DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN DIEGO FORMA DE INSCRIPCIÓN DE PREESCOLAR-GRADO 12 PARA 2017-18

Llene las Secciones I-III y firme la página 2. La Sección IV debe ser completada por personal de la oficina. Favor de escribir con letra de molde en tinta negra o azul. Encontrará las instrucciones completas en Directions for Completing the PreK-12 Enrollment Form disponible en https://www.sandiegounified.org/enrollment-forms

OFFICE ONLY (SÓLO PARA EL USO DE OFICINA) 1.Student District ID:

OFFICE ONLY 2. Student State ID (SSID):

I. INFORMACIÓN DEL ALUMNO

3. Apellido (APELLIDO LEGAL SOLAMENTE) Nombre Segundo nombre Sobrenombre (Jr, II, III)

4. Nombre de preferencia/real: 5. Previo(s) nombre(s) legal(es) (opcional):

6. Fecha de nacimiento: 7. No. de Seguro Social del Alumno (opcional):

/ / -- -- 8. Género Femenino

Masculino

9. ¿Es el estudiante hispano o latino? Sí

No

10. Raza (escoja todas las que apliquen a su caso):

Indígena americano o natural de Alaska

Negro o Afroamericano Filipino

Blanco

Asiático/Indochino Indio asiático Camboyano Chino

Hmong Japonés Coreano

Laosiano Vietnamita Otro asiático

Isleños del Pacífico Guameño Hawaiano

Samoano Tahitiano

Otro isleño del Pacífico

11. Compartir información: Su información de directorio puede ser compartida con individuos y organizaciones autorizadas para

recibir este tipo de información a menos que sea prohibido por los padres/tutores. Consulte Facts for Parents (Información para padres) para individuos y organizaciones, y la información estudiantil que puede ser compartida. Si usted no quiere que se

comparta su información, debe marcar ‘Opt Out’ (no participar). Opt Out

12. Dirección de correo-e

del estudiante (opcional):

13. Domicilio: Ciudad, Estado: Código postal:

14. Teléfono del hogar:

( ) 15. Dirección postal (si es diferente que el domicilio):

Ciudad, Estado: Código postal:

16. Ciudad, estado, país de nacimiento: 17. Primera inscripción escolar en California (K-12): Fecha: / /

18. Primera inscripción en los Estados Unidos (K-12): Fecha: / /

19. Encargado actual del cuidado del alumno (marque una): Padre/madre/tutor legal Otro adulto (no el tutor legal, requiere afidávit del encargado del alumno)

20a.Situación residencial Marque si aplica a su caso: Familia de Crianza (FFH) Casa de Crianza en Grupo (FGH) (FFA) Cuidado familiar formal (incluyendo NREFM)

20b. Sin hogar (Residencia temporal debido a dificultades económicas) Marque si aplica a su caso: Viviendo con alguien más/compartiendo Menor no acompañado Hotel/motel Albergue Sin albergue Menor que ha escapado

21. Otra situación residencial Estudiante extranjero de intercambio Instalación residencial Hospital (no del estado) ____________________

22. Complete e incluya hermanos/as que actualmente estén en PreK-12º grado en el Unificado de San Diego (sólo si corresponde)

Nombre completo-hermano/a 1: Grado: Nombre de la escuela:

Nombre completo-hermano/a 2: Grado: Nombre de la escuela:

Nombre completo-hermano/a 3: Grado: Nombre de la escuela:

II. INFORMACIÓN DE CONTACTO PROPORCIONE AL MENOS TRES CONTACTOS; SI NECESITA ESPACIO ADICIONAL UTILICE LAS “NOTAS” EN LA SECCIÓN IV AL REVERSO.

23. Contacto de padre/madre/tutor 24. Contacto de padre/madre/tutor 25. Contactos de emergencia

(Aparte de los padres)

Nombre completo Nombre completo:

Relación con el alumno

¿Vive con el alumno?

