caeremos en un simplismo y reduccionismo peligroso. Ello no nos permitirá el análisis profundo y reflexivo de cómo las distintas dimensiones, macro, micro sociales y psicológicas están presentes en la relación médico-paciente como síntesis de las mismas atravesándola e interfiriendo puntualmente en la asistencia, en su calidad y eficacia.

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9.3.- La señora Julia C. operada de cataratas, se presenta a la consulta

Veamos el resumen de la historia clínica: Una señora que llamaremos Julia C., paciente de 59 años, que luego de varios años de pérdida

paulatina de la visión, pasa los últimos seis meses con ceguera por el avance de cataratas en ambos ojos. El aspecto de la señora es muy cuidado, y no se observa desmejoramiento alguno por otras causas patológicas.

1.- Se decide una intervención quirúrgica oftalmológica para recuperar la visión, la práctica es todo un éxito, con una rehabilitación excelente al punto de que no presenta ningún trastorno y su visión es totalmente nítida. Esta operación se realiza en una institución hospitalaria estatal. 2.- Al mes la paciente, contrariamente a lo esperado comienza a sentirse con falta de fuerzas, desganada, sin apetito, sin deseo de salir, ni voluntad, sólo aspira a estar acostada, comenzando a surgir un sentimiento de tristeza por sus malestares. Nomina al cuadro como depresión, lo que no puede explicárse luego de haber recuperado algo tan ansiado como su visión. 3.- Recurre a su médico de cabecera y le explica sus dolencias. El profesional ratifica científicamente el diagnóstico: Depresión. La trata con un antidepresivo. 4.- Cumple rigurosamente con la terapéutica indicada, pero su estado empeora, sintiéndose cada vez más afectada. - La obra social a la cual estaba adherida retribuía a los prestadores por “capitación”. Por este mecanismo, en una región delimitada, el profesional médico de cabecera debe asistir a todos los afiliados que se inscriban en su lista y la obra social le paga multiplicando el valor de una cápita por el total de inscriptos en esa lista, lo consulten o no. Además cualquier tipo de derivación o consulta a otra especialidad debe ser autorizada por el médico de cabecera-. 5.- Como su experiencia en el Servicio de Oftalmología del sistema hospitalario estatal fue tan exitoso, decide consultar allí por su estado actual. Al ser recibida y escuchada se decide que el problema corresponde a otra especialidad y se la deriva a Psicopatología. Ello, con gran sorpresa de los profesionales de Oftalmología por el estado de la paciente dado que lo esperado era que estuviese disfrutando de su nueva calidad de vida al recuperar por completo la visión. 6.- Realiza la consulta psicopatológica, siendo presentada por el oftalmólogo quien sintetiza a los nuevos profesionales el conocimiento que posee de la paciente, haciendo hincapié en su asombro por el contenido de la consulta. La asistencia continúa en el sistema hospitalario estatal. 7.- Cuando es llamada para pasar al consultorio, la paciente sufre una lipotimia. Al recuperarse ingresa y aduce ese malestar pasajero al calor y la cantidad de gente en la sala de espera. Relata su período de “oscuridad” cuando debía ir tanteando para circular por su casa y que a pesar de lo cual no dejaba de hacer tareas simples, que se esforzaba por estar dinámica, que se mantenía esperanzada y optimista por la operación que debía pasar y que siempre pensó que recuperaría la visión. En cambio ahora que todo ha pasado, estaba sin fuerzas, desganada, sólo deseaba dormir, sus piernas no tenían fuerzas y un sentimiento de tristeza y angustia la invadía. Hasta aquí, desde una lectura superficial podría acordarse con la paciente que estaba cursando un cuadro depresivo. Pero por ciertos indicios (indicadores, lecturas propias de la especialidad, que se realizan durante una entrevista) y porque es imprescindible en toda consulta, se hizo una completa anamnesis. Y entre muchos otros datos surge que la señora Julia C. había sido operada seis años atrás, en otra institución asistencial privada, según refiere, por pólipos intestinales. Luego de las ulteriores consultas el profesional que intervino le dio el alta y su recuperación fue muy buena, sin haberle pasado lo que actualmente le sucedía. 8.- Algunos de los síntomas actuales (falta de fuerza, lipotimia, desgano) más el antecedente quirúrgico intestinal prendieron una señal de alarma en los psicopatólogos. Para realizar un completo diagnóstico diferencial, se le indicó consultar con Clínica Médica aunque continuara con sus entrevistas psicopatológicas. Se le informó al oftalmólogo del camino indicado, quien confesó desconocer el antecedente de la cirugía intestinal previa que databa de seis años atrás. 9.- Clínica Médica comienza con los estudios pertinentes, mientras la paciente continúa en entrevistas.

9.4.- La señora Julia C. debe recorrer varias instancias asistenciales

Hasta aquí el relato del recorrido de la paciente en busca de una respuesta terapéutica a su malestar. Pero analicemos las diferentes dimensiones, que han estado siempre presentes en su camino:

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1.- Podemos inferir, que su situación socioeconómica fue desmejorando a través de los años, pues cambió tres veces de sistema asistencial. 2.- En su primera operación quirúrgica eligió institución, y profesionales privados de su preferencia, sin preocuparse por los costos que implicaban. 3.- Luego se vio obligada a aceptar una Obra Social que le da poca opción a elegir profesional y además es este último quien, de acuerdo a su criterio, autorizará o no interconsultas con otros especialistas. 4.- Debe recurrir a un hospital estatal para su operación oftalmológica porque ya no puede solventar aranceles diferenciados.

En sólo seis años, partes de la historia clínica de la paciente fueron quedando en distintas instituciones de salud que son independientes y que han entrecortado su asistencia. Su proceso de salud-enfermedad no posee un eje conductor que lo valore.

Las políticas de salud han postergado el criterio del rol de “médico de familia” que además de los procesos de enfermedad, conocía las posibilidades, los hábitos, el trabajo, la familia, en cada paciente que asistía. Tanto para la cultura científica como popular ha quedado postergado el médico de cabecera. Irrumpiendo con toda fuerza la superespecialización y la tecnología que fueron alejando cada vez más al médico del paciente.

La señora Julia C. socialmente debe habituarse a cambiar de ámbito e instituciones. Su dependencia es total del sistema vigente, pueda éste brindarle o no lo que requiere su asistencia.

Psicológicamente debe adaptarse a encontrar cada vez un profesional distinto para relatarle sus dolencias. Su familia la acompañará e indefectiblemente deberá hacerse cargo de todas las barreras administrativas requeridas para acceder a cada prestación. Volvamos a la paciente: Terminados los estudios clínicos y complementarios pudo definirse el diagnóstico diferencial de la Sra. Julia C. El origen de sus trastornos era una hemorragia intestinal “oculta”, que le producía anemia. Por ello: falta de fuerzas y desgano, con los correlatos psicológicos de tristeza, angustia, depresión. La causa, cáncer de colon.

9.5.- La señora Julia C. se atiende alternativamente en el hospital y por la obra social Tratemos de analizar las distintas secuencias: a).- Servicio de Oftalmología: recibe una derivación para realizar una intervención quirúrgica habitual. El objetivo deseado por profesionales y pacientes es recuperar la visión, sólo de ello se habla, se toman los recaudos normales, estudios de rutina, riesgo quirúrgico. Además nos encontramos ante una especialidad, ¿qué sucedió?:

¿Pensaron que el médico de la obra social mantenía al día los exámenes preventivos? ¿El deseo y la ansiedad de la paciente los invadió? ¿La multitudinaria consulta hospitalaria diaria (por su reconocida eficiencia) no les permitió reconstruir la historia clínica global de la paciente? ¿La nueva cultura médica de fragmentar al paciente por órganos o funciones no les permitió escuchar al Sujeto Paciente? ¿La ceguera logró oscurecer también los prolegómenos de otra patología en curso? Infinidad de significados y posibilidades podemos seguir ensayando, pero lo cierto es que tanto médico como paciente, en un pacto de silencio, sólo tejieron en este campo dinámico un solo objetivo: VER.

b).- Médico de la obra social: la paciente le relata el éxito total de su cirugía oftalmológica, pero no obstante habla de malestares psicofísicos. Entonces:

¿Conocía realmente a la paciente? ¿Su historia clínica estaba cumplimentada correctamente? ¿En la consulta realmente la escuchó o en su sala de espera había mucha gente esperando y él debía correr rápidamente a otro consultorio? ¿Confió A CIEGAS en los estudios prequirúrgicos indicados por los oftalmólogos? ¿Inconscientemente tuvo miedo de suponer, luego de lo padecido por su paciente, que se

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avecinaba otra patología de mal pronóstico? ¿Conocía realmente lo que estaba sucediendo y permitió la operación para que recuperara la visión en la última etapa de su vida? ¿Estaba preparado para asistir un grupo etáreo que habitualmente pasa por estados depresivos sin otra patología recurrente?

