HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PREVISION SOCIALDE PREVISION SOCIAL

TEMA: ACTUALIZACION TEMA: ACTUALIZACION TERAPEUTICA DE LA TERAPEUTICA DE LA

HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

EXPOSITOR: VALENTINO BAEZEXPOSITOR: VALENTINO BAEZ

ASUNCION – PARAGUAYASUNCION – PARAGUAY

AÑO: 2015AÑO: 2015

INDICE

Cifras tensionales. Diagnóstico. ¿Qué hacer con un hipertenso? Clasificación de HTA. Riesgo vascular. Tratamiento antihipertensivo. Fármacos y

dosificación. Urgencia hipertensiva. Emergencia hipertensiva Toma de TA. Bibliografía.

HTA HTA cuando las cifras promedio (PAS) y/o las de la (PAD), en la consulta, suelen ser iguales o mayores a 140/90 mmHg,

respectivamente, en adultos mayores de 18 años

Dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas. Esto no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.

Ayuda al diagnóstico: AMPA – Auto Medida en domicilio de la Presión Arterial

o la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial - MAPA.

  Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de medida.

MAPA

Media de 24 horas 125-130/80 mmHg

Media diurna 130-135/85 mmHg

Media nocturna 120/70 mmHg

AMPA Promedio de las lecturas de varios días

130-135/85 mmHg

PAC Presión arterial en la consulta 140-90 mmHg

¿Qué hacer con un hipertenso?

Anamnesis: Antecedentes familiares y personales, hábitos, toma de medicamentos, síntomas de afectación de órganos diana:

Exploración física: Peso, talla, IMC, perímetro abdominal, cuello, piel y exploración neurológica, auscultación cardiaca y pulmonar, abdomen y extremidades

Exploraciones complementarias: Análisis de sangre y orina, ECG: - Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 > 38 mm - Criterios de Cornell:

R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) 

Índice tobillo-brazo, fondo de ojo, Rx de tórax, ecografía abdominal, ecocardiografía.

Clasificación de la HTA por sus cifras

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

ÓptimaNormalNormal-AltaHTA grado 1HTA grado 2HTA grado 3HTA sistólica aislada

< 120 y120-129 y/o130-139 y/o140–159 y/o160–179 y/o≥ 180 y/o≥ 140 y

< 8080-8485-8990–99100-109≥ 110< 90

 

   Estratificación del riesgo cardiovascular 

Presión arterial (mmHg)

Otros factores de riesgo (FR)

NormalPAS:

120-129PAD: 80-84

Normal-Alta 

PAS: 130-139 

PAD: 85-89

Grado 1PAS:

140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS:

160-179PAD:

100-109

Grado 3PAS ≥ 180PAD ≥ 110

Sin otros FR Riesgo basal Riesgo basal Riesgo bajoRiesgo

moderado

Riesgo alto

1-2 FR Riesgo bajo Riesgo bajoRiesgo moderad

o

Riesgo modera

do

Riesgo muy alto

> 3 FR SM, DO o Diabetes

Riesgo moderad

oRiesgo alto Riesgo alto Riesgo alto

Riesgo muy alto

Enf CV o renalRiesgo muy

altoRiesgo muy

altoRiesgo muy

altoRiesgo muy

altoRiesgo muy

alto

SM: Síndrome metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico.

Objetivos

Por debajo de 140/90 mmHg recomendable: entre 130-139 y 80-85 mmHg en pacientes < 80 años.

Por debajo de 150/90 mmHg en los pacientes ≥ 80 años. Valores

de 140-145 mmHg de PAS pueden ser aceptables, si se toleran.

