HSD 2013

Caso N 18

Autor: Dr. Leandro Oural

PRESENTACION DEL CASO

Paciente femenina de 18 años que consulta refiriendo: “se me vienen imágenes a la cabeza todo el tiempo y no puedo parar. Tengo que hacer algo para que eso no pase”.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Imágenes de escenas de contenido sexual y violencia, que aparecen regularmente, y especialmente cuando pasa por iglesias y luego de tener discusiones con su madre.

Dice: “siento culpa, siempre me sentí culpable porque le pasara algo a mi mamá. Ella me hacía pedir perdón cuando discutíamos, no importaba que yo tuviera razón. Tanto ella como su novio me dejaban de hablar hasta que pidiera perdón”.

Siente que si no lo hace, su madre puede tener cáncer, de hecho esta le ha dicho que si le pasa algo sería culpa de ella. Para conjurar esto, realiza muchas actividades 5 veces. Agrega que no puede colgar nada en una pared por miedo a que quede torcido, todo debe estar simétrico. Esto la mortifica, y le hace perder mucho tiempo. En cuanto a estas imágenes dice: “es como si me creciera otra cabeza que me obliga a realizar estos rituales. Es otro yo, es como mi inconsciente” A la pregunta si esto viene de afuera, dice que no, que es como un hermano gemelo parásito, pero soy yo, es como otro yo”. Ideas hipocondríacas: “tengo miedo de tener cáncer. Cuando canto, y erro alguna nota, pienso que voy a tener nódulos en la garganta.” Hace crítica de esto.

Como hábito, gusta de mirar en internet videos de violencia, sometimiento e incluso violaciones, hasta de niños. Sin embargo siente un profundo repudio y temor por películas con un alto contenido simbólico (por ejemplo, The Wall)

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente dice que tiene estas imágenes desde los 8 años. Agrega que cuando era chica tenía “ataques de ira”, muchas peleas con el hermano. Cuenta distintas escenas en las cuales su madre,

para castigarla, no le hablaba hasta que ella no pidiera disculpas por alguna rabieta, o por no acatar alguna orden de aquella.

Escenas de abandono por parte de su madre, en las cuales la paciente quedaba sola esperándola en alguna esquina, o en la casa de noche. Cuando ésta la iba a buscar, la madre se enojaba y la castigaba, obligándola a pedir perdón y sorprendiéndose de la preocupación de su hija por no encontrarla. A los 15 años fue echada de su casa por la madre y el novio de esta, luego de un desacato menor por parte de la paciente, quien se fue a vivir con su padre.

ESFERA SOCIOFAMILIAR:

Convive con su padre, de 51 años; su madre, psicóloga, de 49 años vive con su novio y el hermano de la paciente, de 14 años. La relación con la madre es ambivalente: aunque cuenta estos hechos, la paciente siente un terror de que a ésta le suceda algo. Tiene un grupo de amigas y amigos, con quienes comparte mucho tiempo y salidas, aunque no consume sustancias a la par de ellos, quienes lo hacen todos los fines de semana. Dice sentir curiosidad, pero tiene miedo. Ha consumido THC, con pocos efectos, y alcohol, sin sentir euforia. No tiene novio, aunque durante sus salidas, es común que bese a hombres y mujeres. Sin embargo, la paciente no ha tenido relaciones sexuales. Aparece en sus dichos una mezcla de miedo y fascinación por el órgano sexual masculino, al cual atribuye un poder de dominación y de daño. Dice, además que ante la oportunidad de mantener relaciones, piensa en su familia (“no les puedo hacer eso”). Frente a esta idea de omnipotencia masculina, dice que por momentos le gustaría ser hombre.

ESFERA ACADEMICA:

Esfera académica: secundario completo, sin mayores dificultades. Comenzó el CBC de medicina, con la idea de hacer cirugía (“quiero abrir cuerpos”), sin embargo lo dejó rápidamente. Estudia música (canto, guitarra y partituras). No trabaja actualmente, aunque quiere hacerlo.

ANTECEDENTES CLINICOS:no posee

ANTECEDENTES FAMILIARES: dice que su madre ha tenido conductas que remedan actitud paranoide. Agrega que su abuela materna ha padecido depresiones. En ningún caso se realizaron tratamientos.

IMPRESIÓN CLINICA:

Paciente con aspecto algo aniñado, aliñada aunque muy informal, mechones azules en su pelo negro, vigil, orientada globalmente, colaboradora, euproséxica y eumnésica. Pensamiento organizado, curso normal, con contenido de ideas que van desde lo aparentemente obsesivo a extravagante y bizarras; a pesar de su fijeza, no impresionan delirantes (puede hacer crítica de ellas, aunque subraya que no puede controlarlas). Ansiedad en relación a las imágenes que se imponen, la cual ha disminuido desde la instauración del plan farmacológico. No presenta hipobulia, hipertimia displacentera, ni otra signosintomatología que oriente a síndrome depresivo. No presenta alteraciones de la sensopercepción. Cronobiología: conciliación del sueño por la madrugada, horas de sueño adecuadas. Orexia sin particularidades.

