Hueso Nasal En 1er Trimestre

La valoración del hueso nasal:Aspectos técnicos relevantes

y su asociación con síndrome de Down

La valoración del hueso nasal:Aspectos técnicos relevantes

y su asociación con síndrome de Down

Lucas OtañoSección de Medicina Fetal y Genética

Servicio de ObstetriciaUnidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal

Lucas OtañoSección de Medicina Fetal y Genética

Servicio de ObstetriciaUnidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal

57 CONGRESO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIACiudad de México, 23 al 27 de septiembre de 200657 CONGRESO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIACiudad de México, 23 al 27 de septiembre de 2006

20 25 30 35 40 4520 25 30 35 40 450,010,01

0,10,1

11

1010

Edad maternaEdad materna

Rie

sgo

(%)

Rie

sgo

(%)

Trisomía 21Trisomía 21



45, X45, X

TriploidíaTriploidía

Riesgos para Anomalías Cromosómicasde acuerdo a Edad Materna


Nicolaides y col. 1999Nicolaides y col. 1999L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

20 25 30 35 40 450,01

0,1

1

10

Edad materna

Rie

sgo

(%)

Trisomía 21

Trisomía 18

Trisomía 13

45, X

Triploidía


Nicolaides y col. 1999L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

10 14 18 25 30 35 4010 14 18 25 30 35 4000

100100

2020

4040

6060

8080


Monosmía XMonosmía XTrisomía 18Trisomía 18Trisomía 13Trisomía 13

TriploidíaTriploidía

Edad gestacionalEdad gestacional

Rie

sgo

rela

tivo

(%)

Rie

sgo

rela

tivo

(%)

Riesgos para anomalías cromosómicasde acuerdo a edad gestacional

Riesgos para anomalías cromosómicasde acuerdo a edad gestacional

Nicolaides y col. 1999Nicolaides y col. 1999L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Screening de anomalías cromosómicasScreening de anomalías cromosómicas• TD: Proporción de embarazos afectados con

resultado positivo

• TFP: Proporción de embarazos normales con resultado positivo

• TD: Proporción de embarazos afectados con resultado positivo

• TFP: Proporción de embarazos normales con resultado positivo

No afectados Trisomía 21

TD = 80%

TFP = 5%

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Hueso nasal a las 12 semanas

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Hueso Nasal y síndrome de DownHueso Nasal y síndrome de Down

701 fetos entre 11 y 14 semanas

43 de 59 Down teníanausencia de

hueso nasal: DR: 73 %

3 de 603 fetos no afectadostenían ausencia de

hueso nasal FPR: 0,5 %

701 fetos entre 11 y 14 semanas

43 de 59 Down teníanausencia de

hueso nasal: DR: 73 %

3 de 603 fetos no afectadostenían ausencia de

hueso nasal FPR: 0,5 %

Cicero et al. Lancet 2001;358-1665Cicero et al. Lancet 2001;358-1665L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

TD TFP Autor Población

n % n %

Stempfle et al. Fetos T21 yPediatr Radiol 1999 normales 15-40 s 14/60 23% 0/82 0%

Keeling et al. T21 fetos 19/31 61% (abnormal NB)Am J Med Genet 1997 12 – 24 s 8/31 26% (agenesis of NB)

11/31 35% (short NB)

Frostad et al. Arch Oral Biol 1971 RN T21 8%

TD TFP Autor Población

n % n %

Stempfle et al. Fetos T21 yPediatr Radiol 1999 normales 15-40 s 14/60 23% 0/82 0%

Keeling et al. T21 fetos 19/31 61% (abnormal NB)Am J Med Genet 1997 12 – 24 s 8/31 26% (agenesis of NB)

11/31 35% (short NB)

Frostad et al. Arch Oral Biol 1971 RN T21 8%

Evaluación de hueso nasal por radiología en trisomía 21 Evaluación de hueso nasal por radiología en trisomía 21

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

T21 (20 sem)HN normalT21 (20 sem)HN normal T21 (21 sem)

HN cortoT21 (21 sem)HN corto

T21 (21 sem)Agenesia de HNT21 (21 sem)Agenesia de HN

Patrón de malformaciones esqueléticas axiales en fetos con trisomía 21. Keeling y col. Am J Med Genet 1997;68:466Patrón de malformaciones esqueléticas axiales en fetos con trisomía 21. Keeling y col. Am J Med Genet 1997;68:466

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999

Feto normal 21 semanasFeto normal 21 semanas Feto con trisomía 21Feto con trisomía 21