Muchos más elementos, en ese aquí y ahora de la consulta podrían haber creado la trampa

vincular donde caen, como precipitados todos los componentes que determinan la relación médico-paciente.

Pero lentamente esos precipitados con la fuerza indeleble con la que actúan no permitieron que

el árbol dejara ver el bosque. Todos no pueden haberse equivocado, todos no pueden haber omitido, pero quizás en lo que sí todos pueden haber fracasado es en un simple instrumento que no se estudia, que no se lee , TIEMPO, escuchar al paciente, no sólo oirlo, estudiarlo pero como SUJETO, teniendo siempre presente que quien lo asiste también es un SUJETO que o pone distancia, o se evade, o niega, o se angustia, o tiene apremios familiares, económicos, sociales pero que a pesar de todo tiene que pensar, relacionar, reflexionar en ese corte transversal del aquí y ahora de la situación médica, la Relación Médico-Paciente. Glosario

Transferencia*: es un desplazamiento de afecto sobre la persona del médico; el desarrollo de una actitud emocional del paciente hacia el médico, bajo la forma de una manifestación cariñosa (positiva), o de una reacción (negativa), actitud derivada en ambos casos de relaciones anteriores del paciente. Corresponde a pautas que ha establecido en el curso del desarrollo, especialmente en la relación con sus padres o el núcleo familiar. Contratransferencia*: conjunto de reacciones inconscientes del médico frente a la persona del paciente, y especialmente frente a la transferencia de éste. Precipitado*: término aplicado a alguna marca, trazo de la memoria inconsciente, que se encuentra listo para actuar en forma manifiesta, notoria, sin que el sujeto comprenda que tiene relación con su pasado. Término que fue transpolado de la química: depósito que se forma en un líquido en que se efectúa alguna reacción química. Reservas: discreción, hablar con muchas autorrestricciones, guardar una parte de alguna cosa (tema-información).

9.6.- En la consulta hay una dinámica de transferencia - contratransferencia

Como lo enunciamos en los acápites anteriores, ese encuentro tan particular de médico-paciente está siempre atravesado por dimensiones intrapsíquicas y macro-micro sociales que se instalan en ese aquí y ahora del encuentro de ambos.

Generalmente a ese encuentro se lo denomina consulta o entrevista (sin importar de la especialidad que se trate). Esta entrevista puede darse en un consultorio privado o estatal.

Todos conocemos que si es de primera vez el profesional irá conformando lo que denomina “encuadre”, indagará al consultante el motivo de su presencia, relevará la información pertinente para adquirir los conocimientos necesarios (económicos - sociales- laborales - familiares – sintomáticos) del paciente para poder trabajar con conceptos claros y precisos. Efectuará la revisación clínica adecuada, solicitará los estudios complementarios apropiados, comenzará a confeccionar la historia clínica, a partir de la anamnesis efectuada y quizás realice alguna prescripción desde ese momento.

*Diccionario de Psicoanalisis, Laplanche,J; Pontalis, J-B; Ed Paidós 7ma edición, 2005.

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Solicitará una nueva consulta de acuerdo a sus primeras impresiones, o quizás sugerirá el inicio de una nueva terapéutica hasta puede derivar al paciente a otro especialista. En fin, las posibilidades de desarrollo de esta consulta son múltiples de acuerdo a las circunstancias del proceso salud-enfermedad de que se trate. Todo lo que venimos de enunciar tiene que ver con lo que se puede describir, con lo que es manifiesto, evidente, en una consulta.

Es nuestro objetivo en este punto ampliar y develar, para una mayor comprensión, la importancia

de los fenómenos interpersonales que se dan en ese corte transversal de ambos actores, que justamente no son tan explícitos, tan visibles, o supuestos, de acuerdo a cómo se dé ese juego vincular del cual muchas veces dependerá el éxito o fracaso del diagnóstico y tratamiento.

Esa dimensión donde se produce la DINÁMICA DE LA TRANSFERENCIA-

CONTRATRANSFERENCIA, al que le hemos dado el nombre de campo dinámico de la relación médico-paciente.

Como lo hemos enunciado los significados son:

Transferencia*: es un desplazamiento (inconsciente) de afecto sobre la persona del médico; el desarrollo de una actitud emocional del paciente hacia el médico, bajo la forma de una manifestación cariñosa (positiva), o de una reacción (negativa), actitud derivada en ambos casos de relaciones anteriores del paciente. Corresponde a pautas que ha establecido en el curso del desarrollo, especialmente en la relación con sus padres o el núcleo familiar. Estas corrientes vinculares, positiva o negativa, generalmente coexisten poniéndose de manifiesto una u otra de acuerdo al juego vincular que se dé. Contratansferencia*: conjunto de reacciones inconscientes del médico frente a la persona del paciente, y especialmente frente a transferencia de este, o sea las emociones, afectos que el paciente le proyecte.

Qué significa esto, qué queremos demostrar. Cuando un estudiante mira por primera vez a través de un microscopio no ve nada (sólo manchas o distintas formas que no podría ni enunciarlas ni reconocerlas) si el docente no le dice lo que debe ver, aunque esté ahí y sea visible. Aquí es el mismo caso, en este campo dinámico, donde en forma de feed-back circulan estas representaciones, simbólicas, afectivas que son intangibles, incorpóreas, invisibles, pero que ahí están y se las puede observar y explicar científicamente, a partir de este paradigma. Una vez reconocidas en la práctica por el profesional comprobará la importancia que revisten porque muchas veces alteran o anulan la asistencia.

9.7.- La carga afectiva es alternativamente, positiva o negativa

La transferencia, es negativa o positiva, pero ambas formas son siempre coexistentes aunque con un predominio alternante o estable de alguna de las dos (a esto se lo llama “ambivalencia”), integran la parte irracional e inconsistente del comportamiento humano y constituyen aspectos no controlados por el paciente. A veces estos procesos pueden producir signos de “resistencia”, vg. abandono de tratamiento, no cumplimiento del mismo.

Las vivencias, influencias experimentadas durante los años anteriores por cada paciente,

determinan la modalidad especial, singular, individual de su vida de relación resultando así un clisé, o una serie de ellos, repetido o reproducido regularmente durante toda la vida, en cuanto las circunstancias lo permiten.

Esta carga afectiva que demuestra el sujeto, se relacionará a ciertos modelos vivenciados por él,

se enlazará a uno de los clisés dados en el paciente. Ejemplificando más, incluirá el médico en una de “las series psíquicas” que el paciente haya formado hasta ese momento. Es decir, de acuerdo a la naturaleza de las relaciones del paciente con el médico, el modelo de inclusión habrá de ser el correspondiente a la imagen de alguien representativo afectivamente (positiva o negativamente) para

Diccionario de Psicoanalisis, Laplanche,J; Pontalis, J-B; Ed Paidós 7ma edición, 2005.

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él (padre, hermano, madre, amigo, otros). Esto nos aporta también conocimiento o por lo menos una gran aproximación a la estructura de su personalidad y el carácter de sus conflictos. No podemos olvidar que el proceso salud-enfermedad no constituye algo acabado e inmutable sino que se halla siempre en crecimiento y desarrollo como un ser viviente. La iniciación de un tratamiento no pone fin a este desarrollo, pero la acción terapéutica pone ahora todas sus manifestaciones en la relación médico paciente. Todas las dolencias del enfermo tienen sentido dependiendo de la transferencia-contratransferencia.

Si la transferencia lleva una carga positiva, revestirá al médico de una gran autoridad, confianza y considerará sus indicaciones y opiniones dignas de aceptación total. Los familiares suelen manifestar “está muy entusiasmado con usted doctor”, “tiene en usted doctor una confianza ciega”.

Cuando la transferencia es negativa no prestarán al médico la menor atención, pondrán en duda su formación, su capacidad, su idoneidad, cambiarán de profesional.

