1

TécnIcaS quIrúrgIcaS en cáncer

de eSófago

SeMY SeIneLdInEx - Profesor Adjunto de Cirugía. Fac. de Medicina de Rosario. U.N.R.

Jefe del Departamento de Cirugía - Hosp. Provincial de Rosario

carLoS SeIneLdInDocente de Cirugía. Facultad de Medicina de Rosario. U.N.R.

Cirujano de Tórax del Hospital Provincial de Rosario

La cirugía del esófago neoplásico es la terapéutica másdesafiante, problemática y exigente de los métodosquirúrgicos programados y es posible conceptuar, quees el órgano que tiene el privilegio de haber motivado ladescripción del mayor número de procedimientos ope-ratorios para el tratamiento de su patología. Su particu-lar ubicación, interconectando a las regiones cervical,torácica y abdominal, su profunda situación y su inacce-sibilidad en ciertos sectores, justipreciaron el interés ensu resección así como en el conveniente reemplazo deltránsito digestivo. Es de destacar que muchas de las téc-nicas fueron de inmediato abandonadas por los magrosresultados obtenidos, otras se afianzaron en el tiempomientras que algunas fueron rescatadas con la intenciónde minimizar la agresión quirúrgica, pero el conoci-miento de todas o casi todas ellas es, a nuestro criterio,esencial para emplearlas en ciertas situaciones imprevi-sibles.

En este capítulo se describen las técnicas más impor-tantes y con las cuales se han obtenido significativasexperiencias. No existe en la actualidad un consensounánime que permita el empleo del recurso más acepta-do, pues al subsistir aún muchos aspectos básicos endiscusión, la prevalencia técnica es discordante. Al finalde cada una de ellas, hemos creído conveniente hacerconocer la opinión de los autores y es posible que semotiven aceptaciones o disensos, situaciones aceptablesfrente a un órgano y a una patología en permanentedesafío que, en definitiva, redundará en un adecuadoanálisis para lograr una definitiva solución.

Se tratarán las siguientes técnicas:1- Técnica de Biondi-Sweet.2- Técnica transhiatal.3- Técnica de Ivor Lewis o transpleural derecha.4- Resección por toracotomía derecha y anastomosis

cervical. 5- Técnica de Graviliu.

6- Técnica de Postlethwait.7- Reemplazo del esófago con colon izquierdo.8- Reemplazo del esófago con colon derecho.9- Reemplazo del esófago con yeyuno.10- Técnica de Merendino11- Resección por videoendoscopía toraco-laparoscópica.A) Esofagectomía transmediatinica videoasistida.B) Esofagectomía transhiatal laparoscópica.C) Esofagectomía toracoscópica.

1 - TécnIca de BIondI – SweeT

oBjeTIvo

La lateralización anatómica hacia la izquierda del esó-fago torácico en su tercio distal, motivó que durantemuchos años fuera considerada una técnica accesible, deuna complejidad quirúrgica aceptable y que no requeríade una extensa extirpación del órgano.

IndIcacIoneS

Ha sido descripta para el tratamiento de los carcino-mas localizados en la región hiatal y en el tercio distaldel esófago.

vía de aBordaje

Se realiza a través de una toracotomía posterolateralizquierda abordando la cavidad pleural por el 7° u 8°espacio intercostal. La resección costal no es necesaria ysi se requiere una mejor exposición de los órganos intra-torácicos es posible lograrlo seccionando el ligamentocostotransverso o resecando un segmento del extremoposterior de las costillas superior e inferior.

I-189

SEINELDIN S y SEINELDIN C - Técnicas quirúrgicas en cáncer de esófago.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-189, pág. 1-30.

2

TécnIca operaTorIa

El pulmón es desplazado hacia arriba y previa seccióndel ligamento triangular inferior, se lo protege con unacompresa húmeda y se lo mantiene desplazado haciacefálico con valvas maleables. El esófago es localizadoen el espacio triangular que conforman el corazón pordelante, la aorta por detrás y la inserción del hemidia-fragma distalmente (Fig. 1). Con maniobras digitales selo libera de los tejidos circundantes, se lo repara conve-nientemente con un tractor elástico y se ligan algunospedículos vasculares provenientes de la aorta que loabordan por la cara posterior (Fig. 2). De inmediato seescinde la membrana frenoesofágica, el anillo musculares transfixionado y el diafragma es seccionado desde elhiatus y en dirección hacia el extremo anterior de latoracotomía, tratando de preservar en lo posible, elmayor número de filetes provenientes del nervio fréni-co (Fig. 3). Por último, ambos neumogástricos seránseccionados a un nivel inmediatamente superior del

probable sitio de la anastomosis. Si se reconocen ade-nopatías intertraqueobronquiales, estas deberá, serextirpadas40.

En el abdomen retrocardial, se liberan las adherenciasmediante ligaduras tratando de obtener la mayor y mejorexposición del estómago corporal. Se trata de pedículosque se anastomosan con las arterias diafragmáticaizquierda, gastroepiploica izquierda y eventualmente, conla suprarenal del mismo lado. Si el tumor se extiende dis-talmente, el plano aórtico permite una separación ade-cuada y si el hiatus se encuentra invadido, la exéresisdeberá incluir al área diafragmática circundante.

La liberación gástrica comienza por el ligamento gas-troesplénico, ligando y seccionando los vasos cortosprovenientes de la gastroepiploica izquierda bien cerca-nos a la curvatura mayor para obtener el acceso adecua-do al epiplón menor a través de la trascavidad (Fig. 4).Si el tumor demuestra cierto grado de progresión haciala arteria esplénica o ha comprometido la cola del pán-creas, la extirpación deberá incluir al bazo y al segmen-to pancreático. Si así no aconteciera, es conveniente norealizar una esplenectomía sistemática. El ligamentogastrocólico es seccionado preservando sobre la curva-tura mayor al pedículo de la gastroepiploica derechahasta aproximadamente el segmento antral. A continua-ción, traccionando del estómago hacia la izquierda, seincide al epiplón gastrohepático hasta un nivel cercanoal píloro, evitando lesionar a la arteria gástrica derecha opilórica que se sitúa a lo largo de la curvatura menor. Enel sector proximal de este ligamento frecuentemente seencuentra una rama accesoria hepática proveniente de lacoronaria estomáquica que es necesario seccionar. Porúltimo, para obtener la completa liberación, el estóma-go es elevado y sobre el tronco celíaco se extirpan lasadenopatías existentes que rodean a los vasos corona-rios y a la rama celíaca del neumogástrico derecho.Todos ellos son ligados convenientemente, asegurándo-

I-189

Fig. 1. Apertura de la pleura mediastinal.

Fig. 3. Apertura del anillo hiatal.

Fig. 2. Reparo del esófago.

se su firme oclusión (Fig. 1-5). Previa protección delcampo quirúrgico con compresas, el estómago es sec-cionado con un margen apropiado de seguridad distal altumor y preservando una extensión de la curvaturamayor que permita un desplazamiento torácico adecua-do mediante clamps ubicados de izquierda a derecha yde arriba abajo o preferentemente empleando suturamecánica (Fig. 6). En la primera situación, la brecha seocluye con una sutura continua de material reabsorviblepero en ambas se refuerza por seguridad con una segun-da sutura continua empleando material irreabsorvible.Convenientemente protegido el extremo proximal de lasección gástrica, se controla el adecuado desplazamien-to del estómago remanente hasta el nivel que se posi-cionará la futura anastomosis esofagogástrica. En laeventualidad que el operador considere que cierta ten-sión podría originarse en la línea de sutura por insufi-ciente sección del epiplón gastrocólico o por una resec-ción demasiado extensa del estómago, un último recur-so sería prolongar la liberación de este órgano hasta elpíloro, siempre con la extrema precaución de no lesio-nar al pedículo de la gastroepiploica derecha antes deoptar por un reemplazo yeyunal. En última instancia, se

recurrirá al decolamiento duodenopancreático. La indi-cación de un drenaje pilórico es opcional.

En la cara anterior de la plastia gástrica, cercano a suextremo superior, pero relativamente alejada de la sutu-ra de la sección distal para prevenir una isquemia delpuente de pared que quedaría interpuesto, se realiza unaincisión circular de la serosa y muscular. El diámetro deesta abertura que se utilizará para la anastomosis, deberáser aproximadamente similar, o sugerimos discretamen-

te menor al del esófago. Con esta precaución, se evita unorificio gástrico que siempre tiende a ensanchar sus diá-metros con la consiguiente divergencia orificial. Se pro-cede a realizar la anastomosis, como ha sido descripta enel capítulo anterior, con material reabsorvible y agujaatraumática en un plano mucosomucoso reforzado porun segundo plano aventiciomuscular esofágico con elseromuscular gástrico39 (Fig. 7). Al finalizar el plano pos-terior, se avanza un catéter nasogástrico y su extremodistal es ubicado en el antro pilórico actuando comodescompresor gástrico en las primeras 72 hs. y poste-riormente para la introducción de preparados calóricoshasta la comprobar la completa adhesión de los extre-mos anastomóticos.

I-189

3

Fig. 4. Sección del epiplón gastroesplénico con preservación del pedículo gastroepi-ploico derecho.

Fig. 5. Ligadura de los vasos coronarios.

Fig. 6. Sección gástrica superior.

4

La tensión sobre la anastomosis o la prevención deuna herniación del contenido abdominal hacia el tórax,se evita fijando el estómago con puntos separados a losbordes del diafragma sin comprimirlo mientras que suincisión anterior es aproximada con sutura discontinua(Fig. 8). Una inmediata reexpansión del parénquimapulmonar lograda por el drenaje adecuado de la cavidadpleural, intercede a bloquear el área de sutura pero nogarantiza una posible filtración.

coMpLIcacIoneS

La más grave es la dehiscencia anastomótica que enescaso margen de tiempo provoca un cuadro tóxico einfeccioso general severo así como el compromiso de lacavidad pleural izquierda. Su frecuencia tenía cierta rela-

ción además, cuando por razones técnicas u operatorias,el cirujano era obligado a realizar una anastomosis másproximal. En estas circunstancias, la presencia del pedícu-lo pulmonar y del cayado aórtico, dificultaban las manio-bras quirúrgicas que sumado a un abordaje torácico ina-decuado, no permitía asegurar una unión adecuada.

coMenTarIoS

El defecto mayor que esta técnica presentaba era larecidiva anastomótica y la progresión mediastinal supe-rior7. Durante la realización de la anastomosis, el ciruja-no requería de una tracción firme de la pieza a eliminary ello era logrado exagerando la elongación de un órga-no anatómicamente elongado. En la inmediata evalua-ción del segmento esofágico proximal en la pieza deresección, era posible comprobar que no existía un mar-gen de seguridad apropiado que neutralizara a la pro-gresión linfática submucosa.

2 - TécnIca TranShIaTaL

oBjeTIvoS

A pesar de los mejores conocimientos fisiopatológi-cos del esófago, de las modernas técnicas anestesiológi-cas y de los efectivos cuidados intensivos, los múltiplesabordajes con amplios decolamientos y extensas movi-lizaciones de vísceras sustitutas, implican una agresiónquirúrgica que un organismo debilitado no siempre seencuentra en condiciones de resistir. La prescindenciade la apertura de la cavidad pleural ha demostrado queno disminuye los riesgos de complicaciones pulmonarespero la integridad de la caja torácica externa posibilitaun mejor control de las mismas mediante recursos míni-mos y en un período de tiempo limitado.

IndIcacIoneS

En principio se la ha indicado para los carcinomaslocalizados en los extremos del esófago o en aquelloscasos considerados como de recurso paliativo. En laexperiencia de los autores y en concordancia con otrostrabajos, se utiliza la técnica transhiatal en las neoplasiasde cualquier ubicación siempre que no demuestre exte-riorización del proceso.

vía de aBordaje

El paciente es ubicado en decúbito dorsal con sucabeza suavemente lateralizada a la derecha y el cuelloen ligera extensión. Su brazo derecho en abducción, esflexionado y la mano es introducida en la oquedad de la

I-189

Fig. 7. Plano posterior de la anastomosis esofagástrica.

