Hospital Universitari Mútua Terrassa - pulmonar.pdf · PDF fileCASO CLÍNICO...

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    Hospital Universitari

    Mtua Terrassa

    Alejandro Robles Prez

    Residente de 3er ao Neumologa

  • +CASO CLNICO

    MC: Varn de 60a derivado del CAP por infiltrado en Rx.

    AP:

    No AMC.

    Fumador de 1 paq/da desde los 14 aos. DA: 46 paq/ao.

    Antecedentes laborales: carpintero.

    No tiene animales en casa.

    Dislipemia.

    Lumbalgia cr postraumtica de 12 aos de evolucin.

    Hipoacusia.

    No realiza tratamiento habitual.

    EA: varios meses de tos con expectoracin mucosa y en

    ocasiones hemoptoica. Prdida de peso no cuantificada y

    astenia. No fiebre ni sudoracin nocturna. Empeoramiento de su

    dolor lumbar desde hace 2 meses. Sin otra clnica de inters.

  • +CASO CLNICO

    EF: afebril, satO2 b 98%. CyO. NHyNC. BEG. No adenopatas

    laterocervicales. AC: tonos rtmicos, sin soplos. AR: MVC, sin

    ruidos. Abdomen: anodino. NRL: sin focalidad, orofaringe sin

    alteraciones.

    Analtica: Hb 13, hto 42%, plaq 248.000, leucos 8.900 (69 N, 22

    L, 0 bandas), Glu 328, urea 31, creat 0.8, Na 135, K 4.4, PCR 45,

    estudio de autoinmunidad normal.

    BK esputo negativo.

    Rx trax (14/12):

    ALTA A DOMICILIO PARA SEGUIR ESTUDIO AMBULATORIO.

  • +

  • +

  • +CASO CLNICO

    TC trax (17/12):

    FBC (21/12): a nivel del BLSD engrosamiento de la mucosa

    especialmente en el segmento posterior, sin estenosis bronquial

    significativa.

    Citologa BAS: bacterias consistentes en Actinomyces.

    Citologa BAL: bacterias consistentes en Actinomyces.

    Bx bronquial: inflamacin crnica.

    Cultivos negativos (convencional y para micobacterias).

    Rx trax (11/01):

  • +CASO CLNICO

    PAAF guiada por TC (21/01):

    Citologa negativa

    Cultivo negativo

    Cultivo anaerobio negativo

    Rx trax (9/02):

    FBC (10/02): a nivel de la entrada del BLSD mucosa irregular y

    levemente eritematosa.

    Citologa BAL: 10% macrof, 5% linfos, 85% PMN.

    Citologa BAS: negativa.

    Bx bronquial: negativa.

    Cultivos convencionales y para micobacterias negativos.

  • +

  • +

  • +CASO CLNICO

    Se inicia tratamiento antibitico con Amoxicilina 500mg c8h vo

  • +

    ACTINOMICOSIS PULMONAR

  • +ACTINOMICOSIS PULMONAR

    Caractersticas de Actinomyces

    Epidemiologa

    Patogenia

    Anatoma patolgica

    Clnica

    Diagnstico

    Diagnstico diferencial

    Tratamiento

    Evolucin y pronstico

    Revisin de la literatura

  • +ACTINOMYCES

    Actinomycetales

    Actinomycetaceae Nocardiaceae

    Actinomyces Ac. israelii

    Ac. meyeri

    Ac. odontolyticus

    Ac. naeslundi

    Ac. viscosus

    Ac. gerencseriae

    1857: 1 publicacin en humanos

    1878: 1 afectacin torcica

    1891: 1er aislamiento de A. israelii

  • +

  • +ACTINOMYCES

    Organismos inmviles

    No forman esporas

    Filamentos ramificados (0.2-0.3 micras)

    Anaerobios o microaerfilos

    Forman micelios que se fragmentan y se agrupan en cmulos

  • +

  • +EPIDEMIOLOGA

    Distribucin mundial. Sin diferencias segn edad o raza.

    Hombres > mujeres (2-4:1)

    Mayor incidencia en patologa respiratoria de base.

    Sin transmisin interpersonal.

    Formas de distribucin:

  • +EPIDEMIOLOGA

    Era preantibitica: 50% de casos con afectacin torcica

    1957: 85 casos de Actinomycosis torcica (70 lesin 1aria).

    Era antibitica: 10-20% de casos con afectacin torcica

    1970: 1 afectacin torcica de 36 casos de Actinomycosis.

    1976: 3 casos de 43.

  • +PATOGENIA

    Comensales de orofaringe, tracto digestivo, genital fem.

    Atraviesa barreras (enzimas proteolticos).

    No hay produccin de toxinas

    Crecimiento con otras bacterias:

    Aspiracin

    Foco dental

    c.e. colonizado

    Bronquio

    menor

    Atelectasia

    Neumonitis

    Actinobacillus actinomycetemcomitans

    Eikenella corrodens

    Enterobacteriaceae

    Fusobacterium

    Bacteroides

    Caprocytophagia

    Staphylococci

    Streptococci

  • +ANATOMA PATOLGICA

    MACROSCPICA

    Abcesos (3.5cm) interconectados por trayectos fistulosos.

