I. Historia Clínica
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I. Historia Clínica
1.1 Concepto
Trata de un conjunto de documentos que deben ser los primeros en llevarse a cabo
cuando se ejerce la relación entre un profesional de salud y el paciente.
En la mayoría de los casos se habla de una historia clínica médica, nutricia o médico
deportivo, no obstante, en la actualidad hay historias clínicas deportivas tal y es el
caso de ocuparse en la labor del AND (Asesor en Nutrición Deportiva).
Este conjunto de documento consta de datos personales, datos clínicos
observados, evaluaciones, diagnósticos, tratamientos, detalle de la evolución y
sobre todo, nunca debe faltar el consentimiento informado. (Alcaráz y cols., 2010)
Todo documento dentro de este marco documental incluye tantas narraciones
objetivas como justificaciones hechas a juicio profesional sobre los tratamientos.
La historia clínica se conforma de 7 características importantes:
La primera de ellas es el consentimiento informado junto con el aviso de privacidad
que nos habla de la confidencialidad del AND sobre los datos proporcionados por el
paciente.
Esto se encuentra regido por el Artículo 6, fracción II de la Constitución Política de
los Estados Unidos Mexicanos donde se establece lo siguiente: “La información que
se refiere a la vida privada y los datos personales será protegida en los términos y con las
excepciones que fijen las leyes”.
Así mismo el artículo 16 párrafo segundo de la misma Constitución, habla acerca
de que toda persona tiene derecho a la protección de sus datos personales.
La segunda característica se basa en el Consentimiento Informado sobre la atención
profesional que se va a brindar y las posibles consecuencias positivas o negativas
en cuanto a la prescripción de algún tipo de entrenamiento.
La tercera parte se compone de la anamnesis; es decir de la información más
relevante de la vida del paciente que sea de interés para la detección de problemas
y las posibles soluciones a ellos. En este apartado también se incluyen los factores
de riesgo hacia enfermedades, condiciones o patologías, así como los factores
protectores hacia los mismos.
No deben faltar los signos y los síntomas, entendiendo como signos a las
manifestaciones o variables objetivas observadas en la exploración física como por
ejemplo frecuencia cardiaca en reposo, frecuencia cardiaca durante el
entrenamiento, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,
coloración de tegumentos, entre otras tantas.
Entendiendo ahora como síntomas a aquellas manifestaciones subjetivas referidas
por el paciente como dolor, sequedad de la boca, mareo, “ganas de vomitar” entre
otras tantas que son anotadas tal y como lo manifiesta el paciente.
La cuarta parte de la historia clínica es la exploración física o clínica de la cual se
habla en el apartado III. de este módulo.
La quinta sección comprende pruebas, exámenes o evaluaciones en el paciente
que pudiesen ser evaluaciones antropométricas o clínicas.
La parte siguiente la compone el diagnóstico, aunque en el caso de los AND, no
emiten un diagnóstico como tal, pero si pueden anotar los problemas o riesgos
observados en el paciente y su posible solución a dichos problemas o riesgos.
La última parte la compone el tratamiento que en este caso será la prescripción del
plan de alimentación y/o las recomendaciones nutricionales y de hidratación.
Siendo estas las partes fundamentales de la historia clínica siempre deben ir las
evaluaciones y anotaciones sobre la evolución de los pacientes; ya sea esta positiva
o negativa. (Alcaráz y cols., 2010)
De manera resumida y didáctica, la historia clínica debe llevar lo siguiente:
Tabla 1. Historia clínica del AND.
Historia Clínica
Aviso de Privacidad Confidencialidad de los datos.
Consentimiento Informado Procedimiento a seguir
Anamnesis Antecedentes Heredo-Familiares
Hábitos Alimenticios
Hábitos de Higiene
Calidad de Vida y Estilo de Vida
Síntomas
Exploración Física o Clínica Signos Vitales
Signos
Evaluación Antropométrica
Evaluación Bioquímica
Evaluación Clínica previa realizada por
un médico.
Evaluación Dietética
Evaluación de la Actividad Física y de
Capacidades Físicas Condicionales.
Pruebas o Exámenes Complementarios Electrocardiogramas, DXA,
Imagenología, Rayos “X”, u otras.
Juicio de Valor Análisis e interpretación de los datos de
las pruebas realizadas.
Tratamiento Justificación de Tratamiento.
Recomendaciones nutricionales y/o
plan de alimentación.
Cabe destacar que no existe una estandarización internacional o nacional para una
historia clínica para el área de salud o para un área específica.
Cada profesional de salud, área, centro, instituto, comisión o secretaría, ya sea
clínica o deportiva, desarrolla su propia historia clínica con lo más relevante a
conocer sobre los pacientes.
En el ámbito deportivo es de suma importancia identificar pacientes con Trastornos
de la Conducta Alimentaria (TCA) ya que en E.U.A. se han detectado prevalecías
del 62% en las atletas (Bonci, 2008), mientras que una revisión sistemática juntando
68 deportes en el mundo, encontró que la prevalencia de TCA en atletas femeninas
va del 0 hasta el 27%. (Coelho,2010)
Por ello es responsabilidad del AND realizar su propio formato de Historia Clínica
Deportiva y por obligación deben pedirle a los pacientes que se realicen un examen
médico general.
Es responsabilidad del AND como lo es de cada técnico o profesional de salud, el
canalizar a pacientes con los profesionales de salud correspondientes ante
cualquier anomalía detectada en alguno de los documentos que conforman la
historia clínica.
II. Expediente Clínico
2.1 Concepto y Definición
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana (NOM-004-SSA3-2012), se define al
expediente en cuestión como “El conjunto único de información y datos personales
de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la
atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, y en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables”. (NOM-004-
SSA3-2012).