Fig. 8. Oclusión de la brecha diafragmática y fijación de la plastia.

región lumbar homolateral con el objeto de permitir unrápido y adecuado acceso al hemitórax derecho si algu-na circunstancia imprevista lo exigiera. El brazo izquier-do, en discreta pronación, es situado en paralelo al ejelongitudinal del cuerpo. Se cateterizan la arteria radializquierda, la vena yugular interna derecha o cefálicaizquierda en el brazo y la vejiga. Los electrodos para lamonitorización cardíaca se ubican en las regiones esca-pulares y hombro derecho. El abordaje abdominal serealiza a través de una laparotomía mediana supraumbi-lical, con o sin resección del apéndice xifoides y el cue-llo por una incisión preesternocleidomastoidea izquier-da (Fig. 9).

deScrIpcIón operaTorIa

1 – Tiempo abdominal. Examinado el contenidoabdominal en la búsqueda de infiltraciones neoplásicasy metástasis linfáticas o viscerales, regionales o a distan-cia, así como de patología asociada no detectada en lasevaluaciones preoperatorias, se procede a exponer laregión del orificio hiatal diafragmático mediante la sec-ción del ligamento triangular que facilita la separaciónmedial del lóbulo hepático izquierdo. El esófago abdo-minal es aislado a través de la apertura del epiplón gas-trohepático, de la reflexión peritoneal posterior y de laescisión de la hoja descendente de la membrana frenoe-sofágica, rodeándolo con tractor de polivinilo o látex.

Acto seguido, previa ligadura por transfixión del ani-llo muscular anterior del hiatus y su sección que involu-cra a los vasos frénicos, se incinde el diafragma en suárea aponeurótica en una extensión de 4 a 6 cm. o tres

traveses de dedo para el abordaje mediastinal posterior(Fig. 10). Traccionando suavemente del reparo esofági-co en sentido caudal, se evalúan las posibilidades deresecabilidad de las lesiones intratorácicas, justiprecian-do la infiltración tumoral a lo largo de la pared del esó-fago así como el compromiso de las pleuras mediastíni-cas y del tejido periaórtico (Fig. 11). La diéresis deambos neumogástricos posibilita un mayor descenso delesófago.

La resección comienza por la cara posterior del esófa-go con la separación digital de su pared de la adventiciaaórtica hasta su cayado. Cuando se visualizan, los pedí-culos vasculares inferiores serán convenientemente liga-dos. A continuación, las pleuras mediastinales son libe-radas en forma manual o instrumental, desde los planos

I-189

5

Fig. 9. Posición operatoria que permite adecuado acceso al hemitórax derecho, si elabordaje torácico es requerido.

Fig. 10. Apertura del hiatus y diafragma.

Fig. 11. Comienzo de la disección digitomanual del esófago distal.

6

posteriores a los laterales y en sentido centrípeto, obte-niéndose comodidad al comenzar con la serosa izquier-da. En la eventualidad de comprobarse infiltración car-cinomatosa, sin mayores inconvenientes se procede a suamplia resección.

A nivel proximal de la disección, es imprescindibleidentificar perfectamente a la carina y bronquios fuen-tes así como a la pared membranosa posterior de la tra-quea. Las adenopatías intertraqueobronquiales seránreconocidas y manualmente extirpadas. La mano delcirujano introducida en el espacio retrocardíaco aísla delas estructuras vecinas la mayor longitud del esófago yes en este tiempo operatorio que el control cardiológicoy de la presión arterial debe extremarse, suspendiendohasta su normalización toda vez que se advierta altera-ciones del ritmo o descenso tensional por debajo de 40mmHg. La disección desde el abdomen finaliza cuandoel esófago ha sido totalmente liberado hasta la carina.

2 – Tiempo cervical. Por la cervicotomía, separadoel esternocleidomastoideo, se seccionan los músculosomohioideo, esternocleidohioideo y esternotiroideo. Ellóbulo izquierdo de la tiroides es suavemente luxadohacia la línea media con los dedos del ayudante y layugular interna y la carótida primitiva con un separadoren sentido opuesto. No es necesario ligar a la arteriatiroidea inferior. Se le indica al anestesista que desinsu-fle el manguito del tubo endotraqueal para evitar desga-rros de la membranosa, se incinde la fascia y previoreconocimiento del nervio recurrente en el surco tra-queoesofágico, se inicia la separación del esófago con lapared posterior de la tráquea. Una vez disecado y repa-rado con un catéter de polivinilo, con disección exclusi-vamente digital y manteniendo permanentemente uncontacto íntimo con la pared del esófago (Fig. 12), se losepara de las estructuras mediastinales superiores con laasistencia simultánea de maniobras manuales desde elabordaje diafragmático (Fig. 13). La liberación comple-ta del órgano se reconoce si al traccionarlo desde laregión cervical se observa que la unión esofagogástricase introduce libremente en el espacio mediastínico pos-terior.

3 – extracción del esófago. A continuación, se sec-ciona al esófago cervical entre ligaduras transficciona-das a un nivel inferior del que previamente ha sido esco-gido para la futura anastomosis con el órgano sustituto.Al hilo distal se le acopla un catéter de polivinilo que seubica en el lecho esofágico deshabitado al traccionarseel órgano desde el abdomen y que actuará como futuroreparo tractor de la plastia elegida (Fig. 14).

4 – Liberación del estómago. La liberación gástricapuede facilitarse mediante el empleo de algunas manio-bras simples. Primeramente se coloca una compresa degasa embebida en suero fisiológico o povidona yodada,convenientemente reparada, en la lodge esplénica con elobjeto de luxar el bazo hacia el campo operatorio. Estamaniobra, complementada con la extracción del colon yepiplón mayor de la cavidad abdominal, y con la posi-ción de Trendelemburg invertida, nos ha permitido dis-minuir las lesiones del bazo durante la liberación de lacurvatura mayor.

A través del ligamento gastrohepático seccionadodesde el cardias, se introduce la mano izquierda en latrascavidad de los epiplones y empujando hacia arriba yadelante el epiplón gastrocólico, se pone en evidencia la

I-189

Fig. 12. Liberación digital del esófago cervicotorácico.

Fig. 13. Liberación bimanual del esófago.

arcada vascular gastroepiploica. Otra variante a lamisma es que uno de los ayudantes tome con cada manoel estómago y el colon respectivamente, elevándolos delplano de la mesa. El estómago debe ser manipulado lomás suavemente posible, así como se evitará cualquiertoma de su pared con pinzas pues el uso indiscriminadode la tracción instrumental predispone a trombosis loca-lizadas factibles de engendrar ulteriores perforaciones.

La gastrolisis puede ser iniciada desde la región cardialo, como preferimos, en el sector medio de la curvaturamayor donde las arcadas vasculares se visualizan ade-cuadamente en el epiplón gastrocólico. En direccióncefálica y mediante ligaduras o coagulación ultrasónica,los vasos se ocluyen por fuera del pedículo gastroepi-ploico cercano al colon, hasta el inicio de los vasos cor-tos. A partir de allí, las ligaduras mediales “se apoyan”sobre la pared gástrica tratando, en lo posible, que elmenor residuo de epiplón permanezca sobre su superfi-cie. Como esta zona se constituirá en el extremo supe-rior de la futura plastia, es importante que en la regióncervical se evite la presencia de todo posible foco denecrosis tisular en las adyacencias de la anastomosis.

Caudalmente la disección prosigue hasta el inicio delduodeno, donde las arterias gastroepiploica derecha y lacólica media en estrecha vecindad, deberán ser preser-vadas. Por debajo y a la derecha del píloro, los vasos gas-troepiplocos son expuestos antes de su divergencia. Si elmáximo de longitud del estómago se requiere, ambosvasos deberán ser adecuadamente disecados para per-mitir la elongación del ángulo duodenal. Particular cui-dado merecerá la vena porque su efracción o ligaduraimplicará con seguridad el fracaso de la sustitución.

A continuación, elevando hacia la línea media al estó-mago liberado en su curvatura mayor, se procede a lasección de las diversas fascias de coalescencias existen-

tes en la cara posterior gástrica a través de planos avas-culares. El borde superior del páncreas y el tronco celía-co son expuestos y la existencia de adenopatías a estenivel obliga a su extirpación previamente a la secciónentre ligaduras del pedículo coronario estomáquico.

5 – preparación del tubo gástrico. Liberado el estó-mago de los ligamentos circundantes, su nutriciónqueda básicamente asegurada por el pedículo gastroepi-ploico derecho y la arcada de la curvatura mayor, siendolimitada la participación de la arteria pilórica.

Si bien el estómago en su totalidad puede ser despla-zado hacia el cuello, preferimos su tubulización median-te la resección de la curvatura menor por: 1 – permitiruna mayor radicabilidad quirúrgica en el cáncer al extir-par las adenopatías metastásicas, 2 – facilita la elonga-ción parietal y, 3 – aumento relativo de la nutrición vas-cular al reducirse la superficie gástrica30.

El procedimiento se inicia verticalizando el estómagopara escoger el extremo más elevado de la cúpula (highpoint), lugar de la futura anastomosis (1) (Fig. 15). Paraello, se tracciona de la unión cardioesofágica hacia abajoal tiempo que se realizan maniobras de estiramiento yelevación de la curvatura mayor, como tratando de“enderezar” al órgano. Un punto seromuscular lo repa-ra convenientemente. A continuación, “se apoya” elestómago sobre el tórax del paciente y con bisturí seprocede a la sección solamente de la capa seromuscularsiguiendo una linea recta que conecte en dirección cau-dal los puntos donde los cuatro o cinco primeros ramosde los vasos coronarios se profundizan en la pared gás-trica. De inmediato, los labios se separan y los vasossubmucosos visibles son ligados por transfixión paraevitar posibles hematomas en la línea de sutura o hemo-rragia interna en la plastia. La misma maniobra se repi-te en la cara posterior. Dejando por lo menos un exce-dente de 5 mm. de mucosa gástrica con el futuro tubo,se procede por último a la resección de la curvaturamenor (Fig. 16). Ambos planos, mucoso y seromuscular,son ocluídos por separado mediante sutura continuacon material reabsorbible de ácido poliglicólico (000)con aguja atraumática (26 mm.) el primero y de poli-propilene (000) el segundo, en prevención de filtracio-nes mediastinales por retracción del tejido muscular38.Ambas suturas manuales es posible reemplazarlasmediante el procedimiento mecánico, indistintamenterealizado desde la curvatura menor hacia el fundus oviceversa (Fig. 17 y 18). Los extremos terminales de lospedículos gastroepiploico y pilórico son sujetados a losbordes gástricos para evitar desgarros durante la trans-locación1.

I-189

7

Fig. 14. Oclusión del esófago cervical y unión de cinta tractora.

8

Prescindimos del drenaje gástrico cualquiera fuese laconformación pilórica, a excepción de existencia deprocesos cicatriciales localizados. Fundamentamos estaposición en que la piloroplastia favorece el reflujo bilio-yeyunal en las esofagoplastias retromediastinales y encircunstancias, si bien excepcionales, puede condicionarfiltraciones de secreciones digestivas por disrupción dela línea de sutura.

El tubo gástrico habitualmente presenta un diámetromínimo de 4 – 5 cm. y una longitud promedio de 28cm., con máximo de 33 cm., lo que posibilita su eleva-ción al cuello sin tensión. En la eventualidad que la plas-tia no logre abordar a la región cervical sin tensión, pre-ferimos su elongación manual o las incisiones de des-carga en la seromuscular; con el decolamiento duode-nopancreático (maniobra de Kocher), no hemos logra-do anular la tensión en la anstomosis.

I-189

Fig. 15. Selección del extremo más elevado del fundus (high point) por verticaliza-ción del estómago. La línea demarca la profundización de los vasos coronarios en lapared.

Fig. 17. Extirpación de la curvatura menor por sutura mecánica (desde el fundus ala curvatura menor)

Fig. 18. Extirpación de la curvatura menor por sutura mecánica (desde la curvaturamenor al fundus)

Fig. 16. Sección de la capa seromuscular del estómago y ligaduras trnasfixionadas delos vasos submucosos. Los extremos de los pedículos vasculares se unen a los bor-des gástricos. Sutura continua en ambos planos.

6 – Translocación del tubo gástrico. La gastroplas-tia es elevada hacia la región cervical preferentementepor el mediastino posterior y eventualmente a través delespacio retroesternal.

Confirmada la ausencia de vasos sangrantes en ellecho esofágico, se anuda el reparo fúndico (high point)al extremo distal del catéter o cinta tractora mediastinal.El cirujano toma con sus dedos índice y medio derechosal neofundus y lo eleva dirigiéndolo a través del medias-tino posterior hasta prácticamente la entrada del tórax,mientras desde la cervicotomía, el ayudante tensionasuavemente sin traccionar del catéter. Esta maniobraevita indseables desgarros parietales así como factiblesrotaciones de la plastia.

El fundus translocado es recibido en la región cervicaly mediante tracción digital sostenida sobre el eje de lacurvatura mayor, se intenta obtener un capuchón gástri-co de aproximadamente 6 a 8 cms. de longitud.