    Rodeado de tejido fibrtico.

  • +ANATOMA PATOLGICA

    MICROSCPICA

    Grnulos de azufre

  • +

  • +CLNICA

    Era preantibitica: dolor torcico + fstulas cutneas

  • +CLNICA

    Tos seca + fiebre + dolor torcico

    Tos productiva purulenta (a veces hemoptoica)

    Enfermedad avanzada: prdida de peso, acropaquias, masa

    en la pared torcica

  • +DIAGNSTICO

    Slo en 10% hay sospecha inicial (6 meses de demora diagn)

    Clnica

    Rx

    Microbiologa

    Anatoma patolgica

    Respuesta al tratamiento

  • +RADIOLOLOGA

    RX TRAX

    Monitorizar respuesta al tratamiento

    Depende del estado evolutivo

    Predileccin por lbulos inferiores

    Disminuye a partir de la 4 semana de tratamiento

    Principales patrones:

    Infiltrado difuso

    Derrame pleural

    Adenopatas hiliares

    Cavidades

    Atelectasias

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  • +RADIOLOGA

    TC TRAX

    Neumona basal no segmentaria

    Consolidacin parcheada

    Ndulos multifocales

    Cavitacin

    Engrosamiento pleural y derrame

    Adenopatas hiliares y mediastnicas

    Atelectasias u opacidades segmentarias (sospechar masa

    endobronquial)

    Afectacin de pared torcica

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  • +MICROBIOLOGA

    Difcil de cultivar (

  • +ANATOMA PATOLGICA

    Grnulos de sulfuro.

    Obtencin de muestras:

    FBC:

    til si hay lesin endobronquial

    Obtener muestra anaerobia (>20 puede dar FN)

    BTB poco tiles

    Bx pulmonar:

    Antes la bx postreseccin era el diagn

    PAAF guiada por TC o eco aumenta la sensibilidad

  • +DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    Neoplasia de pulmn o M1 pulmonares.

    TBC

    Otras infecciones respiratorias:

    Nocardia

    Anaerobios

    Grmenes convencionales

    Enfermedades inflamatorias del pulmn

  • +TRATAMIENTO mdico

    Penicilina 2-6s iv + 6-12m vo.

    Forma torcica necesita tto ms prolongado.

    No es necesario el tto de los copatgenos.

    Monitorizacin de respuesta por Rx.

  • +TRATAMIENTO mdico

    Yew et al. 1999: imipenem-cilastatina 4s (2iv 2vo) a 8

    pacientes.

    Kolditz et al. 2009 postulan tratamientos menos prolongados.

    1-2 meses despus de resolucin radiolgica.

    Evitar tratamientos inferiores a 3 meses.

  • +TRATAMIENTO quirrgico

    Para tratamiento de las complicaciones:

    Abcesos

    Fstulas

    Control de hemoptisis

    Siempre asociado a tratamiento antibitico.

    Evitable si utilizamos mtodos diagnsticos correctos.

  • +

    REVISIN DE LA LITERATURA

  • +Ali G. Bassiri et al., Actinomyces odontolyticus

    Toracopulmonary infections: two cases and a review

    of the literature, Chest 1996.

    8 casos. Edad media: 52.14 aos (38-61). M4:3H.

    Comorbilidades:

    0

    50

  • +

    Clnica

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    Radiologa:

  • +

    Mtodo diagnstico:

    Bx torcica

  • +S. Chouabe et al., Endobronchial actinomycosis

    associated with foreign body: four cases and a

    review of the literature. Chest 2002.

    11 casos. Edad media: 64.4 aos (59-79). M2:9H.

    Comorbilidades:

    Alt. Dentales

    DM Alcohol Neoplasia

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    Clnica:

  • +

    Radiologa:

  • +M. Llombart et al., Actinomicosis torcica: una vieja

    entidad con nuevas expresiones clnicas. Anales de

    Medicina Interna 2005.

    49 casos.

    Comorbilidades:

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    Radiologa:

  • +

    Mtodo diagnstico

    Citol de bx

  • +A. Andreani et al., Bronchopulmonary

    actinomycosis associated with hiatal hernia. Mayo

    Clinic proceedings 2009.

    10 casos. Edad media: 63.5 aos (41-83). M4:6H.

    Comorbilidades:

  • +

    Clnica:

    Tos Fiebre Disnea

  • +

    Radiologa:

  • +M. Kolditz et al., Medical management of

    pulmonary actinomycosis: data from 49 consecutive

    cases. Oxford Journals 2009.

    46 casos. Edad media: 56 aos (49-64) M11:35H.

    Comorbilidades:

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    Clnica:

  • +

    Radiologa:

  • +CASO CLNICO

    Rx trax (16/03):

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    Rx trax (10/05/10):

    TC trax (26/05/10):

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