HTE

DIVISIÓN NEUROCIRUGÍAResidencia de Neurocirugía

Hospital General de Agudos I. PirovanoCarlos Zanardi - junio 2009

DIVISIÓN NEUROCIRUGÍAResidencia de Neurocirugía

Hospital General de Agudos I. PirovanoCarlos Zanardi - junio 2009

PRESION INTRACRANEAL

Presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre continente (cráneo) y contenido (Encéfalo, LCR y Sangre)

COMPONENTES DE LA PRESION INTRACRANEAL

ENCEFALOSANGRELIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (L.C.R.).

1500 cc Aprox.

A. Parénquima Cerebral: Elementos gliales y neurales. 1100-1200 ml y es considerado constante bajo diversas condiciones adversas.

B. Componente Vascular: Sangre. arterias, arteriolas, capilares, vénulas y el gran sistema venoso. +-150 cc pero varía . Autorregulación cerebral.

C. Líquido Cefalorraquídeo: 150 cc; puede variar. Alto potencial terapéutico.

“Estos componentes son poco compresibles y por este motivo el aumento de uno de ellos debe compensarse

con la disminución proporcional de los restantes”

LEY DE MONRO-KELLY

TEORIA DE MONRO - KELLY (1783 -1823)

Vc + Vs + Vlcr = KSi, por alguna circunstancia, apareciera un nuevo

volumen [Ve], los otros componentes han de disminuir el suyo, de forma que:

Vc + Vs + Vlcr + Ve = K

MECANISMOS DE COMPENSACIONReabsorción de LCR, o su desviación al

espacio subaracnoídeo e intrarraquídeo.

Salida de sangre venosa y Vasoconstricción arteriolar: autorregulación

Modificaciones en espacio extracelular del parénquima.

AUTORREGULACION Capacidad del árbol vascular

cerebral, específicamente de las arteriolas para controlar la presión sanguínea durante estados de variación de la PAM.

PPC: PAM –PIC50 mm Hg

LA PPC es expresión del FSC

Elevación sostenida de la Presión Intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (3 -15 mmHg) originada por la pérdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el cráneo y su contenido (VSC + LCR + VPC)

CURVA CURVA PRESION - PRESION - VOLUMENVOLUMEN

PRESION INTRACRANEAL (PIC) AUMENTADA

15 mm de Mercurio o 200 mm de Agua.

Tiempo: Mayor de15 minutos.Monitoraje continuo 24 horas.Considerarla en función del tiempo y el espacio.

ASPECTOS DE INTERES

Compartimentos de la cavidad craneal.

Contenido de la cavidad craneal.

Complianza.

COMPARTIMENTOS DE LA CAVIDAD CRANEAL

Espacio Supratentorial.

Espacio Infratentorial.

COMPARTIMENTOS DE LA CAVIDAD CRANEAL

Fosa Anterior.

Fosa Media.

Fosa Posterior.

COMPLIANZA

Disponibilidad de Espacio Intracraneal ante el Aumento de Volumen.

CARACTERISTICAS ESPECIALES PEDIATRICAS

Presencia de Fontanelas.Suturas Craneales no cerradas.Cisternas Basales grandes.Cerebro en desarrollo.

MAYOR COMPLIANZA

SINTOMAS Y SIGNOSCefalea.

Vómitos.

Papiledema.

TRIADA DE CUSHING

Pensamiento lento.

Confusión mental.HTA.Convulsiones.Bradicardia, en los

niños Taquicardia.Trastornos

respiratorios.Constipación.

MANIFESTACIONES CLINICASCEFALEA: Por irritación de vasos, duramadre y

nervios sensitivos. Predominio matinal probablemente por la posición. Pulsátil,aumenta con valsalva. No responde a analgésicos comunes. Fronto-occipital u holocraneal.

VOMITO: El tipo de vómito clásicamente descrito es explosivo, es decir, no precedido de náuseas

VÓMITO CEREBRAL

MANIFESTACIONES CLINICASEDEMA DE PAPILA: Se

encuentra presente hasta en el 50% de pacientes con HTIC de evolución subaguda o crónica. En pacientes con HTIC aguda se observa sólo en el 2% de los casos, se ha postulado que estos pacientes tendrían una HTIC crónica subclínica con sintomatología reciente. Aumento de la presión dentro del espacio subaracnoideo y perióptico.

HTE CRONICA

HTE AGUDA

“La herniación cerebral es el desplazamiento del parénquima

encefalico, a través de una incisura o un gran agujero del cráneo, pudiendo

ser unilateral o bilateral, tiene una topografía de presentación, y la

fisiopatología está en función de ella”

HERNIA CEREBRAL

• Subfalcial o cingularSubfalcial o cingular

• Central o transtentorialCentral o transtentorial

• UncalUncal

• Cerebelosa hacia abajoCerebelosa hacia abajo • Cerebelosa hacia arribaCerebelosa hacia arriba

• TranscranealTranscraneal

Hernias del Hernias del encéfaloencéfalo

Hay tres tipos de DESVIACIONES Cerebrales Supratentoriales:

Hernia del CínguloHernia Central Transtentorial y

Hernia del Uncus

Hay tres tipos de DESVIACIONES Cerebrales Supratentoriales:

Hernia del CínguloHernia Central Transtentorial y

Hernia del Uncus

HERNIA DEL CÍNGULO

Expansión lateral (circunvolución del cíngulo bajo la hoz del cerebro)

Comprime la arteria cerebral anterior

HERNIA CENTRAL O HERNIA CENTRAL O TRANSTENTORIALTRANSTENTORIAL

Desplazamiento hacia debajo de los Hemisferios y núcleos basales, comprimiendo y desplazando el diencéfalo y al mesencéfalo rostrocaudalmente

Desviación del tallo de la hipófisisTuerce el diencéfalo contra el

mesencéfalo

HERNIA DEL UNCUSLesiones expansivas de la fosa temporalDesvían el eje basal interno del uncus y de la

circunvolución del hipocampo, de manera que forman protrusión sobre la incisura tentorial

Aplana el mesencéfalo adyacente empujándolo contra el borde opuesto de la incisura

This photo was taken looking at the inferior side of the brain with the brainstem removed at the level of the midbrain. The herniated uncus is bulging over the position of the tentorium (black arrows) and compressing the midbrain. The two mammillary bodies (blue arrows) have been shifted to the patients right due to the pressure.

Transtentorial herniation in this case has resulted in posterior cerebral artery infarction of the patient's left occipital lobe, as you can see by the dusky color. A portion of the medial right occipital lobe also appears affected

This is a mid-sagittal section of brain demonstrating the kinking of the brainstem due to herniation, as well as the Duret hemorrhages of the midbrain and pons.

Evaluación neurológica Evaluación neurológica del paciente en comadel paciente en coma

Estado de concienciaEstado de conciencia

Tamaño y reactividad pupilarTamaño y reactividad pupilar

Motilidad ocularMotilidad ocular

Patrón respiratorioPatrón respiratorio

Respuesta motoraRespuesta motora

ESCALA DE GLASGOWESCALA DE GLASGOW

Apertura ocularApertura ocular Respuesta verbalRespuesta verbal Respuesta Respuesta motoramotora

4.4. EspontáneaEspontánea 5.5. OrientadoOrientado 6.6. ObedeceObedece

3.3. A la orden verbalA la orden verbal 4.4. Conversación confusaConversación confusa 5.5. Localiza estímulosLocaliza estímulos dolorososdolorosos

2.2. Al estímulo Al estímulo dolorosodoloroso

3.3. Palabras inapropiadasPalabras inapropiadas 4.4. Respuesta de Respuesta de retiradaretirada

1.1. AusenteAusente 2.2. Sonidos ininteligiblesSonidos ininteligibles 3.3. Respuesta flexoraRespuesta flexora

1.1. Respuesta ausenteRespuesta ausente 2.2. Respuesta Respuesta extensoraextensora

1.1. Respuesta ausenteRespuesta ausente

Vía simpáticaVía simpáticaPupilo-dilatadoraPupilo-dilatadora

Anormalidades en el tamaño y reactividad pupilarAnormalidades en el tamaño y reactividad pupilarImportancia semiológicaImportancia semiológica

Daño Daño estructural estructural entre tálamo y entre tálamo y protuberanciaprotuberancia

Signo de Signo de alertaalerta en caso de en caso de herniación herniación cerebralcerebral

Diferenciar entre Diferenciar entre coma estructuralcoma estructural y y metabólicometabólico

Tóxico-MetabólicoTóxico-Metabólico

Pequeñas y reactivas

DiencéfaloDiencéfalo

Respuesta pupilar normal

ProtuberanciaProtuberancia

Puntiformes y reactivas

III par (uncal)III par (uncal)

Dilatada y fija

Mesencéfalo

Dilatación intermedia y fijas

Región tectal dorsalRegión tectal dorsal

Gran dilatación y fijas

Desviación conjugada de los globos oculares:Desviación conjugada de los globos oculares:su significación patológicasu significación patológica

Derecha

Los ojos miran Los ojos miran hacia hacia los miembros paralizadoslos miembros paralizados

IzquierdaIzquierda

Lesión

Derecha

Lesión

Los ojos miran hacia el lado Los ojos miran hacia el lado opuestoopuestode los miembros paralizadosde los miembros paralizados

ReflejoReflejo

OculocefálicOculocefálic

ooAPARATO APARATO

VESITIBULARVESITIBULAR

FAS. LONG MEDIO.FAS. LONG MEDIO.

Movimiento de ojos de muñecaMovimiento de ojos de muñeca

Agua fríaAgua fríaAgua fríaAgua fría

Reflejo oculovestibularReflejo oculovestibular

Agua calienteAgua calienteAgua calienteAgua caliente

Examinar conducto auditivo externoElevar cabecera a 30Instilar 10 ml de agua heladaRespuesta: nistagmus (2-3 min.)Evaluar movimientos laterales

Instilar simultáneamente aguafría o caliente en ambos oídosEvaluar movimientos verticales

Estimulación calóricaFunción tronco cerebral

NISTAGMUS

LA DIRECCION SE DEFINE POR SU FASE RAPIDA.