7 –anastomosis esofagogástrica. El esófago rema-nente y el estómago son confrontados asegurándose lainexistencia de tensión. Se escoge el extremo delcapuchón gástrico como lugar preferencial de la anasto-mosis o su cara posterior, como opción alternativa,aproximadamente 5 cm. por debajo del mismo. Elempleo de material de cirugía vascular minimiza la agre-sión tisular pero destacamos que durante el procedi-miento los cabos no deben presentarse con pinzas sinosolamente mediante los hilos tractores. Evítese, además,la cauterización de vasos con electrobisturí así como lafijación de la plastia a las estructuras aponeuróticas delcuello para evitar posibles áreas de necrosis parietal porhematomas. Finalizada la anastomosis cervical, traccio-namos suavemente el estómago hacia el abdomen con elobjeto de rectificarlo en su longitud y con la intenciónde ubicar al píloro entre 10 y 15 cm. por debajo del ani-llo hiatal seccionado36.

De rutina realizamos yeyunostomía. Dejamos loslabios de la región cervical parcialmente entreabiertoscon puntos de piel diferidos para ocluirlos solamente sipor la brecha “se aspira” aire hacia el mediastino con losmovimientos respiratorios, lo que es infrecuente. La olas cavidades pleurales son drenadas si hubo reconoci-miento intraoperatorio de desgarro de la pleura medias-tinal u objetivación de neumotórax por el controlradiológico inmediato aunque, en la actualidad, se pre-fiere realizar el avenamiento sistemáticamente.

Una desintubación inmediata tan pronto las condicio-nes respiratorias lo permitan es aconsejable, lo que sueleacontecer por lo general dentro de la primera hora definalizada la intervención. La asistencia mecánica rutina-ria por 12 a 24 hs. incrementa, en nuestro concepto, lasposibilidades de complicaciones respiratorias y anas-tomóticas.

coMpLIcacIoneS

Esta intervención, después de una corta experiencia,fue abandonada por las hemorragias provenientes delmediastino. En nuestras observaciones, consideramosque la efracción de la pared membranosa traquealdurante la separación del esófago, es la complicaciónmás grave que puede acontecer. Magnificada por elbalón insuflado del tubo endotraqueal, condiciona unasituación dramática por la imposibilidad de manteneruna ventilación adecuada y por la volatibilidad del agen-te anestésico. La progresión del catéter hacia el bron-quio izquierdo es perentorio, mientras que de inmedia-to se realiza una toracotomía anterolateral derecha parataponar la brecha manualmente y tratar de ocluirla conalgunos de los procedimientos descriptos.

La hemorragia de origen mediastinal puede originarsepor lesión del cayado de la ázigos o más habitualmente,en las ramas de la aorta torácica vecinas al hilio pulmo-nar. Su persistencia implica un abordaje torácico, prefe-rentemente derecho. La diéresis del hiatus esofágico,cuando ha sido correctamente transfixionado, es raroque pueda originar una hemorragia postoperatoria asícomo el bazo cuando ha sido cuidadosamente resguar-dado. Es excepcional que el origen provenga de la plas-tia y si así ocurriese, se revelaría por una pérdida intra-luminal.

La disfonía temporaria por elongación del recurrenteo la parálisis de la cuerda vocal izquierda por sección delmismo, exige para prevenirla una delicada separacióndigital de la tráquea durante la disección cervical y lavisualización del nervio en el surco traqueoesofágico.

En la filtración de la anastomosis esofagástrica inter-vienen varios factores, desde la isquemia del capuchóngástrico por deficiente vascularización, su congestiónpor inadecuado retorno venoso hasta su compresiónpor el manubrio esternal. La torsión de la plastia en elespacio retromediastinal es muy raro si su ascenso escontrolado meticulosamente. Habitualmente se trata deuna lesión circunscripta que en el lapso de 2 a 3 sema-nas tiende a ocluirse espontáneamente. Una consecuen-te estenosis retráctil de la anastomosis requerirá de dila-taciones periódicas. Por el contrario, la necrosis delcapuchón gástrico obliga a su extirpación parcial o a laextracción completa con resección de la plastia. En laprimera situación, si el cabo distal en un segmento via-ble puede ser reparado en la región cervical, es aconse-jable reunir los extremos después de un lapso de tiem-po en que el proceso inflamatorio ha sido neutralizado.Pero si la necrosis se extiende por debajo del ápex torá-cico la alternativa será un esofagostoma, alimentaciónenteral y reconstrucción del tránsito digestivo con elcolon como sustituto.

I-189

9

10

La ubicación preferencial de la plastia en el espacioretrocardíaco, implica que la misma queda expuesta alos mayores gradientes de tensión negativa por losmovimientos de la caja torácica. Esta situación favoreceel imprevisible ascenso de las secreciones digestivas porlo que, en ciertas ocasiones como acontece después deuna intubación prolongada, con una cuerda vocal para-lizada o en cuadros de excitación psicomotriz, la aspira-ción al árbol traqueobronquial puede originar diversassituaciones que implican básicamente un deterioro oprofundización de la capacidad respiratoria33.

coMenTarIoS

Es indudable que la preservación de la integridad dela caja torácica externa actúa favoreciendo un mejorcontrol de las complicaciones respiratorias y, por ende,la disminución de la mortalidad postoperatoria. Si bien,podemos considerarla como una técnica que no respetala totalidad de los principios quirúrgicos en el trata-miento de la patología neoplásica, como es la resecciónde las adenopatías mediastinales supracarinales, no exis-te un verdadero consenso sobre la sobrevida a largoplazo cuando se la compara con los métodos que utili-zan el abordaje torácico.

Nosotros consideramos que el pronóstico se basa enla progresión circunferencial del tumor y en las condi-ciones inmunológicas del paciente por lo que, ante unapatología que hasta el presente no ha podido ser domi-nada adecuadamente y toda terapéutica que se emplea,con algunos matices diferenciales, no ha demostradouna significativa eficacia, la sobrevida quirúrgica que selogra y la calidad de vida que se obtiene, justifican queaún se integre dentro del armamento del cirujano deesófago.

3 - TécnIca de Ivor LewIS o TranSpLeuraL derecha

oBjeTIvoS

Es preferida por numerosos autores, especialmenteorientales, porque favorece fundamentalmente la resec-ción de los distintos grupos ganglionares torácicos asícomo una estadificación quirúrgica más eficiente. Esuna intervención que requiere de dos abordajes opera-torios: abdominal y torácico, lo que obviamente prolon-ga el tiempo quirúrgico.

IndIcacIoneS

Básicamente, en las neoplasias ubicadas por debajodel plano carinal1.

vía de aBordaje

Primeramente se aborda al abdomen a través de unalaparotomía mediana supraumbilical con o sin reseccióndel apéndice xifoides. Una vez liberado el estómago y elesófago subcardial, se ocluye la brecha y el paciente esubicado en decúbito lateral izquierdo para realizar unatoracotomía posterolateral con penetración a la cavidadpleural por el 5º espacio intercostal. La opción opuesta,abordaje torácico primero y abdominal posterior, estambién posible y dependerá de las particularidades dela afección y del criterio del cirujano. Aunque es unáni-me el concepto actual que ambos procedimientos sedeben realizar en el mismo acto operatorio, las posibili-dades de permitir un espacio de tiempo de aproximada-mente 15 días, fue preconizada por el autor en su origi-nal experiencia personal.

Con la intención de reducir el tiempo operatorio porla necesidad de modificar la posición del paciente y pre-parar nuevos campos asépticos, Santy35 propuso singu-larizar la disposición del mismo y proceder a la resec-ción del esófago mediante una toracotomía anterolate-ral (Fig. 19). En decúbito dorsal, se sobreeleva su tórax45ª sobre el plano de la mesa operatoria con un rodilloposicionado debajo de la punta de la escápula mientrasque su brazo derecho es sostenido perpendicularmentepor un arco en la cabecera. Con un simple movimientorotatorio del eje longitudinal de la mesa, los abordajesabdominal y torácico, ofrecen un adecuado abordaje desu contenido en sus respectivos tiempos. Su inconve-niente es la limitación en la linfadectomía posterior eintertraqueobronquial y la excesiva tracción del pulmónderecho que debe realizar el ayudante para disecar alesófago en el mediastino posterior.

I-189

Fig. 19. Posición de Santy para la exposición simultánea del tórax y abdomen.Inclinanción de la mesa hacia la izquierda o derecha de acuerdo al campo operato-rio.

deScrIpcIón operaTorIa

Tiempo abdominal. Es similar al descripto para la gas-trolisis en la técnica transhiatal precedente (Figs. 20 y21). El estómago puede ser utilizado en su totalidadsuturando la región cardial o preferentemente por tubu-lización mediante la resección de la curvatura menor,dependiendo de la ubicación del carcinoma en el esófa-go.

Si el método empleado es el de Lewis, se ocluye la bre-cha abdominal pero si el paciente ha sido ubicado en laposición descripta por Santy, es conveniente abordar eltórax sin proceder al cierre de la laparotomía para lograruna mayor seguridad de posicionamiento de la plastiatranslocada.

Tiempo torácico. La maniobra clave en la diseccióndel esófago torácico es la ligadura con transfixión de loscabos del cayado de la ázigos (Fig. 22). Mediante disec-ción roma instrumental o maniobras digitales, el órganoinmediatamente subpleural, es liberado del lechomediastinal y reparado convenientemente con un tutorelástico. Las ramas arteriales provenientes de las bron-quiales son ligadas para evitar el desgarro por la trac-ción, De inmediato se secciona la pleura retrohiliar ensentido distal así como el ligamento pulmonar o trian-gular inferior y el esófago es separado con el tejido celu-loadiposo que lo rodea de la adventicia aórtica. Las arte-rias directas pueden ser ligadas o la misma tracción con-diciona su oclusión por retracción de sus endotelios. Sies posible, los ramos bronquial y cardíaco del neu-mogástrico deberán ser preservados. De inmediato,antes de iniciar la linfadenectomía, el conducto torácicoes ligado selectivamente o en bloque con la vena ázigosy el tejido periaórtico cuando se introduce en el tóraxinmediatamente cercano al hemidiafragma (Fig. 23). Porúltimo, se realiza la extirpación ganglionar.

Entreabriendo la pleura mediastínica entre la tráquea yla vena cava superior, se extirpan todas las adenopatíasparatraqueales derechas, e incluso, es posible disecar lasadyacentes al cayado aórtico en el fondo, preservando alrecurrente izquierdo. Se palpa al bronquio fuente dere-cho y continuando su dirección se extraen los gruposintertraqueobronquiales hasta palpar al bronquio fuenteizquierdo completamente libre de ganglios linfáticos.Las adenopatías pre y retrohiliares son fácilmente deobjetivar y disecar25.

I-189

11

Fig. 20. Esquema de las secciones de los pedículos vasculares del estómago.

Fig. 22. Sección del cayado de la ázigosFig. 21 Disección del hiato y reparo del esófago.

12

anastomosis esofagogástrica intratorácica. Si ladecisión es realizarla en el ápex torácico, es convenien-te emplear una sutura mecánica circular (CEEA 25)pues el acceso para una unión manual es dificultoso29.Previa protección con compresas de la cavidad pleural,el primer tiempo de la anastomosis consiste en la ejecu-ción de una jareta sobre el esófago proximal con unasutura de material monofilamento irreabsorbible Nº 0que comprometa la totalidad de las capas anatómicas. Setoma a este extremo con un clamp en ángulo recto conun margen de seguridad apropiado y seccionando com-pletamente la pared, se lo separa del esófago distal. Conesta maniobra se intenta evitar que la mucosa se despla-ce del plano muscular durante la introducción del cabe-zal. El extremo distal convenientemente protegido paraprevenir la contaminación pleural, es ubicado en elfondo de saco posterior. Inmediatamente por arriba dela pinza se realiza una hemisección parietal anterior y deacuerdo a su calibre, con bujías de Hegar es posible ladilatación progresiva de la luz para minimizar cualquiertipo de desgarro muscular o mucoso. Cuando se obtu-vo un diámetro adecuado del lumen esofágico, quecorrespondería a un calibre Nº 16 de los dilatadores deHegar, se introduce al cabezal con maniobras suaves yrotativas (Fig. 24). Se ajusta la jareta sobre el eje metáli-co y el remanente de pared esofágica es resecado (Fig.25).

En el tubo gástrico, a través de una pequeña gastros-tomía, se introduce el instrumento apoyando el extremodistal del mismo sobre la pared en un lugar equidistan-te entre la sutura de la curvatura menor y las termina-ciones vasculares de la gastroepiploica derecha. Se per-fora la pared con el tutor y este se confronta con el ejedel cabezal (Fig. 26).