¡Comunícate con nosotros!

A modo de reflexión, compartimos una pregunta con el fin de que podamos intercambiar tu experiencia y conocimiento relacionado con este caso…

*** ¿Cuál sería su diagnóstico de certeza? Y, ¿Diagnósticos diferenciales?

*** ¿Cree que se podría discutir acerca de la estructura psicopatológica?

*** ¿Cómo abordaría el tratamiento del paciente de forma integral?

Comentarios, dudas, vía e-mail: [email protected]

RESOLUCION HAGA SU DIAGNOSTICO Nº18

AUTOR: Dr. Leandro Oural

Tomaremos elementos del relato y del examen semiológico de la paciente. Cabe señalar como diagnósticos diferenciales un cuadro obsesivo grave (trastorno obsesivo compulsivo del DSM IV) y una psicosis endógena (el comienzo de una esquizofrenia).

En el examen de la ideación, se plantea el diagnóstico diferencial entre ideas obsesivas e ideas delirantes. Según la estructura hay dos elementos que apuntan a las primeras: la impresión de que las ideas son propias (a pesar de ubicarlas como involuntarias, inmanejables, no dejan de ser ("de un otro yo, como de MI inconsciente"). Por otra parte está la crítica a estas, la conciencia de su condición de absurdas. Esto hace que las podamos ubicar como egodistónicas. En ningún momento aparece en el relato ideas que se imponen de afuera, la participación de otra persona o algún artefacto que pudiera influir en el pensamiento. Las imágenes que relata no tiene estructura alucinatoria, tienen que ver con el pensamiento propio. El contenido de estas representaciones (absurdas, grotescas, bizarras) podría hacer suponer que nos encontramos frente a ideas delirantes y tentar a diagnosticar una psicosis. Recordemos que no es el contenido lo que nos orienta a un diagnóstico, sino la estructura y la posición del paciente frente a estas ideas. La crítica, la modalidad en que se presentan, sumado a otros elementos que investigaremos nos orientan a un grave cuadro obsesivo como primer diagnóstico. Otro punto diferencial entre las neurosis y psicosis es la relación con la realidad. La paciente mantiene intacto el contacto con la realidad: sostiene actividades lúdicas y académicas, y estrecha lazos, con las dificultades que la enfermedad le genera: existen ciertas inhibiciones, especialmente a nivel sexual, y conductas que se procrastinan o retrasan, propio de una estructura obsesiva grave. Sin embargo, el criterio de realidad se mantiene intacto. La novela familiar es absolutamente solidaria con su cuadro clínico. Sin entrar en detalle, se puede construir un relato con una lógica que se condice con su enfermedad. La culpa, como uno de los ejes centrales del obsesivo ha sido su pesar desde muy pequeña, reforzada por reproches maternos hasta el día de hoy. El temor por haber cometido o cometer un acto que contamine o enferme a otros, especialmente a su madre se relaciona estrechamente con la duda obsesiva. Estos reproches son los que vuelven en forma de representaciones obsesivas. Finalmente, tomando al T.O.C como diagnóstico, la indicación es un ISRS. Se inició un tratamiento con Sertralina 100 mg/día, sin remisión pero con una respuesta satisfactoria, disminuyendo el caudal afectivo de la ideación y disminuyendo por consiguiente ciertas inhibiciones que las representaciones obsesivas generaban. La paciente se encuentra menos mortificada y se siente más libre para realizar sus actividades.

Algunos datos sobre Trastorno obsesivo compulsivo:

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por la aparición de pensamientos intrusivos y recurrentes, y por conductas o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza con la finalidad de reducir un malestar o prevenir algún acontecimiento negativo, lo que provoca un deterioro funcional en la vida del individuo.

En la actualidad, el TOC es entendido como un único trastorno sea cual sea la edad en el que aparezca, aunque en el 80% de los casos el inicio del trastorno ocurre antes de los 18 años.

Existen aspectos diferenciales del TOC en menores y en adultos, entre ellos una mayor proporción de niños que de niñas ?cuya distribución es igual posteriormente?, el patrón diferente de comorbilidad, la asociación frecuente a déficit neuropsicológicos y más antecedentes familiares en los cuadros de inicio infantil.