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

ObjectivoObjectivo Analizar la performance de eco de HNentre 11 – 14 emanas como marcador de T21

Analizar la performance de eco de HNentre 11 – 14 emanas como marcador de T21

MétodosMétodos • Octubre 2001 a febrero 2006• 3031 fetos con CRL entre 45 – 84 mm• Embarazos únicos para AVC

• Octubre 2001 a febrero 2006• 3031 fetos con CRL entre 45 – 84 mm• Embarazos únicos para AVC

• Eco - TA• Evaluación de HN acorde a Cicero et

al., Lancet 2001 • Evaluación de HN fue registrada como:

• Eco - TA• Evaluación de HN acorde a Cicero et

al., Lancet 2001 • Evaluación de HN fue registrada como:

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)H Aiello, L Otaño, E Gadow y col., GGM 2006 Datos preliminares (no publicado)

Evaluación del hueso nasal 11-14 semanasEvaluación del hueso nasal 11-14 semanas

• Embarazo de 11 a 13s + 6 d

• Magnificación hasta verse cabeza y tórax

• Obtener un corte medio-sagital del perfil fetal con el transductor paralelo a la dirección de la nariz.

• Embarazo de 11 a 13s + 6 d

• Magnificación hasta verse cabeza y tórax

• Obtener un corte medio-sagital del perfil fetal con el transductor paralelo a la dirección de la nariz.

Fetal Medicine Foundation 2006, LondresFetal Medicine Foundation 2006, LondresL Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Evaluación del hueso nasal 11-14 semanasEvaluación del hueso nasal 11-14 semanas

• La ecogenicidad del HN > que la piel.

• Se ven 3 líneas: piel, hueso y punta de la nariz.

• Ausencia de la línea más profunda representa ausencia de HN

• La ecogenicidad del HN > que la piel.

• Se ven 3 líneas: piel, hueso y punta de la nariz.

• Ausencia de la línea más profunda representa ausencia de HN

Fetal Medicine Foundation 2006, LondresFetal Medicine Foundation 2006, Londres

PresentePresente AusenteAusente

“no satisfactoria”“no satisfactoria”

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

ResultadosResultados

Mediana EM 37 años (rango 19-48)

Mediana CRL 64,9 mm (rango 45-85)

Mediana TN 1,6 mm (rango 0,6-11,6)

TN p95 (MoM) 1,65 MoM

Mediana EM 37 años (rango 19-48)

Mediana CRL 64,9 mm (rango 45-85)

Mediana TN 1,6 mm (rango 0,6-11,6)

TN p95 (MoM) 1,65 MoM


ResultadosResultados3031

cariotipos 3031

cariotipos

2880 normales

2880 normales

55 Trisomía 21

55 Trisomía 21

2821 HN evaluación

satisfactoria

2821 HN evaluación

satisfactoria

59 HN “no

satisfactoria”

59 HN “no

satisfactoria”

3 HN “no

satisfactoria”

3 HN “no

satisfactoria”

52 HN evaluación

satisfactoria

52 HN evaluación

satisfactoria

HN no fue posibleEvaluarlo en 2,04 %HN no fue posible

Evaluarlo en 2,04 %


HN Tris 21 Normal Total

Ausente 22 35 57Presente 30 2786 2816

Total 52 2821 2873

HN Tris 21 Normal Total

Ausente 22 35 57Presente 30 2786 2816

Total 52 2821 2873

Tasa de Detección: 42,3 %

Tasa Falsos postitivo: 1,2 %

+ Likelihood Ratio: 35

- Likelihood Ratio: 0,6

Tasa de Detección: 42,3 %

Tasa Falsos postitivo: 1,2 %

+ Likelihood Ratio: 35

- Likelihood Ratio: 0,6

35ausente

35ausente

2786presente

2786presente

2821 cariotipo normal

2821 cariotipo normal

52trisomía 21

52trisomía 21

22ausente

22ausente

30presente

30presente


HN en aneuploidíasHN en aneuploidías

Aneuploidía HN+/total TD

Trisomía 21 22 / 52 42 %

Trisomía 18 11 / 22 50 %

Trisomía 13 4 / 5 80 %

Monosomía X 0 / 10 0 %

Aneuploidía HN+/total TD

Trisomía 21 22 / 52 42 %

Trisomía 18 11 / 22 50 %

Trisomía 13 4 / 5 80 %

Monosomía X 0 / 10 0 %


HN evaluación “no satisfactoria”HN evaluación “no satisfactoria”

