HIPERTENSIÓ ARTERIAL

TRACTAMENT

Tractament no farmacològic

Objectius del tractament:

- General per a tots els hipertensos majors de18 anys: disminuir i mantenir xifres de PA <140/90 mmHg, independentment de l’edat i sempre que es tolerin.

- Específic per a hipertensos amb RCV alt/molt alt, així com en els que ja presentin DM o malaltia CV/renal establerta, s’aconsellen xifres de PA més baixes: <135/80 mmHg, malgrat la moderada evidència existent (grau recomanació B).

- En l’actualització de la guia europea del 2009, l’objectiu tradicional de PA <130/80 mmHg està molt qüestionat tant per la dificultat d’assoliment a la pràctica com per la manca d’estudis específics.

Tractament farmacològic- Disposem de 9 grups terapèutics, amb més de 60 principis

actius i 750 presentacions entre marques i genèrics, per la qual cosa s’ha de seleccionar en base a:

- Eficàcia demostrada en prevenció CV - Experiència d’ús en l’àmbit de primària - Existència de preparats d’alliberament perllongat i/o de

genèrics - Propietats farmacològiques específiques o diferencials

Grups, quins són?

- IECA- ARA II- Antagonistes Ca (AC)- Diürètics (DIU)- Blocadors beta-adrenèrgics (BB)

- Blocadors alfa-adrenèrgics (Doxazosina)- Simpaticolítics d’acció central (Metildopa…)- Vasodilatadors arterials (Hidralacina)- Inhibidors directes de la Renina (Aliskiren)

Taula de la SEH-SEC (2007)

BAIX <15%

MODERAT 15-20%

ALT 20-30%

MOLT ALT >30%

Valors RCV

Tractament farmacològic

1.Indicacions

2.Normes generals

3.Tractament inicial

4.Esquemes de tractament farmacològic

5.Ús d’associacions antihipertensives

6.Novetats terapèutiques

7.Retirada o reducció del tractament

1.Indicacions del tractament

En línies generals, està indicat a partir de PA ≥160/100 mmHg (HTA grau 2) i s’ha de començar de forma raonablement ràpida:

En nivells més baixos cal avaluar RCV absolut per decidir la rapidesa de l’inici del tractament.

Segons les directrius SEH-SEC 2007 es tracten TOTS si:

- HTA grau 3 (≥180/110)

- HTA grau 1-2 amb RCV alt/ molt alt (20-30% / >30%)

- HTA grau 1-2 amb RCV moderat (15-20%), si en un període prudent no major de 4-8 setmanes amb MEV PA ≥140/90

- HTA grau 1 amb RCV baix (<15%) si en un període no superior a 3-6 mesos amb MEV PA ≥140/90

- Persones amb PA normal-alta (130-139/85-89) i RCV moderat (15-20%) si després de 6-12 mesos de MEV PA ≥140/90.

- Diabètics amb PA normal-alta (130-139/85-89)- Persones amb MCV o renal establerta (fins i tot amb

nivell de PA normal)En la recent actualització de la guia europea (SEH-SEC, 2009) es qüestionen clarament les dues últimes indicacions, argumentant la manca d’evidències científiques respecte a iniciar tractament quan els valors de PA són <140/90 mmHg.Per tant, la recomanació seria: - En els diabètics amb PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg) no s’hauria d’indicar tractament antihipertensiu, tot i que podria justificar-se en presència de microalbuminúria.

- La majoria dels pacients amb malaltia CV/renal associada i amb PA normal o normal-alta, probablement ja reben antihipertensius per la seva patologia de base (sobre tot si és cardíaca o renal); si no fos així (situació possible en casos de malaltia cerebrovascular o arteriopatia perifèrica), caldria una valoració individualitzada dels pros i contres.

2.Normes generals

- Estar absolutament segur del Dx d’HTA, que pot ser equivocat (errors en el registre de la història clínica, antics dx no comprovats, Dx fets a UCIES de l’hospital...)

- Considerar sempre les característiques individuals del nostre hipertens: edat, RCV, malalties associades, LOD, experiència amb anteriors antihipertensius, cost del fàrmac, conèixer les indicacions, contraindicacions i precaucions de cada grup terapèutic.

- Són preferibles els fàrmacs amb vida mitjana llarga i un efecte hipotensor de 24 hores (o que s’hi aproximi) o els preparats en forma retardada (facilita el compliment).

- És millor no fraccionar els comprimits, però sobretot si són retard.

