Http:// Infección urinaria en el adulto: Actualización Vol 19, nº 9 2011.

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Infección urinaria en el adulto: Actualización

Vol 19, nº 9 2011


Sumario

• Introducción• Diagnóstico• Tratamiento: consideraciones generales• Tratamiento: situaciones clínicas

– Mujer joven con infección urinaria no complicada– Mujer con infección recurrente– ITU en hombres– Bacteriuria asintomática– Mujer embarazada– Pacientes ancianos– Pacientes sondados


Introducción

• Afecta al 50% de las mujeres al menos una vez en su vida.

• Rara en hombres de 20-50 años. • Incidencia aumenta con la edad, la

comorbilidad y la institucionalización


Etiología• >95% son monomicrobianas• E. coli implicado con mayor frecuencia (70-

80%)

• Menos frecuentemente: – Enterococcus faecalis– Proteus mirabilis – Staphylococcus saprophyticus (casi exclusivo

de mujer premenopáusica) – Streptococcus agalactiae – Klebsiella pneumoniae y – otros bacilos Gram negativos


Diagnóstico

• Signos y síntomas: disuria, polaquiuria, hematuria, dolor lumbar y ausencia de secreción vaginal

• Síntomas aislados de ITU no son suficientes para diagnóstico

• La combinación de signos y síntomas puede elevar la probabilidad de diagnóstico certero a más del 90%


Diagnóstico

• Las tiras reactivas son útiles en caso de síntomas aislados; la positividad de leucocitos y nitritos apoya diagnóstico de ITU

• Si el resultado es negativo, no se puede descartar la existencia de ITU (baja sensibilidad)

• Según una regla diagnóstica de tres criterios (disuria, leucocituria y nitritos), la presencia de 2 o más de estos criterios es un predictor útil de urocultivo positivo y válido para identificar necesidad de antibiótico empírico. – Frente al criterio clínico, seguir esta regla disminuiría la

prescripción innecesaria de antibióticos un 40% y la petición de urocultivo en un 59%


Diagnóstico

• Urocultivo no necesario en mujeres con ITU no complicada

• Indicado si:– duda diagnóstica– fracasos de tratamiento– embarazadas– hombres– ancianos con signos clínicos de infección– infección urinaria recurrente– infecciones urinarias complicadas


Tratamiento: consideraciones generales

• Objetivo: desaparición de sintomatología y erradicar la bacteria.

• ITU no complicada: Tratamiento antibiótico empírico

teniendo en cuenta:– Sensibilidad local de E. coli (según edad y el sexo del

paciente). – Efectos adversos ecológicos de los antibióticos: Cefalosporinas

y quinolonas causan daño colateral importante– Factores del paciente (edad, sexo, embarazo, enfermedad

subyacente, historia previa de ITU,..) – Factores del fármaco (comodidad posológica, coste…)

• ITU complicada: Realizar siempre urocultivo e iniciar terapia empírica, continuando según antibiograma, durante 7 días. No se recomiendan pautas cortas de tratamiento.


Daño colateral


Tratamiento: Resistencias

• CUADRO RESISTENCIAS E COLI



• Fosfomicina-trometamol: Terapia empírica de elección en ITU no complicada

• Amoxicilina: No adecuada (resistencia > 50% de E. coli)

• Amoxicilina–clavulánico:– Resistencias de E. coli han crecido en últimos años

(alrededor del 10%)– Menor eficacia de curación y mayores tasas de

recurrencias que otros antibióticos – Administrar durante 5 días– Predispone al desarrollo de candidiasis vaginal

• Cefalosporinas: No se recomiendan – Mayor capacidad de seleccionar cepas resistentes en

otras localizaciones, factor de riesgo para el desarrollo de BLEAs



• Quinolonas: Resistencias de E. coli a FQ siguen en aumento (±30%). Restringir su uso y reservarlos para infecciones más graves

• Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP/SMX): No recomendado por sus tasas de resistencia (24-35%)

• Nitrofurantoína: Baja tasa de resistencias (2-5%). No de elección en nuestro medio por su incómoda posología y sus efectos adversos. Muy útil en la prevención de las recurrencias.


Ideas clave

• Fosfomicina-trometamol es antibiótico de primera elección en ITU no complicada.

• NO utilizar fluorquinolonas como tratamiento empírico de primera línea debido a las resistencias crecientes.

• Amoxicilina-clavulánico: aunque su uso empírico no está invalidado, parece más adecuado mantenerlo como de segunda línea, y en pauta de 5 días.


