HOSPITAL DE LA MUJER AGUASCALIENTES; AGUASCALIENTES ...

1

Ginecología y Obstetricia Página 1

HOSPITAL DE LA MUJER

AGUASCALIENTES; AGUASCALIENTES

TESIS PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA

ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

TITULO

CORRELACION CITO-COLPOSCOPICA E HISTOLOGICA DE LAS LESIONES

PRECANCEROSAS EN LA CLINICA DE COLPOSCOPIA DEL HOSPITAL DE LA

MUJER DE AGUASCALIENTES EN EL PERIODO DEL 2006-2008

AUTOR

DR: HORACIO MEDINA SALGADO

MEDICO RESIDENTE DE 4º AÑO DE LA ESPECIALIDAD

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ASESOR METODOLOGICO

DR. JAVIER GONGORA ORTEGA

INVESTIGADOR EN CIENCIAS MÉDICAS

ASESOR CLINICO

DR. EZEQUIEL SOTELO FELIX

JEFE DE LA CLINICA DE DISPLASIAS

Aguascalientes; Aguascalientes febrero 2010

2


LUGAR DE INVESTIGACION

HOSPITAL DE LA MUJER

AGUASCALIENTES; AGUASCALIENTES

3


Agradecimientos:

Haciendo un recuento de mi paso por este hospital, es mucha la gente a la que tengo

que agradecer, mis buenas y malas experiencias en este lugar, así como todas y cada

una de las enseñanzas que pudieron darme todos mis adscritos ejemplos de ello es:

Dr. Daniel Ely Bravo Aguirre- por su propósito de siempre inculcar el

aprendizaje a pesar de que no es fácil convencer a los demás que ese será el

éxito de cualquier carrea,

Dr. Ezequiel Sotelo Félix- por todas y cada una de las cosas que aprendí de usted

tanto de medicina como de la vida cotidiana y por que no decir de cultura

general que buena falta nos hace. Así como su paciencia y la sencillez que lo

caracteriza.

Dr. Leopoldo Cesar Serrano Díaz- su dedicación, a su manera, de inyectar todos

esos conocimientos, que son lo que hace la diferencia entre ser egresado de

este hospital como obstetra, o de otro hospital cualquiera de verdad como

maestro lo respeto mucho y gracias.

Dra. Martha Sandoval – Dr. Julio Macías- porque a parte de sus conocimientos,

me reafirmaron que con trabajo y esfuerzo podemos llegar muy lejos y sobre

todo conservar la sencillez que los caracteriza, eso los hace ser más grandes en

este mundo, de verdad gracias por todo.

Dra. Hilda Vázquez Delfín. Quien siempre con una manera muy especial me

hiso sentir ser humano que tenia valor y sobre todo que esta carrera solo era

parte de la grandeza que me esperaba, muchas gracias por permitirme conocerla

y enseñarme gran parte de los conocimientos que hoy tengo muchas gracias.

Dra. Martha Hernández Muñoz- por enseñarme que en la vida se necesita

carácter para sobrevivir, además por algo muy sagrado que de pocas personas

tuve en esta institución tu amistad.

De igual manera quiero agradecer a todo el personal de enfermería, que aparte de

ser el equipo fuerte de cualquier institución médica, es el mejor aliado del

médico, y sobre todo por que cuando llegas por primera vez a un lugar, son las

primeras que te brindan la mano, muchas gracias por estar presente en mi

formación, quiero agradecer de manera especial al señor ENRIQUE quien

4


siempre estuvo pendiente de que mi estancia en esta ciudad fuera menos

complicada gracias.

Y no menos importante a mi familia, mis padres por ser siempre mi apoyo en

todo lo bueno y lo malo que he hecho a lo largo de la vida, por impulsarme

hasta donde he llegado y enseñarme los valores que realmente importan y que te

hacen ser único en nuestro paso por el mundo. Mis hermanos por que han

sabido levantarme cuando sentí que ya no podía, en especial a ti Edna por ser el

ejemplo que siempre tuve, gracias y a mis sobrinas por ser un estimulo

importante para terminar una meta mas en mi vida.

Por ultimo y no menos importante a DIOS por que aunque me he olvidado en

algunas ocasiones de el; el siempre esta conmigo gracias por permitirme

lograrlo.

5


INDICE:

Titulo…………………………………………………………….……………………..01

Marco teórico………………….……………………………………….……………….08

Planteamiento del problema……………………………………………..……………..09

Objetivos generales………………………………………………….............................16

Objetivos específicos…………………………………………….……………………...16

Material y métodos…………………………………………………………………...…16

Variables……………………………………………………………………………...…17

Definiciones operaciones………………………………………………………………..18

Tamaño de la muestra ………………. ……………………………………………...….20

Tipo de muestra…………………………………………………………………….…...20

Criterios de selección…………………………………………………………………...21

Criterios de inclusión...…………………………………………………………21

Criterios de exclusión...…………………………………………………………21

Criterios de eliminación…………………………………………………………22

Recolección de información……………………………………………………………22

Logística………………………………………………………………………………...22

Consideraciones éticas….……..………………………………………………………..22

Proceso de información……..………………………………………………………..…22

Resultados………………………………………………………………………………24

6


Discusiones………………………………………………………………………….…..36

Conclusiones…………………………………………………………………………... 39

Perspectivas……………………………………………………………………………..40

Glosario…………………………………………………………………………………41

Referencias……………………………………………………………………………...42

Índice de tablas

Tabla 1.No. De citologías por año………………………………………………………13

Tabla 2. No. Resultados de citología por año…………………………………………...13

Tabla 3.Edad promedio de las pacientes………………………………………………..24

Tabla 4. Resultado citológico…………………………………………………………...24

Tabla 5.Resultado colposcopico………………………………………………………...25

Tabla 6. Resultado histológico………………………………………………………....26

Tabla 7.Nivel socioeconómico………………………………………………………….27

Tabla 8.Lugar de toma de citología……………………………………………………..28

Tabla 9. Indicación de toma de la biopsia………………………………………………29

Tabla 10. Tipo de biopsia……………………………………………………………….29

Tabla 11.pba. Chi-cuadrado de resultados colposcopico histológico…………….........32