Casos n %

1 – 300 12 4 301 – 600 9 3

601 – 900 8 2,6

901 – 1200 6 2

1201 - 1500 6 2

1501 - 1800 3 1

1801 – 2100 5 1,7

2101 – 2400 4 1,3

2401 – 2700 2 0,7

Casos n %

1 – 300 12 4 301 – 600 9 3

601 – 900 8 2,6

901 – 1200 6 2

1201 - 1500 6 2

1501 - 1800 3 1

1801 – 2100 5 1,7

2101 – 2400 4 1,3

2401 – 2700 2 0,7


HN, TN y CRLHN, TN y CRL

Cariotipo Normal : n = 2821

NB n TN (MoM) CRL (mm) (rango) (rango)

Ausente 35 1,63* 65,2 (0,87 – 7,05) (49,1 – 77,5)

Presente 2786 1,05 64,9(0,8 – 6,91) (45 – 84,9)

Cariotipo Normal : n = 2821

NB n TN (MoM) CRL (mm) (rango) (rango)

Ausente 35 1,63* 65,2 (0,87 – 7,05) (49,1 – 77,5)

Presente 2786 1,05 64,9(0,8 – 6,91) (45 – 84,9)


ConclusionesConclusiones

• HN “ausente” en 42 % de los fetos con trisomía 21.

• HN “presente” en 99 % de los fetos normales.

• HN tendría la TFP más baja de todos los marcadores descriptos hasta ahora.

• Ausencia de HN en fetos normales se asoció con una TN aumentada: ¿real o sesgo del operador?

• HN “ausente” en 42 % de los fetos con trisomía 21.

• HN “presente” en 99 % de los fetos normales.

• HN tendría la TFP más baja de todos los marcadores descriptos hasta ahora.

• Ausencia de HN en fetos normales se asoció con una TN aumentada: ¿real o sesgo del operador?


ComentariosComentariosAspectos a investigar

• TD, TFP, LR

• Relación entre HN, TN y CRL

• Diferencias entre series: reproducibilidad, etnicidad o sesgo del

operador?

• Clasificación: “presente” y “ausente”?, “hipoplásico”?,

medición?

• Factibilidad, entrenamiento, control de calidad.

• Integración al screening combinado del 1er trimestre?

Aspectos a investigar

• TD, TFP, LR

• Relación entre HN, TN y CRL

• Diferencias entre series: reproducibilidad, etnicidad o sesgo del

operador?

• Clasificación: “presente” y “ausente”?, “hipoplásico”?,

medición?

• Factibilidad, entrenamiento, control de calidad.

• Integración al screening combinado del 1er trimestre?

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses withabsent nasal bone at the 11 - 14 week scan.

Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KUltrasound Obstet Gynecol , March 2004



• Evaluaron 5918 embarazos previo a CVS

• HN ausente

– 2,5 % de 5223 fetos euploides

– 68,8 % de 333 Trisomías 21

– 32,2 % de 295 otras aneuploidías

• Evaluaron 5918 embarazos previo a CVS

• HN ausente

– 2,5 % de 5223 fetos euploides

– 68,8 % de 333 Trisomías 21

– 32,2 % de 295 otras aneuploidías

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Incidencia de HN ausente

• Fetos euploides: disminuye con LCC, y aumenta con TN y etnia afro-caribean

• Fetos con Trisomía 21: disminuye con LCC y aumenta con TN

• Sugieren que habría que ajustar los LR de acuerdo a distintas variables

Incidencia de HN ausente

• Fetos euploides: disminuye con LCC, y aumenta con TN y etnia afro-caribean

• Fetos con Trisomía 21: disminuye con LCC y aumenta con TN

• Sugieren que habría que ajustar los LR de acuerdo a distintas variables





L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

• LR para trisomía 21:

31,3 para caucásicos

8,8 para afro-caribean

17 para LCC entre 45 – 54 mm


37 para TN < p95

5 para TN > p95

• LR para trisomía 21:

31,3 para caucásicos

8,8 para afro-caribean



37 para TN < p95

5 para TN > p95





L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67K Nicolaides, 2004, Am J Obstet Gynecol 191:45-67

Nasal bone

86% ofDS

published

LR 28

LR 145Independent from:MA, CRL, NT

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

PrevalenciaPrevalencia de hueso nasal ausente en de hueso nasal ausente en trisomíatrisomía 21 21 en primer trimestre en primer trimestre

MaloneMalone F et alF et al ProspectiveProspective 11 11 --14 w14 w 6324 0,3 %6324 0,3 % 0/9 0 %0/9 0 %ObstetObstet GynecolGynecol 20042004 FASTERFASTER