   Inicio del tratamiento antihipertensivo

Presión arterial (mmHg)

Otrosfactoresde riesgo

(FR)

Normal PAS:

120-129PAD: 80-84

Normal-Alta PAS:

130-139 PAD: 85-89

Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS:

160-179PAD:

100-109

Grado 3PAS ≥ 180PAD ≥ 110

Sin otrosFR

No interveni

ón

No intervenc

ión

CEV varios meses* + fármacos si PA

elevada

CEV+fármacos

CEV + fármacos

1-2 FR CEV CEV

CEV varias semanas** +

fármacos si PA elevada

CEV+fármacos

CEV + fármacos

> 3 FR SM, DO o diabetes

CEV CEV‡

CEV + fármacosCEV

+fármacosCEV

+ fármacosCEVCEV + fármacos

§

Enf CV o renal

CEV +fármacos†

CEV + fármacos†

CEV + fármacosCEV

+fármacosCEV

+ fármacos

TRATAMIENTO --- Modificaciones en los Estilos de Vida

(MEV): sal, ejercicio físico, obesidad, consumo de alcohol, consumo de potasio, consumo de calcio, cafeina, tabaco, stress.

--- Clases principales de fármacos para el tratamiento de la HTA:

Diuréticos, Bloqueantes alfaadrenérgicos o

alfabloqueantes, Betabloqueantes, Calcioantagonistas, Inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina (IECA) Antagonistas de la angiotensina II (ARA II).

 Combinaciones de medicamentos antihipertensivosDE ELECCIÓN IECA + Diurético tiazídico ARA II + Diurético tiazídico IECA + CA ARA II + CA CA dihidropiridínico + Diurético tiazídico CA dihidropiridínico + Beta-bloqueante

Aceptables Diurético tiazídico + Betabloqueante Diurético tiazídico + Diurético ahorrador de potasio Inhibidor de la renina + Diurético tiazídico Inhibidor de la renina + ARA II*

Menos efectivas IECA + ARA II IECA + Beta-bloqueante ARA II + Beta-bloqueante Agentes de acción central + Betabloqueante

NO recomendadas (su empleo requiere mucha precaución) IECA/ARA II + Diurético ahorrador de potasio CA no dihidropiridínico + Betabloqueante

DiuréticosLos diuréticos son los fármacos antihipertensivos más antiguos, eficaces, económicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas.

Clasificacion y mecanismo de acción- Diuréticos tiazídicos: (Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida): inhiben la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal. - Diuréticos de asa: (Furosemida, Torasemida): inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro en al rama ascendente del asa de Henle. Son los más potentes.- Diuréticos ahorradores de potasio: Amiloride, Triamterene y Espironolactona. Amiloride y Triamterene: modifican la reabsorción de sodio en túbulo distal y túbulos colectores, mientras que espironolactona actúa inhibiendo el intercambio sodio/potasio inducido por la aldosterona en el túbulo distal.

Recomendaciones para diuréticosEn el tratamiento inicial de la HTA no complicada, los diuréticos tiazídicos a dosis bajas pueden ser fármacos de primera elección, tanto en hipertensos jóvenes como en los de edad avanzada y en la hipertensión sistólica aislada.Son los fármacos con los que mayor experiencia se ha acumulado.Los diuréticos son los fármacos de elección en las asociaciones de fármacos antihipertensivos.

BetabloqueantesLas indicaciones especiales de estos fármacos son las distintas formas clínicas de la cardiopatía isquémica y determinadas arritmias. La insuficiencia cardíaca se ha considerado una contraindicación clásica Ahora la

NYHA los acepta comenzando a dosis mínimas en clases II a IV

Clasificación- Cardioselectivos: Atenolol, Acebutolol (ASI), Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol.- No Cardioselectivos: Carteolol, Nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol.- Bloqueantes alfa y beta: Carvedilol, Labetalol.

Alfabloqueantes Clasificación

- Antagonistas a1-adrenérgicos.Quinazolinas: prazosina, doxazosina,

trimazosina, terazosina y alfuzosina. Recomendaciones

- Los alfabloqueantes no se recomiendan como tratamiento de primera elección en monoterapia - Las indicaciones clásicas del tratamiento antihipertensivo con alfabloqueantes son las asociaciones de HTA con

hipertrofia benigna de próstata y con dislipidemia.