Tabla 12. Resultados comparativos de colposcopia e histología……………………….33

Tabla 13. Resultados comparativos de citología y colposcopia………………………..33

7


Tabla 14. Pba. De Chi-cuadrado de los resultados citológicos e histológicos………...34

Tabla 15. Resultados comparativos de colposcopia e histología……………………….34

Tabla 16. Pba. Chi-cuadrado de los resultados colposcopico e histológico…………...34

Índice de graficas

Grafica I. Edad promedio de las pacientes estudiadas………………………………….24

Grafica II. Resultados de citología…………………………………………………..….25

Grafica III. Resultado de colposcopia…………………………………………………..25

Grafica IV Resultado de histología……………………………………………………..26

Grafica V. Nivel socioeconómico de la población estudiada…………………………..27

Grafica VI. Lugar en donde se tomo la biopsia…………………………………………28

Grafica VII. Indicación de la biopsia…………………………………………………...29

Grafica VIII. Tipo de biopsia…………………………………………………………...30

Grafica IX. Correlación citológica-histología….……...………………………………..31

Grafica X. Correlación citológica-colposcopia…...…………………….………………31

Grafica XI. Correlación colposcopia e histológica……………………..………………31

Grafica XII. Correlación de los 3 estudio cito-colpo. E histológico………….………...32

8


MARCO TEORICO

La citología cervical es la técnica diagnóstica más efectiva para la prevención y

detección de lesiones pre y cancerosas de cérvix. Sin embargo, actualmente todavía

existe un cierto grado de discordancia en la correlación citohistológica. Por este motivo

el Colegio Americano de Patólogos propone diversos métodos para el control de calidad

en los laboratorios de citología. Uno de estos métodos consiste en comparar los

diagnósticos de las citologías y biopsias con la finalidad de valorar la correlación

citohistológica en los distintos grados de lesión intraepitelial escamosa así como

determinar subdiagnostico y sobrediagnósticos (1)

El cáncer cervicouterino (CaCu) es la segunda causa de muerte en mujeres a nivel

mundial y la primera en países en vías de desarrollo. En México, es la principal causa de

muerte por cáncer en mujeres mayores de 35 años. Su etiopatogenia ha podido ser

investigada gracias a avances en biología celular, molecular e inmunología y han

permitido conocer el rol del virus del papiloma humano en el desarrollo de lesiones

premalignas y malignas del cuello uterino, permitiendo reducir la mortalidad.

Los factores de riesgo son: el virus del papiloma humano, inicio precoz de relaciones

sexuales, número de compañeros sexuales, infecciones de transmisión sexual. La

citología cervical es un método de ayuda diagnóstica para detectar lesiones escamosas

intraepiteliales, así como carcinomas invasores; deberá complementarse con estudios de

correlación como la colposcopia y toma de biopsia para aumentar la certeza diagnóstica.

(2)

Uno de los avances en el tratamiento de la neoplasia del cérvix ha sido la identificación

de lesiones precursoras, las cuales se han integrado en diferentes clasificaciones desde la

propuesta por Papanicolaou hasta el actual sistema Bethesda, desarrollado en 1988 para

unificar la terminología, facilitando la comunicación entre el clínico y el citopatólogo;

9


con ello se originó el concepto de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado

(LIEBG) y de alto grado (LIEAG).

En las LIBG se incluyeron las infecciones por virus del papiloma humano y la displasia

leve o NIC I, mientras que la displasia moderada y severa o NIC II, III, así como el

carcinoma in situ, se agruparon en las LIAG. La citología, colposcopia y biopsia han

llegado a ser sistemas complementarios para las pacientes con patología cervical. (2)

En un estudio de Meza G3 se publicaron índices de falsos negativos de la citología

frente a la colposcopia de un 10 y 13%. (3)

En otro estudio realizado en el Centro Médico

Povisa España por San Miguel P, Gómez C y cols. 5 342 citologías cervicales tenían

diagnosticada lesión intraepitelial escamosa, de las cuales 217 contaban con biopsia.

Hubo 124 casos verdaderos positivos, 33 subdiagnosticados y 60 falsos positivos

sobrediagnosticados. (4)

Tritz M y Weeks A, investigaron en 615 pacientes la etiología

de los casos en que no correlacionan la citología cervical y la biopsia (69 pacientes, 11%

del total de la muestra). (5)

La principal causa de discrepancia fue el muestreo de biopsia colposcópica (36 casos,

51%). De estos 36 casos, en 22 no fue biopsiada la zona de transformación; hubo 9

errores (13%) por interpretación de biopsia, 7 subdiagnosticados y 2

sobrediagnosticados. En 8 casos (11%) se presentaron errores de interpretación

citológica. (5)

En todas las áreas de la citología el uso de una nomenclatura unificada es importante,

alcanza máximo relieve en la citopatologia del cérvix uterino. Un definitivo avance ha

supuesto las tres reuniones de expertos y representantes de sociedades internacionales y

nacionales en el National Cáncer Institute de Bethesda (NCI) en 1989, 1991 y 2001,

coordinados por Diane Salomón. Existe un margen de error en la interpretación tanto

10


citológico como colposcopico por diversas razones que han sido analizadas en varios

trabajos publicados en la literatura médica a nivel mundial.