Es decir, este conjunto de información es de carácter objetivo y solamente contiene
datos personales del paciente, así como la información más relevante para que
otros profesionales de salud puedan leerla a modo de poder conocer la situación
del paciente. (SSA3,2012)
III. Exploración Física
3.1 Concepto
El Examen Físico es la exploración que le realiza el médico a los pacientes con el
propósito de evidenciar la existencia o la no existencia de alteraciones físicas o bien
de signos clínicos que sean indicadores para el diagnóstico de alguna enfermedad
transmisible. (Llanio y Pedromo 2003)
La exploración clínica comprende la inspección, la palpación, la percusión y la
auscultación.
La exploración consta en la observación de las características de la piel, el cabello,
el pelo, las uñas, la lengua, e inclusive de cavidades visibles como el oído y la
cavidad bucal.
En la tabla 2.0 se muestran algunos de los signos físicos más importantes a
conocer.
La palpación consta en la práctica manual de evaluar algunas zonas corporales para
identificar el tamaño, la forma, la situación y los movimientos. Por ejemplo, la
palpación para ver si algunos ganglios están inflamados.
La percusión consta del golpeteo suave de la superficie del cuerpo humano, y que
se lleva a cabo con las manos o con una herramienta especial llamada martillo
percutor. Por ejemplo, cuando el médico golpea suavemente el abdomen con dos
dedos para percibir la inflamación de este.
Por último, la auscultación consta de la apreciación auditiva de algunos sonidos
emitidos de manera involuntaria por el paciente como los latidos del corazón o el
peristaltismo del colon.
Cabe destacar que el AND si puede llevar a cabo la Inspección mediante
observación y la auscultación de ciertos signos (frecuencia cardiaca y respiratoria),
siempre y cuando se le informe al paciente de manera verbal y por escrita lo que se
va a hacer y la justificación de dichas acciones. (Llanio y Pedromo, 2003)
Tabla 2. Signos clínicos más relevantes en la práctica del AND.
Signos Clínicos Nutricios
Signo Característica Órgano o Tejido. Posible Causa.
Manchas de Bitot Manchas blanco
grisáceas.
Ovaladas y
espumosas.
Conjuntiva temporal
de los ojos.
Deficiencia de
vitamina A
Xerosis
(piel seca)
Piel tirante (sin
elasticidad) , áspera
(seca) escamosa,
descamosa, con
picor y sensibilidad
Piel Deshidratación.
Desnutrición.
Estomatitis Angular Lesión Inflamatoria. Comisuras de los
labios.
Infección por
bacterias u hongos.
Queilosis. Escamas y fisuras. Labios y Boca. Deficiencia de
vitamina B2.
Encías inflamadas y
sangrantes.
Inflamación. Encías. Deficiencia de
vitamina C
(escorbuto)
Cambios
hormonales.
Virus.
Signo de Russell Líneas
transversales en las
uñas de las manos.
Sobre todo en el
dedo índice o
medio.
Trastorno de
Conducta
Alimentaria de
Bulimia.
Caída de cabello. Caída constante de
cabello.
Cabello Desnutrición en
general.
IV Evaluación de la Actividad Física
En el año de 1996, el Instituto Karolinsca de Suecia, la Universidad de Sydney, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro de Control y Prevención de
Enfermedades por sus siglas en inglés (CDC), desarrollaron un sistema capaz de
medir la actividad física en las personas, titulado Cuestionario Internacional de
Actividad Física por sus siglas en inglés (IPAQ).
En México se ha validado este cuestionario para población mexicana con diabetes,
aunque sin mucho éxito dado que la muestra que se ocupó en esta última validación
fue pequeña y las correlaciones si bien fueron positivas, pero leves.
(Caravali y cols. 2006)
No obstante, este cuestionario ha sido validado en 12 países del mundo y se ha
aplicado como herramienta para medir la actividad física en estudios mexicanos
como en la ENSANUT 2016.
A nivel internacional esta herramienta se encuentra validad en personas saludables
de 18 a 65 años.
Este cuestionario cuenta con dos versiones; una larga y una corta.
La versión corta consta de 9 items y puede ser utilizada para estudios estadísticos
en muestras grandes, mientras que la versión larga de 31 items es aplicable para
pacientes en consulta o asesoría en materia de salud. (Mantilla y Gómez, 2007)
V. Toma de Signos Vitales
Tabla 3. Pasos que seguir en la toma de signos vitales.
Protocolo para Toma de Signos Vitales
Paso 1 – Antes de comenzar a tomar mediciones para el análisis del estado de
salud de una persona de manera cuantitativa, se debe aplicar una pequeña
entrevista clínica.
Paso 1.1 Posteriormente se aplicará un Cuestionario de Factores de Riesgo
Paso 1.2 En caso de haber factores de riesgo hablar con el médico y hacer de
su conocimiento sobre las siguientes mediciones de signos vitales a realizar.
Paso 2.- Se le debe informar al paciente sobre los signos que se tomarán sin
detallarle estos, para evitar la manipulación de estos por parte del paciente.
Figura I Entrevista Clínica.
http://entrediaydis.blogspot.com/2011/11/entrevista-clinica.html recuperado el 11 de
marzo de 2019.
5.1 Toma de la Presión Arterial
Tabla 4. Procedimiento para evaluar la presión arterial.
SNC (Sistema Nervioso Central), mmHg (milímetros de mercurio).
1) El sujeto deberá haber permanecido por un mínimo de 10 minutos sentado en
reposo. No realizar la prueba si el evaluado consumió té verde, café o
estimulantes del SNC de manera previa. (4 horas antes)
2) Se deberá descubrir el antebrazo izquierdo, para ello se deberá quitar ropa
invernal tal y como sudaderas, y desmangarse hasta el brazo en caso de tener
vestimenta de manga larga.
3) El evaluado colocará el brazo izquierdo ya descubierto sobre una superficie
plana y firme (ej: escritorio) de manera supina y con la palma abierta y relajada.