Sí No Si no, apunte la dirección aquí:

__________________________

__________________________

Sí No Si no, apunte la dirección aquí:

____________________________

____________________________

Relación con el alumno:

Teléfono del hogar ( )

Teléfono del trabajo ( )

Teléfono del hogar ( ) ( ) Teléfono celular ( )

Teléfono del trabajo ( ) ( ) Requiere intérprete Sí puede recoger al estudiante:

Teléfono celular ( ) ( )

Dirección de correo-e Nombre completo:

Empleador

Fuerzas Armadas (marque todo lo que corresponda):

Servicio activo Empleado DOD Servicio activo Empleado DOD Relación con el alumno: Guardia Nacional Reservas Guardia Nacional Reservas

Lengua materna

Nivel educativo (marque uno)

No terminó la preparatoria Terminó la preparatoria Algo de universidad/Título AA Graduado de la universidad Licenciatura/Posgrado Se niega a responder

No terminó la preparatoria Terminó la preparatoria Algo de universidad/Título AA Graduado de la universidad Licenciatura/Posgrado Se niega a responder

Teléfono del hogar ( )

Teléfono del trabajo ( )

Teléfono celular ( )

Información adicional: Requiere intérprete Acceso en línea a información del estudiante (Boletas de calificaciones y Reportes de progreso, etc.)

Boleta de calificaciones Reporte de progreso Requiere intérprete Acceso en línea a información del estudiante

Requiere intérprete Sí puede recoger al estudiante:

OFFIC

E O

NLY

Stu

dent N

am

e: _

____________________________________________ G

rade:_

_______ T

each

er: _

___________________________ R

oom

#: _

________

SE DEBE FIRMAR EL REVERSO

III. PREGUNTAS PARA PADRES/TUTORES

Las siguientes preguntas brindan importante información al personal escolar. Los padres deben responder estas preguntas. Marque ‘Sí’ o ‘No’ en cada pegunta como corresponda. Las preguntas 30 a 32 piden que marque ‘Opt Out’ (no participar) o la deje en blanco si está de acuerdo en que el estudiante participe.

26a. Alguna vez ha recibido el estudiante

Servicios de Educación Especial

26b. ¿Tiene el estudiante un Plan 504?

Sí No

Sí No

27. ¿Ha trabajado alguno de los padres/tutores en empleos migratorios (se ha mudado y ha trabajado por temporadas en trabajos de agricultura, madera o pesquerías) en los últimos tres años?

Sí No

28. Nombre, ciudad y estado de la última escuela a que asistió:

__________________________________________________________

______________________________________________________

Último grado que terminó: ________

29. (Para estudiantes nacidos fuera de los Estados Unidos, ver #18) ¿Nació este alumno en una país extranjero como hijo/a de personal diplomático, militar u otro ciudadano de los Estados Unidos y se la ha otorgado la ciudadanía de Estados Unidos?

Sí No

30. (Para alumnos en los grados 7, 9, y 11) Opt Out El distrito desea que su hijo to participe en la encuesta de niños saludables: California Healthy Kids Survey (CHKS). La encuesta es anónima y confidencial. Si usted no desea que el estudiante participe, debe seleccionar “Opt Out” (no participar).

31. (Sólo alumnos de preparatoria) ¿Alguna vez ha participado su hijo/a deportes interescolares?

Sí No

32. (Sólo alumnos de preparatoria) La ley federal requiere que proporcionemos la información de los estudiantes a las agencias de reclutamiento militar. Si usted NO quiere que compartamos esta información, debe seleccionar la opción de “Opt Out” (no participar). http://www2.ed.gov/policy/gen/guid/fpco/hottopics/ht-10-09-02a.html

Opt Out

33. (Sólo alumnos de preparatoria) Los padres pueden autorizar que la escuela del estudiante comparta información educativa incluyendo, pero sin limitarse a: a. Expedientes, cartas de recomendación, formas de ayuda financiera, formas de verificación de GPA, reportes escolares y estatus de clasificación de clase b. Informes disciplinarios

Al elegir “Sí,” doy mi permiso al personal de programas Estatales/Federales de Ayuda Financiera/programas de becas/escuelas privadas/personal de universidades/colegios comunitarios, y sus agentes autorizados a acceder a los expedientes educativos de mi hijo/a.