Su especificidad (porcentaje de verdaderos negativos entre todos los sanos) se sitúa

cerca del 100% y su sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos entre todos los

enfermos) en el 80%.(6)

A) NIC I

Llamamos NIC-I a la displasia leve. Se caracteriza por una hiperactividad de las células

básales y parabasales, las cuales dan signos de madurez al llegar a la zona intermedia en

esta zona intermedia la histoquímica y la ultra estructura no se diferencian en nada de un

epitelio normal, si bien es frecuente observar que la dinámica de la maduración es mas

rápida.(6)

El NIC en cualquiera de sus tres estadios se refleja en la citología la presencia de

discariosis, ya hemos dicho además que en la base de la leucoplasia se encuentra

constantemente una displasia.

B) NIC II

El NIC II o displasia Moderada sólo se diferencia del anterior cuantitativamente. La

zona de inquietud no llega a la superficie del epitelio, pero afecta las dos terceras partes

inferiores de éste. Como ya hemos dicho antes, este tipo de displasia se genera por lo

común en epidermizaciones metaplásicas sobre la base de hiperplasia de células de

reserva. Es raro que estas displasias se generan en un epitelio escamoso normal; por lo

común se establecen sobre una metaplasia”. (6)

11


C) EL NIC III.

El NIC III Displasia severa es considerada una lesión “border line” entre el carcinoma in

situ o carcinoma intraepitelial. Las células atípicas y proliferativas ocupan ya la totalidad

del espesor del epitelio, siendo característico de su condición que no este rota la basal.

La ultra estructura es característica” y solo por el aspecto de las células se puede

establecer si es una displasia o un carcinoma. (6)

En muchas ocasiones las epidermizaciones metaplásicas que dan origen al NIC III se

introducen en las glándulas cervicales, lo que plantea a veces dificultades rara

diagnosticar un NIC III o un carcinoma invasivo. Aunque un carcinoma micro invasivo

se reconoce bien por la rotura de la membrana basal, hay veces que la diferenciación

entre in situ y microinvasivor es difícil. La vascularización es lo que mejor permite

distinguir las dos formas. La ultra estructura permite una vez más resolver diagnósticos

dudosos o difíciles. (7)

El elevado número de mujeres diagnosticadas de LSIL tras el cribado citológico

constituyen una problemática no resuelta [1]. La heterogeneidad de este grupo respecto

al verdadero riesgo de desarrollar un cáncer invasivo, a menudo motiva que un subgrupo

de estas pacientes se perjudiquen de los efectos desfavorables de un tratamiento

innecesario o de una conducta expectante en pacientes cuyas lesiones progresarán

pudiendo desarrollar un cáncer. (7)

En estas fases pre-clínicas es imprescindible tener un buen conocimiento de la historia

natural de la enfermedad que nos ayude a seguir de cerca su proceso y actuar cuando sea

necesario, pero sólo cuando lo sea. En conjunto, se considera que un 80-90% de las

infecciones cervicales por HPV se resuelven espontáneamente y entre un 10-20%

persiste Para el desencadenamiento del proceso neoplásico es imprescindible la

persistencia continuada de la infección.

La resolución de la infección parece ofrecer un cierto grado de protección ante

reinfecciones por el mismo tipo viral. La contribución al esclarecimiento de los posibles

12


marcadores de progresión en pacientes con LSIL constituye una prioridad tanto en el

ámbito de la investigación como de la aplicabilidad clínica. (8)

TÉCNICA APROPIADA PARA EL FROTIS DE PAPANICOLAOU (PAP) (13)

Diferentes instrumentos han sido utilizados a través de la historia para lograr una toma

adecuada y representativa como: pipetas de vidrio, asa de platino, escobillón, espátulas

de madera, plástico, aplicadores de algodón, etc.

En general la muestra exocervical por lo accesible del epitelio escamoso no ha

presentado mayor dificultad, en cambio la muestra endocervical debe tener un método

sencillo y práctico que proporcione células endocervicales en calidad y cantidad

adecuadas. El 90% de las lesiones precancerosas de cérvix tiene lugar en la Zona de

Transformación (ZT).

El epitelio columnar, endocervical representa el límite superior de la zona de

transformación, por consiguiente es ampliamente aceptado que la presencia de células

endocervicales en el extendido es el parámetro mas importante que indica que la muestra

es representativa de la zona de transformación. Un porcentaje del 25% de células

endocervicales o más con buena conservación representa lo óptimo en el control de

calidad de la muestra Porcentajes menores del 12.5% se consideran inadecuados para el

diagnóstico, por consiguiente el frotis debe ser rechazado para su interpretación y el

PAP debe repetirse.

Diferentes dispositivos para la toma de la muestra endocervical se han utilizado como

espátulas de punta, hisopos de algodón humedecido con solución salina, pipeta de

aspiración cervical, etc. Sólo a partir de 1987 el cepillo endocervical (cytobrush) se ha

considerado ideal para la muestra endocervical disminuyendo de esta manera el

porcentaje tan alto de falsos negativos que puede llegar hasta un 55%.

13


PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad el laboratorio estatal de citología ha reportado la lectura de 99,981

citologías cervicales en el periodo de 2006 al 2008 (cuadro 1)

Tabla 1

Citologías por año

2006 2007 2008 Total

33280 34896 31705 99,981

De las cuales resultan con lesiones pre cancerosas; 1914 (cuadro 2) lo cual equivale

al 1.91% del total de las muestras tomadas.