Son infinitos los ejemplos que se pueden brindar, desde la práctica asistencial, de lo enunciado hasta el momento. De la casuística nos podemos nutrir.

9.8.- El señor José A. es asistido por los médicos Veamos otro resumen de historia clínica (HC):

Un paciente de 45 años, que llamaremos José A., se encontraba internado en un hospital privado donde existía sistema de resistencia hospitalaria. El motivo de la internación era realizarse una serie de exámenes cardiológicos, debido a sintomatología precordial que había aparecido en el último tiempo. Sus primeras consultas las había efectuado por consultorio externo, con un reconocido cardiólogo, de unos cuantos años mayor que él. Cuando este último le indicó la internación para realizar un completo estudio accedió rápidamente, agradeciéndole al profesional su dedicación y los cuidados preventivos que le procuraba. - Realizada la internación, su cardiólogo lo visitaba diariamente en horario vespertino, y analizaba el resultado de los estudios que el mismo indicaba, o sea que continuaba siendo su médico y el responsable de su asistencia. - Pero el que se encargaba de ver al paciente todas las mañanas, de verificar si las indicaciones eran practicadas y de tener un contacto frecuente con el paciente y sus familiares era un joven, residente de segundo año, muy eficiente, responsable y amable. Durante los primeros dos días todo transcurrió normalmente. A partir del tercer día el paciente comenzó, ante cualquier indicación del residente, a indagarlo casi como si le tomara examen, luego siguió con cuestionamientos como: ¿por qué debía hacer tal o cual dieta, por qué debía comer sin sal?, que le diera el nombre de la medicación que recibía. - El médico residente sin perder su eficiencia y amabilidad comenzó a concurrir cada vez menos a la habitación, a seguir la evolución a través de la H.C., y a valerse de la enfermera cada vez más para cualquier acercamiento con el paciente. Esta situación fue percibida por el cardiólogo con quien el paciente continuaba manteniendo el mismo vínculo, casi de dependencia total, aceptando todas sus indicaciones, explicaciones y nunca demostrando dudas o rebeldía ante la terapéutica indicada. En una de sus visitas, realizando una entrevista espontánea y amena, trató de comprender qué estaba sucediendo, hasta que el paciente expresó: “Doctor, por que no es usted el que viene siempre a verme en lugar de ese “mocoso” (médico residente) que podría ser mi hijo, y encima me dice hasta lo que debo comer....

Es muy claro observar, en este ejemplo, qué se fue gestando en este campo dinámico: el médico

residente fue pasando de una transferencia positiva a su opuesta negativa, fue perdiendo el rol de médico asignado por el paciente al principio y comenzó a proyectar en él un modelo de juventud totalmente desvalorizado, irresponsable, incapaz y que por el sólo hecho de ser joven no podía darle indicaciones o sugerencias a quién ocupaba la situación y rol social de padre de familia.

A su vez el médico residente, contratransferencialmente, sin dejar de preocuparse por la tarea que debía realizar y continuando con el seguimiento del paciente adoptó un comportamiento evitativo

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del encuentro personal, considerando siempre otra tarea más primordial y necesaria cuando se suponía que debía concurrir a la habitación del paciente en cuestión. Adoptando un rol de autoridad y seguridad, en tanto médico, le indicaba a la enfermera que fuera a ver al paciente y le dijera, lo que debía hacer, no percibiendo el mismo que sentía temor y rabia por los permanentes cuestionamientos a los que era sometido.

Además, sin darse cuenta, aceptó el rol que el paciente proyectó sobre su persona adoptando un comportamiento infantil de fuga frente a la autoridad que él aceptaba del mismo, por el solo hecho de ser mayor.

Es necesario señalar el tipo de vínculo que el paciente estableció con el cardiólogo su médico de cabecera, en este caso por el reconocimiento social del profesional, por ser una persona mayor, por sentirse protegido y contenido por el mismo, adoptó una relación dependiente, demandante, solicitándole que lo viera mañana y tarde, casi pidiendo transformarse en su único paciente, en el más importante.

El cardiólogo percibía muy bien estos reclamos del paciente y los de la familia, y reconocía que le molestaban bastante pues en la práctica se transformaban en un asedio permanente (llamadas telefónicas, encuentros sorpresivos en otras instituciones de salud, solicitud de turnos fuera de programación).

Luego de esa entrevista espontánea e informal, el cardiólogo decidió intercambiar impresiones con el residente. Una vez que todo lo relatado anteriormente se explicitó entre ambos, este cardiólogo de gran experiencia se preguntó si no habría decidido la internación para “descansar” un poco de la gran demanda y si quizás todos esos estudios no podrían haberse realizado por consultorio externo.

9.9.- La contratransferencia condiciona a la asistencia y la organización

Como último ejemplo, nos referiremos a experiencias realizadas desde 1967 en el Hospital General de Masachussetts, en sus áreas críticas de Terapia Intensiva y Unidad Coronaria.

Como se sabe, estos dos servicios en toda institución hospitalaria tiene internados pacientes que requieren un cuidado y observación permanentes, dado que sus estados son graves, o al menos delicados, por lo tanto la posibilidad de decesos es muy alta. El personal profesional y técnico está permanentemente expuesto a luchar contra la muerte, con toda la tensión que esto genera.

La experiencia realizada fue efectuar una escala que denominaron A.A.S., “Atmósfera que prima en el medio ambiente”. Surgió la necesidad ante la evidencia de distintos períodos que se observaban en la relación y convivencia del personal, como las variaciones en relación al ausentismo del mismo. Esto obligaba a resolver reemplazos de guardias con todos los inconvenientes que ello provoca a nivel organizativo. Se utilizaron las siguientes variables:

- Armonía: armonía entre las personas y camaradería. - Depresión: tristeza, menor rendimiento, apatía. - Ansiedad: el personal se sentía más o menos tenso, nervioso. - Conflicto: el personal estaba o no en conflicto mutuo, eran hostiles. - Ausentismo: variación del índice de ausentismo.

De esta forma se pudo establecer estadísticamente que la variación en diferentes períodos que

surgía de la escala mencionada no era azarosa ni caprichosa sino que estaba en directa relación con circunstancias muy frecuentes en estos servicios. A saber: pacientes jóvenes con patologías inoperables y terminales, sorpresivas complicaciones de pacientes que se esperaba trasladarlos a la internación común, pacientes que habían sufrido mutilaciones terapéuticas para poder salvar sus vidas, dificultades diagnósticas que impedían decidir la terapéutica adecuada con empeoramiento en el estado general del paciente.

Muchas situaciones más podrían seguir enunciándose. Estos estudios no hacen más que poner en relieve como la contratransferencia refleja los

sentimientos, afectos del personal asistencial cuando por razones de límites científicos no pueden actuar para lo que fueron formados o capacitados: curar, proteger la vida, ganarle a la muerte. 10.- LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE SE PRESENTAN COMO UNA INICIACIÓN DE LA VIDA

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Luis María Sisto 10.1.- Presentación

En el presente trabajo la enfermedad no está planteada en su versión histórica, que incluye un

aspecto muchas veces negativo en el sentido de castigo divino, y que no es, por cierto, tan ajeno a opiniones de la sociedad actual. Aquí la enfermedad no está tratada como resultado, como consecuencia, sino como vivencia, experiencia que tiene en cuenta todos los factores de la realidad1. La enfermedad genera un pensamiento nuevo, y nuevas acciones, podría decirse, la pragmasis de la enfermedad. De esta tesis general es desde donde parto.

Recurro a grandes autores de la literatura que supieron hacer de sus obras, clásicos de la antropología. Leyéndolas sentí la necesidad de escribir el capítulo. Cuando leemos un texto que nos sugiere el porqué o nos señala la razón de ciertos acontecimientos cuya explicación nunca se nos ocurrió intentar pero, que de repente, al leerlas, las descubrimos obvias es entonces que se trata de Antropología pura. Ésta nos explica la cotidianeidad que no está hecha de otra cosa que de cultura. Cultura es el medio ambiente del hombre.

Es una invitación a pensar la enfermedad desde otra dimensión para todos aquellos relacionados directamente con la atención del enfermo.

10.2.- La Enfermedad

Y el hombre, conoció la enfermedad...2 Es impresionante pensar que éste fue un descubrimiento, un hallazgo. Durante cuántos

milenios la humanidad vivió desconociendo esta idea. A partir de ella apareció otro concepto que es el de “salud” cuya definición, pasados ya unos cuantos siglos de su descubrimiento, nos da la Organización Mundial de la Salud: es el “completo estado de bienestar físico, mental y social”, con lo cual, el gran porcentaje de la sociedad pertenece al mundo morboso3. Sin embargo, en el presente trabajo hago referencia al enfermo grave, al convaleciente y al desahuciado4.