Calcioantagonistas Clasificación

- Dihidropiridínicos: nifedipino, amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, nitrendipino, nicardipino, nisoldipino.- No dihidropiridínicos: verapamilo y diltiazem. Mecanismo de acciónInhibición de las corrientes de calcio a través de la membrana

La potente vasodilatación periférica y coronaria produce la disminución de las resistencias periféricas (edemas en EEII en verano).

Los calcioantagonistas, sobre todo los dihidropiridínicos, ejercen un efecto natriurético, por un mecanismo no aclarado, que potencia su efecto antihipertensivo a largo plazo, ideales para pacientes poco disciplinados, que no siguen una dieta hiposódica.

IECAS

Clasificación

- Grupo sulfhidrilo: Captopril.- Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril, Quinapril.- Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril.

Mecanismo de acciónTodos ellos bloquean de forma competitiva la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II

Es recomendable la monitorización de la creatinina y el potasio séricos a los 7-14 días de iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de función renal o hiperpotasemia

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

ClasificaciónEn España hay comercializados siete ARA II: candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán, olmesartán, telmisartán y valsartán.

Mecanismo de acciónEjercen un bloqueo competitivo uniéndose al receptor AT1 de la angiotensina y evitando las acciones derivadas del estímulo de éste. Los ARA II eficacia similar a los

IECAs, su asociación con un diurético a dosis bajas es particularmente efectiva.

IECAsPpio activo DOSIS

INICIALDOSIS

MÁX ®

Presentaciones

Captopril 25-50 mg/d en 2 tomas

150 mg/día

CAPOTEN 12,5 - 25 - 50 - 100

Enalapril 5 – 20 mg/d

40 mg/d NAPRILENE 2,5 - 5 -10 - 20

Lisinopril 5 – 10 mg/d

80 mg/d DONEKA ZESTRIL

5 - 20

Ramipril 1,25 – 2,5 mg/d

10 mg/d ACOVIL 2,5 - 1,25 - 5 - 10

IECAs + HCTPpio activo DOSIS

INICIALDOSISMÁX

®

Presentaciones

Captopril + HCT

25/12,5 en 1 ó 2 tomas

100/30 mg/d

DILABARDIUECADIU

50/25

Enalapril + HCT

20/6 mg/d 40/25 mg/d

ACETENSIL 20/12,5

Lisinopril + HCT

20/12,5 en 1 toma

80/25 mg/d

DONEKA PLUSIRICIL PLUS

20/12,5

Ramipril + HCT

2,5/12,5 mg/d

10/2,5 mg/d

2,5/12,5 – 5/25

Ca antagonistasPpio activo DOSIS

INICIALDOSISMÁX

®

Presentaciones

Amlodipino 5 mg/d 20 mg/d

ASTUDAL 5 - 10

Manidipino 10 mg/d 20 mg/d

ARTEDIL 10 - 20

Nifedipino 10 mg/ 8 h

El Oros 30 mg/d

ADALAT A. OROS

10 - 20

Nicardipino 20-40 / 8 h

Retard 40

NERDIPINA

IECAs + Ca antagonistasPpio activo DOSIS

INICIALDOSIMÁX

®

Presentaciones

Enalapril + Nitrendipino

10/20 mg/d ENEAS 10/20

Ramipril + Felodipino

2,5/2,5 mg/d

5/5 mg/d TRIAPIN(RETARD)