Desde los estudios de neuroquímica se observó presentaban disfunciones en las regiones cerebrales moduladas por neuronas serotoninérgicas, particularmente en la corteza. Pero la hipótesis serotoninérgica no puede aceptarse como la única causa del trastorno, debido a que la respuesta a los fármacos no ocurre en todos los casos, mientras que en ocasiones la mejoría es parcial.

Se ha observado en los menores con diagnóstico de TOC que nunca han recibido tratamiento, anomalías volumétricas en la corteza prefrontal ventral y en las regiones estriatales, en el sentido de un aumento del tamaño del cingulado anterior y una disminución del estriado respecto a la población sana. Además, los volúmenes alterados de estas áreas no se relacionan con la duración del tratamiento, pero sí con la gravedad de los síntomas.

Bibliografia

S. Andrés-Perpiñá a, L. Lázaro-García b, G. Canalda-Salhi b,c, T. Boget-Llucià a,c. Aspectos neuropsicológicos del trastorno obsesivocompulsivo. REV NEUROL 2002; 35 (10): 959-963

E. Esbec, E. Echeburúa. La reformulación de los trastornos de la personalidad en el DSM-V. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39(1):1-11

CASO N 17

Autor: Dr. José Andrés - Residente de Psiquiatría Si.Pro.Sa. Tucumán

PRESENTACION DEL CASO

Paciente masculino de 26 años de edad, procedente de una localidad del interior de la provincia de Tucumán, soltero.

Motivo de Consulta: El 30/08/10 es derivado del Hospital Lamadrid de Monteros para evaluación psiquiátrica.

Heteroagresividad. Ignora el motivo de su derivación y dice necesitar se le hagan análisis para iniciar un nuevo trabajo.

Enfermedad Actual: Refiere que sufrió “un pico de estrés relacionado a su trabajo”. Querellante, logorreico, expansivo, hipertímico, labilidad afectiva. Ideación delirante de tipo místico y megalómano: (“Dios me mostró el camino, la verdad, me ama, soy hermoso, todos somos hermosos”). Alucinaciones auditivas y visuales. Revelación divina mientras le pedía ayuda a Dios; (“me respondió haciendo temblar el techo de la casa… la Virgen apareció a mi lado”). Se desnudó en frente de su familia porque “así lo quería Dios”. Estuvo sin dormir tres días antes de “la revelación”. Estaba agresivo, irritable, peleó con un policía, amenazó a niños. Quiso ir a casa de gobierno y hablar con el gobernador, a quien afirma conocer, y quería ir a entrevistarse con el ex presidente Kirchner. Desde hace dos a tres meses se encontraba acelerado, hiperactivo y agresivo.

Antecedentes Personales: No refiere hábitos tóxicos, Religión católica, Secundario completo. Antecedentes laborales: Comerciante, escritor, periodista, productor de TV, actor.

Antecedentes Familiares: Vive con su madre, padre y hermana. Padre depresivo, con intento de suicidio. Desempleado. Madre convaleciente: Artritis reumatoidea deformante, diabetes, HTA, etc. Hermana: 28 años. Empleada municipal.

Funciones fisiológicas: Duerme entre 2 y 3 horas diarias. Refiere no necesitar dormir más.

Examen del Estado Mental: Pulcro, muy bien vestido, trato cordial y ceremonioso, mantiene contacto visual, hipermímico. Anota y consulta todo tipo de datos en una agenda, la cual se encuentra desordenada con anotaciones desprolijas y con las hojas arrancadas que revuelve incesantemente. Lúcido, orientado globalmente, con conciencia de situación, sin conciencia de enfermedad, paraproséxico, hipermnesia de evocación, recuerda e introduce en su discurso diversos datos, fechas, direcciones, teléfonos y situaciones personales con increíble detalle (logorrea biográfica según Leonhard). Lenguaje espontáneo, fluido, minucioso, sin pausas. Taquipsíquico, ideas delirantes de tipo místico, megalómano, (“está Dios, Jesús a su derecha y yo voy a estar a su izquierda”). Alucinaciones auditivas y visuales (“Dios me habló, me eligió… La Virgen apareció a mi lado”). Hipertimia placentera, tonalidad afectiva inestable, hiperbúlico, juicio desviado.

Se indica internación en servicio de agudos, se solicitaron estudios de laboratorio de sangre y orina, con resultados normales.

Tratamiento Psicofarmacológico: Vía oral: Quetiapina 200 mg/ dia, Clorpromacina 400 mg/día y Biperideno 4 mg/día .Vía parenteral: Zuclopentixol acuphase 50 mg: 2 ampollas IM cada 12 hs durante 72 hs., Zuclopentixol depot 200 mg: 1 ampolla IM

Evolución: Mejoró su falta de sueño. Delirante, megalómano, querellante. Sin conciencia de enfermedad, no sabía por qué lo privaban de su libertad.



