Hospital de los Valles - Solicitud y Autorización para copias de … · 2019. 7. 22. · NOTA: No...
1
Solicitud y Autorización para copias de Historias Clínicas y/o Exámenes de Diagnósticos SOL/001 (MAN/TEC/EXP) Fecha ……………………………………………… Nombre del paciente ...………...................……………………………………………..……… Motivo por el que solicita ……………………………………..………….……………..………. Firma y número de cédula del paciente .............….............……………………………......… ……………………………………………………………………………....………………...……. En caso de ser menor de edad firma del padre o madre ...………….……………..........…… Persona que retira / relación con el paciente………………………………...……………...… Observaciones………………………………………………………….……………………..…... NOTA: No olvide adjuntar copia de la cédula del paciente y recuerde que la copia de la Historia Clínica será entregada en 48 horas después de haber realizado esta solicitud. Departamento de Archivo
Transcript of Hospital de los Valles - Solicitud y Autorización para copias de … · 2019. 7. 22. · NOTA: No...
Solicitud y Autorización para copias de Historias Clínicas y/o Exámenes de Diagnósticos
SOL/001 (MAN/TEC/EXP)
Fecha ………………………………………………
Nombre del paciente ...………...................……………………………………………..………
Motivo por el que solicita ……………………………………..………….……………..……….
Firma y número de cédula del paciente .............….............……………………………......…
……………………………………………………………………………....………………...…….
En caso de ser menor de edad firma del padre o madre ...………….……………..........……
Persona que retira / relación con el paciente………………………………...……………...…
Observaciones………………………………………………………….……………………..…...
NOTA: No olvide adjuntar copia de la cédula del paciente y recuerde que la copia de la Historia Clínica será entregada en 48 horas después de haber realizado esta solicitud.
Departamento de Archivo