Tabla 2

Citologías con lesiones de bajo y alto grado por año

Lesión intraepitelial de bajo grado

2006 2007 2008 Total

418 576 416 1410

Lesión intraepitelial de alto grado

2006 2007 2008 Total

111 220 173 504

Sin embargo hemos observado en repetidas ocasiones, que el resultado de dichas

citologías no es congruente con lo que se visualiza en la clínica de displasias del

hospital de la mujer del estado de Aguascalientes mediante un estudio colposcopico,

realizado este ultimo por un medico oncoginecologo, además de la clínica mediante la

exploración ginecológica de la paciente y el resultado que reporta el laboratorio de

patología.

Lo cual nos sumerge en un gran problema dado que la paciente tiene que ser sometida

a ciertos procedimientos como son; toma de biopsia escisional para su estudio

14


histológico y mediante este reporte normar conducta con respecto a los diferentes

tratamientos ya establecidos, no menos importante tomar en cuenta el desgaste físico,

emocional, económico, psicológico y social en el que es inmersa la paciente, al dar un

resultado erróneo del estudio citológico.

Por tal motivo proponemos realizar un análisis retrospectivo, investigando los casos

de las pacientes para encontrar la incongruencia de dichos resultados citológicos con

los emitidos por colposcopia e histología. Lo anterior no cuenta con ningún trabajo

realizado en este hospital, solo se tiene conocimiento de la existencia de este problema

en otras instituciones, mediante la literatura. Tal es el caso de un estudio de Meza G3 se

publicaron índices de falsos negativos de la citología frente a la colposcopia de un 10 y

13%. En otro estudio realizado en el Centro Médico Povisa España por San Miguel P,

Gómez C y cols. 5 342 citologías cervicales tenían diagnosticada lesión intraepitelial

escamosa, de las cuales 217 contaban con biopsia.

Hubo 124 casos verdaderos positivos, 33 subdiagnosticados y 60 falsos positivos

sobrediagnosticados. Tritz M y Weeks A, investigaron en 615 pacientes la etiología de

los casos en que no correlacionan la citología cervical y la biopsia (69 pacientes, 11%

del total de la muestra).

La principal causa de discrepancia fue el muestreo de biopsia colposcópica (36 casos,

51%). De estos 36 casos, en 22 no fue biopsiada la zona de transformación; hubo 9

errores (13%) por interpretación de biopsia, 7 subdiagnosticados y 2

sobrediagnosticados. En 8 casos (11%) se presentaron errores de interpretación

citológica. Esto nos lleva a pensar que al analizar este problema de manera interna

pudiera encontrar la causa de esta discordancia de resultados para así tratar de buscar

estrategias que nos lleven aun mejor diagnostico pronto y oportuno y con esto evitar

gastos innecesarios para las pacientes y la institución de salud de nuestro estado.

15


Actualmente contamos con un laboratorio de citología, además de un laboratorio de

colposcopia y un laboratorio de patología en donde son analizados todos estos casos ya

comentados, sin embargo contamos con un archivo de todos los casos de incongruencia

que se han presentado en esta clínica de displasias, lo cual nos facilitaría realizar el

análisis de los expedientes y así tratar de encontrar la causa de este problema que como

ya hemos encontrado en la literatura se describen problemas de subdiagnostico,

sobrediagnostico, mala técnica de la toma de citología o bien mala técnica de la toma

de biopsia.

Tomando en cuenta lo antes mencionado la pregunta que se dirige a este protocolo es

¿Cual es la correlación cito-colposcopico e histológica de las lesiones pre-cancerosas

en el hospital de la mujer de Aguascalientes; Aguascalientes en el periodo del 2006

al 2008?

16


OBJETIVO GENERAL:

Conocer la correlación en los estudios de detección y diagnostico de la clínica de

colposcopia

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Determinar la sensibilidad y la especificad en los estudios citológicos realizados en la

campaña de detección oportuna de cáncer en instituto de salud del estado de

Aguascalientes.

Cuantificar los falsos positivos y falsos negativos en el proceso de prevención

diagnostico

MATERIAL Y METODOS:

Este es un estudio descriptivo, observacional.

Se revisaran 730 expedientes de un total de 99,981. Los cuales son con los que se

cuenta con un resultado de histopatología el cual seria el estándar de oro y la base para

realizar la comparación de los otros 2 estudios (citología y colposcopia) En el periodo

01 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2008.

En el archivo de expedientes de la clínica de colposcopia del hospital de la mujer del

estado de Aguascalientes; Aguascalientes.

17


VARIABLES:

edad de la paciente.

reporte de citología.

reporte de colposcopia

reporte de histopatología

lugar de realización de la citología.

lugar de realización de la colposcopia

lugar de interpretación de el estudio histopatologico

tipo de biopsia

estado socioeconómico.

18


DEFINICION OPERACIONAL

o CANCER CERVICO UTERINO

El cáncer cérvicouterino es una tumoración maligna que se presenta en el cuello uterino.

Este tipo de cáncer es totalmente prevenible, ya que se conoce el agente causal y se

dispone de los procedimientos para detectarlo y acceder prácticamente a la curación.se

estadifica de la siguiente manera.

Estadio 0: carcinoma in situ neoplasia intraepitelial grado III.

Estadio I: Carcinoma confinado estrictamente al cérvix

1a1: invasión estromal no mayor de 3 mm en profundidad y extensión no mayor de 7

mm.

1a2: invasión estromal mayor de 3 mm y menor de 5 mm. Extensión menor de 7 mm.

1b1: Lesión clínicamente visible menor de 4 cm.