** ¿Cuál sería su diagnóstico?

*** ¿Qué piensan del plan farmacológico empleado? Y ¿Cómo continuaría de acuerdo a la evolución del cuadro?


Resolución entrega Nº17

AUTOR: Dr. José Andrés

DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO

Nosográfico:

Manía delirante y alucinatoria (Ey)

Manía pura (Leonhard)

Psicosis de Inspiración (Kleist)

DIAGNOSTICO POR MANUALES

Según CIE 10: Manía con síntomas psicóticos congruente con el estado de ánimo. F30.2

Según DSM IV

Eje I: Trastorno bipolar I, episodio maníaco único grave con síntomas psicóticos (296.02)

Eje II: No hay diagnóstico (v7109)

Eje III: Ninguno

Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: familia no continente. Problemas laborales: desempleo. Problemas relativos al ambiente social: discriminación. Problemas económicos: economía insuficiente

Eje V: Escala de evaluación de la actividad global: 75 puntos (síntomas transitorios, ligera alteración de la actividad social, laboral)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Psiquiatría clásica Manuales internacionales

Psicosis orgánica

(exógena) afectiva Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica con síntomas maníacos (DSM IV)

Trastorno afectivo orgánico F06.30 (CIE 10)

Psicosis tóxica T. del estado de ánimo inducido por sustancias (DSM IV)

T. mentales y del comportamiento debidos a sustancias psicotropas F10 -19 (CIE 10)

P. esquizoafectiva tipo maníaca Trastorno esquizoafectivo (DSM IV)

Trastorno esquizoafectivo tipo maníaco F25.0 (CIE10)

Psicosis Cicloide de angustia – felicidad (Leonhard) Trastorno psicótico breve (DSM IV)

Trastorno psicótico agudo y transitorio F23 (CIE 10)

Manía delirante y alucinatoria (Ey)

Manía pura - Euforia exaltada (Leonhard) T. Bipolar I, episodio maníaco único (DSM IV)

Manía con síntomas psicóticos F30.2 (CIE 10)

Psicosis de Inspiración (Kleist) Trastorno psicótico breve (DSM IV)

PSICOSIS DE INSPIRACION

Síndrome caracterizado por un estado de inspiración religiosa, el paciente cree estar conectado con Dios. Las ideas de prosperidad, la expansividad, la manía son secundarias al estado de inspiración.

Hay revelaciones, alucinaciones visuales y auditivas.

Con el éxtasis puede aparecer la angustia simultáneamente o fluctuar entre ambos, factores externos (reactividad) y espontáneamente (fluctuación).

La inspiración puede conducir a la manía, siendo secundaria al cuadro delirante. Su desarrollo depende del temperamento del paciente. La inspiración es lo patogénico, el temperamento es lo patoplástico.

La inspiración es un trastorno del afecto en más (nivel de agrado – desagrado, que influye en la percepción y la memoria, y secundariamente la ejecución de actos).

La manía es un trastorno del temperamento en más (grado de impulso, de acción, de decisión, de ejecución de actos).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN UN EPISODIO MANIACO:

Frenar la aceleración del pensamiento

Revertir la desincronización de los ritmos circadianos

Neutralizar la agresividad y la impulsividad

Disminuir conductas de riesgo

Buscar adherencia a los fármacos, controles y exámenes de laboratorio

TRATAMIENTO CON EL CUAL SE LOGRÓ LA ESTABILIZACIÓN:

Carbonato de litio 450 mg XR 1 - 1 1

Olanzapina 10 mg - - - 1

HAGA SU DIAGNOSTICO Nº16: Mayo 2013

Autora: Dra. Sofía Manganiello - Hospital Ramos Mejía

Coordinadores: Dr. Leandro Oural, Dra. Diana Berrio, Dra. María Eugenia Moyano, Dr. Ignacio Francia, Dr. Andrés Taboas, Dra. María Florencia Reynoso.

Comunícate con nosotros: [email protected]

Paciente de 49 años, arquitecto, vive en casa de un amigo, al regreso de España por la crisis económica.

Paciente de 51 años, sexo femenino, Se desempeña como enfermera geriátrica. Vive en una pensión con su hija de 16 años desde que llegó a la Capital Federal de una ciudad del interior.

Motivo de consulta: "Estoy buscando alguien que me atienda porque no tengo medicación". "Me siento enlentecida, triste, sin ganas de nada". "Toda mi vida ha estado marcada por perdidas". "Estoy cansada de la vida". "Siento que todo lo que hago es una hazaña". "Me cuesta mucho dormirme".

Enfermedad actual: Paciente que llega a Buenos Aires para “un cambio de vida” y en busca de un trabajo más estable, después de la muerte de su pareja y la pérdida de su casa.