5/5

Trandolapril + Verapamilo

2/180matutina

TARKA 2/180

ARA IIPpio activo DOSIS

INICIALDOSISMÁX

®

Presentaciones

Candesartan 8/16 mg/d 32 mg/d PARAPRESS ATACAND

4 - 8 - 16 - 32

Irbesartan 150 mg/d 300 mg/d

APROVEL

Losartan 50 mgd 100 mg/d

COZAAR 12,5 - 25 - 50 - 100

Olmesartan medoximil

10/20 mg/d 40 mg/d OLMETEC IXIA

Telmisartan 20 -40 mg/d

80 mg/d MICARDIS PRITOR

Valsartan 80/160 mg/d

320 mg/d

DIOVAN 40 - 80 - 160 - 320

ARA II + Diuréticos tiazídicosPpio activo DOSIS

INICIALDOSIS

MÁX ®

Presentaciones

Losartan + HCT

50/12,5 mg/d 100/25 mg/d

COZAAR PLUS

50/12,5 - 100/12,5

Valsartan + HCT

80/12,5 mg/d 320/25 mg/d

CO DIOVAN 80/12,5 - 160/2- 320/12,5 - 320/25

Irbesartan + HCT

150/12,5mg/d 300/25 mg/d

COAPROVEL

150/12,5 300/12,5 -

300/25

Candesartan + HCT

8/12,5 mg/d 32/25 mg/d

PARAPRESS PLUS

P P FORTE

16/12,5 – 32/12,5 – 32/25

Telmisartan + HCT

40/12,5 g/d 80 mg/d MICARDIS PLUS

40/12,5 - 80/12,5 - 80/25

Olmesartan + HCT

20/12,5 mg/d 40/25 mg/d

IXIA PLUS OLMETEC

PLUS

20/112,5 - 20/25 - 40/12,5 - 40/25

ARA II + Ca antagonistasPpio activo DOSIS

INICIAL

DOSIS MÁX

®

Presentaciones

Telmisartan +

amlodipino

80/5 mg/d 80/10 mg/d

TWYNSTA 80/5 – 80/10

Amlodipino +

Valsartan

5/160 mg/d

10/160 mg/d

DAFIRO EXFORGE

5/160 – 10/160

Olmesartanmedoximil +amlodipino

20/5 40/10 SEVIKABALZAK

20/5 - 40/5 - 40/10

ARA II + Ca antagonistas + HCTPpio activo DOSIS

INICIALDOSIS

MÁX ®

Presentaciones

Valsartan +amlodipino

+ HCT

160/5/12,5 mg/d

320/10/25 mg/d

DAFIRO HCT

EXFORGE HCT

160/5/12,5 – 160/10/12,5 – 160/5/25 – 160/10/25

Olmesartan +

amlodipino + HCT

20/5/12,5 mg/d

40/10/25 SEVIKAR HCT

20/5/12,5 – 40/10/12,5 – 40/10/25

Sulfonamidas (otros tiazídicos)Ppio activo DOSIS

INICIALDOSIS

MÁX ®

Presentacio nes

 

Clortalidona 25mg/d 50 mg/d HIGROTONA 50

Indapamida 2,5 mg/d1,5 mg(retard)

TERTENSIFT RETARD

1,5 – 2,5

Urgencia hipertensivaUrgencia hipertensiva:: sin lesión sin lesión en órganos diana.en órganos diana.

Emergencia hipertensivaEmergencia hipertensiva:: elevación brusca de las cifras de TA elevación brusca de las cifras de TA con repercusión en con repercusión en organos dianaorganos diana (cerebro, ojos, corazón, riñones, (cerebro, ojos, corazón, riñones, vasos) poniendo en peligro su buen vasos) poniendo en peligro su buen funcionamiento y, potencialmente, la funcionamiento y, potencialmente, la vida del paciente. vida del paciente.