4) El evaluador siempre de pie, colocará el brazalete alrededor del brazo del
evaluado, y lo cerrará lo suficiente como para no dejar huecos, pero sin apretar
la musculatura. La cámara de aire o globo deberá cubrir al menos 2/3 partes de
la longitud del brazo y 80% de la circunferencia del brazo.
5) Se colocará la hoja del estetoscopio sobre la vena braquial que pasa por la
articulación braquioradial en posición supina, sin colocarlo dentro del brazalete
del baumanómetro.
6) Colocarse los auriculares del estetoscopio en los oídos de manera que las
puntas de este queden dentro del pabellón auricular.
7) Apretar continua y lentamente la bomba de aire hasta que esta se haya
inflado a tal medida en que la aguja lectora registre 160 mmHg, pensando en
que por encima de este valor se considera ya hipertensión arterial y las
personas que llegan a ese nivel, han de presentar síntomas a observarse en la
evaluación global subjetiva.
8) Girar la perilla de escape de aire de manera uniforme y comenzar a escuchar
y a seguir el decaimiento de la aguja.
9) Cuando la aguje salte y se escuche a su vez un primer sonido (Ruido de
Korotkoff), registrar en la mente ese primer valor. (Sístole)
10) Los sonidos de Korotkoff se vuelven más suaves, largos y agudos.
11) Cuando la aguja vuelva a saltar y se deje de escuchar sonido, donde apuntó
la aguja en el último sonido escuchado es la segunda cifra a registrar en la
mente. (Diástole)
12) Abrir la perilla por completo y desmantelar el equipo en el paciente.
13) Anotar la tensión arterial tanto sístole como diástole e informarle al paciente
sobre la cifra obtenida de su presión arterial.
5.2 Toma de la Temperatura Corporal
Tabla 5. Procedimiento para evaluar la temperatura corporal.
1) Revisar que el termómetro de mercurio no tenga rupturas o anomalías, para
evitar el derrame del metal tóxico.
2) Revisar y asegurarse de que este indique la misma temperatura a la del clima
en del momento.
3) Colocar el termómetro o indicarle al paciente que se lo coloque debajo de la
axila sin apretarlo, pero manteniéndolo bajo la articulación glenohumeral.
4) Pedirle al paciente que se quede quieto, sin intentar moverse ni hablar.
5) Después de 3 a 5 minutos se retira el termómetro y se lee la medida indicada.
Para ello habrá que voltearlo hacia el reflejo de la luz y observar donde la línea
gris plata pierde continuidad.
5.3 Toma de la frecuencia cardiaca.
Tabla 6. Procedimiento para evaluar la frecuencia cardiaca.
1) Con el dedo índice y medio, o el anular y el medio juntos, colocarlos sobre la
arteria carótida común izquierda que pasa a un costado izquierdo del centro del
cuello o de la manzana de Adán en los hombres. También se pueden colocar los
dedos mencionados en la arteria radial que se encuentra visiblemente del lado
del radio en la articulación radiocarpiana de manera supina.
(No se debe palpar con el dedo gordo o índice puesto que poseen marcadas
pulsaciones propias que suelen confundirse con las del evaluado).
2) Con ayuda de un cronómetro contar las pulsaciones palpitadas durante 15
segundos.
3) Anotar la medida y multiplicarla por 4, para que sean las pulsaciones
marcadas durante 60 segundos.
4) También se puede colocar un estetoscopio en las arterias mencionadas en
lugar de colocar los dedos.
5) En caso de evaluar la frecuencia cardiaca durante o después de un
entrenamiento, registrarla durante los 60 segundos debido a que los latidos se
van minorizando y no se mantienen constantes.
5.4 Toma de la frecuencia respiratoria
Tabla 7. Procedimiento para evaluar la frecuencia cardiaca.
1) Pedirle al paciente que cuente sus inspiraciones y exhalaciones durante 15
segundos.
2) Se anota la medida y se multiplica por 4 para dar el equivalente de
respiraciones en 60 segundos; 1 minuto.
Procedimiento Alterno
1) Se colocan las hojas del estetoscopio sobre los músculos romboideos y se
escuchan las exhalaciones durante 15 segundos.
2) Se anota la medida y se multiplica por 4 para dar el equivalente de
respiraciones en 60 segundos; 1 minuto.
Procedimiento Alterno
1) Se observan las contracciones o distenciones del abdomen durante 15
segundos.
2) Se anota la medida y se multiplica por 4 para dar el equivalente de
respiraciones en 60 segundos; 1 minuto.
VI. Proceso del Cuidado Nutricio
6.1 Definición
En el año 2003, la American Dietetic Association (ADA), ahora llamada Academy
of Nutrition and Dietetic (Para que ADA sean sólo las siglas de American Diabetes
Association), estableció la definición y lineamientos del Proceso del Cuidado
Nutricio (PCN), definiéndolo como: “Método sistemático de resolución de
problemas que utilizan los nutriólogos para pensar críticamente y tomar decisiones
para dirigir los problemas relacionados con la nutrición y proporcionar cuidado
nutricio de alta calidad, efectivo y seguro”. (Suverza, 2010)
6.2 Pasos
El PCN abarca Evaluación del Estado Nutricio, Diagnóstico, Intervención y
Monitoreo / seguimiento.
Figura II. 4 pasos del PCN.
6.3 Evaluación del Estado de Nutrición
Se reconoce como: “El proceso de medición, análisis e interpretación de una serie
de elementos que lo condicionan directa o indirectamente, así como la toma de
decisiones para un diagnóstico certero y confiable que requiere del desempeño
calificado de los nutriólogos”. (Rosas y Solís, 2014)
La evaluación del estado nutricio implica evaluar al paciente en cuanto a las
dimensiones antropométricas, bioquímicas, clínicas y dietéticas.
6.3.1 Evaluación Antropométrica
Se aprenderá muy bien sobre antropometría en el módulo correspondiente.