Comenta que cuando tenía 26 años a su madre le diagnosticaron Linfoma no Hodking y ella la cuido hasta su muerte en el año 1993.

Luego de la muerte de su madre comenzó a sentirse deprimida por primera vez.

Se define como impulsiva e irritable, y que solía tener episodios donde "iraba cosas", aunque con los años estos episodios han disminuido.

Además tuvo 10 abortos provocados y comenta que su madre le enseñó que era una buena manera para no tener hijos sino lo deseaba. Agrega que realizaba deportes y que fue modelo durante un tiempo, le gustaba comprar mucha ropa y sobre todo de ciertas marcas.

Presenta una relación conflictiva con su hija, no logra que ésta la respete, y se producen con frecuencia hechos de violencia entre ellas.

Su hija la insulta y la agrede si no hace lo que le pide.

Antecedentes personales:

EPOC

Hipercolesterolemia sin tratamiento.

Tabaquismo: 3 paquetes por día desde la adolescencia.

Alcoholismo: desde el 2007, actualmente consumo esporádico.

Dependencia a benzodiazepinas (Alprazolam) desde hace 10 años.

Intentos de Suicidio: En 1995 se inyectó aire pero no le ocasionó daño.

En el 2009 consumo de benzodiazepinas en exceso que requirió lavado gástrico.

En tratamiento psiquiátrico hace aproximadamente 10 años por depresión y alcoholismo.

Examen de las funciones psíquicas: Paciente vestida acorde a sexo, edad y condición social. Actitud activa colaboradora. Conciencia Lúcida. Orientada auto y alopsiquicamente. Con conciencia de situación y de enfermedad. Hiperprosexia autorreflexiva. Eumnesica. Bradipsiquia, Bradilalia. Pensamiento cohesivo y coherente, con contenido de ideas de muerte sin ideas suicidas ni plan. No refiere ni impresiona alteraciones sensoperceptivas. Sin impulsividad manifiesta ni conductas auto y/o heteroagresivas. Juicio conservado. Hipertimia displacentera. Hipomimica. Anhedonia. Hipobulia con enlentecimiento psicomotor.

Insomnio de conciliación. Apetito aumentado.

Tiene una evolución tórpida, asiste de manera irregular al servicio, reclama la necesidad del espacio y de la medicación, pero le cuesta atender a las indicaciones.

Medicación con la cual llega a la consulta:

Sertralina 100 mg, 2 por día,

Risperidona 2mg ½ /día,

Alprazolam 6 mg/ día repartidos en 3 tomas,

Levomepromazina 25 mg ½ /noche.



***¿Cuál sería su diagnóstico? y ¿Qué piensan del plan farmacológico empleado?


Resolución entrega Nº16 – Junio 2013

AUTORA: Dra. Sofía Manganiello - Hospital Ramos Mejía.

Considerando este caso desde el DSM IV, El diagnóstico presuntivo de esta paciente en el EJE I es Trastorno depresivo mayor recidivante moderado con Dependencia de ansiolíticos y nicotina, considerando los síntomas por los cuales consulta la anhedonia, el insomnio, con elentecimiento psicomotor, fatiga y pérdida de energía, disminución de concentración. “recidivante” porque ha tenido episodios similares previos a la primera consulta, referidos por ella y que han requerido tratamiento medicamentoso.

La paciente ha mejorado de su estado de ánimo y pudo comenzar a trabajar como enfermera a domicilio de una mujer con deterioro cognitivo, sin embargo este trabajo resulta estresante y por esa razón la paciente consume Alprazolam en altas dosis y tabaco sin seguir las indicaciones que se le dan, evidenciando su dependencia a los ansiolíticos y la nicotina.

A lo largo de las entrevistas y del tratamiento de la paciente, se sumó el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad, muestra una marcada inestabilidad en sus relaciones interpersonales por lo que se puede observar de acuerdo a sus antecedentes y a su relación actual con su hija que la describe como una relación de “amor y odio”. Además su afectividad es muy variable con episodios de ira inapropiada, mal humor y peleas físicas.

Presenta antecedentes de conductas impulsivas en el área sexual, abuso de sustancias y compras, y antecedentes suicidas, de los cuales uno de ellos muestra un alto nivel de autoagresividad (se inyecto aire en las venas).

Autores como Bornovalova y Daughters (2007), ponen el acento en la elevada prevalencia de personas que cumplen los criterios para el trastornos por uso de sustancias, con el trastorno límite de la personalidad, entre un 5% y el 32% de los usuarios de drogas cumplen criterios para el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y a la inversa, personas que cumplen los criterios para el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad son usuarios de sustancias en un 57,4% de los casos que se diagnostican. Los mismos autores, señalan también que los pacientes que cumplen criterios para ser diagnosticados de trastorno límite de la personalidad, se inician de forma más precoz en el consumo de drogas.