¿Que hacemos?¿Que hacemos? Historia clínica: antecedentes personales, Historia clínica: antecedentes personales, tratamientos tratamientos

previos hipotensoresprevios hipotensores, consumo de , consumo de fármacos hipertensoresfármacos hipertensores como como drogasdrogas o o simpaticomiméticossimpaticomiméticos, tiempo de evolución , tiempo de evolución del cuadro actual, del cuadro actual, síntomas de disfunción cerebral, síntomas de disfunción cerebral, cardiaca, visualcardiaca, visual,…,…

B. Exploración física: aspecto general (cianosis, edemas B. Exploración física: aspecto general (cianosis, edemas periféricos), periféricos), pulsos periféricos, latidos carotídeos, PVYpulsos periféricos, latidos carotídeos, PVY, AC, , AC, AP, abdomen (soplo aórtico, masas, megalias). AP, abdomen (soplo aórtico, masas, megalias). Examen Examen neurológiconeurológico (convulsiones, focalidad, nivel conciencia). (convulsiones, focalidad, nivel conciencia). Examen ocular Examen ocular (alteraciones en visión, fondo de ojo).(alteraciones en visión, fondo de ojo).

Pruebas complementarias: TA, ECG, hemograma, Pruebas complementarias: TA, ECG, hemograma, coagulación, coagulación, bioquímicabioquímica, GAB (si sospecha de afectación , GAB (si sospecha de afectación renal), análisis de orina, Rx tórax, TAC cerebral (si sospecha renal), análisis de orina, Rx tórax, TAC cerebral (si sospecha lesión cerebral), TAC abdominal (si sospecha aneurisma), lesión cerebral), TAC abdominal (si sospecha aneurisma), ecografía abdominal (si sospecha feocromocitoma).ecografía abdominal (si sospecha feocromocitoma).

Actitud en urgencias!!!Actitud en urgencias!!!

¿Urgencia hipertensiva?¿Urgencia hipertensiva?

¿Emergencia hipertensiva?¿Emergencia hipertensiva?

Urgencia hipertensivaUrgencia hipertensiva TranquilizarTranquilizar al paciente, reposo. Si presenta ansiedad o al paciente, reposo. Si presenta ansiedad o

nerviosismo valorar sedación suave (lorazepam, diazepam). nerviosismo valorar sedación suave (lorazepam, diazepam). Tener en cuenta que la sedación puede Tener en cuenta que la sedación puede enmascararenmascarar la la evolución de una urgencia hipertensiva a una emergencia evolución de una urgencia hipertensiva a una emergencia hipertensiva con encefalopatía y por lo que hay que ser hipertensiva con encefalopatía y por lo que hay que ser muy cuidadoso en este aspecto.muy cuidadoso en este aspecto.

CaptoprilCaptopril 25 mg. Si no hay respuesta a los 25 mg. Si no hay respuesta a los 30 minutos30 minutos, , repetir la dosis. Si no respuesta a los repetir la dosis. Si no respuesta a los 30 min30 min, administrar , administrar nifedipino 10 mg nifedipino 10 mg pudiendo repetir a los pudiendo repetir a los 30 min30 min. Si no . Si no respuesta en otros 30 min se puede administrar respuesta en otros 30 min se puede administrar furosemida 40 mg vo o 20 mg iv furosemida 40 mg vo o 20 mg iv (si no hay (si no hay hipovolemia). Otro hipotensor de acción corta a hipovolemia). Otro hipotensor de acción corta a valorarvalorar es es el el propanolol 40 mg vo propanolol 40 mg vo (si no hay contraindicación para (si no hay contraindicación para betabloqueantes).betabloqueantes).

Urgencia hipertensivaUrgencia hipertensiva Si no controlamos las cifras tensionales podemos iniciar Si no controlamos las cifras tensionales podemos iniciar

tratamiento iv con Urapidil (amp 50mg/10ml): tratamiento iv con Urapidil (amp 50mg/10ml):

25mg en 20”, 5’ despues repetir, 5’ 50mg25mg en 20”, 5’ despues repetir, 5’ 50mg Si a las Si a las 6h6h no se consigue disminuir la TA valorar ingreso no se consigue disminuir la TA valorar ingreso

del paciente.del paciente.

