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Hospital Universitari

Mtua Terrassa

Alejandro Robles Prez

Residente de 3er ao Neumologa

+CASO CLNICO

MC: Varn de 60a derivado del CAP por infiltrado en Rx.

AP:

No AMC.

Fumador de 1 paq/da desde los 14 aos. DA: 46 paq/ao.

Antecedentes laborales: carpintero.

No tiene animales en casa.

Dislipemia.

Lumbalgia cr postraumtica de 12 aos de evolucin.

Hipoacusia.

No realiza tratamiento habitual.

EA: varios meses de tos con expectoracin mucosa y en

ocasiones hemoptoica. Prdida de peso no cuantificada y

astenia. No fiebre ni sudoracin nocturna. Empeoramiento de su

dolor lumbar desde hace 2 meses. Sin otra clnica de inters.

+CASO CLNICO

EF: afebril, satO2 b 98%. CyO. NHyNC. BEG. No adenopatas

laterocervicales. AC: tonos rtmicos, sin soplos. AR: MVC, sin

ruidos. Abdomen: anodino. NRL: sin focalidad, orofaringe sin

alteraciones.

Analtica: Hb 13, hto 42%, plaq 248.000, leucos 8.900 (69 N, 22

L, 0 bandas), Glu 328, urea 31, creat 0.8, Na 135, K 4.4, PCR 45,

estudio de autoinmunidad normal.

BK esputo negativo.

Rx trax (14/12):

ALTA A DOMICILIO PARA SEGUIR ESTUDIO AMBULATORIO.

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+CASO CLNICO

TC trax (17/12):

FBC (21/12): a nivel del BLSD engrosamiento de la mucosa

especialmente en el segmento posterior, sin estenosis bronquial

significativa.

Citologa BAS: bacterias consistentes en Actinomyces.

Citologa BAL: bacterias consistentes en Actinomyces.

Bx bronquial: inflamacin crnica.

Cultivos negativos (convencional y para micobacterias).

Rx trax (11/01):

+CASO CLNICO

PAAF guiada por TC (21/01):

Citologa negativa

Cultivo negativo

Cultivo anaerobio negativo

Rx trax (9/02):

FBC (10/02): a nivel de la entrada del BLSD mucosa irregular y

levemente eritematosa.

Citologa BAL: 10% macrof, 5% linfos, 85% PMN.

Citologa BAS: negativa.

Bx bronquial: negativa.

Cultivos convencionales y para micobacterias negativos.

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+CASO CLNICO

Se inicia tratamiento antibitico con Amoxicilina 500mg c8h vo

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ACTINOMICOSIS PULMONAR

+ACTINOMICOSIS PULMONAR

Caractersticas de Actinomyces

Epidemiologa

Patogenia

Anatoma patolgica

Clnica

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Tratamiento

Evolucin y pronstico

Revisin de la literatura

+ACTINOMYCES

Actinomycetales

Actinomycetaceae Nocardiaceae

Actinomyces Ac. israelii

Ac. meyeri

Ac. odontolyticus

Ac. naeslundi

Ac. viscosus

Ac. gerencseriae

1857: 1 publicacin en humanos

1878: 1 afectacin torcica

1891: 1er aislamiento de A. israelii

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+ACTINOMYCES

Organismos inmviles

No forman esporas

Filamentos ramificados (0.2-0.3 micras)

Anaerobios o microaerfilos

Forman micelios que se fragmentan y se agrupan en cmulos

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+EPIDEMIOLOGA

Distribucin mundial. Sin diferencias segn edad o raza.

Hombres > mujeres (2-4:1)

Mayor incidencia en patologa respiratoria de base.

Sin transmisin interpersonal.

Formas de distribucin:

+EPIDEMIOLOGA

Era preantibitica: 50% de casos con afectacin torcica

1957: 85 casos de Actinomycosis torcica (70 lesin 1aria).

Era antibitica: 10-20% de casos con afectacin torcica

1970: 1 afectacin torcica de 36 casos de Actinomycosis.

1976: 3 casos de 43.

+PATOGENIA

Comensales de orofaringe, tracto digestivo, genital fem.

Atraviesa barreras (enzimas proteolticos).

No hay produccin de toxinas

Crecimiento con otras bacterias:

Aspiracin

Foco dental

c.e. colonizado

Bronquio

menor

Atelectasia

Neumonitis

Actinobacillus actinomycetemcomitans

Eikenella corrodens

Enterobacteriaceae

Fusobacterium

Bacteroides

Caprocytophagia

Staphylococci

Streptococci

+ANATOMA PATOLGICA

MACROSCPICA

Abcesos (3.5cm) interconectados por trayectos fistulosos.