- No interrompre de forma sobtada el tractament: Efecte rebot de supressió (és una de les causes més freqüents de crisis hipertensives)

- Aconseguir una reducció de la PA gradual a tothom, però sobretot en ancians i/o amb MCV greus (Ictus,CI o arteriopatia perifèrica).

- Recordar: Resposta al tractament (disminució de la PAS ≥10mmHg) pot tardar entre 2-8 setmanes. Si es tolera bé la medicació i no estem davant una situació urgent s’aconsella esperar unes 4 setmanes de mitjana abans de fer canvis terapèutics.

- En hipertensos d’alt RCV és recomanable assolir els objectius de control en un període de temps relativament curt ( 1-3 mesos)

3.Tractament inicial

- Hi ha corrents d’opinió que creuen que l’elecció del fàrmac inicial és molt important i s’ha de fonamentar en criteris d’eficàcia (assajos clínics), d’efectivitat (aplicabilitat dels resultats a la pràctica diària assistencial) i d’eficiència (bona relació cost/benefici).

- Hi ha evidències d’eficàcia i efectivitat en PREVENCIÓ PRIMÀRIA CV per 5 grups d’hipotensors que són adequats tant pel tractament inicial com de continuació:

- Diürètics/ BetaBlok/ AC/ IECAS/ ARA II -

- Eficiència, millor relació cost/benefici es dóna:

1r) DIU tiazídics de 1a generació, (Hidroclortiazida i Clortalidona)

2n) Per la majoria de principis actius que disposen de genèrics

- La majoria d’experts pensen que l’èmfasi en la selecció del 1r fàrmac és més una discusió acadèmica que real, perquè el principal benefici de la teràpia antihipertensiva és degut al descens mantingut de la PA, independentment del tipus de fàrmac utilitzat

- A mitjà-llarg termini amb monoteràpia només es controla el 30-50% de pacients (independentment del grup empleat) i aviat o tard serà necesària la combinació de 2 o més fàrmacs (sobretot quan partim de xifres inicials altes, existència de LOD o diabetis).

- És bàsic individualitzar el tractament considerant les indicacions específiques de cada grup d’hipotensors.

Quin ha de ser el tractament inicial?

- No existeix un consens uniforme -entre les diferents societats científiques nacionals i internacionals d’HTA- respecte a quin ha de ser el tractament farmacològic inicial en pacients sense indicacions específiques per rebre un agent concret.

- Tenint en compte totes les consideracions abans esmentades i malgrat que la evidència sigui modesta (grau de recomanació B), la nostra opinió com a Grup de Treball és la de seguir el criteri de l’edat del pacient per la seva simplicitat:- Hipertensos < 60 anys: començar amb un IECA

(substituir per un ARA II si apareix intolerància) o bé amb un BB (especialment dones en edat fèrtil).

- Hipertensos ≥ 60 anys: començar amb un DIU tiazídic a dosis baixes o bé amb un AC d’acció perllongada.

Ús d’associacions com a teràpia inicial

- Sempre s’havia aconsellat començar amb monoteràpia i veure la resposta tensional, però cada cop s’accepta més començar amb un tractament combinat de 2 fàrmacs – a dosis baixes – a partir d’HTA grau 2 o en pacients hipertensos amb RCV alt o molt alt, que són :

- Múltiples factors d’RCV associats

- Presència de LOD

- DM, nefropatia o MCV clínica

- PAS >20 i/o PAD >10, per sobre de l’objectiu que cal assolir

- HTA grau 2 i 3

- Inici en forma d’urgència o emergència hipertensiva

- Si el que es vol és aconseguir un control més estricte de la PA, la tàctica és començar ja d’entrada amb una teràpia combinada de 2 fàrmacs, però administrats a dosis baixes (la meitat de la dosis estàndard).

- Es tracta d’augmentar l’eficàcia hipotensora combinant 2 mecanismes d’acció complementaris o sinèrgics alhora que es minimitzen els efectes adversos.

4.Esquemes de tractament farmacològic

- Prèviament a la modificació d’un tractament ja establert, s’ha d’evaluar les causes de baixa resposta, així com l’interacció amb altres fàrmacs o aliments.