Emergencia hipertensivaEmergencia hipertensiva El descenso de la TA es prioritario y debe obtenerse antes El descenso de la TA es prioritario y debe obtenerse antes

de de ¡¡2h!2h! para evitar para evitar lesiones irreversibleslesiones irreversibles en órganos diana. en órganos diana. El objetivo es el descenso de TAD El objetivo es el descenso de TAD hasta 100-110 mmHg.hasta 100-110 mmHg.

• • La vía de elección es la intravenosa.La vía de elección es la intravenosa.

• • La La vía sublingual sólo vía sublingual sólo está indicada cuando no se está indicada cuando no se disponga de medicación iv o cuando el tiempo de disponga de medicación iv o cuando el tiempo de conseguirla aumente el riesgo de complicaciones.conseguirla aumente el riesgo de complicaciones.

En caso de uso obligado, será de primera elección el En caso de uso obligado, será de primera elección el captopril si no hay contraindicación específica quedando captopril si no hay contraindicación específica quedando para uso, en último lugar, el nifedipino sl.para uso, en último lugar, el nifedipino sl.

El El Nitroprusiato sódico Nitroprusiato sódico es el fármaco de primera elección es el fármaco de primera elección en casi todas las emergencias hipertensivas en casi todas las emergencias hipertensivas excepto en el excepto en el embarazoembarazo. Sin embargo, su toxicidad lo está desplazando . Sin embargo, su toxicidad lo está desplazando considerándose como buenas alternativas el considerándose como buenas alternativas el LabetalolLabetalol, , Nicardipino, Fenoldopam y el UrapidilNicardipino, Fenoldopam y el Urapidil. .

En la En la tablatabla siguiente se exponen los antihipertensivos siguiente se exponen los antihipertensivos empleados por vía iv con sus indicaciones y sus empleados por vía iv con sus indicaciones y sus contraindicaciones…contraindicaciones…

Pregunta abiertaPregunta abierta

¿Sabemos realmente como se toma ¿Sabemos realmente como se toma la TA?la TA?

Condiciones generales semFYCCondiciones generales semFYC

Dejar que los pacientes permanezcan Dejar que los pacientes permanezcan sentadossentados en una sala tranquila en una sala tranquila varios minutos varios minutos antes de comenzar la toma.antes de comenzar la toma.

Hacer al menos Hacer al menos dos tomas en cada visitados tomas en cada visita, con , con intervalos de 1-2 minutosintervalos de 1-2 minutos, , y tomas adicionales si hay discordancias en las anteriores.y tomas adicionales si hay discordancias en las anteriores.

Usar el Usar el manguitomanguito estándar disponiendo de manguitos especiales para estándar disponiendo de manguitos especiales para brazos gruesos y delgados.brazos gruesos y delgados.

Manguito a la Manguito a la altura del corazón altura del corazón sea cuál sea la posición del paciente.sea cuál sea la posición del paciente. Usar Usar fases I y V de Korotkoffases I y V de Korotkoff para determinar la PAS y PAD.f para determinar la PAS y PAD. En la primera visita medir la PA en En la primera visita medir la PA en ambos brazosambos brazos para detectar para detectar

enfermedad arterial periférica. Tomar como referencia el valor mas enfermedad arterial periférica. Tomar como referencia el valor mas elevado.elevado.

Tomar la Tomar la PA 1 y 5 minutos PA 1 y 5 minutos de pie en ancianos, diabéticos y otras de pie en ancianos, diabéticos y otras condiciones en las que se sospeche hipotensión postural.condiciones en las que se sospeche hipotensión postural.

Tomar la Tomar la medida exacta medida exacta evitando los redondeos de cifras.evitando los redondeos de cifras. Medir la frecuencia cardíaca en Medir la frecuencia cardíaca en pulsopulso (mínimo 30”) tras la segunda toma (mínimo 30”) tras la segunda toma

sentado.sentado.

GRACIAS!!!GRACIAS!!!