De De BiasioBiasio PP RetrospectiveRetrospective 11 11 --14 w 14 w 0/5 0 % 0/5 0 % Venturini PLVenturini PLLancetLancet 2002 (2002 (letterletter))

BorovioBorovio V et alV et al ProspectiveProspective 1111--14 w14 w 34283428 1 % 4/10 40 %1 % 4/10 40 %SMFM 2004 P10.07SMFM 2004 P10.07 UnselectedUnselected

Perfumo F et alPerfumo F et al ProspectiveProspective 1111--14 w14 w 71167116 2/12 12 %2/12 12 %SMFM 2004 P10.08SMFM 2004 P10.08

OdiboOdibo A et alA et al ProspectiveProspective 1111--14 w14 w 655655 1 % 5/18 28 %1 % 5/18 28 %ObstetObstet GynecolGynecol 20042004 HighHigh riskrisk

StudyStudy//yearyear TypeType ofof studystudy GestationGestation NN FPFP DetectionDetection raterate

ofof T21T21

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Hueso nasal: series recientesHueso nasal: series recientes

Autor Población N Evaluables TD TFP LR+

Profumo (2005) pre CVS 658 91,7% 40,4% 6,6% 6

Otaño (2006) pre CVS 3031 97,2% 42,5% 1,2% 36

Orlandi (2005) Screening 2411 ? 53 % 0,4% 132

Malone (2004) Screening 6324 76% 0 % 0,5% ?

Cicero (2006) Screening 20252 98,8 62,1% 0,6% 103

Borrell (2006) Screening 6075 72 % 30 % ? ?

Autor Población N Evaluables TD TFP LR+

Profumo (2005) pre CVS 658 91,7% 40,4% 6,6% 6

Otaño (2006) pre CVS 3031 97,2% 42,5% 1,2% 36

Orlandi (2005) Screening 2411 ? 53 % 0,4% 132

Malone (2004) Screening 6324 76% 0 % 0,5% ?

Cicero (2006) Screening 20252 98,8 62,1% 0,6% 103

Borrell (2006) Screening 6075 72 % 30 % ? ?

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Hueso nasal en 1er trimestreHueso nasal en 1er trimestre

Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Hueso nasal en 1er trimestreHueso nasal en 1er trimestre

• Screening combinado en 1er trimestre (EDAMA + TN + free-ß hCG + PAPP-A)

TD 90 %TFP 5 %

• Screening combinado en 1er trimestre (EDAMA + TN + free-ß hCG + PAPP-A)

TD 90 %TFP 5 %

Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109

+ HN+ HNTD 90 %

TFP 2,5 %

TD 90 %

TFP 2,5 %

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Screening en primer trimester para síndrome de Down

Screening en primer trimester para síndrome de Down

Marcadores TD TFP

EM 30 % 5 %EM + TN 80 % 5 %EM + TN + HN 80 % 2,5 %EM + PAPP-A + free-ß 66% 5 %EM + TN + PAPP-A + free-ß 90% 5 %EM + TN + HN + PAPP-A + free-ß 90 % 2,5 %

Marcadores TD TFP

EM 30 % 5 %EM + TN 80 % 5 %EM + TN + HN 80 % 2,5 %EM + PAPP-A + free-ß 66% 5 %EM + TN + PAPP-A + free-ß 90% 5 %EM + TN + HN + PAPP-A + free-ß 90 % 2,5 %

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Screening 1er trimestre en 2 etapasScreening 1er trimestre en 2 etapas

1°) Riesgo para tri 21TN + free ß hCG + PAPP-A

1°) Riesgo para tri 21TN + free ß hCG + PAPP-A

Nicolaides y col. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:221Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109Nicolaides y col. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:221Cicero et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:109

Bajo riesgo< 1 : 1000

(81,5 % población)

Bajo riesgo< 1 : 1000

(81,5 % población)

Alto riesgo> 1 : 100

(2,5 % población)

Alto riesgo> 1 : 100

(2,5 % población)

Riesgo intermedio> 1 : 100 - < 1 : 1000

(16 % población)

Riesgo intermedio> 1 : 100 - < 1 : 1000

(16 % población)

2°) Centro 3rio

•Hueso nasal•Ductus venoso•Regurg. tricuspídea

2°) Centro 3rio

•Hueso nasal•Ductus venoso•Regurg. tricuspídea

Seguimientohabitual

Seguimientohabitual

Cariotipofetal

Cariotipofetal

-- ++

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Muchas Gracias Muchas Gracias [email protected]@hospitalitaliano.org.ar

L Otaño (24-9-06)L Otaño (24-9-06)

Hueso Nasal En 1er Trimestre

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