- Baixa resposta : Pseudoresistència

- Sobrecàrrega de volum

- Fàrmacs inadequats

- Condicions associades

- HTA secundària

Teràpia substitutiva o seqüencial

- Està indicada quan la resposta al fàrmac inicial és escasa (reducció de la PAS <10 i/o de la PAD <5) o nul·la després d’un període raonable de temps (4-8 setmanes)

- Òbviament el canvi de principi actiu també està indicat quan apareixen efectes secundaris intolerables pels pacients

Teràpia additiva o esglaonada

- Si una dosis màxima o submàxima del fàrmac inicial és ben tolerada, però no aconsegueix els objectius de reducció de PA, es pot associar un 2n fàrmac, i si amb 2 a dosis plenes tampoc, s’afageix un 3r.

- L’elecció del fàrmac additiu dependrà en gran mesura de les característiques dels fàrmacs instaurats prèviament, els diürètics s’han de considerar sempre en el 2n i 3r esglaó.

5.Ús d’Associacions antihipertensives

-Recordar l’alt fracàs de la monoteràpia

- Cal associar en: DM, LOD i MCV/renal clíniques.

- Clau : Combinar 2 fàrmacs a dosis baixes de grups diferents, que es potenciïn mútuament

- Són més avantatjoses quan es tracta de pacients molt ancians o amb h.ortostàtica .

Combinacions racionals d’antihipertensius

Escalada terapèutica

- Durant el seguiment, si la resposta no és adequada perquè no s’aconsegueixen els objectius de control, cal anar fent una “Escalada terapèutica”

MODIFICACIONS DE L’ESTIL DE VIDA

Consideracions per al tractament farmacològic:- Nivells de PA i factors de RCV associats- Afectació subclínica d’òrgans diana- Diabetis, malaltia CV o renal clínica

Monoteràpia a dosis baixes

Fàrmac ineficaç i/o intolerància

Parcialment eficaç i ben tolerada

Escollir entre:

PA no controlada

Substituir per un altre agent (millor d’un altre grup) a dosi baixa

Augmentar dosi del mateix agent (fins a dosi màxima recomanada)

PA no controlada

Monoteràpia a dosi completa

Combinació de 2-3 fàrmacs

PA no controlada

PA no controlada

-HTA grau 1- RCV baix-moderat- Objectiu de PA general

-HTA grau 2-3- RCV alt-molt alt- Objectiu de PA més estricte

Combinació de 2 fàrmacs a dosis baixes

Combinació anterior a dosi completa

Afegir un tercer fàrmac a dosi baixa

Combinació de 3 fàrmacs a dosi completa

-Combinacions múltiples- Avaluar derivació a unitat d’HTA

PA no controlada

PA no controlada

PA no controlada

6.Novetats terapèutiques (2005-09)

- Inhibidors directes de la renina (IDR): Aliskiren 150-300 mg/dia

- INDICACIONS - Intolerància a la resta de grups antihipertensius- Teràpia de combinació múltiple com a 4t o 5è fàrmac

- CONTRAINDICACIONS i precaucions- Embaràs i lactància- Insuficiència renal avançada (FG < 30 ml/min)- Hiperpotassèmia- Ús concomitant de Ciclosporina, Quinidina, Verapamil- No prendre amb suc de pomelo ni àpats molt greixosos- No hi ha dades en estenosi artèries renals (uni/bilateral)

Efectes adversos dels fàrmacs antihipertensius

INHIBIDORS DIRECTES DE LA RENINA (Aliskiren)

- Ocasionals (1-9%): diarrea, dispèpsia, dolor abdominal.

- Rars (<1%): rash cutani.

- Excepcionals (<0,1%): angioedema, tos, hiperpotassèmia, elevació CK, artràlgies.

- Altres ???

7.Retirada o reducció del tractament farmacològic- Hi ha polèmica, però si el Dx i l’indicació del tractament són

correctes INDEFINIT- La literatura descriu el perfil del pacient que es manté

normotens durant períodes ≥4 anys :HTA lleu,sense afectació orgànica, jove, normopes, baixa ingesta de sal,abstemi i tractament efectiu amb monoteràpia a dosis no màximes (es pot provar)

- Es pot plantejar la supressió transitòria de l’antihipertensiu- o millor la reducció de la dosis- en casos molt concrets de pacients HTA grau 1 no complicada i xifres persistentment >140/90 (mínim durant 1 any) que es comprometin a seguir MEV, a fer controls, i informar de la possibilitat de reintroduir el tractament.

- En aquests casos cal fer AMPA per a descartar HTA emmascarada

- En algunes ocasions es poden disminuir les dosis habituals si les PA estan baixes (estius molt calorosos,augment de la Tª ambiental augmenta la resposta hipotensora dels fàrmacs especialment en ancians.

