hta en el am

Hipertensin arterial en

el adulto mayor

Dr. Jaime E. Torts Guzmn, FACC Servicio de Cardiologa, Hospital San Juan de Dios

Clnica Los Yoses [email protected]

Prevalencia de hipertensin arterial

Costa Rica, 2010

Fuente: Encuesta Enfermedades Crnicas y Factores de Riesgo

Cardiovascular. Subrea de Anlisis y Vigilancia Epidemiolgica. Costa Rica.

Extent of Awareness, Treatment, and Control of

High Blood Pressure by Age (NHANES 20052006).

Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.

PAS, pero no PAD, aumenta a lo

largo de toda la vida

Chobanian A. N Engl J Med 2007;357:789-796


Frequency of Untreated Hypertension

According to Subtype and Age

Efectos de la presin arterial sobre la

enfermedad cardiovascular

A: Presin Arterial Sistlica

40-49 aos

50-59 aos

60-69 aos

70-79 aos

80-89 aos

Edad a riesgo:

Mo

rta

lid

ad

Co

ron

ari

a

(Rie

sg

o A

bs

olu

to e

IC

95

%)

256

128

64

32

16

8

4

2

1

120 140 160 180

PAS (mm Hg)

B: Presin Arterial Diastlica

Mo

rta

lid

ad

Co

ron

ari

a

(Rie

sg

o A

bs

olu

to e

IC

95

%)

256

128

64

32

16

8

4

2

1

70 80 90 100 110

PAD (mm Hg)

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903-13

Edad a riesgo:

40-49 aos

50-59 aos

60-69 aos

70-79 aos

80-89 aos

Fisiopatologia de la HTA en el

adulto mayor

Los grandes vasos se tornan menos

distensibles, aumentando la velocidad de la

onda de pulso, causando aumento de la PAS

e incrementa la demanda de O2 miocrdico

La estenosis coronaria o una reduccin

excesiva de la PAD inducida por drogas

pueden aumentar estas alteraciones.

La disfuncin autonmica contribuye a la

hipotensin ortosttica



adulto mayor

La hipotensin ortosttica es un factor de

riesgo para:

Cadas

Sncope

Eventos cardiovasculares

La hipertensin ortosttica es un factor de

riesgo para:

Hipertrofia ventricular izquierda

Enfermedad coronaria

Enfermedad cerebrovascular



adulto mayor

Disfuncin renal progresiva

(glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial).

Predispuestos a hiperkalemia.

Se deben investigar causas secundarias de

HTA:

Estenosis de la arteria renal.

Apnea obstructiva del sueo.

Aldosteronismo primario.

Desrdenes tiroideos.


Dao a rgano blanco en el

adulto mayor

Alta prevalencia, asociada a pobre control de la PA:

Enfermedad cerebrovascular (AVC isqumico, hemorragia cerebral, demencia vascular)

Enfermedad coronaria (angina, IM)

Desrdenes del VI (HVI, IC)

Trastornos del ritmo (FA, MS)

Enfermedad artica y arterial perifrica (AAA)

Nefropata crnica (AEC

Evaluacin clnica

1. Toma de PA en ambos brazos con el paciente

sentado.

2. Segunda toma de PA en el brazo con la cifra

ms alta.

3. Toma de PA con el paciente de pie (deteccin de

hipotensin ortosttica).

4. La HTA de bata blanca es ms comn en el

adulto mayor. El MAPA es de ayuda para

confirmar este diagnstico.


Evaluacin del adulto mayor

1. Identificar causas tratables y/o reversibles.

2. Evaluar por dao a rgano blanco.

3. Investigar otros FR y comorbilidades que

afecten el pronstico.

4. Identificar barreras a la adherencia al

tratamiento.


HTA en el adulto mayor

Para aquellas personas que conservan su independencia funcional, un buen estado nutricional,

integridad cognitiva y que pueden tener un apego

adecuado a los programas de ejercicio fsico, deben

mantenerse las cifras de PA meta

aquellos adultos mayores que son dependientes para actividades bsicas de la vida diaria, que presentan

prdida de peso no voluntaria, disminucin importante en

la ingesta diaria de alimentos, pobre tolerancia al

ejercicio, desgaste fsico, deterioro cognitivo o demencia,

las metas para el control de la presin podran ser menos

estrictas, ya que la disminucin excesiva de las cifras de

PA podra desembocar en prdida de la calidad de vida.

Fuente: Guas para la deteccin, diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial. CCSS, 2009.