6.3.2 Evaluación Bioquímica
A pesar de que el médico es el profesional de salud avalado para dar diagnósticos
de enfermedades, patologías o condiciones, el AND puede tener indicios sobre la
salud de un asesorado y con base a los estudios de laboratorio, canalizarlo con el
médico especialista y el licenciado en nutrición especialista.
La evaluación bioquímica solamente se puede llevar a cabo en un laboratorio
clínico con las licencias pertinentes mencionadas en la Norma Oficial Mexicana
007 SSA3 de 2011. (SSA3, 2012)
Hoy en día cada Laboratorio Clínico presenta sus propias referencias de
parámetros bioquímicos saludables que varían entre sí.
Es importante recalcar que hay algunas enfermedades como la insuficiencia renal
crónica, que poseen sus propios rangos de parámetros bioquímicos.
A continuación, se mencionarán algunos parámetros bioquímicos estandarizados
ya por la ADA (American Dietetic Association). (ADA, 2019)
Tabla 8. Referencias de glucosa en sangre. (ADA, 2019)
Glucosa en sangre en ayuno
Parámetro Bioquímico Cantidad Estado
Glucosa < 80 mg / dl Hipoglucemia
80 – 100 mg / dl Saludable
100 – 126 mg / dl Resistencia a la insulina
➢ 126 mg / dl Hiperglucemia
El médico puede diagnosticar diabetes cuando en 3 muestras de sangre en ayuno,
con distintos días entre las muestras, se detecta hiperglucemia.
Un diagnóstico más certero es mediante el porcentaje de la hemoglobina
glucosilada.
Recordemos que la hemoglobina es una proteína que transporta la glucosa en
sangre.
Al no secretar suficiente cantidad de insulina las células de Langerhans del
páncreas, o al secretar insulina de mala calidad (Diabetes), la glucosa no podrá
ingresar dentro de las células musculares, por lo que se quedará viajando en
sangre junto con la hemoglobina, de tal modo que los niveles de hemoglobina
unida a la glucosa (hemoglobina glucosilada) aumentarán en sangre.
Tabla 9. Referencias de hemoglobina glucosilada en sangre. (ADA, 2019)
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) en sangre en ayuno
Parámetro Bioquímico Cantidad Estado
HbA1c ≤ 6.5 % Saludable
HbA1c >6.5 % Hiperglucemia
Cabe destacar que los niveles de glucosa en sangre cambian constantemente con
el ingreso de alimentos, con la producción hepática de glucosa y con el gasto de la
glucosa por acción de la actividad física, ejercicio físico o deporte.
Si un paciente cuidara su alimentación durante unos días, podría regular su
glucosa en sangre a tal grado de tenerla como óptima.
No obstante, la hemoglobina glucosilada tiene una vida media de 90 días, por lo
que nos da indicios sobre el consumo excesivo o no de hidratos de carbono por
encima de los requerimientos.
Ejemplo:
Una paciente normalmente lleva una vida sedentaria y consume exceso de
hidratos de carbono. Tres días antes de la muestra de sangre, cuida mucho su
alimentación y restringe el consumo de hidratos de carbono.
En sus resultados bioquímicos la glucosa se registra con 96 mg/dl; es decir dentro
del rango saludable.
Si nos fijáramos solamente en este parámetro, pensaríamos que la paciente está
saludable en cuanto a la predisposición a resistencia a la insulina (secretar
insulina de mala calidad) o a diabetes (el páncreas no secreta suficiente insulina).
No obstante, si ponemos atención en la hemoglobina glucosilada, indicando esta
un valor por encima del 6.5 %, nos podremos dar cuenta que la paciente si posee
un riesgo para resistencia a la insulina o inclusive para diabetes.
Tabla 10. Referencias del perfil lipídico. (SSA3, 2016)
Perfil lipídico (lípidos en sangre)
Saludable
Parámetro Cantidad
Colesterol total 140 – 200 mg/dl
Colesterol HDL-c “Bueno” M: 50 mg/dl
H: 40 mg/dl
Colesterol LDL-c “Malo” 80 – 130 mg/dl
Triglicéridos 40 – 200 mg/dl
Índice aterogénico 1.00 – 4.00
Tabla 11. Referencia de parámetros bioquímicos. (Cassanueva y cols., 2006)
Otros Parámetros bioquímicos
Parámetro bioquímico Rango
Hierro sérico 65.00 – 170.00 mcg/dl
Hemoglobina M: 12 - 16 g/dl
H: 14 – 18 g/dl
Albúmina 3.5 – 5 g/dl
A continuación, se mencionan los puntos de corte (límites y rangos saludables) de
algunos parámetros bioquímicos:
Tabla 12. Referencias de parámetros bioquímicos estudiados para población
mexicana. Difieren de los internacionales. (Oley y cols., 2012)
M es mujer. H es hombre. Se muestran sólo para individuos menores de 50 años.
Parámetros bioquímicos
Órgano Parámetro bioquímico Rango
Riñones Ácido úrico en suero M: 2.4 – 7.16 mg/dl
H: 3.24 – 9.2 mg/dl
Creatinina en suero M: 0.59 – 1.04 mg/dl
H: 0.77 – 1.32 mg/dl
Urea M: 12.8 – 41 mg/dl
H: 15 – 43 mg/dl
Nitrógeno ureico M: 5 – 19 mg/dl
H: 8 – 21 mg/dl
Relación BUN/CREA M: 8.05 – 26 mg/dl
H: 8.13 – 22.77 mg/dl
Hígado Bilirrubina directa 0.12 – 0.42 mg/dl
0.12 – 0.42 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.09 – 0.65 mg/dl
0.09 – 0.65 mg/dl
Bilirrubina Total 0.22 – 1.04 mg/dl
0.22 – 1.04 mg/dl
ALT 7 – 36 (U/L) mg/dl
9 – 47 mg/dl
AST 12 – 35 mg/dl
12 – 35 mg/dl
GGT 10 – 50 mg/dl
13 – 82 mg/dl
En esta imagen se ejemplifica la
sangre con 17 hemoglobinas.