EN EL COMA SE PIERDE LA FASE RAPIDA, SOLO SE OBSERVA LA FASE LENTA (DESVIACION TONICA)

C O W S : COLD OPPOSITE WARM SAME

Reflejo corneanoReflejo corneano

Nervio facial

Rama oftálmica V par

Hiperventilación neurógena central (MESENCEFALICAHiperventilación neurógena central (MESENCEFALICA))

PatronesPatronesrespiratoriosrespiratorios

Respiración de Cheyne-Stokes ( SUPRATENTORIALRespiración de Cheyne-Stokes ( SUPRATENTORIAL))

Respiración apnéusica (PROTUBERANCIARespiración apnéusica (PROTUBERANCIA))

Respiración en acúmulos Respiración en acúmulos o brotes(BULBAR)o brotes(BULBAR)

Respiración atáxicaRespiración atáxica

DecorticaciónDecorticación

DescerebraciónDescerebración


N. Rojo

N. Vestibular Lateral

Estimula MN alfa flexoras de miembro superior

Estimula MN alfa Extensoras de 4 miembros

Haz Rubrospinal

Haz Vestibuloespinal

Mesencefalo

Protuberancia

LESION DE DECORTICACION

Diencefalo

LESION

N. Rojo

N. Vestibular Lateral

Estimula MN alfa flexoras de miembro superior

Estimula MN alfa Extensoras de 4 miembros

Haz Rubrospinal

Haz Vestibuloespinal

Mesencefalo

Protuberancia

LESION DE DESCEREBRACION

Diencefalo

LESION

HERNIA TRANSTENTORIALDesplazamiento hacia abajo de los hemisferios y ganglios basales (núcleos basales) comprimiendo el mesencéfalo; transtorno progresivo del estado de conciencia, midriasis pupilar, y alteraciones de la respuesta a la luz por compresión del III par. Compromiso motor ipsilateral a la midriasis (fenómeno de Kernohan) trastornos visuales, compresión de la cintilla óptica o compresión de la arteria cerebral posterior. Alteración del reflejo vestíbulo ocular. Alteración de las funciones vitales y autonómicas.

a)Transcallosa b)Lateral transtentorial c)Amigdalina

Herniación Central

INDICACIONES: MONITOREO DE PICEl monitoreo de PIC es apropiado en los

pacientes con GCS 3 a 8 luego de una adecuada RCP y con una TC anormal (hematomas, contusiones, edema o cisternas de la base comprimidas).

También está indicado si tiene TC normal pero con dos o más de los siguientes hallazgos al ingreso: edad > 40, posturas motoras uni o bilaterales o TAS < 90 mmHg.

El monitoreo de PIC no se indica rutinariamente en los pacientes con GCS 9 a 15. Sin embargo el médico puede elegir monitorizar la PIC en algunos pacientes conscientes con lesiones traumáticas con efecto de masa.

MONITOREO CONTINUOEpidurales

Subdurales

Subaracnoideos

Intraparenquimatosos

Fontanelares en Lactantes 1 mmHg equivale a 1.3 cmH2O

Complicaciones: Hemorragias, infección, disfunción.

ONDAS NORMALES Primer pico o P1: corresponde a la TA sistólica y representa a los plexos coroideos y grandes vasos.Segundo pico o P2 (tidal):representa la elastancia cerebral.Tercer pico o P3 (dícrota): corresponde a la TA diastólica y representa el componente venoso.

ONDAS ANORMALESOndas A de Lundberg (ondas en meseta): aumentos de la PIC > a 50mmHg durante 5 a 20 min, acompañadas de un aumento de la TAM.Ondas B de Lundberg (pulsos de presión): amplitud de 10 a 20 mmHg que duran de 30 seg a 2 min.Ondas C de Lundberg (o de Traube-Hering): baja amplitud, de 4 a 8 por min, si fuesen de alta amplitud indican estado preterminal.

TRATAMIENTOPosición de la cabeza.Restricción hidríca.Hiperventilación.Manitol: Diurético osmótico y disminuye la veloc. de prod. LCR. Dosis:0,25-6 gr./kg./24 horas.

Furosemida: Diurético de asa. Dosis: 1-3 gr./kg./24 horas.

TRATAMIENTORespiración.Gasto Cardíaco.Presión Arterial.Balance Hidroelectrolítico.

Balance Ácido-Básico.

ESTEROIDESTumores y Abscesos.Mecanismo de Acción: Bomba Na-K,

Estabilizan membranas lisosomales, Estabilizan permeabilidad de la BHE.

Efectos Secundarios: Ulceras gastrointestinales, Inmunosupresión, Sepsis, HTA.

Dexametazona, Betametazona, Hidrocortisona, Prednisona.

MEDIDAS EXTREMASComa

barbitúrico: Pentobarbital 5-10 mg/kg. Niveles sanguíneos: 3-5 mcg %.

Hipotermia.

Craneotomías descompresivas.

EL SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA ES UN CUADRO GRAVE Y DE UNA URGENCIA EXTREMA.

HTE

Documents

Transcript of HTE