10.3.- Aspecto preventivo y comunicacional (del yo al otro)

Dentro de esta temática se pueden observar una infinidad de puntos a tratar. Se presentan

algunos ellos con el certero aval de la literatura.

TESIS1-- La enfermedad como tema de conversación tiene más peso respecto de otros en un encuentro social, sobre todo si en la misma están presentes uno o varios actores en carácter de “pacientes”.

El “peso específico”de la enfermedad en una conversación es muy alto. Crea un centro

gravitatorio. Al enfermo le gusta comparar su enfermedad, saber cómo está respecto del otro, recomendar el método o tratamiento que encontró. Existe una necesidad casi compulsiva de exponer el mal sufrido, y la necesidad de contar no está determinada por la gravedad de la dolencia sino que basta un resfrío para dominar la charla que, si se obviara el mal, podría seguir cursos más alegres o elevados:

“Las muertes, por subrepticias que fueran, se publicaban invariablemente en la voz

de Enrique. Él percibía los accidentes gruesos, finales, de la enfermedad. El especialista en sutilezas era el farmacéutico. Aplicaba inyecciones. Iba de cuarto en cuarto, comunicando los síntomas de cada enfermo. Cuando Federico se enteró de que el hombre, a su vez, estaba afectado, comprendió aun más la delectación que trascendía de su tono satisfecho, al hacer estos relatos. La gente insaciablemente, quería hablar de su

1 García Morente, en sus famosas “Lecciones preliminares de Filosofía”. 2 Xavier Zubiri, en su libro Naturaleza, Historia, Dios (Ed. Poblet, Bs. As. 1948), menciona que el gran descubrimiento de Parménides fue decir que las cosas “son” y allí cambió la historia. De este mismo modo, alguna vez alguien debe haber dicho “‘existe la enfermedad” y, antes o después, alguno habrá dicho “existe la muerte” como destacando un descubrimiento. 3 Es reconocida la frase de Claude Bernard: “‘La gente sana son enfermos que se ignoran”.

4 Respecto de la aparición de la enfermedad como concepto, deberá reverse la enfermedad en las sociedades no occidentales y en las sociedades ágrafas.

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enfermedad en forma directa o comparando en su interior cada proceso con el suyo propio” (1:27, Petit de Murat).

León Tolstoi, en La muerte de Iván Ílich describe con maestría todo el proceso que sigue la

persona a partir de que se reconoce enferma5:

“Los intereses profundos de Iván Ílich eran entonces la enfermedad y la salud. Cuando ante él se hablaba de muertos, de enfermos, de convalecientes, y sobre todo de una enfermedad semejante a la suya, trataba de ocultar su emoción, sin que por ello cesara de escuchar, preguntar y comparar” (3:99, León Tolstoi).

En la novela de Van Der Meersch se muestra esta comparación en una versión muy cruda de la realidad:

(...) La toracoplastia consiste en cercenar un número determinado de costillas, suprimiendo en suma la caja torácica en el sitio de las cavernas para que el pulmón se aplaste y las llagas vuelvan en cierto modo a cerrarse y a cicatrizar. El desgraciado se oponía a ello. Entonces intervenían los camaradas: A mí me toca dentro de ocho días Pues yo acabo de pasarlo. Me han quitado metro y medio de chuletas. A mí, metro ochenta A mí, metro noventa y cinco. No es nada. Bromeaban, y mostraban fanfarroneando sus espaldas hundidas y su torso demolido, como una armazón abatida bajo los hachazos” (11:124, Van Der Meersch).

Más adelante tendré en cuenta esta primera tesis como necesaria para pensar los procesos de

comunicación para la prevención de determinadas enfermedades.

TESIS2-- La enfermedad agrupa a sus víctimas en términos de secta. Las sectas, clanes, logias, ven el modo de identificar físicamente a sus cofrades. Una vez

identificado el grupo al que se quiere ingresar, la identificación es posterior. En la enfermedad sucede a la inversa. Hay signos y síntomas que identifican a los padecientes de modo irreprochable. Hay una intimidad que solamente conocen ellos.

“Se enteró poco a poco de que mucha gente estaba enferma. Los tuberculosos se sienten unidos por una secreta afinidad. Se confiesan entre sí, cuando aparece uno más desprejuiciado que habla de su mal. Se pierden entonces en detalles minuciosos, felices de escapar a la campana neumática del disimulo a que los obliga, si no quieren renunciar a ella, la vida de relación” (1:221, Petit de Murat).

Así también Benedetti en el cuento El fin de la disnea (2) habla constantemente en términos de

la cofradía de los asmáticos. Hans Castorp sirve de ejemplo cuando encontrando extraño el discurso de su primo dice:

“Tienes un modo especial de hablar dijo Hans Castorp. ¿Especial? preguntó Joachim con cierta inquietud volviéndose a su primo. No, no, te pido que me perdones; he experimentado esa impresión solamente un momento se apresuró a decir Hans Castorp. Pero si había dicho aquello, era a causa de esa expresión: «Nosotros, los de aquí arriba», que Joachim había empleado cuatro o cinco veces y que, por la manera de decirla, parecía deprimente y chocante” (12:17, Mann).

5 En otro trabajo, La Historia Cultural de la Enfermedad, presento, teniendo en cuenta como esquema de base el proceso que se da en la vida de Ivan Íllich, el camino que sigue la persona desde la percepción de la posible enfermedad hasta su muerte -en el caso de Ilich- o hasta la recuperación o cura.

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Y más adelante Castorp reniega a Joachim cuando éste le habla de “silbar”no con el “vientre”sino con el “neumotórax” y al no comprender a qué se refiere le dice: “No puedes exigir, a pesar de todo, que comprenda vuestra jerga” (12:62, Mann). Sin embargo, cuando Castorp pase a formar parte de los enfermos, le hablará al tío de “nosotros”como lo hiciera su primo (12:450, Mann). Nótese que necesariamente, la enfermedad genera una modalidad discursiva nueva, que implica un lunfardo del afectado. Este argot, aún no conociéndole, a medida que se adentra en el padecimiento puede llegar a comprenderlo a través de la explicación que le da la experiencia.

En la obra de Thomas Mann se habla también de una subsociedad que es la “sociedad de los medio pulmones” (12:125 Mann).

La versión más patética en este sentido es el Informe sobre Ciegos de Ernesto Sábato en Sobre Héroes y Tumbas.

TESIS 3-- La enfermedad no es pensada hasta que se la posee.

Para explicar este ítem, me permito hacer mención de lo que ha sucedido en la Argentina con la

desregulación de los seguros previsionales ahora conocidos como AFJP. El problema que tuvieron estas empresas consistía en cómo hacer que un joven de 18 ó 30 años piense en aportar para un problema a sobrevivir 50 ó 30 años más tarde, un problema que contemporáneamente no tiene. Mutatis mutandi, se podría argumentar, en términos críticos, que el individuo realmente no se va a atender cuando no tiene algún síntoma. Sin embargo, se ha visto que a mayor ingreso aumenta el uso de las prestaciones preventivas cuando se trata de servicios que ya se posee6.

Este aspecto dificulta la promoción de la salud, incluso en su dimensión comercial, es decir, cómo se vende un hospital, un servicio prepago, cómo se promociona, cuál debería ser el tan codiciado target sobre el cual descargar la artillería publicitaria. Y cómo hacer esto sin asustar.

Por eso la salud no es tampoco una prioridad política: el enfermo está ocupado en hacer su “reclamo” en el hospital o dónde sea, mientras que el sano está preocupado por otros problemas, por ejemplo, seguridad.

Se puede concluir de esta hipótesis que los lugares donde se puede actuar en beneficio de la prevención de determinada enfermedad es teniendo como objetivo los círculos de enfermos, el de diabéticos, asmáticos y otros. Ellos son los difusores o aglutinantes de las dolencias y síntomas de otros. Es aquí que debemos recurrir a las tesis 1 y 2. Como argumento de autoridad, la literatura:

“Los sanos ya no eran para él seres fantásticos. Se introducía, cada vez más descaradamente, en sus dominios. Encontraba sus vidas vacías, tontas. Como le ocurría a él, que no gozaba continuamente con su mejoría, los sanos, atareados en otras minucias, perdían de vista el don maravilloso de la salud. A veces se detenía a meditar sobre la horrible contradicción que contiene toda alma humana: su aviesa, casi demoníaca capacidad para sufrir anhelosamente por cualquier bien perdido y no obtener de ese bien, mientras dura, la menor intensidad” (1:221, Petit de Murat).