Plan Farmacológico actual: Valproato 750 mg/día, repartidos en 3 dosis.

Sertralina: 200 mg/día, repartidos en 2 tomas.

Se le indico Clonazepam, pero toma Alprazolam de 2 mg en la medida en que dice requerirlas (en ocasiones 4 juntas y 2 veces al día) aún así dice que no logra con ellas el efecto esperado.

La paciente continúa tomando la medicación pero no siempre siguiendo las indicaciones.

A la complejidad del diagnóstico del trastorno límite de la personalidad, se le une la dificultad de la intervención psicológica; algunos autores como Linehan et al. (2002) y Pedro Pérez (2008) coinciden en advertir la falta de evidencia de las intervenciones, ya sean psicoterapéuticas o farmacológicas, que muestren eficacia.

Bibliografía

Bornovalova MA y Daughters SB (2007). How does dialectical behavior therapy facilitate treatment retention among individuals with co-morbid borderline personality disorder and sustance use disorders?. Clinical Psychology Review, 27 (8), 923-943.

Lopez Durán A, Becoña Iglesias E, Casete Fernandez L et al (2007). Dependencia de la cocaína y trastorno de la personalidad. Análisis de su relación en una muestra clínica. Trastornos adictivos, 9 (3), 215-227.

Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK et al (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67 (1), 13-26.

Manual diagnostico de enfermedades psiquiátricas DSM IV.

HAGA SU DIAGNOSTICO Nº15: Abril 2013

Autora: Dra. Claudia Villafañe - Hospital Ramos Mejía- Servicio de psicopatología



Paciente de 49 años, arquitecto, vive en casa de un amigo, al regreso de España por la crisis económica.

Motivo de consulta: "necesito ayuda para organizar mi vida".

Enfermedad actual:Paciente que cuenta con 3 meses de evolución, desde que comienza con problemas económicos al ser despedido de su empleo de hipertimia displacentera, insomnio de conciliación, sin hipersomnolencia diurna, se siente impedido para concentrarse en una tarea especifica "empiezo muchas actividades y las dejo en la mitad?", dice que siente que "la cabeza va a explotar de tanto pensar", se torna en varias ocasiones irritable con sus amigos y familiares, lo cual le ha acarreado importantes discusiones, ha aumentado el consumo de alcohol y tabaco. Este cuadro dice el paciente que ya lo ha tenido previamente pero que con tratamiento psiquiátrico mejora, por eso busca ayuda, en España antes de regresarse lo medican con escitalopram 10 mg/día, sin mejoría.

Antecedentes personales: tabaquismo pesado 30 cig/día, alcoholismo: toma diaria de importantes cantidades, hipertrigliceridemia.

Examen mental: paciente conciente, orientado auto y alopsiquicamente, aspecto desaliñado, colaborador, hiperrosexico, hiperbulico, hipertimia displacentera, ansioso, impresiona hipermnesico con respecto a su historia, lenguaje taquilalico, pensamiento de curso acelerado, taquipsiquia con fuga de ideas y contenido de ideas megalomaniacas, con circunstancialidad y minuciosidad, no se encuentran alteraciones sensoperceptivas a la evaluación, no impresiona fabulando, inteligencia superior a la media, juicio conservado, con conciencia de enfermedad.

¿Qué diagnóstico o diagnósticos sugiere?

¿Qué estrategia terapéutica implementaría?

RESOLUCION HAGA SU DIAGNOSTICO Nº15: Abril 2013

Dra. Claudia Villafañe, Servicio de Psicopatología del Hospital Ramos Mejía

Diagnóstico: Estado mixto.

Si bien no existe en DSM IV este concepto es usado para describir la coexistencia de depresión y manía. De acuerdo a la clasificación de Akiskal que el cuadro corresponde a un Trastorno Bipolar III y 1/2. En el bipolar III-1/2, los períodos de excitación y de depresión menor están tan estrechamente ligados al abuso de alcohol y de sustancias, que no resulta fácil decidir si pertenecen al terreno de las adicciones o al del espectro bipolar. La presencia de cambios anímicos frecuentes a lo largo de los años –especialmente la detección de los mismos en los períodos de abstinencia– es la clave para hacer el diagnóstico diferencial. Su inclusión dentro del espectro bipolar “amplio” otorga oportunidades terapéuticas (por ejemplo, con la combinación de anticonvulsivantes) a un extenso universo de pacientes bipolares con características comórbidas con estimulantes y alcohol.