- Altra situació per avaluar reducció de dosis o fins i tot retirada del tractament, seria la hipotensió simptomàtica demostrada per AMPA o MAPA.

Criteris de regressió de LOD

- Estudi: Criteri d’avaluació reducció de 6 mm en 2 anys del voltatge de Cornell, encara que no hagués entrat a l’estudi per criteri de Cornell.

- Regressió de microalbuminúria 6 mgr/any OK.

Can Gibert del Pla

Juny 2011

Moltes gràcies

Capítol 5. Situacions especials

HTA i edat avançada HTA i diabetis HTA i malaltia renal crònica HTA i dislipèmia HTA i minories ètniques HTA en nens i adolescents HTA i malaltia mental

HTA i edat avançada

És el grup que presenta els index més baixos de control de PA, perque a partir dels 60a, la PAS augmenta i la PAD baixa,per la qual cosa la HSA representa més del 60% de l’HTA de l’ancià.

RCV absolut molt més alt, el benefici obtigut amb el trat, és més notable en pacients d’edat fins i tot >80a.

Està indicat el tract,mentres hi hagui una raonable expectativa de vida i PAS >160

1ª elecció: DIU tiazidics, a baixes dosis(disminueixen l’incidència de MCV i cerebral),i són especialemnt eficaços per HSA.

Alternativa : Antagonistes Ca d’acció perllongada dihidropirinics

L’edat no contraindica cap grup terap. Objectiu control = població adulta.

HTA I DIABETIS Sovint van associades en un mateix individu i

augmenten de manera exponencial el seu RCVper aixó es recomana un objectiu de control menor

Quin? Diversos estudis = Recomanacions diverses

Guia ICS < 140/90

Camfic 2010 < 135/85

Accord: No diferències en < a 135 o < 120

Consens 135/85

Ser HTA comporta més risc de ser diabetic i al revés ( 2,5 vegades més)

MEV sumament important,però com a única teràpia només estaría justificada en TA normal, en TA normal-alta :Tract. farmacologic.

Cal tractar HTA en els Dm d’edat avançada? Disminuir la TA en dm >75a, es beneficien igual que els més joves

I en prevenció secundària?

Invest: Resultats de disminuir PA en PS en Dm+CI, no hi ha diferències entre els que estan a 121 front als que estan a 131,el que cal és tenir-los controlats.

Evitar un Ictus adicional comporta un augment molt important d’efectes adversos perque s’ha de donar molta medicació per baixar més la PA

Farmacs en HTA+Dm IECA i ARA II: Efecte renoprotector en

Dm 1 i 2,són de 1ªelecció en malaltia renal. No hi ha diferències en quant a disminució de mortalitat per causa CV ni hospitalitzacions per IC.No hi ha evidència suficient per recomanar el doble blocatge amb IECA + ARA II.

Diuretics tiazidics:Similar reducció de la PA que els IECA i Ac però el seu ús s’associa a augment de la glicemia.

Beta-Bloq: Encara que tenen relació amb un efecte enmascarador de les hipoglicemiesi d’una posible exacerbació de la MVP,són igual d’efectius que els IECA per reduir la PA i per protegir de les complicacions micro/macrovasculars : Són d’elecció en els Dm+CI.

I al final ………. Que?

Accomplish : Conclou que en la població general Pril+Tiazida, en el subgrup dels diabetics el millor tractament quan es precisin 2 fàrmacs :Pril+Amlodipino

Malaltia renal crònica

FG estimat (fòrmula &)

Quocient albúmina/creat

Sediment urinari

Proves d’ imatge

< 60 ml/min

>30 mg/g

Microhematúria

Troballa patològica

MRC

1r esglaó IECAARA IIprecaució si FG<30 ml/min

2n esglaó DIUDIU nansa obligat si FG<30 ml/min

3r esglaó ACBB

4t esglaó Alfa-Baltres

Minories ètniques

Afroamericans (continent americà i caribenys)

Presenten una alta prevalença d’HTA complicada i tenen un risc CV especialment alt.

La resposta hipotensora a la monoteràpia amb fàrmacs que actuen sobre el SRA (IECA, ARA-II, IDR i, en menor grau, BB) és baixa.

L’angioedema per IECA és de 2 -4 vegades més freqüent en afroamericans que a la resta d’ètnies.