1b2: lesión mayor de 4 cm.

Estadio II: clínicamente invade útero pero no alcanza pared pélvica o el tercio distal de

la vagina.

2a: sin compromiso de parametrios evidente.

2b: compromiso evidente obvio.

19


Estadio III: El carcinoma se extiende a la pared pélvica. El tumor incluye el tercio distal

de la vagina y todos los casos con hidronefrosis y riñón no funcionante.

IIIa: El tumor alcanza el tercio inferior de la vagina sin alcanzar la pared pélvica.

IIIb: El tumor se extiende hasta la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no

funcionante.

Estadio IV: El carcinoma alcanzas la pelvis verdadera o con compromiso de la mucosa

vesical o rectal (biopsia).

IVa: extensión a órganos adyacentes.

IVb: extensión a órganos distales.

COLPOSCOPIA: La colposcopia (muy comúnmente pronunciada "colposcopia") es un

procedimiento ginecológico que se realiza normalmente para evaluar a la paciente con

resultados anormales en la prueba de Papanicolaou: según copleson la estadifica: en tipo

1. Tipo 2 y tipo 3.

ESTUDIO HISTOPATOLOGICO: Análisis de tejidos, realizado al microscopio para

establecer un diagnóstico definitivo de una enfermedad.

NIVEL SOCIO ECONOMICO:

Nivel al cual es posible que la paciente tenga acceso a información y atención medica.

Tipo de variable categórica ordinal unidades en las que se mide es alto, medio, bajo

http://es.wikipedia.org/wiki/Ginecolog%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/wiki/Prueba_de_Papanicolaou

20


TAMAÑO DE LA MUESTRA

Utilizando un sistema de captura Epi. Info. ver: 6.04 y utilizando la formula para

encontrar la proporción de una variable en una población con los siguientes parámetros:

Población total 730 pacientes.

Error aceptable 0.05

95% de confianza.

10% de incongruencia entre los métodos.

Se necesita un total de 55 pacientes.

TIPO DE LA MUESTRA

De las 730 posibles pacientes a ´participar en el estudio se obtendrán 56 pacientes , de

la muestra por medio de un muestreo mediano simple para lo cual se enumeraran del 1-

730 la población de pacientes, se obtendrán las 55 pacientes por medio de un listado de

numero aleatorizado obtenido en Epi. Info.

21


CRITERIOS DE SELECCIÓN

CRITERIOS DE INCLUSION:

o Se incluirán todas las pacientes que cuenten con reporte de los 3 estudios citológico,

colposcopico e histológico.

o Se incluirán todas las pacientes que cuente con reportes legibles.

o Se incluirán todas la pacientes que hallan sido consultadas en el periodo del 2006-2008

en la clínica de displasias por alguna patología cervical lo anterior por resultado de

citología, colposcopia e histopatología

CRITERIOS DE EXCLUSION:

o Se excluirán todas la pacientes que no cuentes con resultados de los 3 estudios citología,

colposcopia e histopatología.

o Se excluirán todas aquellas paciente en la cuales alguno de los 3 reportes no cuenten

con legibilidad precisa al tiempo dé la captura de datos

o Se excluirán todas las pacientes de las que no se encuentren registrados los datos

completos de las variables antes mencionadas en el expediente clínico.

o Se excluirán todas la pacientes que no estén registradas en la consulta de displasia por

patología cervical en la clínica de displasias del Hospital de la mujer de Aguascalientes.

22


CRITERIOS DE ELIMINACION:

o Se eliminaran todas las pacientes que no acepten el tratamiento.

o Pacientes que abandonen el seguimiento.

RECOLECCION DE INFORMACION: Se tendrá acceso a los archivos de la clínica de

displasia, para obtener información específica de las pacientes. Así como conocer los

reportes de colposcopia realizados en la clínica de displasia.

Además se ingresara a la base de datos del laboratorio estatal de salud publica

específicamente al departamento de patología para revisión de los resultados de los

estudios realizados en el tiempo que se esta analizando.

LOGISTICA: Se realizo un protocolo de investigación que fue presentado al comité

estatal de investigación. El cuál fue revisado y aceptado por cumplir los estatutos

contenidos en el manual de investigación en salud. Se revisaron los expedientes de

paciente la cuales contenían el reporte de los 3 estudios a analizar (citología, colposcopia

e histopatología.)

La información será recabada por el autor de la tesis solamente, para tener mejor

control de los expedientes y de los datos a consignar en este estudio.

CONSIDERACIONES ETICAS: Los procedimientos propuestos estan de acuerdo con

las normas éticas con el reglamento de la ley general de salud en materia de

investigación para la salud y con la declaración de Helsinki en 1964, enmendada en

Tokio en 1975. Por tratarse de un estudio observacional y retrospectivo no se ocupa

autorización de las pacientes.

23


PROCESO DE INFORMACION: Se revisaran los expedientes de la muestra cifra

que fue arrojada por el análisis de la población general, por el sistema de Epi. Info. La

información será concentrada en una hoja de cálculo del programa Excel y posterior

mente será remitida aun programa de análisis estadístico spss para obtener resultados.

24


RESULTADOS

Tabla 3 Estadísticas descriptivas

N mínimo máximo medida desv.tip

EDAD

N valido (según lista)

55

55

19 61 37.05 10.043

Se demuestra la edad promedio de las pacientes

Grafica I

EDAD. De un total de 55 pacientes tenemos que la media fue de 37 años de edad con

una mínima de 19 años y una máxima de 61 años, con una desviación típica de 10, lo

cual nos indica que la mayoría de los pacientes captados en presente estudio lograron

entrara en un grupo de edad relativamente homogéneo.