En el caso presentado el antidepresivo (escitalopram) indicado en España le produjo el swich maníaco. La medicación que usamos de inicio, con esta impresión diagnóstica fue valproato de magnesio a dosis crecientes con muy buena respuesta y a continuación le sumamos lamotrigina

(con todos los cuidados pertinentes: psicoterapia, citación frecuente) pues comenzó a mostrar signos de depresión.

Luego de unas semanas, se presentó un efecto secundario a ambas medicaciones: temblor fino distal en ambas manos, causándole imposibilidad de la precisión requerida en su trabajo (es también luthier además de arquitecto). El temblor estuvo agravado por el consumo de alcohol.

Con buena mejoría respecto al estado inicial, el paciente, logra tranquilizarse, ordenarse y comenzar a planear distintos proyectos de vida que poco a poco va concretando. Impresiona que el abuso de alcohol en este paciente fuera usado como medicamento. Actualmente está en plan de descenso del valproato (1200 mg en la actualidad) y aumento de la lamotrigina (actualmente en 100 mg/día). El paciente se mantiene estable y hasta el momento el temblor cedió parcialmente, no podemos usar beta bloqueantes pues es hipotenso. El cardiólogo lo evaluó y confirmó el tratamiento que traía de España con gemfibrozil.

Bibliografía:

Akiskal, H; Vásquez, G. Una expansión de las fronteras del trastorno bipolar: validación del concepto de espectro. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII: 340-346

HAGA SU DIAGNOSTICO Nº14: Marzo 2013

Autor: Dra. María Eugenia Moyano – Hospital Juan M. Obarrio



Motivo de consulta: Paciente masculino de 16 años de edad, soltero, cursando actualmente 1º año del E.G.B. Nivel socioeconómico bajo. Derivado al servicio para diagnóstico, tratamiento y seguimiento por consultorio externo.

Enfermedad actual: Paciente con episodio de excitación psicomotriz y heteroagresividad. La madre relata: “agarra cosas en la casa y las tira contra la pared”, con aparentes fenómenos alucinatorios visuales, ideación delirante paranoide: “piensa que lo persiguen y quieren hacerle daño”, ideas de influencia, desde hace aproximadamente un año de evolución. Debieron consultar por guardia en reiteradas oportunidades durante el corriente año, luego del último episodio inicia tratamiento psicofarmacológico. Antecedentes personales:

Antecedentes perinatales: RN normal, a término, sin complicaciones durante embarazo, parto y puerperio. Retardo en la adquisición de algunas pautas madurativas como lenguaje y marcha.

Lactancia materna: sostenida hasta la edad de 5 años.

A los 5 años aproximadamente comenzó a sufrir de “desmayos” o “síncopes” en el ámbito familiar como escolar. El último episodio fue a los 13 años.

Escolaridad: repitente en cuatro oportunidades

Personalidad previa: los padres refieren dificultad marcada para establecer vínculos sociales, retraimiento, timidez, impulsividad y agresividad desde hace 1 año aproximadamente.

No refiere otros antecedentes patológicos de importancia.

No refiere consumo de sustancias psicoactivas.

Examen físico general: hábito pícnico, sobrepeso, fascie hipomímica, marcha conservada. Insomnio de conciliación y de mantenimiento de 6 meses de evolución. No ha iniciado las relaciones sexuales.

Examen de las Funciones Psíquicas: Paciente que se presenta a las entrevistas acompañado, aseado, con vestimenta acorde al sexo, clima y edad, actitud indiferente y escaso contacto visual en las primeras entrevistas.

Lúcido, Orientación autopsíquica conservada, en algunas entrevistas presenta dificultades para recordar el día y la fecha. Refiere alteraciones sensoperceptivas: alucinaciones auditivas (“una voz de una mujer y de un hombre que me hablan y me dicen cosas, hacé esto, aquello, lo otro”); alucinaciones visuales (“veía lobos que se mezclaban con humanos, bestias atacando a personas”); alucinaciones cenestésicas (“sentía como si me estuvieran apretando por dentro, los huesos, la cara, como si se me estuviese acomodando algo dentro de la cara”).

Curso y contenido del pensamiento alterados con: interceptación, ideas delirantes de tipo paranoide en referencia a su padre, de influencia, sentimiento de despersonalización psicótico, verbilocuencia, juicio desviado, hipobúlico, hipomímico.

En ciertas ocasiones presenta labilidad afectiva, hipotímico, a veces presenta piernas inquietas, nerviosismo, predominantemente con afectividad conservada. Conciencia parcial de enfermedad, con el transcurso de las entrevistas denomina a su problema “crisis de nervios”, con conciencia de situación.

Exámenes complementarios:

EEG en vigilia: presenta ligera desorganización difusa bilateral de la actividad cortical, sin focos, ni paroxismos.

Análisis complementarios de sangre y orina de rutina que no fueron realizados por incumplimiento por parte de los padres.