TESIS 4-- El paciente se relaciona con la enfermedad como con un “otro”―objeto o sujeto― ajeno a él.

Murat pone en boca de uno de sus personajes la expresión “maridaje con la enfermedad”cuando cumple su sexto aniversario con su “compañera” (1:27, Petit de Murat). Castorp, protagonista de la Montaña Mágica, afirma que desear morir antes que soportar la cura, o volver a su vida cotidiana obviando el tratamiento, sería una infidelidad para con la enfermedad (12:616, Mann), y Tolstoi señala que Íllich a partir de que reconoce o intuye a la muerte comienza a hablar de la compañía de “ella”que “se mostraba a través de todo y nada podía ocultarla” (3:105, León Tolstoi).

La enfermedad, una vez que se manifiesta, está siempre presente en nuestra vida conciente, es difícil de eludir. Pável Nikoláyevich -uno de los protagonistas de Pabellón de Cáncer, el más incrédulo- habla constantemente de ese ser ajeno que lo ha tomado como presa, habla de “ese sapo” y la actividad independiente que desarrolla en su cuerpo. El tumor le recordaba continuamente su presencia, no lo dejaba pensar en otra cosa. Uno de sus compañeros de pabellón -utilizando la enfermedad para asustarlo- lo amenaza diciendo:

6 Abraam Sonis y José M. Paganini, en La atención de la salud: características, tendencias, problemas. Hacia sistemas integrales de atención.

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“Y si regresas a casa, no será por mucho tiempo. Volverás otra vez aquí. El cáncer se encariña con las personas. A quien atenaza con sus tentáculos, ya no lo suelta hasta la muerte” (17:20, A. Solyenitsin).

TESIS 5-- La enfermedad genera profundidad espiritual y sabiduría (De la sombra -la salud- a la luz -la enfermedad-).

Basta con que la enfermedad sea intuida para pensar en la propia historia y en el destino.

El repaso de nuestra biografía minuciosa; en tanto que como destino, enfrentando mi ser con la fatalidad suscitada por el misterio. De aquí nace muchas veces la culpabilidad del paciente que se pregunta “¿porqué a mí?” y entonces, las visiones de la enfermedad como castigo.

En este sentido es conmovedora la máxima del Eclesiástico 22,19: “Quien se frota los ojos saca lágrimas, quien se hurga el corazón hace brotar sentimientos”. Son dos modos de vivir cualquier dolencia.

El dolor despierta en el hombre la conciencia de sí mismo, se da cuenta que tiene un “yo”, que es único. Sin embargo, cuando no hay esperanza, este es un punto negativo, es mejor la conciencia de la nada. Antes de una intervención, con el método de curarización que practica el Dr. Doutreval para sacar de la locura a aquellas personas “concientes de la nada”, enciende una discusión a partir de lo que dice:

Nosotros te devolveremos el juicio, pobre diablo. Singular regalo en el fondo, si tuvieras voz y voto quizá nos pedirías que te dejáramos a tu suerte. ¡Oh! Exclamó Regnoult. ¿No opina usted así, Regnoult? ¿Insiste usted en que tenga conciencia de la nada? Pues, sí... Tal vez esté usted equivocado. A menudo he pensado que la conciencia, la noción del yo, debe ser, simplemente, un accidente desgraciado. ¿Desgraciado? terció Groix. Imagínese usted una hormiga, Groix. Vive, trabaja y sufre. Supóngase que de pronto, por un milagro, le da usted la noción, la conciencia de sí misma. Sabe que vive, que es una hormiga y comprende repentinamente su horrible destino, que es el de penar durante dos o tres estaciones para luego desaparecer. ¿Le habría hecho usted un don precioso, Groix? Y no siendo el hombre sino una hormiga con la memoria muy desarrollada, capaz de seguirse a sí mismo en el tiempo, de verse a sí mismo una y otra vez a través de las diversas circunstancias de su vida, lo que constituye simplemente la conciencia, ¿le extraña a usted que yo vacile alguna vez, que experimente una especie casi de remordimiento en el momento de devolver a un semejante esa lucidez y esa conciencia? No es usted muy alegre que digamos dijo Groix (11:141, Van Der Meersch).

Es excepcional cómo se presenta en la literatura este cambio de conciencia, por ejemplo en La

Peste:

Usted cree, sin embargo, como Paneloux, que la peste tiene alguna acción benéfica, ¡que abre los ojos, que hace pensar! Como todas las enfermedades de este mundo. Pero lo que es verdadero de todos los males de este mundo, lo es también de la peste. Esto puede engrandecer a algunos. Sin embargo, cuando se ve la miseria y el sufrimiento que acarrea, hay que ser ciego o cobarde para resignarse a la peste (5:102, A. Camus).

Susan Sontag que habla incluso de la enfermedad como moda (la tuberculosis en el siglo XIX) nos dice:

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“El punto de vista romántico es que la enfermedad exacerba7 la conciencia” (4:56, S. Sontag).

Por supuesto que Murat en su montaña mágica criolla, no obvia este planteo:

“Había que tener valor para renunciar a ese romanticismo de la enfermedad que engrandece al enfermo, lo dignifica a sus propios ojos. Federico ya no podía engañarse. Salía de ese último reducto para sentirse repugnantemente lúcido” (1:222, Petit de Murat).

Y más adelante:

“Mis explicaciones no tienen hoy ningún éxito. Pero voy a intentar otra... A mi me parece que esa expresión se debe a que el tuberculoso se enfrenta con la forzosa vida interior que le imponen las largas horas de reposo. En el reposo y la soledad, sus almas crecen. Es preciso reconocer que, por monstruosa que parezca mi afirmación, muchas almas pasan por la vida sin haber conocido el examen íntimo. Y ni siquiera el amor... Por eso las calles y los campos están poblados de rostros vacíos. El tuberculoso adquiere esa vivacidad, ese matiz elevado que la meditación y el recogimiento nunca dejan de otorgar al ser humano” (1:279, Petit de Murat).

Thomas Mann, a través de Hans Castorp comenta la personalidad de cierta mujer que

habitaba con ellos:

“(...) es una cosa tan extraña (tonta y enferma) que, no se si me explico con exactitud, pero me parece algo singular que uno sea tonto y al mismo tiempo esté enfermo; creo que estas dos cosas reunidas es lo más triste que puede darse en el mundo”.

Se explica de este modo lo que sucede con un personaje de Mann que luego de la consulta con el

médico, llega al comedor donde se encuentran sus compañeros tísicos y llena de alegría grita: “¡Hurra, es preciso que permanezca aquí un año entero!” (12:312, Mann).

Según Jean Guitton, Nietzsche, “reflexionando acerca de la raíz del ser, se preguntaba qué era la enfermedad y veía en ella un medio de realizarse” (13:172, J. Guitton).

En un texto de José Alberto Mainetti, encontré esta preciosa cita de Hegel: “Con la enfermedad el animal va más allá de los límites de su naturaleza; pero la enfermedad del animal es la génesis del espíritu” (7:9, J. A. Mainetti)8.

En Cuerpos y Almas, tampoco se omite esta característica del homo infirmus:

“De todos modos, la estancia en el hospital les hace a todos mucho bien dijo el abate Vincent. Reflexionan. Esto es una cosa trascendental. Por una vez disponen de tiempo para reflexionar. ¿Se ha dado usted cuenta, señor Doutreval, de que en los tiempos actuales nadie reflexiona? Al menos allí meditan. A veces me es dado observar el resultado. Hay quienes solicitan confesarse en vísperas de una intervención... Y falsos matrimonios legalizan su situación” (11:119, Van Der Meersch).

Finalmente cito a Malraux “«Se había vuelto inteligente, desde que está enfermo» había dicho

May”, este comentario muy de pasada en la obra La condición humana me lleva a pensar que este es un hecho que ningún gran autor deja escapar.