Tabla 4 resultado citológico

Resultado citológico

Frecuencia Porcentaje

Validos LIAG

LIBG

TOTAL

33

22

55

60.0

40.0

100.0 Se demuestra los resultados de citología

25


Grafica II

De un total de 55 paciente 33 de ellas presentaron lesión intraepitelial de bajo grado lo

cual es equivalente aun 60%, 22 presentaron lesión intraepitelial de alto grado

representado el 40% del total de las pacientes estudiadas.

Tabla 5 Resultado colposcopico


Validos LIAG

LIBG

SANA

TOTAL

23

21

11

55

41.8

38.2

20.0

100.0 Se demuestra el resultado colposcopico

Grafica III

26


Del total de los resultados de colposcopia 23 de las pacientes se presentaron con lesión

intraepitelial de alto grado esto representa un 41.8% y 21 pacientes se reportan con

lesión intraepitelial de bajo grado representado esto el 38.2% y por ultimo 11 de las

pacientes se reportan sanas representado un 20% de la población analizada.

Tabla 6 Resultados histológicos


Validos LIAG

LIBG

SANA

TOTAL

28

12

15

55

50.9

21.8

27.3

100.0 Se demuestra los resultados histológicos.

Grafica IV

Del total de los resultados histopatologico 28 pacientes se reportan con lesión

intraepitelial de alto grado correspondiente a un 50.9%, se reportaron 12 pacientes con

lesión intraepitelial de bajo grado equivalente a un 21.8% y sanas se reportaron 15

pacientes lo cual corresponde a un 27.3 % del total de la población en estudio.

27


Tabla 7 Estado socioeconómico


Validos Bajo

Medio alto

Medio alto

Total

29

10

16

55

52.7

18.2

29.1

100.0

Se demuestra el estado socioeconómico

Grafica V

De las 55 paciente incluidas en el estudio, después de un análisis socioeconómico por

el departamento de trabajo social de nuestro hospital se encontró que 29 de las pacientes

eran de un nivel socioeconómico bajo representado un 52.7%, 10 se encontraron en el

nivel medio bajo lo cual representa un 18.2% y por ultimo 16 pacientes se encontraron

en nivel medio bajo equivalente a un 29.1% del total de la pacientes.

28


Tabla 8 Lugar de toma de la citología


Validos Cs. Rural

Cs. urbano

total

24

31

55

43.6

56.4

100.0

Se demuestra el porcentaje de cada uno de los lugares a donde se realizo la citología.

Grafica VI

Con respecto a el lugar donde se tomo la citología se reportan los siguientes datos 24

de las pacientes se realizan la toma en centro de salud rural mientras que 31 de las

pacientes lo hacen en centro de salud urbano lo cual se traduce aun 43.6% y un 56.4%

respectivamente, del total de la pacientes.

29


Tabla 9 Indicación de la toma de biopsia


Validos LIAG

LIBG

TOTAL

28

27

55

50.9

49.1

100.0

Se demuestra la fx. E indicación de la biopsia

Grafica VII

Las indicaciones de la biopsia pueden ser por lesiones intraepitelial de bajo y alto

grado, en el estudio se indicaron 28 biopsias por lesión intraepitelial de alto grado

representado un 50.9 % y 27 fueron indicadas por lesión intraepitelial de alto grado

equivalente a un 49.1 %.

Tabla 10 Tipo de Biopsia

frecuencia porcentaje

VALIDOS

BIOPSIA INCISIONAL

CONO

TOTAL

36

19

55

65.5

34.5

100.0

Se demuestra el tipo de biopsias que se estudiaron

30


Grafica VIII

Se demuestra el tipo de biopsias tomadas.

Durante el estudio de observo que el diagnostico histopatologico fue realizado en 2

tipos de muestra biopsia incisional y biopsia excisional (cono con asa diatérmica) de los

cual pudimos observar que 36 fueron realizados con biopsia incisional (pinza de

Kevorkian) representado un 65.5% y 19 fueron realizadas con biopsia excisional

representado un 34.5% de todos los estudio histopatológicos.

Grafica IX

Comparativo de resultado de citología y resultado de histología

31


Grafica X

Se demuestra la correlación de resultados citológico-colposcopico

Grafica XI

Resultados colposcopico comparado con resultado histológico

32


Grafica XII

Comparativo de los tres estudios resultados citológico, histológico y histopatologico.

Tabla 11

Pruebas de chi-cuadrado

14.156a 4 .007

15.680 4 .003

29

Chi-cuadrado de Pearson

Razón de verosimilitudes

N de casos válidos

Valor gl

Sig. as intótica

(bilateral)

7 cas illas (77.8%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5.

La frecuencia m ínim a esperada es .41.

a.

33


Tabla 12

Tabla de contingencia RESULTADO COLPOSCOPICO * RESULTADO

HISTOLOGICO

Recuento

13 1 1 15

2 3 6 11

1 0 2 3

16 4 9 29

LIAG

LIBG

SANA

RESULTADO

COLPOSCOPICO

Total

LIAG LIBG SANA

RESULTADO HISTOLOGICO

Total

Aquí se demuestra la congruencia tan alta que existe entre los resultados citológicos y

colposcopico dado que las cifra nos revelan un alta similitud de los resultados de

ambos estudios (P=0.003 con significancia estadística) no así con los resultados

citológicos los cuales son comparados y por el estudio de Chi-cuadrado de Pearson nos

demuestran la incongruencia que existe en la población estudiada. Esto se refleja en las

siguientes tablas (13-14)

Tabla 13

Tabla de contingencia RESULTADO CITOLOGICO * RESULTADO

HISTOLOGICO

Recuento

13 2 4 19

3 2 5 10

16 4 9 29

LIAG

LIBG

RESULTADO

CITOLOGICO

Total

LIAG LIBG SANA


Total

34


Tabla 14


3.948a 2 .139

4.010 2 .135

29



N de casos válidos

Valor gl

Sig. as intótica

(bilateral)

3 cas illas (50.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5.