El cuadrado representa el decilitro
de sangre analizado con 5
hemoglobinas.
En esta imagen se ejemplifica la
sangre con 17 hemoglobinas.
El cuadrado representa el decilitro de
sangre analizado.
Tiene 2 hemoglobinas.
Las hemoglobinas se dispersaron
porque la sangre se diluyó.
6.3.2.1 Anemia hemo dilucional
Es muy común que en el deporte se den diagnósticos falsos de anemia dado que
con el deporte la sangre se diluye (hemodilución), alejando a las hemoglobinas
entre sí.
Al analizar los parámetros bioquímicos solamente un decilitro de sangre, en este
se podrán encontrar pocas hemoglobinas por decilitro de sangre, al dilucionarse
estas proteínas en la sangre.
Figura III. Cuantificación de hemoglobina en una muestra de sangre normal
(izquierda) y la cuantificación de hemoglobina en una muestra de sangre diluida
(derecha).
Hay muchos tipos de anemias en el deporte (Footstrike y otras) y cuya materia de
estudio es de los médicos del deporte y de los especialistas de posgrado en
nutrición deportiva.
6.3.2.2 ¿Cómo saber si un paciente consume exceso de proteína?
Es común (más no saludable) que en el mundo del deporte se consuma exceso de
proteína. Cuando un paciente excreta proteína también excerta calcio.
Por cada gramo de proteína excretado, también se elimina 1 mg de calcio.
Como parámetro bioquímico existe lo llamado balance nitrogenado.
Recordemos que las proteínas se componen sobre todo de nitrógeno.
Bioquímicamente hay pruebas para cuantificar el nitrógeno orinado proveniente de
proteínas, ya que se puede cuantificar el nitrógeno eliminado por orina, y se sabe
que 6.25 gramos de proteínas equivalen a 1 gramos de nitrógeno.
Balance Nitrogenado = Nitrógeno aportado – Nitrógeno eliminado.
Nitrógeno aportado = Gramos de Proteína de la dieta / 6.25
Nitrógeno eliminado = Urea * 0.46 * diuresis en 24 horas + 4.
Muchos resultados de estudios bioquímicos muestran la cantidad de Urea como
tal.
En otros resultados muestran el NUU (Nitrógeno Ureico Nitrogenado)
El NUU es ya la multiplicación del dato de la urea por la constante de 0.46.
Tabla 13. Resultados del BN
Balance Nitrogenado
Resultado Análisis de Resultado
>6 gramos Positivo (No saludable)
2 a 6 gramos Positivo (Saludable)
-2 a 2 gramos Equilibrado (Saludable)
< -2 gramos Negativo (No saludable)
Ejemplo 1 :
Un paciente consume 200 g de proteínas al día.
En su recolección de orina de 24 horas obtiene los siguientes resultados:
Urea de 38mg/dl.
Volumen total de orina de 3.2 Litros.
Nitrógeno aportado = 200 / 6.25 = 32
Nitrógeno eliminado = 38 *0.46 * 3.2 + 4 = 59.9
Balance Nitrogenado = 32 – 59.9 = - 27.9
Interpretación propia del ADN:
El paciente tiene un BN negativo, necesita consumir más proteína de la dieta.
Ejemplo 2:
Un paciente consume 121 g de proteínas al día.
En su recolección de orina de 24 horas obtiene los siguientes resultados:
NUU = 7.82
Volumen total de orina de 1.6 Litros.
Nitrógeno aportado = 121 / 6.25 = 19.36
Nitrógeno eliminado = 7.82 * 1.6 + 4 = 16.48
Balance Nitrogenado = 19.36 – 16.48 = 2.88
Interpretación propia del ADN:
El paciente tiene un BN positivo saludable. Debe seguir consumiendo sus 121 g
de proteína al día.
6.3.3 Evaluación Clínica
Es la evaluación que de inicio tiene que hacer un médico general.
Después de contar con la evaluación clínica, el AND puede evaluar solamente
presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
Además de ello, podrá observar la piel, los labios y en si los tejidos que se puedan
apreciar a la vista, pero sin incomodar al paciente.
Tabla 14. Referencias de hipertensión arterial.
mmHg (milímetros de mercurio). (Muntner et al., 2019) Datos de la AHA.
Presión arterial en reposo
Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Categoría (mmHg)
< 120 < 80 Normal
120 - 129 < 80 Elevada
130 – 139 80 – 89 Hipertensión Grado I
≥140 ≥90 Hipertensión Grado II
Cabe destacar que la presión arterial en México solía contar con otros límites
permitidos por Secretaría de Salud, al estar la Ciudad de México a más de 2330
metros sobre nivel del mar, lo que predispone a un aumento de la presión arterial.
No obstante, para el 2018 y propuesta para 2019, ha sido regirse estrictamente
bajo la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés).
Tabla 15. Referencias de frecuencia cardiaca. (Muntner et al., 2019)
Frecuencia cardiaca en reposo
Pulsaciones por minuto Categoría
< 60 Bradicardia
60 – 80 Normal
>80 Taquicardia
Cabe destacar que una adaptación crónica al ejercicio físico y deporte es la
disminución de la frecuencia cardiaca en reposo, por volver más eficiente al
corazón; es decir, el corazón con menos bombeo puede llevar suficiente sangre a
los órganos y tejidos.