La anastomosis esofagogástrica manual se reservacuando el muñón esofágico presenta un edema en susparedes o su extremo se muestra engrosado o fibrótico29

pues estas condiciones locales actúan como factoresdesfavorables para una seguridad que la unión mecáni-ca no puede ofrecer. El lugar ideal es la pared gástrica

I-189

Fig. 23. Carina traqueobronquial libre de adenopatías. El cuadrado a la derecha seña-la el lugar de posible efracción del conducto torácico, entre la vena ázigos y la aorta

Fig. 24. Jareta sobre el extremo proximal del esófago e introducción del cabezal.

Fig. 25. Fijación del cabezal.

anterior y a un nivel inferior que cuando se realiza sutu-ra mecánica. Previos puntos de afrontamiento posteriorempleando material irreabsorbible, la boca esofágica sela amplía seccionándola “en pico de flauta”. Un dobleplano, el primero muco-mucoso y el segundo sero-mus-cular gástrico con el adventicio-muscular esofágico, ensutura continua o con puntos separados, complementanla aproximación.

La mayoría de los autores preconizan la fijación de laplastia a las pleuras mediastínica y parietal para evitar unexcesivo desplazamiento de la misma hacia el tórax porla negatividad de la presión intrapleural (Fig. 27). Dosavenamientos, anterosuperior y posteroinferior, asegu-ran la reexpansión del parénquima pulmonar y la eva-cuación de todo fluído en la cavidad.

coMpLIcacIoneS

La más importante es la filtración de la anastomosisintratorácica. En escasas horas, el paciente presenta uncuadro de excitación psicomotriz y por el drenaje pleuraluna secreción saniosa, mezcla de saliva y contenido gástri-co, comienza a fluir con un volumen que se incrementapaulatinamente. La pleura y el mediastino presentan lasalteraciones típicas de una irritación química que pronta-mente se torna en infecciosa. La absorción de las sustan-cias tóxicas compromete de inmediato a las funciones res-piratoria y renal y un cuadro toxo-infeccioso se desenca-dena alterando sustancialmente la regulación corporal.Ante esta situación y dependiendo de la gravedad de la fil-tración y el deterioro del cuadro clínico, la opción menores preservar la plastia y tratar de equilibrar al pacientedesde el punto de vista humoral, infeccioso, cardíaco, res-piratorio, metabólico y renal. Pero, si el agravamiento delas funciones es ostensible, la única alternativa será laextracción de la plastia y la realización de un esofagosto-ma cervical. El drenaje torácico y la asistencia respiratoria,son esenciales. El dolor por la toracotomía actúa limitan-do la excursión respiratoria y condicionando la posibleretención de secreciones bronquiales con atelectasia lobu-lar o total del pulmón. Una adecuada analgesia con pro-vocación de la tos por kinesioterapia y humidificaciónbronquial, permite soslayar la situación. Como últimorecurso, para evitar todo posible traumatismo sobre lamucosa faringoesofágica y en la anastomosis, se indicará laaspiración mediante una fibroscopía traqueobronquial.

coMenTarIoS

Los defensores de esta vía de abordaje invocan cuatroargumentos favorables. El primero, anatómico, por lasimplicidad en el reparo del esófago torácico mediantela ligadura y sección del cayado de la ázigos. El segundo,quirúrgico, por la posibilidad de disecar fácilmente alesófago proximal y poder realizar una anastomosis eso-fagogástrica prácticamente en el ápex torácico. El tercerargumento, fisiológico, se basa en que la disección delesófago por vía derecha respeta las terminaciones ner-viosas cardíacas que cruzan por la cara anterior del caya-do aórtico. Y por último, la cuarta, porque la resecciónde los grupos ganglionares posibilita una estadificaciónmás adecuada del proceso tratante.

Como reflexión adversa, el abordaje no permite através del hemidiafragma derecho realizar la gastrolisisindispensable para la elevación del estómago y lareconstrucción del tránsito digestivo, por lo que requie-re de un abordaje abdominal previo. Otro de sus incon-venientes cuando es indicada para un carcinoma del ter-cio medio se refiere a las metástasis resurgentes quepueden transcurrir desapercibidas.

I-189

13

Fig. 26. Preparación de la anastomosis mediante la introducción del eje del cabezalen el tutor del instrumento.

Fig. 27. Finalización del procedimiento.

14

4 - reSeccIón por ToracoToMía derecha Y anaSToMoSIS cervIcaL

oBjeTIvoS

Al contrario de la operación de Ivor Lewis, este pro-cedimiento se basó en la resección amplia del esófago,en una anastomosis digestiva extratorácica y en la posi-bilidad, que por el estado nutricional del paciente, tuvie-ra que realizarse en dos tiempos operatorios distintos,separados por un intervalo de 15 a 30 días con la inten-ción de minimizar la agresión quirúrgica.

IndIcacIoneS

Para las neoplasias de cualquier tercio del esófagopero preferentemente para las ubicadas en el sectormedio y superior.

vía de aBordaje

En su técnica original, requiere de un abordaje trans-torácico y laparotómico similar a la de Ivor Lewis, peroel campo operatorio incluye a la región cervical derechao izquierda. En respuesta a la disminución del tiempoquirúrgico, hemos utilizado la misma modificación pro-puesta por Santy pero con la diferencia que el miembrosuperior derecho es protegido totalmente hasta laregión axilar con compresas estériles que nos permitie-ra movilizarlo hacia arriba durante la toracotomía yhacia abajo en la cervicotomía (Fig. 28).

deScrIpcIón operaTorIa

Tiempo torácico. No varía al descripto precedente-mente. Una vez finalizada la disección y sección previaligaduras y protección del esófago por debajo del ápexpulmonar, el cirujano moviliza el miembro superiorhacia una ubicación paralela al cuerpo del paciente, eintroduciendo su mano derecha en el tórax, presionacon su dedo índice sobre el esófago a la altura de su seg-mento cervical por delante del esternocleidomastoideo.El pulpejo eleva los tegumentos inmediatamente porarriba de la clavícula mientras el ayudante incide la piely las fascias hasta percibir al dedo del operador. Conuna pinza aprisiona su guante delicadamente y este laatrae al interior de la cavidad pleural. La pinza toma laligadura del extremo proximal del esófago y mediantesuave tracción lo hace emerger a través de la pequeñaincisión cervical. Una vez ubicado los dos drenajespleurales y controlada la hemostasia, se ocluye el tóraxsi la plastia será elevada por vía retroesternal o quedaentreabierto si se prefiere la ruta transpleural.

Tiempo abdominal. Es también similar al preceden-te.

Tiempo cervical. Traccionando del muñón esofági-co hacia abajo, se amplía la brecha de la cervicotomíamediante la sección de los planos musculares. La plastiaes elevada a través del túnel retroesternal preparado pre-viamente mediante maniobras digitales desde el abdo-men y cuello (Fig. 29) o empleando las paletas deCámara- Lópes de diámetros progresivos27 (Fig. 30) quese introducen por la laparotomía y cuyo extremos dista-les progresan adosadas a la pared posterior delesternón. La anastomosis esofagogástrica se realiza enuno o dos planos, empleando sutura continua o puntosseparados de material irreabsorbible.

I-189

Fig. 28. Posición del paciente. Nótese la envoltura del brazo derecho con compre-sas asépticas para evitar un nuevo campo operatorio. Lateralizando la mesa quirúr-gica hacia un lado u otro se obtiene un adecuado abordaje de ambas cavidades.

Fig. 29. Preparación digital del túnel retroesternal.

coMpLIcacIoneS

Son similares a las descriptas a propósito de la vía cer-vicoabdominal y la transtorácica, destacando que conesta técnica, se soslaya la posibilidad de filtracionesintrapleurales.

Uno de los más serios inconvenientes es la necrosis detodo el capuchón gástrico por la compresión que pro-duce el manubrio esternal y la tráquea contra la colum-na cervicodorsal. Orringer28 preconizó que cuando laanastomosis permanece por arriba del plano del bordesuperior del manubrio esternal y la transposición por eldesfiladero superior del tórax ha sido dificultosa, la con-veniencia de extirpar profilácticamente el sector izquier-do del esternón conjuntamente con el cartílago de la 1ºcostilla y la epífisis de la clavícula.

coMenTarIoS

Hipotéticamente, es la intervención ideal porque per-mite la extirpación completa del esófago y la extracciónde los distintos grupos ganglionares en el abdomensuperior y en la cavidad torácica, todo bajo visión direc-ta. Pero, la morbimortalidad de estos pacientes dismi-nuidos en su complexión corporal y en su capacidad derespuesta inmunológica se encuentra relacionada princi-palmente a los numerosos abordajes operatorios, a lasamplias disecciones, a las translocaciones orgánicas y altiempo quirúrgico. Por estos factores numerosos ciruja-nos en occidente optaron por técnicas menos agresivasen el tratamiento de una patología que, hasta el presen-te, no se ha logrado una adecuada sobrevida alejada.

5 - TécnIca de gravILIu

oBjeTIvo

Se basa en lograr un tubo a expensas de la curvaturamayor del estómago que actúe como reemplazo del esó-fago y que, a la vez, al no implicar una resección gástri-ca, preserva la capacidad de los diversos mecanismos deestimulación del tono y de las secreciones, previniendolos síntomas de evacuación acelerada12 (Fig. 31).

IndIcacIoneS

Es una técnica modificada original de Beck Jianu queemplea un tubo gástrico anisoperistáltico vascularizadopor la gastroepiploica izquierda. Ha sido preferente-mente utilizada en el tratamiento de diversas lesionesbenignas del esófago que obstruyen el pasaje del bolodeglutido. En patología neoplásica irresecable, el proce-dimiento no ha suscitado una aceptación amplia por ladeficiente calidad nutricional del paciente, su significati-va morbimortalidad y la posibilidad actual de sustituciónpor otros métodos paliativos menos agresivos.

vía de aBordaje

Se emplea una laparotomía supraumbilical y un abor-daje cervical izquierdo preesternocleidomastoideo.

TécnIca operaTorIa

El procedimiento se inicia con la sección del perito-neo posterior para liberar el bazo (Fig. 32) y el páncreas,y mediante maniobras digitales, se progresa medialmen-te a través del tejido conjuntivo laxo hasta la visualiza-ción del epiplón gastroesplénico que coincide con elplano de la aorta. Una vez movilizados estos dos órga-nos, en el hilio esplénico se visualiza al nacimiento de lagastroepiploica izquierda y, prácticamente en plenoparénquima, se procede a la ligadura del cabo medial. Elbazo es extirpado y el páncreas separado conveniente-mente del plano prerenal para su posterior verticaliza-ción (Fig. 33). A continuación, se diseca el epiplón gas-trocólico preservando la arcada vascular hasta una dis-tancia aproximada de 3 a 4 cm. del píloro, donde se ligay secciona (Fig. 34). A partir de allí, las dos caras de lacurvatura mayor gástrica son incididas, las que confor-marán el extremo superior de la futura plastia. Previaintroducción de un tubo plástico de 1 cm. de diámetro,que apoyado sobre la curvatura mayor tutoriza un diá-metro regular (Fig. 35), mediante sutura mecánica rectase seccionan las paredes longitudinalmente reduciéndo-se significativamente el tiempo operatorio. Una suturacontinua seromuscular asegura la hermeticidad de la

I-189

15

Fig. 30. Paletas de Cámara-Lópes.

16

extendida sección. Con esta técnica, un tubo de aproxi-madamente 8 a 10 cm. es logrado, el que complementa-do con la verticalización del páncreas que se une a supared con puntos (Fig. 36), empleando la vía retroester-nal, aborda sin tensión la región cervical. La anastomo-sis con un remanente de esófago se realiza en forma ter-mino terminal o terminolateral si fuese con la faringe.Solamente 2 cm. del extremo inferior del tubo puedenpermanecer en el abdomen para evitar su acodadura ypor intermedio de puntos separados este segmento esfijado al borde del diafragma.

I-189

Fig. 31. Esquema de la sección gástrica.

Fig. 33. Liberación del páncreas para su verticalización.

Fig. 34. Epiplón gastrocólico seccionado.

Fig. 35. Se tutoriza la curvatura mayor realizando la sección gástrica con suturamanual o mecánica.

Fig. 32. Sección del peritoneo posterior y liberación del bazo.

coMpLIcacIoneS

Se describen la necrosis del tubo, las fístulas anas-tomóticas, estenosis, abscesos subfrénicos, empiema yúlcera duodenal.

coMenTarIoS

En nuestro concepto, ante la presencia de una fístulatraqueoesofágica con rápido deterioro del estado físicoy psíquico por los accesos tusígenos repetitivos, el méto-do es un recurso a considerar ante la imposibilidad ofracaso del taponamiento de la misma por una prótesisautoexpandible y la negación a desfuncionalizar al estó-mago.