Sí

Sí

La información indicada en las secciones I-III es verdadera a mi leal saber y entender.

Firma del padre/madre/tutor (requerida) Fecha

IV. DISTRICT ADMINISTRATIVE INFORMATION – FOR OFFICE USE ONLY

34. Address verification document:

36. Neighborhood School: ______________________________

38. District of residence: ___________________________

Interdistrict attendance permit InterSELPA agreement

35. Date address verified: / /

37. Birth verification documents:

Birth certificate Affidavit Church records Passport I-94

School records Unverified

39. Boundary exception for non-resident student __

ENTRY INFORMATION

40. Previously enrolled in San Diego Unified? Yes* No

*If Yes: Last year enrolled_______________ School______________________________________ Grade___________

41. Entry date: ______ / ______ / _____

42. Entry reason (check one):

Enter from within San Diego Unified Enter from Out of District Initial Enrollment-Preschool Enter from Out of State

Initial Enrollment TK-12 Preschool Enroll-Not Initial Enter from Charter School within San Diego Unified

43. For students new to San Diego Unified entering from

within California:

Student State ID (SSID) (if known): ______________________

Previous CA district: ___________________________________

Previous CA school name: ______________________________

44. For students new to San Diego Unified entering from outside of California: Previous school name: _________________________________________________ City, State/Country: ___________________________________________________

EXIT INFORMATION

45. Exit date: ______ / ______ / ______ 46. Exit reason (check one):

47a. Immunization status: Grades PK-12: transferred within San Diego Unified transferred out of San Diego Unified

47b. Dental Exam (K only)? Yes No withdrew No Show-Enrollment Dropped

Complete Incomplete Exempt Other: _________________________________________________________

LEGAL BINDINGS/NOTES/ADDITIONAL INFORMATION

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN DIEGO FORMA DE INSCRIPCIÓN, PreK–Grado 12 para 2017-18 (Rev. 3/13/2017)

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DE CALIFORNIA Form CD 9600A, (Rev. 01/04)

Recopilación de datos acerca del cuidado infantil Aviso de privacidad y formulario de consentimiento

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (conocido en inglés como

HHS) está recopilando información sobre las familias que reciben asistencia para el cuidado infantil.

Esta información se comunicará al Departamento de Educación de California (conocido en inglés

como CDE) y luego al HHS. Dicha información se usará para investigar cuál es el estado del cuidado

infantil en los Estados Unidos y brindará datos valiosos a todas aquellas personas que estén

desarrollando programas y políticas sobre el cuidado infantil a nivel estatal, local y nacional.

Cada dos años, se hará un resumen de toda la información que el HHS reciba sobre su familia y otras

familias y luego se enviará al Congreso. Ninguna persona o familia será identificada individualmente

en los informes que se presenten al Congreso, la Legislatura, otras agencias del gobierno o al

público.

Para garantizar que los niños y las familias que reciben servicios de cuidado infantil sean contados

sólo una vez, el HHS y el CDE solicitan el número de Seguro Social del jefe o jefa de familia que

recibe la asistencia. Aunque no desee proporcionar su número de Seguro Social para este fin, podrá

seguir recibiendo asistencia para el cuidado infantil. Los números de Seguro Social ayudarán al CDE

a cumplir con los requisitos de informe del HHS y con las exigencias del estado con respecto a las

estadísticas del programa. La autorización para solicitar su número de Seguro Social para este fin se

encuentra descrita en la Sección 98.71(a)(13) del Título 45 del Código de Regulaciones Federales, en

la Sección 8261.5 del Código de Educación y en la Sección 18070 del Título 5 del Código de

Regulaciones de California. Su decisión con respecto a indicar su número de Seguro Social es

voluntaria.

He sido informado sobre cómo se usará mi número de Seguro Social. Entiendo que aunque no quiera proporcionar mi número, podré seguir recibiendo asistencia para el cuidado infantil.

SÍ, pueden utilizar mi número de Seguro Social: _______-_____-_______

NO, no deseo dar mi número de Seguro Social para este fin.