Por tanto, es normal que los deportistas de resistencia aeróbica tengan
bradicardia. Inclusive se han reportado maratonistas con 40 pulsaciones por
minuto como frecuencia cardiaca en reposo. (Yáñez, 2012)
Tabla 16. Referencias de frecuencia respiratoria. (Astrand et al., 2003)
Frecuencia respiratoria en reposo
Respiraciones por minuto Categoría
12 – 16 Normal
>16 Hiperventilación
6.3.4 Evaluación Dietética
En la actualidad existen diversos métodos para evaluar la ingestión de alimentos
habitual de un paciente o asesorado.
Hay métodos retrospectivos que buscan conocer en el pasado (días previos a la
consulta) lo que el paciente estuvo consumiendo.
Hay métodos prospectivos que, a partir de las indicaciones del asesor, se analiza
lo que el paciente consume de manera habitual.
6.3.4.1 Métodos retrospectivos
-Recordatorio de 24 horas
Se le pregunta al paciente lo que consumió un día previo a la consulta, indagando
lo más que se pueda sobre los alimentos y bebidas consumidas. Es importante
que no se olviden de mencionar golosinas, refrescos, agua de sabor, tortillas de
maíz, etc.
Este método posee la desventaja de que pudiera el paciente consumir alimentos
trampa un domingo y mencionarlos en la consulta del lunes, cuando en general
entre semana su alimentación no es igual a la de los domingos de trampa.
-Dieta habitual
Se le pregunta al paciente lo que consumo de manera habitual durante la semana,
entendiéndose como habitual 3-4 veces por semana.
-Frecuencia de consumo de alimentos
Se anotan alimentos como tal y se pregunta cuantas veces se consume por
semana.
6.3.4.2 Métodos prospectivos
-Registro de alimentos
Consiste en indicarle al paciente a partir de la consulta, seguir con su alimentación
normal por un día, registrando su alimentación de manera detallada antoando lo
siguiente:
Tabla 17. Ejemplo de registro de alimentos.
Día Tiempo
de
comida
Hora Lugar Alimento Cantidad Preparación Anotación
L
U
N
E
S
Desayuno
Colación
8:00
12:30
Casa
Oficina
Huevos
jamón
tortillas
café
Galletas
emperador
Refresco
coca light
2 piezas
2 rebnds
2-3
1 taza
1/3
paquete
600 ml
Guisados
salteadas
calentadas
con Stevia
Como sin
compañía
M
A
R
T
E
S
El registro de alimentos se puede hacer como se muestra en la tabla 16.0 o bien
pesando muy bien cada alimento.
Este método posee la desventaja de que el paciente por no querer pesar algún
alimento que regularmente si consume, lo omita de consumir por ese día.
El método más sugerido en nutrición deportiva es el de Dieta Habitual.
En la segunda parte de este módulo se aprenderá a evaluar la dieta habitual, a
modo de poder cuantificar la energía consumida habitualmente junto con la
distribución de macronutrimentos. Se utilizará la hoja de cálculo proporcionada.
6.2.2 Diagnóstico nutricional
Sólo el Licenciado en nutrición con título y cédula profesional puede brindar
diagnósticos nutricios. No obstante, el ADN es de suma importancia para detectar
problemas de salud en algún asesorado y poder así canalizarlo con el profesional
de salud correspondiente.
6.2.3 Intervención nutricional
Además de la posible elaboración de un plan de alimentación, la principal
obligación del ADN es la de educar a un paciente en materia de salud en general y
nutrición.
Para ello es de suma importancia contar con material didáctico, además de
aprender técnicas de pedagogía y publicidad.
Lo primero es educar, ya después será importante elaborar recomendaciones
nutricionales individualizadas y en caso de algunos deportistas saludables,
realizarles un plan de alimentación.
6.2.4 Monitoreo y seguimiento
Dependiendo del modo de trabajar del ADN este puede citar a su paciente cada
15 o 30 días para evaluar los cambios obtenidos, evaluando si se cumplieron o no
con los objetivos prestablecidos.
Los objetivos se cumplen mes con mes, y las metas se cumplen cada 3 o 6
meses.
- Pérdida de peso
Es importante que no se pierda más allá de 1 Kg de peso por semana para
no afectar la salud del paciente, además de poder garantizar que la pérdida
de peso sea en masa grasa y no en masa muscular. (García-Gabis y cols.,
2015) (OMS, 2018)
- Aumento de masa muscular
Se sugiere que la ganancia de peso en masa muscular sea de 250 a 500 g
a la semana de peso, para garantizar que dicho aumento sea en masa
muscular y no en masa grasa. (Manore y Thmoson, 2007)
VII. Gasto Energético Total Diario (GETD)
7.1 Concepto
Trata de estimar el gasto de energía diario de un paciente; es decir, cuantificar la
cantidad de energía que disipa un paciente durante el día en función de mantense
vivo y en reposo, nutrirse, realizar actividades de la vida diaria y realizar ejercicio
físico o deporte. Como bien lo sabemos se mide a través de las Kcal, entiendo por
definición de kcal, la cantidad de calor necesaria para elevar en 1°C la
temperatura de 1Kg de agua desde 14.5 a 15.5°C.
7.2 Balance energético
Es la relación que existe entre el consumo de energía y el gasto de energía.
Balance energético neutro = Consumo de energía (igual) al gasto de energía.
Balance energético positivo = Consumo de energía (mayor) al gasto de energía.
Balance energético negativo = Consumo de energía (menor) al gasto de energía.
(Ravussin & Swinburn, 1993)
7.3 Componentes del GETD
-Gasto Energético Basal o en Reposo (según sea el caso)
-Efecto Termogénico de los Alimentos
- Actividad de la Vida Diaria
- Gasto en el Ejercicio
Sobre el GEB o GER ya se habló en el módulo 5.
7.3.1 Efecto Termogénico de Alimentos
Es la energía necesaria para la absorción intestinal de nutrimentos y las
transformaciones bioquímicas de nutrimentos en energía como bien se habló en el
módulo de Bioquímica.