En un comentario personal un enfermo de cáncer decía: la enfermedad pone un límite a la

persona, y esto es chocante porque estamos acostumbrados a hacer uso del otro, a querer consumir al otro. Cuando aparece la enfermedad estamos limitados, no podemos hacerlo y entonces tenemos una nueva mirada del otro, es como apreciarlo objetivamente, sin la mediación de un interés. Tomamos conciencia del otro en su totalidad y no en cuanto que a mí me sirve. Una rosa es bella hasta que la arrancamos para gozar de ella, pero al mismo tiempo le hacemos perder su encanto. De

7 Exacerbar en el sentido de provocar la conciencia o avivar una pasión.

8 Es muy interesante cómo en el trabajo citado Mainetti trata el concepto de Homo infirmus.

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esta visión nace el amor verdadero como sucede entre Hans y Clawdia en la obra de Mann y el amor de Federico en la obra de Murat. En el amor verdadero se reconoce y se ama el destino del otro.

10.4.- La muerte

Y el hombre descubrió la muerte... La muerte no es un fenómeno que se diera por

descontado desde el principio de los tiempos. Hubo, hay, una historia de la muerte9. Es difícil que podamos obtener una fecha de aparición siquiera aproximada de esta idea, de este conocimiento.

Sin embargo podríamos especular que el arte figurativo, por ejemplo, está relacionado con esta nueva idea en la historia del hombre. El arte comienza a ser una reafirmación de la existencia que conoce el futuro inexorable del hombre. El Génesis habla claramente de la muerte de una larga genealogía. Y señala la aparición de la muerte como consecuencia del pecado original. Quien conocía la Escritura no ignoraba el destino ineluctable de todo hombre. Incluso la creencia de la vida más allá de la muerte no aparece ni siquiera insinuada en gran parte del Antiguo Testamento. La muerte aparece como una pérdida de la inmortalidad. Cuál fue el momento en que nuestra humanidad pudo construir una premisa tal como “todos los hombres son mortales” nos supera. Existe la creencia en la inmortalidad de los dioses o de Dios, inmortalidad que los humanos han perdido. Sin embargo, en el paleolítico superior, donde podemos encontrar los primeros “entierros”, el “muerto” era acompañado por utensilios y alimentos, que sus congénes creían que les serían de ayuda para el nuevo camino emprendido (14’). De ser efectivamente así, indudablemente su concepto era muy diverso al nuestro.

La muerte, incluso hoy, es de difícil definición. El concepto médico de “muerte”, es una necesaria convención para actuar, por ejemplo, en la donación de órganos. Es por esto que se ha comenzado a hablar de la muerte como “proceso” con distintas etapas (9:30, Pangas).

El siguiente extracto es una muestra de la crisis del concepto en el año 2000:

“El cambio ha sido tan profundo, que incluso las ciencias médicas y jurídicas se han visto obligadas a cambiar los criterios para definir la muerte y el concepto tradicional de cese de las funciones circulatoria y respiratoria, ha sido sustituido por el de muerte cerebral, ya que hoy es posible y constituye una práctica habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos, mantener artificialmente la respiración y la circulación, en un individuo con el cerebro destruido. Esto ha abierto el camino para la extracción de órganos para transplantes y permite situaciones tan insólitas como la vivida hace pocas semanas en la UCI de un Hospital de Asturias, en la que una mujer en muerte cerebral, es decir, un cadáver de acuerdo a los criterios legales, sirvió como incubadora para prolongar la gestación de su hijo hasta alcanzar una fase viable de desarrollo” (20, Gómez Rubí).

TESIS 6-- La muerte toma más peso respecto de otros temas, a medida que la edad avanza.

Ésta es una verdad de Perogrullo, sin embargo no es objeción para el siguiente análisis. Se mantiene aquí un paralelo con las tesis referidas a la enfermedad. Quién es el lector

privilegiado de las necrológicas. Hay etapas en la vida cultural que se van cerrando y que como tales, evidencian la presencia de un proceso. Existe un momento en que todos comienzan a obtener un título, o comienzan a tener nuevas responsabilidades laborales, el primer trabajo o el ascenso; luego, los que comienzan a casarse; y luego, comienzan a aparecer los niños; estos crecen y se casan; un poco más adelante, la jubilación, todo un cambio de estado, y, antes o después, algún nieto. Pero las etapas terminan y uno se queda a la espera de la última. Pensar la muerte va tomando en cada una de esas etapas otra dimensión. TESIS 7-- La muerte no es pensada hasta que uno se siente inexorablemente cerca de ella.

Lo que se señalaba con la enfermedad sucede también con la muerte. Pensar la enfermedad por

anticipado fue comparado con el pensar en la jubilación. En el caso de la muerte podemos citar el caso de los seguros de vida. Argentina tiene porcentajes muy bajos de asegurados respecto del llamado primer mundo. 9 Se puede remitir a Aries Ph. Ensayo sobre la historia de la muerte en Occidente.

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Se puede afirmar con contundencia que los hombres no esperamos la muerte:

“Para la muerte se había fabricado la psicología de los hombres que van a la guerra. Pensaba que cualquiera, menos él, podía morir y la muerte de sus camaradas nunca lo sorprendían. Ya no tenía con ellos ni esa fraternidad de trinchera que nace entre los combatientes, frente al enemigo común” (1:222, Petit de Murat).

La muerte es la expresión sublime de la enfermedad, es la enfermedad en su máxima

expresión:

“Es portentoso cómo todo llega. Nos obsesiona la muerte; nos quita el aliento en una pesadilla, el pensar que la muerte se acerca. Despertamos felices: vivimos aún. La vida es terriblemente fuerte. Por el solo hecho de sentirla latir entre la sien y la almohada, dentro de una pequeña arteria confusa, el hombre se lanza victorioso a la conquista de un nuevo día” (1:60, Petit de Murat).

La cultura occidental alejó la muerte llevándola del hogar al hospital10, sin embargo, algunos no pueden escapar de verla y cruzarla cotidianamente:

Millerd y Shanfield van más lejos aún, y definen a los profesionales de la salud como

sobrevivientes de duelos múltiples. Millerd los compara con los sobrevivientes de los campos de concentración por su extrema proximidad con la experiencia de la muerte. Según él, la muerte se torna inseparable de sus pensamientos e incluso de sus cuerpos. Los profesionales de la salud tienen la sensación de vivir a costa de la vida de otros. Aliviados por estar vivos, se sienten culpables por este alivio y experimentan una ansiedad, que los lleva a alejarse de lo que los atemoriza. Intentan luchar contra el miedo, reduciendo sus capacidades de pensar y sentir; estos mecanismos defensivos pueden llegar, incluso, a producir una grave crisis de identidad (21:81, Goldenberg).

En uno de sus programas radiales, Dolina cuenta que los hombres tenemos una idea muy

romántica de la muerte, según la cual, la muerte llega llevándonos en un momento pensado y preciso, donde hemos dejado todas las cuentas pagas, todas las citas cumplidas, todas las promesas realizadas, el testamento completo. Tenemos una secreta idea de que cuando muramos todo estará en orden... pero, lamentablemente, la muerte llega sin aviso (“no sabrán ni el día ni la hora”), nos lleva de golpe y sin permiso. Algunos han descrito esta idea con una figura de la muerte que nos da la posibilidad de juego de apuestas mediante conseguir unos días más, no sólo con el objetivo de vivir más tiempo sino precisamente de ordenar algunas cosas11.

Entre esas frases de pasada que se encuentran en los clásicos, ésta, de Graham Green sirve a la presente tesis:

Ella hizo un último gesto procaz y malicioso y desapareció. Tal vez para siempre, en cuanto a él concernía no siempre se dice adiós a los seres amados junto a un lecho de muerte en una atmósfera de paz y de incienso (14:80, Graham Green).

Borges en Delia, Elena San Marco, describe con genialidad y positividad la idea de muerte,

explica que nos saludamos así nomás, con la seguridad de que nos volveremos a ver. Nos saludamos tal como si nadie muriera y nos recuerda a una persona que, ahora muerta, él había despedido de lejos gesticulando con las manos:

“Porque si no mueren las almas, está muy bien que en sus despedidas no haya énfasis.

Decirse adiós es negar la separación, es decir: Hoy jugamos a separarnos pero nos veremos

mañana. Los hombres inventaron el adiós porque se saben de algún modo inmortales, aunque se juzguen contingentes y efímeros” (6:168, J. L. Borges).