HTA en el adulto mayor

En el grupo de los adultos mayores no se debe

recomendar la reduccin de peso como medida no

farmacolgica universal, ya que se ha documentado

en estudios epidemiolgicos que el sobrepeso luego

de los 80 aos ms bien es un factor protector de mortalidad global.

Por otra parte, la restriccin de sodio debe hacerse

de manera individualizada, ya que podra

desencadenar una inadecuada ingesta de alimentos

en cierto grupo de adultos mayores.


Tratamiento no farmacolgico


Step 4

Summary of

antihypertensive

drug treatment

Aged over 55 years

or black person of

African or Caribbean

family origin of any

age

Aged under

55 years

C2

A

A + C2

A + C + D

Resistant hypertension

A + C + D + consider further

diuretic3, 4 or alpha- or

beta-blocker5

Consider seeking expert advice

Step 1

Step 2

Step 3

Key

A ACE inhibitor or low-cost angiotensin II

receptor blocker (ARB)1

C Calcium-channel blocker (CCB)

D Thiazide-like diuretic

Tratamiento farmacolgico

Las tiazidas pueden causar hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia y favorece arritmias

Hiperuricemia, intolerancia a la glucosa y dislipidemia pueden empeorar con las tiazidas

Tiazidas reducen los eventos CV igual que otros

La indapamida aumenta la glicemia y puede causar prolongacin del QT

Betabloqueadores en EAC, IC, algunas arritmias, migraa y temblor senil

Los principales EA de los CA son el edema podlico, cefalea, hipotensin postural


Kaplan Meier for Primary Endpoint C

um

ula

tive e

vent ra

te

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

20% Risk Reduction

Time to 1st CV morbidity/mortality (days)

p = 0

ACEI / HCTZ

CCB / ACEI

650

526

.0 0 0 2

INTERIM RESULTS Mar 08

Presin arterial y el muy anciano (80 y ms)

Estudios epidemiolgicos en poblacin sugieren una mejor sobrevida con niveles ms altos de PA

Los estudios clnicos reclutan muy pocos.

Meta-anlisis (n=1670) (Gueyffier et al. 1997)

36% reduccin en el riesgo de AVC (BENEFIT)

14% (p=0.05) aumento en mortalidad total (RISK)

Resultados piloto HYVET (n=1273) similar al meta-anlisis (Bulpitt et al. 2003)

Separacin de la PA

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

0 1 2 3 4 5

Seguimiento (aos)

Pre

si

n a

rterial (m

mH

g)

Placebo

Indapamide SR +/-perindoprilISeguimiento medio 1.8 aos

15 mmHg

6 mmHg

AVC (30% reduccin)

P=0.055

Mortalidad total (21% reduccin)

P=0.019

AVC Fatal (39% reduccin)

P=0.046

Insuficiencia cardiaca (64% reduccin)

P

Precauciones

Los sujetos reclutados fueron en general ms sanos que aquellos que se encuentran en un poblacin general

El beneficio de tratar PS menores de 160mmHg requiere ms investigacin

La PA meta fue 150/80 mmHg El beneficio de metas ms bajas debe ser

establecido

American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus

Documents, et al. J Am Coll Cardiol 2011

Risk of Adverse Outcomes by Age and Blood Pressure

Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2

Mean # Meds

Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4

Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3

Primary Outcome by Pre-defined Subgroups

Also examined DBP tertiles (p=0.70) and number

of screening meds (p=0.44)

Resultados: Grupo control estricto

INVEST, ACC, 2010

Presin sistlica < 115 mm Hg se asoci con un aumento en el riesgo

de muerte

INVEST

Percentage of People in Outcomes Trials of the Elderly

Taking 2 or More Antihypertensive Medications


Conclusiones

La PS aumenta en forma casi linear con la edad, as como la

prevalencia de HTA y la proporcin de personas hipertensas

con HTA sistlica aislada . En contraste, la PD aumenta en

forma paralela con la presin sistlica hasta la edad de 55

aos, despus de lo cual disminuye.

El tratamiento antihipertensivo reduce los eventos coronarios,

el AVC las muertes cardiovasculares y la mortalidad total,

incluso con un beneficio mayor en aquellas personas

mayores de 70 aos. Los beneficios del tratamiento se han

demostrado an en personas de ms de 80 aos.

En el adulto mayor generalmente es necesario el tratamiento

combinado con dos o ms medicamentos para alcanzar la

meta de PA. Sin embargo, es preferible iniciar con

monoterapia e ir titulando lenta y cuidadosamente con las

dosis y la combinacin de frmacos.

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