______________________________________ ____________________ Firma del jefe o jefa de familia Fecha ______________________________________ Nombre escrito a máquina o en letra de imprenta

Usted tiene derecho a acceder a los registros que contengan su información personal. Para obtener más información sobre este sistema de registros, comuníquese con la División de Desarrollo Infantil del Departamento de Educación de California, 1430 N Street, Sacramento, CA 95814; teléfono (916) 445-1907.

MV:DD:ma rev. 11/6/16

Consentimiento y Reconocimiento para la Evaluación de la Salud

Nombre del Niño(a):_____________________________________ Fecha: _________________

Su hijo(a) podría recibir un examen de detención temprana o para una evaluación de audición, visión, presión arterial,

peso, estatura y evaluaciones o exámenes de desarrollo los cuales se le aplicarán en todo el Distrito Escolar de San

Diego (SDUSD) y/o con la colaboración de asociados del Distrito. No tendrán ningún costo estos servicios y se le

notificará a usted de los resultados. Estos exámenes y evaluaciones se harán por personal calificado en la escuela

donde su hijo(a) este asistiendo. Si hubiera necesidad de evaluaciones posteriores, necesitará firmar una hoja de

consentimiento adicional. Su participación podría ser requerida.

# Por favor indique en los recuadros de abajo con sus iniciales los exámenes o evaluaciones que le gustarÍa que su hijo (a) recibiera:

INICIALES

1 Quiero que mi hijo(a) reciba un examen de vista. Los examines de la Vista los llevará a cabo el SDUSD y/o con la colaboración de asociados de Distrito. Si su hijo/a necesita anteojos, se le entregarán sin costo alguno a su hijo(a).

2 Quiero que mi hijo(a) reciba un examen de los oidos. Los examines de la los oidos los llevará a cabo el SDUSD y/o con la colaboración de asociados de Distrito. Este examen le indicará a usted sis u hijo/a tien problemas auditivos. Los problemas auditivos pueden afectar la capacidad de aprendizaje y tener éxito en la escuela.

3 Le otorgo permiso al personal de SDUSD para que lleven a cabo un examen do detención temprana sobre la presión arterial, estatura y perso de mi hijo(a). Si se encuentran anormalidades en los resultados de estos exámenes, se proseguirá con un tratamiento de salud. Los tratamientos de salud son otorgados como parte del programa escolar.

4 Evaluaciones del desarrollo y exámenes de salud mental serán conducidos por el personal de SDUSD y/o con la colaboración de asociados de Distrito. Estos exámenes evaluarán el desarrollo de su hijo (a)en el lenguaje y la comunicación, destrezas motieces, destrezas sociales y emocionales y destrezas para resolver problemas. Los resultados pueden auxiliary al personal escolar para brindarle un apoyo adicional a su hijo/a. Entiendo que la evaluación del desarrollo y salud mental va a ser conducida según requerida y otorgaré permiso para que el personal proporcione servicios sociales, emocionales y de conducta para mi hijo, según sea necesario.

5 Quiero que mi hijo(a) participle en el programa de fluoruro dental. (Cepillarse los dientes diario y con una pasta de dientes que contenga fluoruro). El cepillado regular de dientes ayuda a prevenir las caries dentales y enfermedades de las encÍas. La salud dental adecuada contribuye a tener actitudes positivas y éxito en la escuela.

6 Entiendo que devo proveer records de vacunas o otros documentos requeridos actualizados de mi hijo/a cuando empiece la escuela.

7 Soy consciente de que mi hijo(a) se le require someterse a un examen físico cada año. Un examen físico complete incluye: examen de la vista, audición, peso, estatura, pruebas de anemia, pruebas de plomo, la evaluación del riesgo de tuberculosis, y los resultados de presión arterial. El examen físico se deberá llevar a cabo dentro de los primeros 30 días asistencia del niño(a) en el programa.

8 Soy consciente de que mi hijo(a) se le requiere tener un examen dental complete cada año. Seré responsable de asegurar que todo el tratamiento y el seguimiento estén terminados. El examen dental debe completarse dentro de 90 días de la asistencia del niño(a) en el programa.