10 Al respecto, es interesante el artículo de Leonardo Sciascia. La medicalización de la vida. En Vuelta 12. Julio de 1987 Traducido al español como Occidente y la muerte. 11 Uno de estos es el film de Ingmar Bergman en “El séptimo sello” donde se juega una partida de ajedrez. Woody Allen parodia esta escena en “Para acabar de una vez por todas con la cultura’ en un guión intitulado ‘Para acabar de una vez por todas con Ingmar Bergman’ donde la muerte le juega una partida de bridge.

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Indudablemente Borges citaba, a través de este cuento, a Baruch Spinoza: “nos sentimos y notamos que somos eternos” 12 (10:90; J. Guitton).

También Camus describe esta soberbia o deseo implícitos en la naturaleza humana:

“Una de las consecuencias más notables de la clausura de las puertas fue en efecto, la súbita separación en que quedaron algunos seres que no estaban preparados para ello. Madres e hijos, esposos, amantes que habían creído aceptar días antes una separación temporal, que se habían abrazado en la estación sin más que dos o tres recomendaciones, seguros de volverse a ver pocos días o pocas semanas más tarde, sumidos en la estúpida confianza humana, apenas distraídos por la partida de sus preocupaciones habituales, se vieron de pronto separados, sin recursos, impedidos de reunirse o de comunicarse” (5:56, A. Camus)13.

Y en el silogismo de Illich él no puede figurar entre las premisas:

“«Cayo es un hombre; todos los hombres son mortales; de consiguiente Cayo también es mortal» le parecía aplicable únicamente a Cayo, pero de ningún modo a sí mismo” (3:104, L. Tolstoi).

En Eclesiastés 3,11, hablando de Dios, se dice: “Él lo hizo todo bien y a su tiempo; pero les puso

el deseo del infinito, sin que el hombre pueda llegar a descubrir las obras que Dios hace desde el principio hasta el fin”.

Sin duda alguna, estas afirmaciones, dentro de las cuales no puedo dejar de incorporar mi propia experiencia, parecen imposibles si pensamos que todos los días muere gente. La muerte es un acontecimiento cotidiano, si no la vemos en un periódico, la vemos en TV y de lo contrario, seguramente alguno nos traerá una noticia de una nueva desaparición o la escucharemos allí donde estemos trabajando. La muerte está inmiscuida en la cotidianeidad.

La sociología encuentra un punto que sostiene cómo la audacia humana se las rebuscó para poder vivir al lado de la muerte:

“Una función legitimizadora de los universos simbólicos que tiene

importancia estratégica para la biografía individual es la de la “ubicación de la muerte”. La experiencia de la muerte de otros y, posteriormente, la anticipación de la muerte propia, plantea la situación marginal por excelencia para el individuo. Huelga insistir en que la muerte plantea la amenaza más terrible a las realidades establecidas de la vida cotidiana. La integración de la muerte dentro de la suma realidad de la existencia social adquiere, por tanto, importancia primordial para cualquier orden institucional. Esta legitimación de la muerte constituye, en consecuencia, uno de los frutos más importantes de los universos simbólicos, y el hecho de que se realice recurriendo o no a interpretaciones mitológicas, religiosas o metafísicas de la realidad, no es aquí cuestión esencial. El ateo moderno, por ejemplo, que atribuye significado a la muerte en términos de una Weltanschauung de evolución progresiva o de historia revolucionaria, también la legitima integrando la muerte dentro de un universo simbólico que abarca la realidad. Todas las legitimaciones de la muerte deben cumplir la misma tarea esencial: capacitar al individuo para seguir viviendo en sociedad después de la muerte de otros significantes y anticipar su propia muerte con un terror que, al menos, se halla suficientemente mitigado como para no paralizar la realización continua de las rutinas de la vida cotidiana. Puede advertirse fácilmente que una legitimación semejante resulta ardua de conseguir, como no sea integrado el fenómeno de la muerte dentro de un universo simbólico. Dicha legitimación provee, pues, al individuo de una receta para una “muerte correcta” (8:130, Berger y Luckmann).

En el año 2500 se tendrá un mejor manejo de la forma de legitimar la muerte, así lo anticipa

Aldous Huxley:

12 ‘Sentimus experimurque nos aeternos esse’”. 13 La negrita es del autor del presente trabajo.

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“Cinco autobuses cargados de chicos y chicas, cantando o en un silencioso abrazo, pasaron ante ellos, por la carretera vetrificada. —Vuelven ahora mismo —explicó el doctor Gaffney, mientras Bernard, cuchicheando, se citaba con la Directora para aquella misma tarde —del Crematorio de Slough. El acondicionamiento para la muerte comienza a los dieciocho meses. Cada crío pasa dos mañanas cada semana en el Hospital de Moribundos. Tienen allí juguetes más bonitos, y los días en que hay muertos les dan crema de chocolate. Aprenden así a considerar la muerte como una cosa natural. —Como cualquier otro procesos, fisiológico —concluyó la Directora profesionalmente” (18:140, Aldous Huxley).

Entendemos entonces por qué la muerte debe disimularse en la literatura y en este caso

Mann lo remarca en el siguiente diálogo:

“— ¿Qué es lo que quería preguntarte? ¡Ah, sí! ¿El enfermo que ocupaba mi cuarto acababa de «passer»14 cuando yo llegué? ¿Se han registrado muchos fallecimientos desde tu llegada? —Sí, ha habido algunos —respondió Joachim—. Pero ya comprenderás que eso se trata con mucha discreción; no se sabe nada, hasta que, más tarde, uno se entera casualmente. Todo sucede con el mayor misterio cuando muere alguien, y esto se hace principalmente por consideración a los pensionistas y, sobretodo, a las señoras, que podrían sufrir fácilmente ataques de nervios. Traen el ataúd por la madrugada, cuando todos están todavía durmiendo y no vienen a buscar al interesado más que a determinadas horas, por ejemplo, durante las comidas” (12:64, Mann).

Y en esta misma obra, más adelante, Hans Castorp hace una observación al respecto, por

demás interesante, aún mejor que aquella sociológica:

“En efecto, nuestra muerte es más un asunto de los que nos sobreviven que de nosotros mismos. Tanto si recordamos eso o no por el momento, esas palabras de un sabio malicioso son, en todo caso, valederas para el alma: «Mientras existimos, la muerte no existe y, cuando la muerte existe, no existimos nosotros»; por consiguiente, entre la muerte y nosotros no hay ninguna relación real; es una cosa que no nos atañe absolutamente en nada, que atañe todo lo más al mundo y a la naturaleza, y por eso todos los seres la contemplan con una gran tranquilidad, con una indiferencia, con una irresponsabilidad y una inocencia egoístas” (12:548, Mann).

Y así, la fina percepción que Solyenitsin pone en Kostoglotov, este gran observador internado en

el Pabellón, le hace pensar lo siguiente:

“Al separarse de ella (de la Dra. Donstova), le pareció caminar entre dos eternidades: de un lado, la lista de los «Todavía no fallecidos», con sus inevitables borrones: del otro, el exilio eterno, eterno como las estrellas, como la Vía Láctea” (17:80, A. Solyenitsin).

Y más adelante, señala:

“Cierto que el tumor no era todavía la muerte; podía perdurar, convirtiéndole en un inválido, en un contrahecho, en un enfermo. Hasta el día de ayer Pável Nikoláyevich no había relacionado directamente el tumor con la muerte, hasta que oyó al Roedor, atiborrado por la lectura de libros de medicina, explicarle a otro paciente que el tumor esparce veneno por todo el cuerpo, y que por eso el organismo no puede aguantar su presencia. Pável Nikoláievich sentía los pellizcos retorcidos del suyo y comprendió que no ganaría nada con volver la espalda a la muerte. Ayer, en la planta baja, vio con sus propios ojos

14 Nótese que para hablar de muerte se utiliza un eufemismo. En las próximas citas de Solyenitsin se habla de la muerte como el “exilio eterno”, y de morir como “cubrir con la sábana” y “liar el petate”.

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cómo estiraban una sábana sobre la cabeza de un recién operado. Sólo entonces se le reveló el sentido de la frase que oyera decir a las sanitarias: «A este pronto habrá que cubrirle con la sábana». O sea que se nos representa a la muerte como algo negro; pero, en realidad, eso negro no son más que los accesos a ella, pues ella misma es blanca. Es obvio que Rusánov supo de siempre que, puesto que los seres humanos son mortales, él también tendría algún día que liar el petate. Pero «algún día» y no inmediatamente. El tener que morirse «algún día» no le horrorizaba; lo espantoso era morirse ahora” (17:259, A. Solyenitsin).