La frecuencia m ínim a esperada es 1.38.

a.

Tabla 15

Tabla de contingencia RESULTADO COLPOSCOPICO * RESULTADO

HISTOLOGICO

Recuento

5 0 1 6

3 3 0 6

0 1 3 4

8 4 4 16

LIAG

LIBG

SANA

RESULTADO

COLPOSCOPICO

Total

LIAG LIBG SANA


Total

Tabla 16


12.000a 4 .017

15.048 4 .005

16



N de casos válidos

Valor gl

Sig. as intótica

(bilateral)

9 cas illas (100.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a

5. La frecuencia mínima esperada es 1.00.

a.

35


Aquí de nueva cuenta podemos ver que el estudio de 16 casos en este enzayo reafirma

la alta congruencia(p= 0.005 con significacia estadistica) que existe entre los resultados

del es estudio citologico y el estudio histologico. Esto nos traduce la comfiabilidad de

ambas pruebas.

Se realiza ademas un estudio estratificado tomando en cuenta los siguientes rubros:

Centro de salud rural y urbano

Tipo biopsia incisional y escisional

Nivel socioeconomico

de los cuales no se encontro un resultado estadisticamente significativo (p=0.005).

36


DISCUSIÓN

George Papanicolaou desarrolló los criterios morfológicos de la prueba que lleva su

nombre, a principios de 1920. La cual, desde entonces ha tenido una marcada influencia

para reducir la enfermedad y mortalidad del cáncer cervical. A pesar del éxito, la prueba

de citología cervical ha mostrado una proporción significativa de negativos falsos,

relacionados con errores en la toma o en la lectura de las muestras. Los errores en la

toma de la muestra, justifican la mayoría de los negativos falsos reportados (hasta un

80%), los errores de interpretación, justifican el porcentaje restante.

Históricamente los errores de la toma de muestra se han atribuido a que la misma era

incorrecta, se pensaba que la lesión podía ser demasiado pequeña, o bien, que estaba en

el canal endocervical. Hoy en día es evidente que los errores de la toma de muestra no

juegan un único papel cuando hablamos de la sensibilidad de la prueba; motivo por el

cual surgió la citología cervical líquida, en la que se han hecho modificaciones a la

técnica convencional, basadas en numerosos estudios, para aumentar su sensibilidad, así

como cambios dirigidos en la detección estratégica del virus del papiloma humano, uno

los agentes más peligrosos involucrado en el cáncer cervical.

La actual es una etapa histórica en relación con el control del cáncer cervicouterino,

todo es que existe un nuevo paradigma para la prevención primaria o secundaria de la

enfermedad, en un periodo de 20 años se estableció la relación causal entre el cáncer

cervical y una infección ´persistente por una enfermedad de transmisión sexual, el virus

del papiloma humano (VPH)

Hoy en dia se conoce de forma amplia la evolución natural de la infección por VPH y el

cáncer cervical, gracias a ello se ha ideado pbas. De DNA del VPH de alto riesgo para

mejorar la eficiencia, precisión y afectividad de reconocimiento oportuno del cáncer

con medida de prevención secundaria y muchos países desarrollados la utilizan ahora en

programas de poblaciones de detección primaria de lesiones precursoras del cáncer

37


En este entorno, nuevas tecnologías han modificando los métodos de tamizaje a nivel

poblacional, por lo que la prevención del cáncer debe modernizase en el futuro

inmediato. El incremento de la prueba de detección de VPH y la inmediata introducción

de las vacunas contra dicha infección cambiara la mera de usar la citología cervical, es

posible que se de prioridad a la detección de VPH como método de tamizaje.

Es así como nosotros hemos llegado a entender de manera amplia lo que son los tres

estudios y la correlación que estos deben de guardar para un mejor funcionamiento del

sistemas de detección vigilancia y tratamiento de los casos de cáncer cervico-uterino y

como ya lo mencionan Tritz M y Weeks A, en sus estudios que existen casos de error

de toma de la muestra así como errores de interpretación, errores de subdiagnostico y

sobre diagnostico, esto es algo que es este estudio no se ha realizado dado que solo

buscábamos la correlación cito-colposcópica e histopatológica solamente y que en un

futuro quedara abierto para enfocarse a la búsqueda de en donde se encuentren los

errores.

Hemos podido constatar también que la menor correlación es con la citología vs

colposcopia e histología , si bien es cierto que no nos dará los mismo resultados que la

colposcopia y la histopatología no debería de haber incongruencia significativa ya que

son células que se recogen del cuello cervical de la zona de transformación, sin

embargo hemos visto esta incongruencia en este estudio lo cual tal vez se trate de de

quien esta tomando la muestra y quien la esta analizando, ya que en el laboratorio de

citología no lo hace una sola persona, esto aumenta el margen de error .Entendemos que

ha este estudio le ha faltado tal vez mayor numero de muestras pero debemos ver que

la información consignada en los expedientes clínicos no en todos es calara ni completa

lo cual nos daría sesgos en los resultados al tener que suponer la información a la hora

de la recolección de datos.