No ha sido comprobado que la ligadura de la arteriaesplénica incremente el flujo vascular en la gastroepi-ploica derecha y la esplenectomía puede ser evitada si sedemuestra que el parénquima esplénico puede mantenersu viabilidad por vasos colaterales adyacentes.

6 - TécnIca de poSTLeThwaIT

oBjeTIvo

A diferencia del procedimiento de Graviliu, el proce-dimiento de este autor34 es también obtener un tubo aexpensas de la curvatura mayor gástrica pero nutridopor la gastroepiploica derecha.

IndIcacIoneS

Al igual que la técnica precedente, ha sido empleadacomo procedimiento paliativo de la disfagia en los car-cinomas irresecables2.

vía de aBordaje

El abdomen es abordado a través de una laparotomíasupraumbilical y el cuello por una incisión preesterno-cleidomastoidea izquierda.

TécnIca operaTorIa (Figs. 37 a 41)

El epiplón gastrocólico comienza a seccionarse entreligaduras en la región del antro, aproximadamente a 3 o4 cm. del píloro, preservando la arcada vascular de lagastroepiploica derecha. La liberación de la curvaturamayor progresa hacia la región fúndica hasta que el ope-rador considere haber obtenido una longitud adecuadade tubo gástrico. Dos o tres vasos cortos deben serocluídos cercanos a la pared. Lograda la liberación de lacurvatura gástrica, en la actualidad mediante suturamecánica, la sección de ambas paredes se simplifica dis-minuyendo significativamente el tiempo operatorio. Secomienza realizando a 4 o 5 cm. del píloro una reseccióncircunferencial mecánica preservando un calibre ade-cuado para el pasaje de los alimentos al duodeno. Desdeallí, con secciones proximales hacia la región esplénica,utilizando entre 5 a 7 cartuchos de sutura mecánica, seprepara el tubo que deberá conservar un diámetro apro-ximado y regular de 3 a 3.5 cm. de diámetro. En la últi-ma toma, la sutura ocluye la teórica boca anastomóticaproximal.

I-189

17

Fig. 36. Procedimiento finalizado.

Fig. 37. Esquema de la sección gástrica.

18

De inmediato, empleando material reabsorbible oirreabsorbible, toda la sección gástrica se protege conuna sutura continua seromuscular con especial recaudosde no disminuir la luz de la plastia. Cercano al extremoproximal de esta, la sutura continua es reemplazada porpuntos separados para permitir mayor laxitud al prepa-rar el cabo anastomótico.

Obviamente, la vía requerida para la transposición esla subesternal por la irresecabilidad del esófago tumoral.Si la preparación ha sido correcta y meticulosa, el extre-mo proximal puede llegar a la región cervical, e inclusohipofaringe sin tensión y la anastomosis puede ser rea-lizada en forma terminoterminal.

La indicación de una piloroplastia al preservarse aambos neumogástricos es relativa.

coMpLIcacIoneS

En la experiencia del autor, la más importante ha sidola filtración anastomótica temporaria en un tercio de suspacientes. La necrosis parcial o total del tubo no fuecorroborada pero observó un elevado número de reflu-jo gastroesofágico por la secreción de gastrina.

coMenTarIoS

Comparándolo con la técnica de Graviliu, la preserva-ción del bazo y la innecesidad de movilizar el páncreas,sumado al flujo regular y confiable que proviene de losvasos gastroepiploicos derechos, permite sugerir unamayor confiabilidad postoperatoria. Con respecto alreflujo gastroesofágico, según Henderson y colab.15, enexperiencias de laboratorio, observaron que el mismopodía ser neutralizado ubicando un segmento remanen-te del tubo en la región subdiafragmática. No ha sidodocumentado que la plastia tubular preserve su peristal-sis.

I-189

Fig. 38. Sección del epiplón gastrocólico.

Fig. 41. Plano seroseroso de protección.

Fig. 39. Sección del tubo gástrico.

Fig. 40. Finalización del tubo gástrico.

7 - reeMpLazo con coLon IzquIerdo

oBjeTIvoS

Por su diámetro y su amplio margen de desplazamien-to, el colon izquierdo es más apropiado que el derechopara reemplazar al esófago pero el inconveniente se pre-senta en las personas con hábito tabáquico, dislipémicoso con obstrucciones total o parcial de la aorta subrenalen los cuales el compromiso de la mesentérica inferiorpuede incidir en la viabilidad de la plastia.

IndIcacIoneS

Aunque numerosos autores prefirieron durante unperíodo prolongado al colon como sustituto preferen-cial en las extirpaciones del esófago neoplásico, en laactualidad el tubo gástrico lo ha reemplazado por la sim-plicidad del procedimiento, el requerimiento de una solaanastomosis y el menor tiempo quirúrgico requerido.En sus indicaciones prevalece el criterio de su empleocuando el estómago ha sido previamente extirpado enforma total o parcial o se han detectado tumores sincró-nicos que comprometen a ambos órganos o si por algu-na circunstancia imprevista la inseguridad de un defi-ciente aporte vascular plantea la posibilidad de unanecrosis distal en el postoperatorio inmediato. Comotécnica paliativa ante un carcinoma irresecable, el colonempleado como by pass, es raramente indicado en laactualidad.

vía de aBordaje

Es fácilmente accesible a través de una laparotomíamediana supraumbilical complementada con una pro-longación infraumbilical de tres traveses de dedos. Elabordaje cervical es el izquierdo a través de una incisiónpreesternocleidomastoidea.

deScrIpcIón operaTorIa

El epiplón mayor es disecado del colon transverso ylos ángulos esplénico y hepático liberados de sus res-pectivos ligamentos. A continuación el colon ascenden-te y el descendente son movilizados hacia la línea mediamediante la diéresis de las hojas peritoneales posterio-res. Expuesto todo el colon, la arteria cólica izquierda esfácilmente identificada por su dirección hacia la flexuraesplénica (Fig. 42). La maniobra inicial para determinarla longitud necesaria para el reemplazo esofágico es ele-var al colon izquierdo y a su arcada hacia el apéndicexifoides y repararlo con un punto en su borde antime-sentérico. Con una cinta tipo hilera, desde este reparo se

establece la distancia hasta la mandíbula y rotándolasobre el transverso, la flexura hepática y el ascendente,se determina casi con exactitud el segmento requerido,marcándolo con un nuevo punto al sector que corres-ponderá a la anastomosis proximal.

El pedículo cólico medio es disecado casi en su origenen los vasos mesentéricos superiores, proximalmente asu bifurcación (Fig. 43). Un clamp vascular atraugriptipo bulldog los ocluye temporariamente mientras secomienzan a ligar y seccionar los vasos de las arcadasperiféricas del colon derecho reparado. Se observa meti-culosamente la viabilidad del segmento y por palpaciónde la onda del pulso y, si después de 10 minutos aproxi-madamente, no se percibe ningún signo de isquemia, se

I-189

19

Fig. 42. Esquema de la sección colónica para la utilización del colon izquierdo ytransverso y de los pedículos vasculares.

Fig. 43. Reparos del colon y líneas de sección del mesocolon.

20

retira el clamp y se ligan y seccionan los vasos cólicosmedios. En este paso es también fundamental evaluar elretorno venoso. La distensión de las venas o el edemamesentérico significará que existe un impedimento aldrenaje de las mismas. La preservación de los pedículosmedios por disección y ligadura en su origen, tiende aevitar la isquemia por discontinuidad de la arcada mar-ginal de Riolano.

Por cervicotomía izquierda preesternocleidomastoi-dea, se diseca al esófago cervical o se libera al esofagos-toma si la resección fue realizada anteriormente. En estepaso, el operador tiene dos opciones. La primera, si supreferencia es elevar a la plastia por el retromediastino,reparará convenientemente el trayecto con un tutor depolivinilo una vez extraído el órgano. Pero, si la decisiónes la vía retroesternal, dependerá del trayecto de esófa-go conservado la necesidad de extirpar a la mitadizquierda del manubrio esternal conjuntamente con laepífisis interna de la clavícula y el cartílago de la primercostilla, si la anastomosis permanecerá en el cuello. Porel contrario, si esta se asentará por debajo del opérculotorácico, las resecciones óseas no serán necesarias puesel bolo alimenticio será activamente propulsado por lascontracciones peristálticas del segmento esofágico.

Preparada la ruta de ascenso, se vuelve a examinar laviabilidad colónica y si la vascularización permaneceintacta, se secciona el mesocolon con la intención deelevar al extremo derecho para la anastomosis cervical.Todo el colon es apoyado sobre la pared anterior deltórax para liberarlo de cualquier adherencia que ha pasa-do desapercibida y que pudiera entorpecer la transloca-ción. Los vasos cólicos deberán posicionarse a la dere-cha y la víscera a la izquierda para evitar torsiones inde-seables (Fig. 44). La anastomosis cervical terminotermi-

nal es realizada en uno o dos planos con material reab-sorbible y puntos separados y una vez finalizada, reciénse procederá a la sección distal.

El segmento caudal de la plastia colónica, es escindidaa 10 cm. por debajo del hiatus diafragmático si fuetranspolada por el retromediastino o de la apertura delos haces anteriores del diafragma si la ruta elegida es laretroesternal. En el sitio de la sección, el colon es sec-cionado y liberado del mesenterio en una distancia de 2a 3 cm. preservando minuciosamente la integridad desus arcadas marginales para evitar entorpecer el aportearterial así como el drenaje venoso. En la opinión deDeMeester y Kauer10, si el estómago ha sido desnerva-do, es recomendable realizar una gastrectomía de los2/3 proximales y anastomosar el colon al 1/3 distal.Esta resección evita la formación de un reservorio ató-nico en la interposición con la plastia, retardando la eva-cuación gástrica y la regurgitación del contenido alimen-ticio. La anastomosis gastrocólica es realizada en dosplanos o mediante la utilización de instrumental mecá-nico. El drenaje pilórico es discutible.

Por el contrario, si la integridad vagal ha sido preser-vada, el extremo distal de la plastia se une al estómagoen su cara posterior a una distancia equidistante entre elpíloro y el fundus. Esta última técnica es más factible deindicar en los procesos benignos quirúrgicos estenosan-tes del esófago.

La continuidad colónica es reestablecida con la exclu-siva movilización del segmento colónico derecho haciael extremo cefálico del izquierdo con una anastomosistermino-terminal o, si se prefiere, previa extirpación delprimero, mediante una sutura ileo-colónica. Por último,el mesenterio del colon derecho es suturado al del colonizquierdo para evitar la herniación interna del yeyuno.Una yeyunostomía a 40 cm. del ángulo de Treitz permi-tirá un aporte alimenticio precoz postoperatorio.

Previa a la oclusión de la laparotomía, unos puntosentre la plastia y los bordes diafragmáticos previenen laelevación indeseable del extremo abdominal y las posi-bles acodaduras y flexiones de la luz del órgano o de losvasos nutricios.

coMpLIcacIoneS

La más temida y que puede acontecer en los primerosdías del postoperatorio inmediato es la filtración anas-tomótica y la necrosis del injerto colónico en la regióncervical. Las causales son numerosas. Generalmente seencuentra en relación a la isquemia por lesión imprevis-ta, obstrucción por torsión, compresión del pedículovascular o por trombosis venosa. Han sido menciona-dos además los errores técnicos, la excesiva tensiónsobre la sutura, la infección o los movimientos descon-trolados de la cabeza y del cuello. Su incidencia es varia-

I-189

Fig. 44. Elevación de la plastia colónica. El mesocolon y los vasos cólicos deben per-manecer a la derecha del órgano translocado.

ble, oscilando entre el 2 y 22% de las intervenciones21.Con menor frecuencia, la dehiscencia acontece en launión cologástrica, coloyeyunal, ileocolónica o colo-colónica. La terapéutica básica ante estas circunstanciases asegurar un amplio drenaje, administrar antibióticos,suspender todo tipo de ingesta oral e indicar un adecua-do aporte nutricional a través de la vía parenteral o yeyu-nal. Ante la presencia de una ostensible necrosis, la rein-tervención es prioritaria y de acuerdo al lugar y a la gra-vedad de las circunstancias, se actuará apropiadamente.La necrosis colónica es la principal causa de muerte yante cualquier duda, no se vacilará en la extracción de laplastia.

La complicación alejada más frecuente es la estenosispor fibrosis. Si la misma es documentada en el terciosuperior de la plastia, su etiología es similar a los facto-res descriptos anteriormente en las fístulas cervicales.Pero si se localiza en el tercio inferior, su origen puederelacionarse con un reflujo del contenido gástrico queerosiona y ulcera a la mucosa primeramente para luegocomprometer a la capa muscular con una infiltraciónfibroblástica. La incidencia de la úlcera péptica es, segúnMalcom22 del 0,5 al 8% y la anastomosis del extremo dis-tal de la plastia sobre la pared anterior gástrica favore-cería su desarrollo. Belsey3 también ha destacado laimportancia de la unión anastomótica posterior.