Com a primèra línia pel tractament s’aconsellen tiazides i AC; en una segona línia estarien els blocadors-alfa i els hipotensors d’acció central.

Nens i adolescents

PA normal PAS i PAD < percentil 90

< 110/65 en <6 anys < 120/80 en <13 anys

Prehipertensió

PAS o PAD: percentil 90-94

en adolescents: PA ≥ 120/80 mmHg

Hipertensió PAS o PAD ≥ percentil 95

Estadi 1: PAS/PAD percentil 95-99 Estadi 2: PAS/PAD > percentil 99

Malalt psiquiàtric

Psicofàrmacs amb capacitat d’induir HTA

Antidepressius ISRS: venlafaxina, reboxetina i duloxetina TríciclicsInhibidors monoaminoxidasa (IMAO)

Antipsicòtics Clozapina

Altres Disulfiram (combinat amb alcohol)Sals de liti

Capítol 6. HTA en la dona

HTA durant la gestació HTA en el postpart i lactància HTA i anticonceptius

Comporta un augment del risc de desenvolupar HTA entre 2-3 vegades en relació a les dones que no els prenen.

Entre un 1-5% desenvoluparan HTA. Normalment l´increment de les xifres de PA es produeix a

partir dels 6 mesos d´ús, i és màxim al cap d´1-2 anys. Al retirar-los, la PA es normalitza en els 6 primers mesos. Hi ha alguns casos en què no es produeix aquesta

normalització i que requeriran tractament farmacològic. HTA i menopausa

Antihipertensius d’elecció a l’embaraç

Metildopa Inicialment 250-500 mg. amb un màxim de 2 g /24

hores repartit en 2-3 preses

A baixes dosis útil en monoteràpia, però a dosis altes risc de retenció hidrosalina

Labetalol

Inici amb 100-400 mg. amb un màxim de 1200 mg/24 hores repartit en 2-3 preses

Alternativament un altre BB (excepte atenolol)

Nifedipina retard/oros de 20 a 80 mg. cada 24 hores, repartit en 1-2 preses Alternativament un altre AC dihidropiridínic d’acció

perllongada

Capítol 7. Increments tensionals aguts

Definicions i tipus Abordatge (figura 7.1)

Increments tensionals a la fase aguda de l’ictus Atenció a les constants vitals i permeabilitat de la

via aèria. Determinació de la PA, freqüència cardíaca, Tª i

glicèmia. Trasllat a l’hospital amb ambulància medicalitzada. D’entrada, no s’ha d’administrar tractament

antihipertensiu i es aconsellable fer-ho a l’hospital per aconseguir una reducció gradual i amb monitoratge de la PA.

En cas de retard en el trasllat a l’hospital i xifres de PAS ≥ 220 i/o PAD ≥ 120 mmHg es podria començar tractament a l‘Atenció Primària (captopril 25 mg VO).

Figura 7.1 Abordatge de les crisis hipertensives

Capítol 11. MAPA

Indicacions Aspectes pràctics Interpretació Recomanacions

pel pacient

Valors tensionals mitjans recomanables en la MAPA (mmHg) en base al registre

nacional del programa MAPAPRES (2004-09) de la SEH-LELHA

Total24 hores < 132 / 82

Òptima:< 127 / 77

Període d’activitat < 135 / 85

Òptima: < 130 / 80

Període de descans < 120 / 70

Capítol 12. Seguiment i control

Objectius Periodicitat de les visites de control Avaluació periòdica Criteris d’interconsulta:

Unitat d’HTA Servei de Nefrologia Urgències hospital

Reavaluació periòdica del RCV: consideracions d’instaurar tractament antiagregant (AAS a dosis baixes) i/o hipolipemiant (estatines)

Capítol 13. Compliment terapèutic

Introducció Prevenció de l’incompliment Detecció de l’incompliment Intervencions per millorar el compliment I el compliment del professional?

El terme inèrcia terapèutica definit com la manca d’inici o d’intensificació del tractament apropiat quan aquest és necessari, implica reconèixer el problema però sense actuar-hi.

Causes de la inèrcia terapèutica. Estratègies per evitar la inèrcia.

Efectes adversos dels fàrmacs antihipertensius

INHIBIDORS DIRECTES DE LA RENINA (aliskiren)

Ocasionals (1-9%): diarrea, dispèpsia, dolor abdominal.

Rars (<1%): rash cutani. Excepcionals (<0,1%): angioedema, tos,

hiperpotassèmia, elevació CK, artràlgies. Altres ???