Equivale al 10-15% de la energía ingerida. (Labayen y cols., 1997)
7.3.2 Actividad de la Vida Diaria
Corresponde a las actividades cotidianas que demandan un gasto de energía que
supera el gasto energético en reposo. De otra manera, es la actividad física de las
actividades propias de las actividades diarias, pero sin contar la parte de ejercicio
físico.
Equivale a un coeficiente por el cual multiplicar el Gasto Energético en Reposo.
Si el GER es de 2000 kcal y lo multiplico por 1.5, así obtengo el GER mas el 50%
del GER.
Si el GER es de 3000 kcal y lo multiplico por 1.7, así obtengo el GER más el 70%
del GER.
Tabla 18. Coeficientes de AVD.
Coeficiente de Actividad de la Vida Diaria (AVD)
Ligera Moderada Intensa
Mujeres 1.1 1.2 1.3
Hombres 1.1 1.2 1.3
Tabla 19. Coeficientes de AF.
Clasificación de Actividad de la Vida Diaria
Ligera Actividades del hogar, estudiar sentado, oficinistas, caminar muy
poco del vehículo a la oficina.
Moderada Pasear a 5 Km/hr, trabajo de carpintería, trabajo eléctrico,
constante desplazamiento a pie o en bicicleta. Trabajo de
entrenador personal. (EP)
Intensa Actividades vigorosas: Cavar, cortar leña, cargar cajas y equipos
durante el día.
*Las actividades de dar clases grupales como zumba y spinning se cuentan dentro
del apartado de Gasto durante el Ejercicio Físico.
*La actividad del EP no figura en las tablas pero lo podríamos considerar como
moderada si es que es constante y se cargan pesas o se asiste en la ejecución de
ejercicios del entrenado.
Fuente: FAO/WHO-OMS/UNU Expert Consultation Report. Energy and Protein
Requirements. Technical Report Series 724. Ginebra: WHO/OMS. 1985.
7.3.3 Gasto Energético durante el Ejercicio Físico (GEE)
Es el gasto de energía dado por el ejercicio físico o deporte.
Va del 10 a 30% del GER.
Tabla 20. Coeficientes de AVD.
Clasificación de Ejercicio Físico o Deporte (Método 1)
10% Ligero 1 a 3 días por semana
20% Moderado 3 a 5 días por semana
30% Intenso 6 a 7 días por semana.
VIII. GTD Método 1
Ejemplo: Paciente femenino saludable con buena forma física.
Peso: 61 Kg
Talla: 165 cm
Edad 25 años.
Porcentaje de grasa: 18%
Habitualmente consume buena cantidad de alimentos. Aprox 2500 kcal.
Se dedica a trabajar como Entrenadora Personal.
Entrena de manera intensa hipertrofia sarcoplasmática 5 series de 12 repeticiones
1 hora al día, 5 veces a la semana.
Comienza programa de entrenamiento.
MLG= 61 (.18) = 10.98 Kg de grasa
61 Kg – 10.98 Kg = 50 .02 = 50 Kg
GER: Cunninham (MLG x 22) +500
(50 x 22) + 500 = 1600 Kcal GER
Tabla 21. Que ejemplifica el GTD de una paciente.
Gasto Energético Total Diario
Componente Característica Kcal
GER 1600 Kcal
ETA (10 – 15%) Consume buena cantidad de
alimentos. (15%)
1600 x 0.15 =
240 Kcal
AVD 1600 x 0.2 = 320 Kcal
AF Entrena 5 veces por semana (20%)
Pero también entrena intenso (30%)
El promedio es de 25%
1600 x 0.25 =
400 Kcal
GTD Suma de:
GER + ETA + AVD + AF
2560 Kcal
XIX. GTD Método 2
Los autores Katch y Mc Ardle publicaron ya una tabla de coeficientes que
engloban ETA promedio, AVD promedio y solamente diferencian entre el tipo de
ejercicio físico en función a la intensidad y duración de este. (McArdle et al. 1997)
Tabla 22. Coeficientes de AF de Katch y McArdle.
Coeficientes de Ejercicio Físico de Katch y McArdle (Método 2)
Coeficiente Tipo de Ejercicio Físico Frecuencia de Ejercicio Físico
1.2 Sedentario Trabajo de escritorio, sin ejercicio.
1.37 Ligero Ejercicio 1 a 3 días por semana
1.55 Moderado Ejercicio 3 a 5 días por semana
1.725 Intenso Ejercicio 6 a 7 días por semana
1.9 Muy intenso Ejercicio 2 veces al día, alto
rendimiento
(competencias internacionales).
Ejemplo con la misma paciente del ejemplo anterior:
Tabla 23. Que ejemplifica el GTD de una paciente.
Gasto Energético Total Diario
Componente Característica Kcal
GER 1600 Kcal
Coeficiente Katch, McArdle Le podrías poner 1.55 o 1.725.
El promedio 1.638
GTD 1600 x 1.638 = 2620.8 Kcal
2620 Kcal
X. Estrategias aumento o reducción de peso.
10.1 Aumentar Masa Muscular
Para aumentar de masa muscular es importante tener un Balance Energético
Positivo.
Para asegurar ello es recomendable aumentarle al GTD:
200 o 300 o 500 Kcal extras.
10.2 Disminución de peso
Para disminuir de peso en masa grasa es importante tener un Balance Energético
Negativo.
Para asegurar ello es recomendable disminuirle al GTD:
300 o 500 Kcal.
10.3 Concordancia entre consumo habitual y requerimientos.
Si tuviéramos un paciente que consume habitualmente 2000 kcal, pero su GTD
nos sale en 3500 Kcal, es imposible que en de un momento a otro consuma 1500
kcal extras.
Para ello, sería importante aumentarle poco a poco esas kcal.
Para el primer mes le recomendaríamos 2500 Kcal.
Para el segundo mes le recomendaríamos 3000 Kcal.