El colon redundante por excesiva extensión utilizadoen el reemplazo, es usualmente un problema que puedeser previsto. Puede presentarse en la región cervical,torácica o más comunmente subcardial previa a la anas-tomosis cologástrica ocasionando flexuosidades queentorpecen al pasaje del bolo alimenticio. En esta últimalocalización, incluso, por la presión negativa de las cavi-dades pleurales, es posible su herniación al tórax.Golding-Wood y Randall11 han comunicado que por lanatural tendencia a dilatarse que posee el colon translo-cado y a pesar de las debidas precauciones tomadas encuanto a la longitud de la plastia sustituta, la redundan-cia es una situación factible e impredecible.

La disfunción como disfagia, regurgitación, evacua-ción acelerada y más raramente, cuadros de vómitos, estambién factible de observar aún mucho tiempo des-pués del reemplazo.

coMenTarIoS

En el carcinoma del esófago, no es frecuente y actual-mente aceptable que el colon se utilice como plastia sus-titutiva en la contiuidad del tránsito digestivo superiormientras es factible emplear al estómago. Es evidenteque con el tubo gástrico también se presentan situacio-nes que entorpecen una adecuada nutrición del pacien-te esofagectomizado, pero las mismas son factibles desolucionarlas con medidas de contención que cuando se

trata de un colon. Con este último, el retardo del tránsi-to en ocasiones es tan evidente y sintomático, que laposibilidad de su extracción puede ser contemplada. Porotra parte, la complejidad de reemplazo colónico seincrementa, comparado con el gástrico, por el requeri-miento de una evaluación previa muy meticulosa, por lanecesidad de una preparación preoperatoria, por lacomplejidad de las maniobras intraoperatorias, y por losmayores controles posteriores inmediatos y alejados.Por último, todo el colon puede ser endoscópicamenteevaluado para descartar la presencia de alguna patologíapropia del órgano que contraindique su elección pero eldisenso persiste en cuanto a la evaluación de los pedí-culos vasculares por los angiogramas selectivos. Es posi-ble que con el empleo de las técnicas de sustracciónpueda determinarse con seguridad el estado de permea-ción de los vasos requeridos para la nutrición de la plas-tia41.

8 - reeMpLazo deL eSófagocon coLon derecho

oBjeTIvoS

El colon derecho es irrigado por los vasos cólicosmedios que se originan en la mesentérica superior. Su dis-tribución vascular es relativamente constante y la distanciadel origen del pedículo medio hasta el extremo del ciegoes casi similar a la existente desde que emerge en lamesentérica y el hueco supraesternal; de tal manera quecuando se moviliza y rota la mitad derecha del colon, elciego alcanza generalmente el cuello sin dificultad13.Algunas técnicas preconizaron el empleo de los últimos 5cm. del ileon con la intención que la válvula ileocecal actúecomo mecanismo esfinteriano y barrera antireflujo.

IndIcacIoneS

Son similares a las descriptas a propósito del colonizquierdo. Las preferencias del operador, de acuerdo asu experiencia y al examen de las arcadas vasculares,condicionarán la elección.

vía de aBordaje

Por laparotomía mediana supraumbilical, con o sinresección del apéndice xifoides, es posible su completadisección.

deScrIpcIón operaTorIa

La disección comienza con el decolamiento del liga-mento colo-epiploico. El ayudante tensa ambas estruc-

I-189

21

22

turas mientras el cirujano lo secciona cerca de la pared,ligando los pequeños vasos existentes. El estómago y supedículo de la curvatura mayor son separados permi-tiendo la objetivación de la inserción del mesocolon. Acontinuación se procede a la movilización del sectorderecho mediante la diéresis del repliegue coloparietal.La tracción medial del mismo permite separarlo de lasegunda y tercera porción del duodeno y de la cabezapancreática. Completamente separado de las estructurasad y subyacentes, es aconsejable tomar la medida delrequerimiento exigido para utilizar como plastia. Sobrela piel del tórax, se mide la extensión desde el huecosupraesternal y cuatro traveses de dedo por debajo delapéndice xifoides con una cinta, la cual se desenrolladesde los últimos 5 cm. del íleon o desde el ciego, paramedir la longitud que deberá tener el colon a transposi-cionar, marcando este punto con un reparo. Estamaniobra permite evitar redundancias que al acodarsepuedan dificultar el tránsito alimenticio en los períodosmediatos a la intervención. Elevando con ambas manosal colon liberado y con el auxilio de la transiluminaciónsi fuese necesario, se reconoce a la cólica media que sepreservará mientras que se ligan y seccionan, cercano asu origen, a la cólica derecha y a la ileobicecoapendi-cocólica (Fig. 45). Todos estos pasos se aseguranmediante la oclusión temporaria de los vasos a ligar conclamps bulldogs delicados para comprobar que la plas-tia estará exenta de cualquier isquemia posterior. Porúltimo, el mesocolon es incidido cercano a su insercióny se procede a la sección entre clamps intestinales de losextremos del colon a translocar. Todos ellos de inme-diato se protegen mediante gasas con yodo povidona. Elcolon movilizado debe rotar libremente sobre el pedí-culo de los vasos cólicos medios. Un hilo tractor quetoma al apéndice o al extremo del ciego o a los últimos5 cm. del ileon que ha sido preservado, hace avanzar alextremo proximal por detrás del estómago. De acuerdoa la vía de ascenso a utilizar, si es la retroesternal, la plas-tia emerge por un área avascular del epiplón menor (Fig.46) pero si es la retromediastinal, la ubicación detrás delestómago otorga una mayor longitud, evita la posibili-dad de una de una dilatación gástrica aguda así como laelongación excesiva o la obstrucción del pedículo cólicomedio. Es conveniente la extirpación del apéndice ileo-cecal previa a la transposición. La anastomosis cologás-trica es conveniente realizarla en la cara posterior delestómago, como un intento de anular o disminuir elreflujo gastrocolónico (Fig. 47) mediante sutura manualen dos planos o mecánica. En el cuello se une al seg-mento esofágico cervical (Fig. 48) y la intervención fina-liza con una yeyunostomía y una anastomosis ileocoló-nica terminiterminal o, preferible, laterolateral (Fig. 49).

I-189

Fig. 45. Esquema de la sección colónica y de los pedículos cólicos derecho y cecoi-leal.

Fig. 46. El ciego es elevado a través del epiplón menor al espacio retroesternal.

coMpLIcacIoneS

Son las descriptas a propósito del reemplazo concolon izquierdo.

coMenTarIoS

La cólica media es un vaso cuya permeabilidad no estan afectada por la edad, el tabaquismo y los trastornoslípidos como la cólica izquierda pero, a la vez, el ciegono es un segmento convincente de seguridad para unaanastomosis fiable alejada.

9 - reeMpLazo ToTaL deL eSófago con YeYuno

oBjeTIvoS

Es un órgano a considerar como reemplazo cuando serequiere sustituir completamente al esófago medianteuna técnica sencilla y que no requiera extensas diseccio-nes. A diferencia del tubo gástrico19 y de la interposicióncolónica37 que no retoman su peristalsis hasta casi tresaños posterior a la transposición, el ansa yeyunal retomala motilidad después del segundo mes del postoperato-rio, lo que redunda en un adecuado transporte alimenti-cio, en una menor incidencia de episodios de broncoas-

I-189

23

Fig. 47. Esquema de la vascularización de la plastia. Fig. 49. Esquema de los abordajes y de la posición retroesternal de la plastia.

Fig. 48. Anastomosis cervical.

24

piración así como de alteraciones metaplásicas en lamucosa del esófago cervical remanente26.

IndIcacIoneS

Su empleo debe contemplarse en situaciones muyespeciales como es ante una gastrectomía total o parcialque ha sido realizada con anterioridad, cuando han sidodetectados carcinomas sincrónicos en el esófago y estó-mago o ante la imposibilidad de utilizar al colon porpresentar alteraciones orgánicas o disfuncionales que, acriterio del operador, no ofrecen un adecuado margende seguridad. Una yeyunostomía realizada precedente-mente, no modifica la indicación para su elección.

vía de aBordaje

El procedimiento se realiza a través de una laparo-tomía mediana supraumbilical mientras que el esófagocervical es disecado por vía preesternocleidomastoidea.

deScrIpcIón operaTorIa

La plastia se logra mediante el empleo de las primerasansas yeyunales y por la extirpación de un segmentointestinal distal que permita su movilización. La prime-ra ansa y su pedículo vascular originado en la mesenté-rica superior, deben ser preservados. La segunda y ter-cera ramas se ligan y seccionan cercanamente a su naci-miento para resguardar las arcadas periféricas. Elmesenterio, que también tracciona y no permite la elon-gación de los vasos, es seccionado longitudinalmente enparalelo a las ansas y luego perpendicularmente entrelos ejes vasculares con maniobras mesuradas tratandode evitar la efracción de los pequeños pedículos y la for-mación de hematomas. A continuación, la arcada vascu-lar primaria es seccionada entre la primera y segundarama y el yeyuno es dividido entre clamps en ese sector(Fig. 50). Una vez logrado su liberación, todo el seg-mento es apoyado sobre la pared anterior del tórax consu extremo proximal en dirección cefálica para evaluarla extensión del mismo de acuerdo al lugar seleccionadopara la anastomosis. Si se comprueba que la plastia es delongitud adecuada, el extremo distal es entonces seccio-nado y todo el segmento redundante hasta la 4ª ramamesentérica, es extirpado mediante ligaduras de losvasos rectos muy proximalmente al borde interno parapreservar y evitar el estrechamiento de las arcadas pri-marias. Por último, el mesenterio es incidido distalmen-te y en forma paralela a esta arcada y será el único vasonutricional de la plastia. La extirpación de las ansasretrógradas mejora el flujo sanguíneo del segmentorequerido como sustituto.

Por el diámetro del intestino, muy similar al del esófa-go, la anastomosis cervical puede ser realizada en formatermino-terminal, en uno o dos planos.

coMpLIcacIoneS

La necrosis de la plastia es la más grave pues los vasossanguíneos de la misma, por su limitado calibre, no secorrelacionan anatómicamente con el sector intestinalcorrespondiente. Por otra parte y a pesar de las incisio-nes de descargas realizadas sobre la serosa mesentéricael yeyuno persiste redundante sobre el lecho mediastinaly, aunque raramente, puede motivar pseudoobstruccio-nes al paso del bolo alimenticio por acodadura de susparedes.

coMenTarIoS

La longitud del yeyuno como plastia sustituta depen-de fundamentalmente del desarrollo de las arcadas vas-culares, las que habitualmente no presentan una correla-ción con el segmento intestinal que irrigan. De acuerdoal sector esofágico a reemplazar, para una simple eleva-ción intratorácica se requiere entre 20 a 40 cm. de exten-sión yeyunal mientras que para una anastomosis cervicales necesario incrementar su longitud a 60 cm. La vía deascenso también modifica los requerimientos.Habitualmente, la translocación se realiza a través delmesocolon, por detrás del estómago si es preservado y

I-189

Fig. 50. Preparación de la plastia yeyunal.

por el propio lecho esofágico deshabitado. Pero, si laúnica vía de ascenso posible es la retroesternal, su lon-gitud deberá ser mayor y particularmente cuando se aso-cia un lóbulo hepático izquierdo hipertrófico26.

10 - TécnIca de MerendIno

oBjeTIvoS

Propuesta para el tratamiento de las estenosis distalesbenignas del esófago por reflujo clorhidropéptico,ingestión de álcali, várices por hipertensión portal o porfibrosis consecutiva a una cardiomiotomía, en sus con-ceptos básicos es un procedimiento conservador delórgano, relativo sustituto por su isoperistaltismo delmecanismo esfinteriano y que permite restablecer unaingesta oral adecuada23.