A modo de reflexión, compartimos una pregunta con el fin de que podamos intercambiar tu experiencia y conocimiento relacionado con este caso… **¿Qué opina sobre el hallazgo del EEG?, ¿podría tener peso a la hora del diagnóstico?, ¿Por qué?


Resolución Haga su diagnóstico número 14

Dra. María Eugenia Moyano

HOSPITAL JUAN M. OBARRIO

Diagnóstico Sindromático (CIE- 10): Esquizofrenia paranoide (F 20.0)

La esquizofrenia se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones. Este trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El enfermo se siente el centro de todo lo que sucede.

Ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre sí. En el caso de Pablo encontramos:

- Difusión del pensamiento.

- Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad.

- Voces alucinatorias.

- Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles (identidad religiosa, capacidad y poderes sobrehumanos).

- Alucinaciones visuales.

- Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente.

Hablamos de esquizofrenia paranoide porque en el cuadro clínico predominan los delirios relativamente estables, a menudo de tipo paranoide, los cuales se acompañan habitualmente de alucinaciones, especialmente del tipo auditivo, y de perturbaciones de la percepción.

Cabe destacar la presencia de los antecedentes de alteraciones en el neurodesarrollo, la personalidad previa del paciente, problemas de socialización, según los datos aportados por los padres sugieren un trastorno esquizofrénico.

Diagnóstico desde la Psiquiatría Clásica (según Henry Ey): Psicosis esquizofrénica

Se trata de una psicosis crónica que altera profundamente la personalidad. Se caracteriza por una transformación profunda y progresiva de la persona, quien cesa de construir su mundo en comunicación con los demás para perderse en un pensamiento autístico, es decir en un caos imaginario.

Se caracteriza por síndrome deficitario (negativo) de disociación y por un síndrome secundario (positivo) de producción de ideas, de sentimientos y de actividad delirante.

Generalmente, se entiende por tal un conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la incoherencia ideoverbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del desapego y de la extrañeza de los sentimientos, trastornos que tienden a evolucionar hacia un déficit y hacia una disociación de la personalidad.

Factores psicosociales. La familia y el ambiente del esquizofrénico: en relación al papel de los acontecimientos, los sucesos verdaderamente significativos son sobre todo aquellos que sobrevienen en determinados periodos clave del desarrollo y de la evolución personal: la invasión de la pubertad, que es también un momento clave en el que la reactivación de la pulsión sexual, se enfrenta a múltiples obstáculos.

El comienzo. La esquizofrenia “incipiens”: en el plano semiológico esta casi desprovista de especificidad. Es sobre todo por la organización progresiva de los trastornos, por su movimiento evolutivo, cómo se reconocerá el proceso esquizofrénico en vías de formación. Es prudente no formular el diagnostico mas que después de una larga observación, si uno no quiere equivocarse. Pueden cometerse terribles equivocaciones al diagnosticar una esquizofrenia basándose simplemente en ciertos síntomas.

Elida Fernández sostiene que “la adolescencia, aunque pensada como momento estructurante, coloca al sujeto en situación de riesgo… es un momento bisagra en la articulación fantasmática. Si no hay cómo armarlo, la ausencia del fantasma se hace caótica e irrumpe en desorganizaciones”.

Desde la psiquiatría clásica:

Alucinaciones Imágenes eidéticasImágenes corpóreas. Imágenes corpóreas.Proyectadas en el espacio exterior. Proyectadas en el espacio exterior.De diseño determinado, con frescor sensorial. No siempre el diseño es determinado

(creación).Constantes o intermitentes. No siempre constantes o intermitentesIndependientes de la voluntad Espontáneas o dependientes de la voluntad.Juicio de realidad positivo Juicio de realidad negativo.

• PSICOSIS EPILÉPTICA:

La clasificación internacional de las epilepsias no considera los aspectos psiquiátricos. Por otro lado, si se aplican estrictamente los criterios de los sistemas diagnósticos de los trastornos psiquiátricos no puede realizarse el diagnóstico de esquizofrenia en el contexto de la epilepsia. Por el momento tanto la clasificación internacional de las enfermedades (CIE- 10) (de la organización mundial de la salud, 1922) como el DSM IV recomiendan que los pacientes con epilepsia y psicosis reciban dos diagnósticos independientes. Así mismo deben destacarse las relaciones entre el inicio de la psicosis y la actividad comicial, la terapia antiepiléptica y los cambios electroencefalograficos (EEG) observados.

Este punto no tiene conclusiones debido a la falta de información y al incumplimiento de las interconsultas, por lo que se esperara obtener mas datos para arribar a un diagnóstico preciso.

HSD 2013

Documents

Transcript of HSD 2013