No podría cerrar esta hipótesis sin citar este pasaje más bien educativo:

“Preguntarse por la misión del médico significa hacerse cargo, con pleno conocimiento, de lo inevitable del sufrimiento que encuentra, en la enfermedad y en la muerte, su desafío más universal y más agudo. Enfermedad, sufrimiento y muerte son pasajes obligados en el transcurso de la vida del hombre y ponen al descubierto el enigma: el hombre es un ser capaz de infinito pero irremediablemente marcado por la finitud. Toda la existencia humana, de hecho, se desarrolla a través de la tensión entre dos polos: por un lado está ligada a las trabas de la caducidad (al límite y al instante que huye, a la enfermedad y a la muerte); por el otro, el deseo de infinito que lo atraviesa en cada momento. Cualquier nombre se le dé al infinito, el corazón del hombre (en el sentido bíblico corazón y razón coinciden) lo extraña como una patria en la cual vivir establemente” (16:3, A. Scola; traducción libre del autor).

TESIS 8 -- La proximidad de la muerte genera profundidad espiritual y sabiduría.

La guerra podría definirse como una enfermedad de la humanidad. La guerra siempre

implica la muerte. La guerra se encuadra perfectamente en el concepto de epidemia: cuando el número de casos...

Un pueblo en guerra parece dejar de lado todo lo anecdótico para pasar a juzgar la idea, el objeto o el fin de la vida. Los personajes de obras como La condición humana de André Malraux (15) en el fondo debaten sobre el sentido de la vida.

De aquí nace entonces el recurso que compara médico y sacerdote15. Ambos tienen la misión de salvar. En la literatura se encuentran a menudo estas comparaciones, incluso de la medicina como religión (11:248, Van Der Meersch). Destaco la novela de Van Der Meersch que lleva por título la dualidad humana Cuerpos y Almas, como si fueran distintos distritos cuya jurisdicción la ejercen dos profesiones bien marcadas:

¿No piensa nadie que a veces el médico, como el sacerdote, puede sentirse cansado de llevar siempre a cuestas la carga de los demás, los errores, las debilidades, las pasiones y a veces los crímenes del prójimo, todas las miserias de que, sin vacilar, le hacemos participe, simplemente, porque es el médico? (11:571, Van Der Meersch).

Termino con una hermosa cita de Pabellón de Cáncer, porque es conmovedor que el temor a la

muerte encienda nuestra alma, pero por otro lado es incomprensible para aquel que lo mira desde afuera, en este caso, la hija de Pável Nikoláyevich le lleva a su padre, padeciente de un tumor grave en el cuello, libros para que se distraiga:

“Y empezó a sacar libros de la bolsa. ―Aquí tienes Ya amanece a nuestro alrededor, Luz sobre la Tierra, Los paladines de la paz, Las montañas en flor... ― ¡Un momento! Me parece que Las montañas en flor, ya lo he leído... ―Haz leído La tierra en flor ese se titula Las montañas en flor. Aquí tienes otro: La juventud está con nosotros. No dejes de leerlo, empieza por él. Los títulos son sugestivos y los he elegido a propósito. ―Está bien ―aprobó Pável Nikoláyevich ― ¿No me has traído algo sentimental? ― ¿Sentimental? No, papá. Pensé que tendrías un... estado de ánimo que...

15 Sciacia op. cit.

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―Todo eso ya lo conozco ― Pável Nikoláyevich señaló con dos dedos la pila de libros ―Búscame algo que llegue al corazón, ¿de acuerdo?” (17:279, A. Solyenitsin).

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INDICE TEMAS Página 1- EL FENOMENO DE LA ENFERMEDAD 3 1.1. La Enfermedad tiene una dimensión biológica. 3 1.2. La Enfermedad tiene una dimensión psicológica. 4 1.3 La Enfermedad tiene una dimensión social. 7 2- LA REACCION FRENTE A LA ENFERMEDAD 9 2.1. El Complejo Médico se da en hechos. 9 2.2. El Complejo Médico se expresa en relatos. 10 2.3 Cosentino conjuga la dimensión biológica con la personal del enfermo. 10 2.4. El enfermo es el protagonista primordial del Complejo Médico. 11 2.5. El médico es el protagonista central del cuidado del enfermo. 12 2.6. La comunidad es el ámbito humano del Complejo Médico. 12 3- EL COMPLEJO MEDICO EN HECHOS 12 3.1. Levi Strauss describe un complejo primitivo. 12 3.2. El antropólogo intenta comprender al hombre. 14 Resumen 15 4- COMPLEJO MEDICO Y CONCEPTOS DE CIENCIAS SOCIALES 15 4.1. En el complejo médico hay interacción. 15 4.2. La comunidad socializa y controla a sus miembros. 17 4.3. La persona en interacción tiene status y rol. 17 4.4. La socialización y el control marcan normas y roles. 18 4.5. Las normas y roles se enraízan en valores. 19 4.6. La cultura da cohesión a la interacción social. 21 4.7. Las personas interactúan en una cultura y en una organización. 21 4.8. En la interacción social se producen conflictos. 22 4.9. Fanon patentiza el conflicto en el complejo médico. 23 Resumen. 24 5- TRES MEDICOS Y EL COMPLEJO CONFLICTUADO 25 5.1. Albert Schweitzer quería cuidar enfermos. 25 5.2. En el medio de Scweitzer se conflictuaban distintas culturas. 26 5.3. La hernia inguinal era frecuente en el medio. 27 5.4. En un medio social con cultura común también hay conflicto. 27 5.5. Cavazzutti asiste a un paciente que sufre de prepotencia y cólico renal. 28 5.6. Favaloro asiste a dos accidentados en un pueblo rural. 29 6- EL ENFERMO Y EL COMPLEJO 30 6.1. El enfermo es el protagonista por antonomasia del Complejo. 30 6.2. Quiroga expresa a Paulino, el enfermo que padece sólo. 30 6.3. Cortázar expresa el golpe que interrumpe la salud. 33 6.4. Guimaráes Rosa expresa el cuidado del enfermo en familia. 35 6.5. Solzhenitsyn expresa el conflicto del enfermo en el hospital. 38 6.6. Job pone en crisis la relación enfermedad-pecado. 40 6.7. El concepto de etiología evoluciona 43 6.8. La medicina hebrea fue sacerdotal y empírica 44 6.9. La relación culpa enfermedad persiste en el mundo actual 44 7- EL PROCESO ANTROPOLOGICO DE LA ENFERMEDAD HUMANA 45 7.1. La relación del hombre con su enfermedad se puede dividir en etapas. 45

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7.2. La percepción del síntoma es el punto de partida. 45 7.3. La “aceptación del rol del enfermo” cambia la interacción social. 47 7.4. El “contacto con la atención médica” se expresa en demanda de servicios. 48 7.5. El paciente acepta o rechaza el “rol de paciente dependiente”. 49 8- EL MEDICO Y EL COMPLEJO 50 8.1. El médico observa, interpreta, actúa y comprende. 50 8.2. Rieux, el médico de Camus, enfrenta la Peste. 51 8.3. Cavazzuti cuida los enfermos de Fiebre tifoidea. 56 8.4. Favaloro, en su experiencia de médico rural, asiste al enfermo y a su familia. 57 8.5. Favaloro, en el Complejo Médico, asume y cambia la cultura. 58 9- LA RELACION MEDICO-PACIENTE 60 9:1. La relación médico-paciente, debe estudiarse. 60 9.2. La relación médico-paciente tiene diversos condicionantes. 60 9.3. La señora Julia C. operada de cataratas, se presenta a la consulta. 62 9.4. La señora Julia C. debe recorrer varias instancias asistenciales. 63 9.5. La señora Julia C. se atiende alternativamente en el hospital y por la Obra Social. 64 9.6. En la consulta hay una dinámica de transferencia-contratransferencia. 65 9.7. La carga afectiva es alternativamente, positiva o negativa. 66 9.8. El señor José A. es asistido por los médicos. 66 9.9. La contratransferencia condiciona la asistencia y la organización. 67 10. LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE SE PRESENTAN COMO UNA INICIACIÓN DE LA VIDA 68 10.1. Presentación 68 10.2. La enfermedad 68 10.3. Aspectos preventivo y comunicacional (del yo al otro) 69 10.4. La muerte 73