Rodeado de tejido fibrtico.

+ANATOMA PATOLGICA

MICROSCPICA

Grnulos de azufre

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+CLNICA

Era preantibitica: dolor torcico + fstulas cutneas

+CLNICA

Tos seca + fiebre + dolor torcico

Tos productiva purulenta (a veces hemoptoica)

Enfermedad avanzada: prdida de peso, acropaquias, masa

en la pared torcica

+DIAGNSTICO

Slo en 10% hay sospecha inicial (6 meses de demora diagn)

Clnica

Rx

Microbiologa

Anatoma patolgica

Respuesta al tratamiento

+RADIOLOLOGA

RX TRAX

Monitorizar respuesta al tratamiento

Depende del estado evolutivo

Predileccin por lbulos inferiores

Disminuye a partir de la 4 semana de tratamiento

Principales patrones:

Infiltrado difuso

Derrame pleural

Adenopatas hiliares

Cavidades

Atelectasias

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+RADIOLOGA

TC TRAX

Neumona basal no segmentaria

Consolidacin parcheada

Ndulos multifocales

Cavitacin

Engrosamiento pleural y derrame

Adenopatas hiliares y mediastnicas

Atelectasias u opacidades segmentarias (sospechar masa

endobronquial)

Afectacin de pared torcica

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+MICROBIOLOGA

Difcil de cultivar (

+ANATOMA PATOLGICA

Grnulos de sulfuro.

Obtencin de muestras:

FBC:

til si hay lesin endobronquial

Obtener muestra anaerobia (>20 puede dar FN)

BTB poco tiles

Bx pulmonar:

Antes la bx postreseccin era el diagn

PAAF guiada por TC o eco aumenta la sensibilidad

+DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Neoplasia de pulmn o M1 pulmonares.

TBC

Otras infecciones respiratorias:

Nocardia

Anaerobios

Grmenes convencionales

Enfermedades inflamatorias del pulmn

+TRATAMIENTO mdico

Penicilina 2-6s iv + 6-12m vo.

Forma torcica necesita tto ms prolongado.

No es necesario el tto de los copatgenos.

Monitorizacin de respuesta por Rx.

+TRATAMIENTO mdico

Yew et al. 1999: imipenem-cilastatina 4s (2iv 2vo) a 8

pacientes.

Kolditz et al. 2009 postulan tratamientos menos prolongados.

1-2 meses despus de resolucin radiolgica.

Evitar tratamientos inferiores a 3 meses.

+TRATAMIENTO quirrgico

Para tratamiento de las complicaciones:

Abcesos

Fstulas

Control de hemoptisis

Siempre asociado a tratamiento antibitico.

Evitable si utilizamos mtodos diagnsticos correctos.

+

REVISIN DE LA LITERATURA

+Ali G. Bassiri et al., Actinomyces odontolyticus

Toracopulmonary infections: two cases and a review

of the literature, Chest 1996.

8 casos. Edad media: 52.14 aos (38-61). M4:3H.

Comorbilidades:

0

50

+

Clnica

+

Radiologa:

+

Mtodo diagnstico:

Bx torcica

+S. Chouabe et al., Endobronchial actinomycosis

associated with foreign body: four cases and a

review of the literature. Chest 2002.

11 casos. Edad media: 64.4 aos (59-79). M2:9H.

Comorbilidades:

Alt. Dentales

DM Alcohol Neoplasia

+

Clnica:

+

Radiologa:

+M. Llombart et al., Actinomicosis torcica: una vieja

entidad con nuevas expresiones clnicas. Anales de

Medicina Interna 2005.

49 casos.

Comorbilidades:

+

Radiologa:

+

Mtodo diagnstico

Citol de bx

+A. Andreani et al., Bronchopulmonary

actinomycosis associated with hiatal hernia. Mayo

Clinic proceedings 2009.

10 casos. Edad media: 63.5 aos (41-83). M4:6H.

Comorbilidades:

+

Clnica:

Tos Fiebre Disnea

+

Radiologa:

+M. Kolditz et al., Medical management of

pulmonary actinomycosis: data from 49 consecutive

cases. Oxford Journals 2009.

46 casos. Edad media: 56 aos (49-64) M11:35H.

Comorbilidades:

+

Clnica:

+

Radiologa:

+CASO CLNICO

Rx trax (16/03):

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Rx trax (10/05/10):

TC trax (26/05/10):

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