Mujer joven con infección urinaria no complicada

• Tratamiento empírico con pautas cortas (dosis única o pauta de 3 ó 5 días)– menor presión antibiótica para el desarrollo de

resistencias– menor aparición de efectos secundarios– menor coste – mejor adherencia

• No hacer urocultivo de control, salvo fracaso del tratamiento

• Dado que la mayoría de estas infecciones son autolimitadas, es factible la prescripción diferida de antibióticos durante 48 horas (precedida o no de una tira reactiva)


Mujer con infección recurrente

• Definición: Al menos tres episodios en el último año o dos en los últimos 6 meses

• Más del 20% de mujeres no embarazadas con ITU experimentarán una recurrencia – 80% reinfección (nueva infección); 20% recidiva

• Realizar urocultivo (tasas de resistencias más altas)

• Urocultivo de control 1-2 semanas después de finalizado el tratamiento

• Si recurrencias frecuentes puede ser útil la profilaxis antibiótica– No iniciar hasta erradicación de la infección (urocultivo

negativo 1-2 semanas tras fin de tratamiento)



Medidas generales• Los espermicidas pueden favorecer las

infecciones urinarias de repetición. Valorar posible uso de espermicidas y, en tal caso, recomendar cambiar el método anticonceptivo

• No se ha demostrado que aumentar la ingesta de líquidos y la frecuencia de las micciones o la micción postcoital se hayan asociado con una disminución del riesgo de ITU recurrente

• Evidencia débil para recomendar cambios de hábitos, aunque es poco probable que sean perjudiciales



Profilaxis no antibiótica • El arándano rojo parece seguro, pero su

eficacia es cuestionable, no está establecida la dosis adecuada y supone un coste importante para pacientes: No recomendar sin informar previamente de estos aspectos

• En la mujer postmenopáusica pueden ser útiles los estrógenos tópicos. – Tras la esterilización de la orina, se aplica

intravaginalmente 0,5 mg de estradiol (crema, óvulos) una vez por la noche durante 2 semanas, seguido de dos-tres aplicaciones a la semana durante 8 meses



Profilaxis antibiótica• Profilaxis continua (dosis diaria nocturna 6-12

meses) es eficaz en disminuir recurrencias• No modifica curso de la ITU recurrente y un 50-

60% presentarán una recurrencia tras finalizar el tratamiento

• Duración óptima desconocida: se puede mantener hasta dos años o más

• Nitrofurantoína 50 mg en dosis nocturna • Profilaxis en dosis única postcoital: ventaja de

menores dosis de antibióticos y efectos adversos.– Mismos antibióticos que para profilaxis continua



Autotratamiento

• Puede aconsejarse en mujeres con ITU poco frecuentes (< 2 /año),motivadas y con buena relación médico-paciente.

• Se prescribe un antimicrobiano que la paciente se autoadministrará sólo en caso de aparecer los síntomas. Si no desaparecen en 48 horas la paciente acudirá al médico.

• No aconsejable si riesgo de ITS (puede retrasar diagnóstico y tratamiento)


ITU en hombres

• No hay evidencias de buena calidad para guiar el tratamiento óptimo en las ITU del varón

• Realizar urocultivo • Tratamiento empírico hasta resultados

urocultivo:– amoxicilina-clavulánico durante un mínimo de 7 días. – ciprofloxacino penetra mejor en el tejido prostático

pero alta tasa de resistencias• Al finalizar el tratamiento se realizará un nuevo

urocultivo (1-2 semanas postratamiento)• No investigar los casos que se resuelvan

satisfactoriamente y sin indicios de otras anomalías


Bacteriuria asintomática

• Presencia de bacterias en una cantidad mayor a 100.000 UFC/ml de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos en un paciente asintomático

• Realizar cribado y tratamiento sólo – en caso de embarazo– antes de una intervención urológica

• No se ha demostrado ningún beneficio en el cribado y posterior tratamiento en mujeres no embarazadas, diabéticos, ancianos, pacientes sondados, o con daño medular


Mujer embarazada

• La erradicación de la bacteriuria disminuye riesgo de pielonefritis, de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso

• Se recomienda realizar a todas las embarazadas un urocultivo a partir de la semana 12 de gestación

• El tratamiento debe basarse en el antibiograma • Pautas de 5-7 días

– Pautas cortas no están tan bien establecidas. Algunos autores las recomiendan, incluyendo la monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol.

• Realizar urocultivo al finalizar el tratamiento y mensuales hasta el final del embarazo


Pacientes ancianos

• Bacteriurias asintomáticas muy frecuentes en ancianos, especialmente en los institucionalizados

• No se recomienda realizar cribado ni tratamiento sistemático

• ITU sintomáticas: duración de 7 días


Pacientes sondados• El principal factor de riesgo para el desarrollo de

bacteriuria es la duración del sondaje• El sistema del catéter debe permanecer cerrado y la

duración del sondaje debe ser la menor posible• Reemplazar la sonda de forma regular en intervalos

adaptados al paciente. No se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina en los cambios de sonda

• Si es posible, sondajes intermitentes• Infecciones asintomáticas: No está recomendado el

urocultivo rutinario ni el tratamiento antibiótico• Infección sintomática: realizar cultivo y antibiótico

durante al menos 7 días, reemplazar sonda antes del tratamiento


Selección de tratamiento


Para mas información y bibliografía…

• INFAC VOL 19 N º9

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