IndIcacIoneS

En la opinión de Hölscher16, ante una displasia severay persistente en una metaplasia intestinal (Barrett) o porel reconocimiento de un adenocarcinoma incipiente dela región cardial, la técnica otorga un margen de seguri-dad neoplásica a la vez que reduce la morbimortalidadoperatoria.

vía de aBordaje

Actualmente, el esófago distal puede ser extirpado através de una laparotomía mediana supraumbilical conacceso al mediastino mediante la transección del hiatusdiafragmático4. La toracotomía es un abordaje alternati-vo y la apertura de las cavidades abdominal y torácicapor una toracofrenolaparotomía, como fuera preconiza-da por el autor, prácticamente ha sido abandonada.

deScrIpcIón operaTorIa

Mediante la sección del ligamento triangular y el reba-timiento medial del lóbulo izquierdo del hígado, el esó-fago es liberado de sus fascias en la región hiatal y se lorepara convenientemente con un catéter plástico o delátex. A contiuación, se diseca el hiatus y entre dos pin-zas de Kocher se lo secciona. Con puntos transficciona-dos, los vasos diafragmáticos son convenientementeocluídos. Traccionando del reparo esofágico, este esliberado hasta la altura de la vena pulmonar inferior o,incluso la bifurcación traqueobronquial, sin dificultad,tratando de evaluar palpatoriamente el probable sectorlibre de todo proceso inflamatorio para la anastomosisproximal. En esta maniobra, la serosa mediastinal pleu-ral izquierda es frecuentemente lacerada.

El estómago es liberado comenzando por la diseccióny preservación del pedículo gastroepiploico derecho enel ligamento gastrocólico, desde aproximadamente launión entre los dos tercios superiores con el tercio infe-rior de la curvatura mayor. Los vasos cortos son ligadoscercanos a la pared gástrica. Las fascias posteriores sonseccionadas y elevando al estómago hacia la línea media,se ligan los vasos coronarios estomáquicos.

A partir de la unión esofagocardiotuberositaria, unadistancia de aproximadamente 4 a 8 cm., otorga un mar-gen de seguridad aceptable aunque es conveniente certi-ficar su indemnidad por la evaluación histopatológica delos bordes. El estómago se secciona mediante suturamecánica o manual en dos planos continuos con mate-rial reabsorbible el mucoso e irreabsorbible el seromus-cular.

En la región infracolónica, se procede a la elección deun ansa yeyunal inmediata al ángulo de Treitz (Fig. 51).Es aconsejable seleccionar un segmento de por lomenos 15 cm. de longitud, aunque fuese suficiente conmenos, para que actúe como barrera antireflujo.Habitualmente, el ansa escogida es la irrigada por lasegunda o tercera rama arterial proveniente de lamesentérica superior la cual debe ser correctamente eva-luada mediante transiluminación, para reconocer defec-tos en su continuidad. Estableciendo cual es el pedículovascular responsable de su viabilidad, se procede a laligadura proximal en el nacimiento de los restantesvasos mayores que irrigan las arcadas vasculares del seg-mento propuesto24.

I-189

25

Fig. 51. Elección del segmento yeyunal a transpolar.

26

Elevando el mesocolon transverso, en un área avascu-lar a la derecha o izquierda de la cólica media, se realizauna apertura para el desplazamiento retrocólico delreemplazo intestinal (Fig. 52). El ansa es seccionadaentre clamps y a través de la brecha se la eleva hacia latrascavidad de los epiplones. Es imprescindible obser-var que el pedículo no quede tensionado ni presenterotaciones sobre su eje.

A través del abordaje abdominotransdiafragmático, laanastomosis esofagoyeyunal se logra con mayor seguri-dad mediante el empleo de una sutura mecánica circularde 25 mm. Previo reparo del esófago en su límite distal,se lo secciona y toda la pieza es retirada del campoquirúrgico.

La anastomosis esófago-gástrica se realiza indistinta-mente en el fundus o en la cara posterior del estómago,mediante sutura manual en dos planos o mecánica,cuando precedentemente una sonda nasogástrica hasido ubicada en su interior (Fig. 53).

Por último, la brecha mesocolónica se ocluye parcial-mente, se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal y el ansatrasposicionada se fija con algunos puntos laxos a losbordes de la brecha diafragmática.

Empleando el doble abordaje, primero se libera elansa y el estómago en el abdomen. Ocluída la laparo-tomía mediante pinzas aproximadoras, una toracotomíaposterolateral izquierda se realiza a través del 7° o 6°espacio intercostal. El hemidiafragma es seccionadolongitudinalmente, desde el hiatus diafragmático hacia elextremo anterior de la incisión toracotómica, paralela alpericardio y por dentro del nervio frénico para preser-var su funcionalismo. Translocada el ansa yeyunal se

entreabren las pinzas oclusoras de la laparotomía paraasegurarse que no existe torsión del pedículo intestinal24.

coMpLIcacIoneS

La más importante es la dehiscencia de la anastomosisintratorácica. La apertura intraoperatoria de una oambas pleuras no adquieren una significativa relevancia.

coMenTarIoS

Rescatada por Hölscher para incluirla dentro delarmamento quirúrgico en el tratamiento de los adeno-carcinomas incipientes del tercio inferior y de la meta-plasia intestinal con displasia severa persistente, uno desus mayores inconvenientes es que requiere de tres líne-as de suturas. Además, la elección, disección y transpo-lación del segmento yeyunal merecen una meticulosaatención para preservar el aporte sanguíneo. Un cambiode color del mismo y la aparición de petequias puedeindicar el comienzo de un infarto congestivo.

11 - reSeccIón por vIdeoendoScopía Toraco-LaparoScópIca

oBjeTIvoS

El advenimiento de la cirugía laparoscópica y tora-coscópica, empleadas en diversas patologías benignas,

I-189

Fig. 52. Apertura en el mesocolon avascular.

Fig. 53. Ubicación del segmento yeyunal entre el esófago y el estómago.

motivó a numerosos cirujanos a su empleo en el trata-miento de las neoplasias del esófago. La intención en suindicación se fundamentó en la menor agresión quirúr-gica que se obtiene con el método, en el control deldolor postoperatorio muy minimizado por los abordajeslimitados que se requieren y por la pronta reinserciónlaboral. La experiencia actual se circunscribe a escasoscentros quirúrgicos por lo que una evaluación correctasobre sus beneficios en cuanto al control de la enferme-dad, la incidencia de complicaciones, el tiempo quirúrgi-co, el costo operativo y los resultados alejados, hasta elpresente no ha logrado un consenso absoluto.

Han sido descriptas tres técnicas: la esofagectomíamediastinoscópica asistida, la esofagectomía transhiatallaparoscópica y la esofagectomía toracoscópica con osin la movilización gástrica laparoscópica.

IndIcacIoneS

La videocirugía es posible emplearla para estadificarlas lesiones intratorácicas, permitiendo una adecuadaselección de pacientes para radioquiomioterapia. Esindudable que evita una apertura indeseada del abdo-men o del tórax y, en el caso de la suspensión de laresección, permite insertar un catéter de yeyunostomíao realizar un acceso venoso.

Indicada en la resección tumoral, es sugerida su elec-ción cuando el estadío es incipiente, con grupos gan-glionares muy localizados, accesibles y fácilmente dise-cados. Ciertos territorios linfonodales comprometidosen áreas críticas, como los ubicados en la región subca-rinal, peribrónquicos y paratraqueales, son difíciles olaboriosos de extirpar. Además, se destaca que los bor-des de la pieza de resección deben ser examinados deinmediato por la dificultad de identificar instrumental-mente la progresión linfática emergente.

a – eSofagecToMía TranSMedIaSTínIca vIdeoaSISTIda

vía de aBordaje

Mediante una laparotomía mediana supraumbilical, lamovilización gástrica y la apertura del hiatus se realizasegún la técnica habitual.

deScrIpcIón operaTorIa

La óptica se introduce en el mediastino coveniente-mente entreabierto por separadores y desde su extremocaudal, el esófago es liberado de las estructuras circun-dantes mientras que los pedículos vasculares son ocluí-dos mediante clips metálicos. La progresión instrumen-

tal se dificulta por arriba de la bifurcación carinal por loque se requiere del complemento de la disección digitaldesde el abordaje cervical.

Buess y colab.5 a través del abordaje cervical y CapitaineFunes6 desde el hiatus han descripto instrumentales quepermiten una disección visual en las resecciones sin elrecurso de la toracotomía, permitiendo una segura hemos-tasia y reconocimiento de la estructura traqueobronquial,así como de las adenopatías del mediastino inferior y delnervio recurrente (Figs. 54 y 55).

B – eSofagecToMía TranShIaTaLLaparoScópIca

vía de aBordaje

Es una técnica que ha sido empleada por De Paula ycolab.9 con el objetivo fundamental de reducir las com-plicaciones intra y postoperatorias.

I-189

27

Fig. 54. Mediastinoscopio de Buess.

Fig. 55. Mediastinoscopio transhiatal de Capitaine Funes.

28

El instrumental es el habitualmente utilizado encirugía laparoscópica con una óptica de 30º y suturamecánica lineal de 60 mm. La posición del paciente esen decúbito dorsal, con sus miembros inferiores entrea-biertos y la cabeza torsionada a la derecha para la disec-ción cervical. La mesa operatoria es inclinada enTrendelemburg invertido de aproximadamente 30º. Elcirujano se sitúa entre las piernas del paciente. La ópti-ca es manipulada por un auxiliar a su izquierda y a suderecha se posicionan el ayudante responsable de lavisión hiatal mediante la separación del lóbulo izquierdodel hígado y la instrumentista. El monitor de video esubicado en la cabecera.

Previo neumoperitoneo, se introducen 5 trócares en lapared abdominal32 (Fig. 56). El primero (A), de 10 mm.de calibre para la óptica, en un punto equidistante entreel 1/3 medio e inferior de la línea media supraumbilical;el segundo, en la línea medioclavicular derecha, inme-diatamente por debajo del reborde costal, de 5 mm. parael manejo de los instrumentales de la mano izquierda delcirujano; el tercero, en la misma localización pero a laizquierda, mediante un trócar de 10 mm. es para lasmanipulaciones de la mano derecha del operador; Elcuarto, por debajo del apéndice xifoides, de 10 mm. espara el separador hepático y el quinto, posicionado en elflanco izquierdo del paciente, de 10 mm. para las trac-ciones y presentación de las estructuras.

deScrIpcIón operaTorIa

Explorada la cavidad abdominal y decidida la resec-ción, se procede a la liberación del estómago ligando,clipando o cauterizando con bisturí bipolar o ultrasóni-co y seccionando los vasos del ligamento gastrocólico, elpedículo gastroepiploico izquierdo, los vasos cortos ylos coronarios estomáquicos.

El esófago intramediastínico se aborda seccionandocompletamente a la membrana frenoesofágica y al pilarderecho del hiatus. Traccionando el esófago se procedea la disección de todo su contorno incluyendo los gan-glios periesófagicos, el tronco vagal posterior y coagu-lando o clipando todos los tractos vasculares inferioresprovenientes de la aorta. El conducto torácico, si es visi-ble, se puede ligar. La liberación continúa en direccióncefálica mediante gancho coagulador, tijera ultrasónica ohisopos, superando el limite tumoral y llegando al nivelmediastínico superior supracarinal

El estómago puede ser utilizado en su totalidad comoplastia o tubulizado por resección de la curvatura menormediante el empleo de sutura mecánica lineal. Braguettoy colab.4, lo exteriorizan mediante una minilaparotomíade 5 cm. una vez seccionado el esófago cervical y trac-cionado hacia la cavidad abdominal y efectúan la tubuli-zación gástrica en forma extracorpórea mediante sutura

mecánica y refuerzo de la misma con un surget manualcon material reabsorvible (vicryl 3-0), lo que otorgamayor seguridad al procedimiento quirúrgico, o en cier-tas circunstancias, realizaron la oclusión mediante dosplanos de sutura manual.

Simultáneamente se ha efectuado la cervicotomíadisecando el esófago cervical y mediastínico superiorhasta contactarse con la disección transhiatal pero esimportante que el estómago haya sido previamente pre-parado porque, por la disección digital cervical, se pro-duce la pérdida del contenido gaseoso dificultando elmantenimiento del neumoperitoneo.

El ascenso gástrico hasta el cuello se efectúa por lamisma vía mediastínica, pasando una sonda gruesa (K-10) por la cervicotomía a la que se sutura el extremo deltubo gástrico el cual es traccionado hasta el cuello paraefectuar la esofagogastroanastomosis a este nivel o,como propone de Hoyos8, no secccionar totalmente a lacurvatura menor y traccionar del tubo gástrico desde elcuello. En ese sector se ocluiría la última brecha. Conesta modificación, se evitaría la torsión de la plastiadurante el trayecto ascendente.

Una vez ocupado el mediastino por el estómago, laspérdidas gaseosas se neutralizan y el paso siguiente esrealizar una piloroplastia, piloromiotomía o prescindirde ellas. Una yeyunostomía es conveniente. Ambas cavi-dades pleurales pueden ser drenadas sistemáticamente osi el operador prefiere, solamente aquella cuya pleuramediastínica fue lacerada.

