HSA Isabel Velasco Octubre, 2004. 1 – 2 % consultas por cefalea en Urgencia (¿mucho más?) 3 –...
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HSAHSA
Isabel VelascoIsabel Velasco
Octubre, 2004Octubre, 2004
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1 – 2 % consultas por cefalea en Urgencia (¿mucho más?)
3 – 5 % son cefaleas por patología neurológica severa
1 % HSA
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“Peor dolor de la vida” → 25 % HSA si examen neurológico alterado 12 % HSA si examen neurológico normal
2 – 49 casos/ 100,000 hab. 30,000 estadounidenses al año
3:2 mujeres:hombres, pero en < 40 años es más frecuente en hombres
10 -15 % muerte prehospitalaria40 % mortalidad a los 7 días30 % sobrevivientes con daño neurológico severo
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Presencia de sangre en el espacio subaracnoídeo, de origen no traumático.
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80 % ruptura de aneurisma intracerebral20 % aneurisma micótico, MAV, disección arteria intracraneana, otras.
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Factores de riesgoFactores de riesgo
Antecedentes familiares primer grado 4XAntecedentes personales 6X
Enfermedad renal poliquísticaSindrome Ehlers-Danlos IV, Marfan I, Neurofibromatosis
CocaínaMetanfetaminaAlcohol TabacoHTA
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Cefalea de inicio súbito, la peor de la vida, durante ejercicio extremo. Compromiso de conciencia transitorio, vómitos.
Hipertenso, subfebril.
Rigidez de nuca, hemorrágia retinal, déficit neurológico focal…
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Error diagnóstico es muy frecuente
Pacientes con diagnóstico errado serían los más beneficiados por manejo quirúrgico
Pacientes con diagnóstico errado presentan habitualmente peor evolución
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Falla en considerar el diagnóstico de HSA
Falla en entender limitaciones del TAC
Falla en efectuar PL e interpretar sus resultados
Causas de error diagnóstico
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TAC sin contraste, cortes 3 mm.
Sensibilidad disminuye de 98% a 93% a las 24 horas (paciente más sano) y a 50% a los 7 días
¿Angio-RNM?
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20% PL traumática
No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados
Líquido claro de espacio superior
* Medir presión, iniciar antibióticos
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Si TAC y LP son negativas, se descarta HSA
Si probabilidad pre-test es muy alta, solicitar evaluación por especialista
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Grado IGrado I Asintomático o mínima cefaleaAsintomático o mínima cefalea
Grado IIGrado II Cefalea moderada o severa, Cefalea moderada o severa, rigidez nuca rigidez nuca ± déficit par craneano± déficit par craneano
Grado IIIGrado III Somnolencia, confusión o defecto Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal leveneurológico focal leve
Grado IVGrado IV Estupor, hemiparesiaEstupor, hemiparesia
Grado VGrado V Coma, rigidez de descerebraciónComa, rigidez de descerebración
Clasificación de Hunt y Hess.
Grados Grados Escala de Glasgow Escala de Glasgow Presencia de Presencia de defecto motordefecto motor
II 15 puntos15 puntos NoNo
IIII 13-14 puntos13-14 puntos NoNo
IIIIII 13-14 puntos13-14 puntos SiSi
IVIV 7-12 puntos7-12 puntos Puede o no tenerPuede o no tener
VV 3-6 puntos3-6 puntos Puede o no tenerPuede o no tener
Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS)
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Clasificación de Fisher.
GradoGrado Disposición de la sangre en las cisternas Disposición de la sangre en las cisternas y o ventrículos.y o ventrículos.
II No HSANo HSA
IIII HSA en capa difusaHSA en capa difusa
IIIIII HSA con coágulos periarteriales mayores de HSA con coágulos periarteriales mayores de 1 mm.1 mm.
IVIV Hematoma intraparenquimatoso o Hematoma intraparenquimatoso o intraventricularintraventricular
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Angiografía de 4 vasos
15 -20 % no muestra aneurisma (vasoespasmo)
Mortalidad 0,1%
¿AngioRNM?
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Manejo
ABCHipertesión severaAnsiedad y dolor
Prevenir y tratar complicacionesResangrado: antifibrinolíticos, Vasoespasmo: NimodipinoConvulsiones: FenitoínaHidrocefalia obstructiva
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Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo
Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales. Días 4-14 después de la HAS. Hiponatremia Hipovolemia HSA recurrente. Agentes antifibrinolíticos. Hipotensión arterial Presión intracraneal aumentada Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).
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TratamientoClipaje v/s Coiling endovascular
Coil presentaría menor frecuencia de complicaciones y sería alternativa de elección en pacientes de mal pronóstico
Clipaje sería técnica de elección en aneurismas de arteria cerebral media