Para el tercer mes ya le recomendaríamos sus 3500 Kcal que necesita,
También es importante ver las cuestiones prácticas.
Hay deportes que cuyo rendimiento deportivo está muy sujeto a los cambios de
peso.
No es lo mismo para un maratonista correr con un peso habitual de 70 Kg, que
correr con 72 Kg.
Lo mismo sucede con clavados, gimnasia, jockey, y otros deportes que nunca
consumen lo que en realidad necesitarían consumir, pero aun así mantienen un
buen rendimiento deportivo, ya que le cuerpo humano puede generar muchas
adaptaciones para lograr la homeostasis (equilibrio).
XI. Distribución de macronutrimentos.
El GTD hay que distribuirlo en los 3 macronutrimentos a consumir durante el día.
Hay que recordar que los requerimientos en deporte se realizan en g/Kg/día.
Tabla 24. Energía de cada macronutrimento. Números redondeados y ya
estandarizados.
Energía de Macronutrimentos y otros componentes de la dieta.
Nutrimento Kcal
1 gramo de Proteína 4
1 gramo de Carbohidrato 4
1 gramo de lípido 9
1 gramo de alcohol 7
1 gramo de fibra 2
Con el ejemplo del Método 1: 2560 Kcal
11.1 Distribución completa de proteínas.
Paso 1.- Escoger una recomendación diaria de proteínas.
Empieza su programa de fuerza por lo que le daremos 1.7 g/Kg/día.
Incluso como limite podríamos darle hasta 2 g/Kg/día.
61 Kg x 1.7 g = 103.7 g de proteína al día.
Paso 2.- Convertir gramos de proteína en Kcal
103.7 gramos x 4 kcal = 414.8 Kcal de proteínas
Paso 3.- Conocer el porcentaje que esas Kcal corresponden del total del
GTD.
2560 – 100 % ( 414.8 (100) ) / 2560 = 16.2 %
414.8 – X %
Paso 4.- Revisar que las proteínas estén dentro del rango aceptado de 10 a
25%
En caso de que fuera menor o mayor al rango, tendríamos que repetir los pasos 1
al 4 hasta que obtengamos un adecuado porcentaje de proteínas.
11.2 Distribución completa de hidratos de carbono.
Paso 1.- Escoger una recomendación diaria de hidratos de carbono.
Entrena 1 hora al día intenso. Podemos darle 6g/CHO/Kg/día.
61 Kg x 6 = 366 g de Hidratos de carbono al día.
Paso 2.- Convertir gramos de hidratos de carbono en Kcal
366 gramos x 4 kcal = 1464 Kcal de hidratos de carbono
Paso 3.- Conocer el porcentaje que esas Kcal corresponden del total del
GTD.
2560 – 100 % ( 1464 (100) ) / 2560 = 57.2 %
1464 – X %
Paso 4.- Revisar que los hidratos de carbono estén dentro del rango
aceptado de 40 a 70%
En caso de que fuera menor o mayor al rango, tendríamos que repetir los pasos 1
al 4 hasta que obtengamos un adecuado porcentaje de hidratos de carbono
11.3 Distribución completa de lípidos.
Paso 1.- Obtener Kcal de lípidos.
En deporte no hay recomendaciones de gramos de lípidos por Kg de peso. Es lo
último a distribuir del GTD.
GTD 2560 Kcal
Proteínas - 414.8 Kcal
Carbohidratos - 1464 Kcal
681.2 Kcal de lípidos
Paso 2.- Convertir Kcal de lípidos en gramos.
681.2 Kcal / 9 = 75.7 g de lípidos al día.
Paso 3.- Obtener g/Kg/día de lípidos.
75.7 / 65Kg = 1.16 = 1.2 g /Lípidos/Kg/día
Paso 4.- Obtener el % de lípidos del GTD
GTD 100 %
Proteínas - 16.2 %
Carbohidratos - 57.2 %
26.6 % de lípidos
Paso 5.- Revisar que los lípidos estén dentro del rango aceptado de 20 - 40%
11.4 Llenar el cuadro dietosintético
Tabla 25. Cuadro dietosintético.
Cuadro dietosintético
Proteínas Carbohidratos Lípidos
Gramos 103.7 366 75.7
Kcal 414.8 1464 681.2
% del GTD 16.2 57.2 26.6
g/Kg/día 1.7 6 1.2
XII. Conclusiones
El Asesor Nutricional Deportivo es un técnico en salud que requiere de gran ética y
profesionalismo, por lo que debe cumplir con muchas Normas Oficiales.
Lo primero que debe hacer un AND en asesoría nutricional deportiva con un nuevo
paciente, es entregarle un aviso de privacidad para hacerle saber que sus datos
estarán protegidos.
Posteriormente, se le entregará al paciente un consentimiento informado donde se
le explicará el procedimiento a llevar a cabo en la asesoría en cuestión.
Después se llenará la historia clínica junto con las evaluaciones pertinentes.
Toda historia clínica, y todo procedimiento documentado se juntará en una sola
carpeta con el nombre de “expediente clínico” y con el nombre del paciente.
No es importante que el AND tome signos vitales, ya que estos los podrá tomar un
médico general.
Lo importante del AND es que haga de manera adecuada el Proceso del Cuidado
Nutricio en sus 4 componentes.
En la evaluación nutricional lo más relevante a llevar a cabo es la evaluación
antropométrica y dietética.
Después será de suma importancia realizar resultados para sustituir el diagnóstico
nutricio y seguir con la Intervención Nutricional junto con el Monitoreo y
Seguimiento cada lapso que el AND considere.
¡Éxito en tu formación como Asesor Nutricional Deportivo!
XIII. Bibliografía
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Elaboró: M.N.D. Mario Acevedo Mora
Docente Fisicoculturismo México S.C.
Fisicoculturismo México S.C.
Tel. (556) 436 0969 (WhatsApp) [email protected] www.fisicoculturismomx.com