I-189

Fig. 56. Ubicación de los trócares laparoscópicos. 1- línea media para la óptica; 2-subxifoideo para la introducción del separador de hígado; 3 - izquierdo y derechopara la manipulación instrumental por el cirujano; 4 - para la tracción de estructu-ras intraabdominales.

c – eSofagecToMía ToracoScópIca

vía de aBordaje

El paciente es intubado con un catéter oro-traqueal dedoble luz. Una sonda nasogástica es ubicada en la luzesofágica para identificar al órgano y facilitar la manipu-lación intraoperatoria. El paciente es ubicado en decú-bito lateral izquierdo, con el miembro superior derechoextendido hacia adelante, elevándose su tórax pormedio de un rodillo subaxilar. Es útil disponer de unfibroendoscopio para una transiluminación de necesi-dad. La óptica requerida es generalmente la de visiónrecta aunque para la disección mediastinal es conve-niente la angulada de 30º. El operador se ubica pordetrás del paciente mientras que el primer ayudante seposiciona por delante.

La cavidad pleural es abordada mediante 4 trócares. Elprimero, de 10 mm., para la cámara, se inserta en el 8ºespacio intercostal, línea axilar anterior; el segundo, de 5mm, en el 8º o 9º espacio intercostal, a 2 cm. por detrásde la línea axilar posterior, como disector y coaguladorultrasónico; el tercero, de 5 mm., es ubicado por detrásdel ángulo de la escápula para la manipulación instru-mental y el cuarto, de 10 mm., en el 4º espacio línea axi-lar anterior, para separar y retraer el pulmón.

deScrIpcIón operaTorIa

El anestesista anula la ventilación del pulmón derechoy aspira a través del lumen del catéter las secreciones yel aire residual para obtener el completo colapso paren-quimatoso. Todo el pulmón es reclinado anteriormentepara la completa visualización del mediastino posterior.Se comienza seccionando al ligamento pulmonar infe-rior hasta el nivel de la vena pulmonar inferior y desdeallí se continúa abordando en dirección cefálica almediastino incindiendo la pleura que recubre al esófagohasta la vena ázigos. Este reparo debe ser cuidadosa-mente disecado horizontalmente en una extensión de 3cm. para permitir su división mediante endo-GIA vas-cular de 25 mm.

La movilización circuferencial del esófago se obtienefácilmente en su trayecto inferior o 2 a 3 cm. por deba-jo de la carina. Mediante cinta tractora se libera todo elórgano hasta el mediastino superior cuidando en estesector de no lacerar a la pared membranosa traqueal y alnervio recurrente laríngeo. El conducto torácico puedeser identificado en el ángulo interaórtico-esofágico yligado, si corresponde, con clips metálicos. Las adeno-patías intertraqueobronquiales y los tejidos circundantesdel esófago son extraídos así como los planos con elpericardio y la pleura contralateral, son reconocidos.

La hemostasia, especialmente de las ramas provenien-tes de las bronquiales y de la aorta, debe ser minuciosa.Los neumogástricos son divididos convenientementepor debajo de la carina para evitar la disrrupción recu-rrencial. Una vez obtenida la completa disección tumo-ral, se recomienda que la cinta tractora o el Penrosse, seposiciones sobre el ápex de la caja torácica para que através del abordaje cervical, se lo extraiga favoreciendola disección del esófago proximal. El pulmón es suave-mente expandido, observando meticulosamente cual-quier pérdida aérea desde la tráquea o proveniente delbronquio fuente. Un drenaje pleural es insertado en elmediastino posterior a través del orificio del trócar de laóptica y todos los abordajes son ocluídos en dos planosempleando material reabsorvible.

La intervención se completa con el abordaje lapa-roscópico, laparotómico o mini laparoscópico.

coMpLIcacIoneS

Se han descripto problemas relacionados con los abor-dajes múltiplas de la pared torácica, como el dolor resi-dual y ciertas alteraciones en la cicatrización de las mis-mas. Las complicaciones respiratorias, con una frecuenciay características similares cuando se realiza un abordajeamplio, es producido por el excesivo tiempo de colapsoquirúrgico y por la inadecuada graduación de la compre-sión por los separadores durante la intervención17-18.

coMenTarIoS

Numerosos inconvenientes han sido detallados conrespecto a esta técnica. Entre sus desventajas se desta-can que en la visualización de las imágenes se pierde elconcepto de la tridimensión y con ello, la profundidaddel campo operatorio y la precisión de los movimientosinstrumentales. Así también, ha sido comunicado queuna eventual efracción de vasos mayores requiere de unabordaje amplio inmediato pues la misma es incontrola-ble a través de maniobras endoscópicas. El colapso per-manente del pulmón derecho durante varias horas en latoracoscopía es enfatizado como factor de complicacio-nes broncopulmonares en el postoperatorio.

Entre los aspectos oncológicos discutibles, se ha argu-mentado que la disección tumoral se realice sobre teji-dos exentos de tumor para evitar la implantación decélulas neoplásicas en el sitio de los trócares durante elintercambio de los instrumentos utilizados.

Pensamos que su verdadera indicación es, en la actuali-dad, como método evaluatorio complementario cuandoexista una duda diagnóstica o cuando se requiera evaluarlas posibilidades de resección. Para la estadificación de laslesiones en la cavidad torácica y abdominal, el método esindiscutible18.

I-189

29

BIBLIografía

1. AKIYAMA H, MIYAZONO H, TSURUMARU M, HASHI-MOTO C, KAWAMURA T: Use of the stomach as an esopha-geal substitute. Ann Surg 1978;188:606-10.

2. ALBERTI: Técnica de Postlethwait en la paliación del cáncer deesófago. 67º Congreso Argentino de Cirugía. Buenos Aires,1996.-

3. BELSEY R: Reconstruction of the esophagus with colon. JThorac Cardiovasc Surg, 1965;49:33-8.

4. BRAGUETTO I., CSENDES A, CARDEMIL G, BURDILESP, KORM O, DIAZ J, RAMIREZ C, PUCHI A, RAMÍREZ C:Cirugía mínimamente invasiva en cáncer de esófago. GastrLatinoam, 2005; 16: 164-9.

5. BUESS G, BECKER H, NARHUN M, MENTGES, B.:Endoscopic esophagectomy without thoracotomy. Probl GenSurg, 1991;8:478-86.

6. CAPITAINE FUNES C: Rol de la videomediastinoscopia en laresección esofágica transhiatal - Tema libre. 71º CongresoArgentino de cirugía. Año 2001

7. CUILLERET J, BUSGRAT G, BOU B, CHAFFANJON P,BONAMOUR D: Les indications restantes de l´opèration deSweet. Lyon Chir, 1991;87:188-90.

8. de HOYOS A, LITLE V, LUKETICH J: Minimally invasiveesophagectomy. Surg Clin N Am, 2005;85:631-47.

9. de PAULA A, HASHIBA K, FERREIRA E, PAULA R,GRECCO E: Laparoscopic transhiatal esophagectomy withesphagogastroplasty. Surg Laparosc Endosc, 1995;5:1-5.

10. DEMEESTER T, KAUER W: Esophageal reconstruction: Thecolon as an esophageal substitute. Dis. Esophagus, 1995;8:20-9.

11. GOLDING-WOOD D, RANDALL C: Pouch formation in theinterposed colon. J Laryngol Otol, 1985;99:1043-8.

12. GRAVILIU D, DOR J, REBOUD E, NOIRCLERC M,CHAUVIN G: L´oesophaplastie. Encyclopedie Medico-Chirurgicale - París. Fas. 40215.

13. GROVES L, TURNBULL R: Reemplazo del esófago por elcolon derecho. En: Cooper, Ph. Y colab.: El oficio de la cirugía.Lopez Libreros Editores S.R.L. - Buenos Aires. 1972. Pag.289-93.

14. HEITMILLER R: Impact of gastric tube diameter on uppermediastinal anatomy after transhiatal esophagectomy. DisEsophagus, 2000;13:288-92.

15. HENDERSON R, BOSZKO A, MUGASHE F, AZSZE-PANSKI M, MARRYATT G: Oesophageal replacement by agastric tube: an experimental study of the properties of the gas-tric tube. Br J Surg, 1974;61:533-39.

16. HÖLSCHER A: Parcial resection of the esophagus. Meeting ofThe International Society for Diseases of the Esophagus.Brasil,2000.

17. KRASNA M: The role of thoracoscopy limph node staging inesophageal cancer. Int Surg, 1997;82:7-11.

18. KRASNA M, FLOWERS J, ATTAR S, y colab.: Combined tho-racoscopy, laparoscopy staging of esophageal cancer. J ThoracCardiovas Surg, 1996;111:800-6.

19. LAM K, WONG J, LIM S, ONG G: Pharingogastric anasto-mosis following pharingo-laringoesophagectomy. World J Surg,1981;5:509-16.

20. LEWIS I: The surgical treatment of carcinoma of the esopha-gus with special reference to a new operation for the growths ofthe middle third. Br J Surg,1946;34:18-31.

21. LOTARD-JACOB J, GIULI R: Esophageal replacement. ProgSurg, 1973;12:77-81.

22. MALCOLM J: Occurrence of peptic ulcer of the esophagus in

colon used for esophageal replacement. J Thorac CardiovascSurg, 1968;55:763-8.

23. MERENDINO K, DILLARD D: The concept of sphinctersubstitution by an interposed jejunal segment for anatomic andphysiologic abnormalities at the esophagogastric junction, withspecial reference to reflux esophagitis, cardiospasm and esopha-geal varices. Ann Surg, 1955;142:486-509.

24. MERENDINO K: Operación de interposición yeyunal. En:COOPER, P. y colab.: El oficio de la cirugía. Lopez LibrerosEditores (Buenos Aires), 1972. Pag.309-15.

25. NICHOLS F, ALLEN M, DESCHAMPS C, CASSIVI S, PAI-ROLERO P: Ivor Lewis esophagogastrectomy. Surg Clin NAm, 2005;85:583-92.

26. NISHIHIRA T, SUGAWARA K, SATO Y, ENDO Y, y colab.:Reconstruction of the thoracic esophagus with jejunal pediclesegments for cancer of the thoracic esophagus. Dis Esophagus,1995;8:30-9.

27. OLACIREGUI JC: Curso de enfermedades del esófago. Hosp.Rawson. Buenos Aires, 1975.

28. ORRINGER M, SLOAN H: Substernal gastric bypass of theexcluded thoracic esophagus for palliation of esophageal carci-noma. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975,70:636-40.

29. PERACCHIA A, BONAVINA L: Carcinoma del cardias.Studio Tipografico SP- Roma, 1999. Pag.124.

30. PIERIE,J DE, GRAAF P, POEN H: Incidence and manage-ment of bening anastomotic strictures after cervical oesophago-gastrostomy. Br J Surg., 1993;80:471-74.

31. PINOTTI H: Acesso ao esofago toracico por transeccao media-na do diafragma. Atheneu (Sao Paulo), 1999. Pag.149-52.

32. PINOTTI H, DOMENE C: O emprego da videocirurgia nasafeccöes do esófago. En. Acceso ao esófago torácico por tran-seccao mediana do diafragma. Atheneu (Sao Paulo). 1999. Pag.233-5.

33. POSTLETHWAIT R: Complications and deaths after opera-tions for esophageal carcinoma. J.Thorac. Cardiov. Surg.,1983;85:827-31.

34. POSTLETHWAIT R: Surgery of the esophagus. Appleton-Century-Crofts. N.Y. 1979. Pag.463-67.

35. SANTY P, MOUCHET A: Position du malade pour d’abort l’o-esophage thoracic. 4º Congrès Francais de Chirurgie. Paris,1947.

36. SEINELDIN S, LUQUE A, FORGOSO M, TALARN C,TODESCHINI F: Resección del esófago neoplásico por víacervicoabdominal. Rev. Argent. Cir., 1988;54:10-16.

37. SKINNER D: Reconstruction of esophagus using left colon.En: Skinner, D.: Atlas of esophageal surgery. Churchill,Livingstone, Inc. - New York. 1991.Pag. 62-71.

38. SUGIMACHI K, YAITA A, UEO H, MATSUDA Y, INOKU-CHI K: A safer and more reliable operative technique for esop-hageal reconstruction using a gastric tube. Am. J.Surg.,1980;140:471-74.-

39. SWEET R.: Thoracic Surgery. 2 nd. edition. W.B. Saunders,Philadelphia, 1954, pag.309.

40. TERRACOL J, SWEET R: Enfermedades del esófago. LibreríaBernades- Bs.As. 1961. Pa.g. 584-95.

41. VENTEMIGLIA R, KHALIL K, FRAZIER O y colab.: Therole of preoperative mesenteric arteriography in colon interpo-sition. J Thorac Cardiovasc Surg, 1977;74:98-104.

I-189

30