En otros estudios como el de Meza G. menciona una incongruencia del 10 al 20% en

los resultados de los estudios de citología y colposcopia, lo cual vemos que concuerda

de igual manera con el estudio realizado en este hospital (23%) y que muy

probablemente las causas sean las misma para este estudio sin embargo como ya lo

38


mencione esto seria en una segunda parte para encontrar las causas de la incongruencia

con la citología y la colposcopia y el estándar de oro que es la biopsia.

Es importante, tomar en cuenta como cada una de las muestras es tomada y por quien

es tomada, ya que en algunas ocasiones pudiera tratarse de alguien que no este

entrenado para toma de citología de manera adecuada o bien para la toma de biopsias y

sea ahí, la causa de tal incongruencia, entre los resultados de citología y colposcopia

que pudimos observar.

39


Conclusiones.

Se estudiaron 730 pacientes de un total de 99,981, que son las que cuentan

con los 3 resultados de los estudios a examinar, 55 de las pacientes se

estudiaron dado que contaban con todas la variables a estudiar.

En este estudio corroboramos que las pruebas con mayor congruencia son la

colposcopia y el estudio histopatologico.

Que no influye de manera significativamente estadística el tipo de biopsia, ni el

lugar en donde se toma la biopsia. Para este estudio.

Que la prueba citológica a pesar de alta sensibilidad (99%) es una prueba que no

guarda congruencia estrecha con la prueba colposcópica y menos con el

estándar de oro que es el estudio histopatologico.

Corroboramos que es importante ver que dos de los estudios (colposcopia e

histopatología) son valorados por la misma persona. El primero por un

oncoginecologo y el segundo por un patólogo ambos calificados para este fin.

esto le da un margen de error menor a ambos estudios.

40


PERSPECTIVAS.

En este estudio como ya se menciono solo se buscaba la correlación cito-colposcopia

he histopatológica de los cual hemos visto ya los resultados.

Sin embrago en un segundo estudio seria prudente que se investigara la causa de la

incongruencia de la citológica con los ostros dos estudio (colposcopia he histopatología)

que como ya se menciono anteriormente debería haber incongruencia por ser

diferentes métodos, sin embrago, no debería de ser tan alta. Con esto reduciríamos

como en un principio se dijo todos los gastos innecesarios para la institución y el

paciente así como el desgate físico y emocional del mismo.

Esperamos que esto sea de utilidad para mejorar el servicio y brindar un mejor

atención con diagnostico oportuno y tratamiento adecuado.

41


GLOSARIO:

LIAG: Lesión intraepitelial de alto grado.

LIBG: Lesión intraepitelial de bajo grado.

NIC: Neoplasia intraepitelial.

LISIL: Lesión intraepitelial de bajo grado.(por sus siglas en ingles).

CaCu: Cáncer cervicouterino.

PAP: Papanicolaou.

ZT: Zona de trasformación.

42


REFERENCIAS:

1) Correlación citohistológica de lesiones escamosas intraepiteliales de cuello uterino, en la

unidad de patología cervical del hospital naval de Talcahuano Rev. Chil. Obsté - ginecol

2005; 70(3).

2) Correlación citológica-colposcopico e histológica de lesiones de bajo y alto grado en

cérvix Elva Lorena Díaz-Amézquita,1 Nassira Martínez De Larios, Irma Yadira Dra.

Gustinovis Valdez

3) Meza G. Colposcopia. Su importancia en el diagnóstico de la neoplasia cervical

intraepitelial. Colom Med 1995; 26:106-113.

4) San Miguel P, Gómez C. Correlación citohistológica en lesiones escamosas

intraepiteliales. Centro Médico Povisa España 2001:1-5.

5) Tritz M, Weeks A, Spires E, Sattich M, Banks H, Cibull L et al. Etiologies for non-

correlating cervical cytologyes and biopsies. Anatomic Pathologic 1994; 103:594-97.

6) La biopsia como estándar de oro para determinar la discrepancia entre citología y

colposcopia, en displasias y cáncer de cuello uterino. Complejo hospitalario Miraflores,

ciudad de la paz (2000- 2004).

7) Manual de patología cervical universidad del Cauca facultad de ciencias de la salud

departamento de obstetricia y ginecología unidad de patología cervical paj. 20-21.

43


8) Lesión de bajo grado, ¿observación o tratamiento? Seguimiento con colposcopia digital.

Luis m. Puig-Tintoré, Aureli Torné sección de ginecología oncológica. Instituto clínico

de ginecología, obstetricia y neonatología (icgon). Hospital clínico. Universidad de

Barcelona. Introducción.

9) Correlación citología / colposcopia / histología en las lesiones intraepiteliales cervicales

del tracto genital inferior en atención primaria. XVIII congreso aepcc – comunicaciones

– granada, nov. 2006.

10) Discrepancias diagnósticas entre citología y biopsia de cuello uterino. Cuatro años de

revisión en el hospital “Dr. j. r. Vidal” universidad nacional del nordeste

comunicaciones científicas y tecnológicas 2006.

11) Tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas de cérvix con asa de diatermia.

Evaluación de los distintos métodos diagnósticos Ginecología Clínica y Quirúrgica

2001; 2(4):185-190

12) Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Transvaginal ultrasonography of the

endometrium in women with postmenopausal bleeding. A Nordic multicenter study. Am

J Obstet Gynecol 1995; 172:1488-94.

13) Universidad del Cauca facultad de ciencias de la salud departamento de obstetricia y

ginecología unidad de patología cervical paj -17 José Vicente Erazo Domínguez, M.D.

2007

HOSPITAL DE LA MUJER AGUASCALIENTES; AGUASCALIENTES ...

Documents

Transcript of HOSPITAL DE LA MUJER AGUASCALIENTES; AGUASCALIENTES ...