I have read and understand the above information.

Parent’s Name_______________________________ Parent’s Signature_________________________________

El Distrito Escolar Unificado de San Diego utiliza el Registro de Vacunas de California (CAIR) para mantener los archivos de vacunas de muchos de sus alumnos. Por medio del registro de vacunas, el personal de la escuela de su hijo puede localizar fácilmente el archivo de va-cunas cuando su hijo cambia de escuela, doctor, o durante un brote de enfermedad o de-sastre natural. Cuando el archivo de vacunas está en el CAIR, Ud. podrá verlo en el futuro después de inscribirse en el sitio del internet: http://www.sandiegoimmunizationregistry.org/mraccess/login.jsp

El personal del Distrito Escolar Unificado de San Diego registra los archivos de vacunas en el centro de datos, el cual es seguro y privado Favor de regresar esta forma con una copia del archivo de vacunas de su hijo a la escuela. Para mas información, visite el sitio de Internet de SDIR: www.sdiz.org/CAIR-SDIR/index.html o llame al SDIR al (619) 692-5656 . Favor de llenar toda la información descrita abajo. Si necesita enviar archivos de vacunas adicionales, llene los formularios adicionales.

¡Los archivos de vacunas están en el internet!

El archivo de vacunas está compartido con programas de salud pública, proveedores de salud, escuelas, guarderías y otros programas con autorización que necesitan revisar el archivo de vacunas para inscrip-ción. Marque aquí si no quiere que el archivo de vacunas sea compartido. Iniciales:

Escriba en letra molde e incluya su teléfono en caso que tengamos alguna pregunta.

Apellido: Primer nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: masculino feminino

ESTUDIANTE

Parentesco con estudiante

Padre de familia Guardián Otro [especifica]

Nombre: Dirección: Ciudad: Código Postal:

Correo electrónico: Teléfono:

PADRE/TUTOR

HHSA: IZ148ES-SDUSD 03/10

Los datos abajo le ayudarán a localizar el archivo de vacunas en el futuro:

Apellido de soltera de la madre:

Número de archivo médico #

STAFF INITIALS_______

Firma de Padre/Tutor:

DATE: ___/___/___ ENTERED in SDIR

Office use only

EARLY CHILDHOOD EDUCATION PROGRAMS

Child’s Health History

Student’s Name: (Last) (First) (Middle) M F

Parents/Guardian Names: (Last) (First) (Last) (First)

Telephone: Student’s Date of Birth:

TO BE COMPLETED BY PARENT/GUARDIAN

Allergy: Y N Diabetes: Y N Ear problem/Hearing Defect: Y N

Allergic to: Seizure Disorder: Y N Frequent ear infections: Y N

Reaction: Heart problems: Y N Eye problem: Y N

Chicken Pox Y N Chronic disease: Y N Glasses: Y N

Rheumatic Fever Y N Special Meals: Y N Milk Intolerance Y N

Hay Fever Y N Asthma: Y N Three-Day Measles (Rubella) Y N

Mumps Y N Poliomyelitis Y N Ten-Day Measles (Rubeola) Y N

Whooping Cough Y N

Medications: Y N List:

Previous Operations/Hospitalizations: Y N Reason:

(I), (WE), the undersigned parent/guardian of , do hereby authorize employees of the San Diego

Unified School District to obtain emergency medical treatment as prescribed and deemed necessary. This authorization is given

pursuant to the provision of Section 25.8 of the Civil Code of California and is given in advance of any specific diagnosis, treatment or

hospital care being required.

Parent/Guardian Signature Date

Historial de la Salud del Niño

Nombre del alumno: (Apellido) (Nombre) (Segundo) M F

Nombres de los padres/tutor: (Apellido) (Nombre) (Apellido) (Nombre)

Teléfono: Fecha de nacimiento del alumno:

DEBE SER COMPLETADA POR EL PADRE/TUTOR

Alergia: S N Diabetes: S N

Problemas del oído/ Defecto

auditivo:

S

N

Alérgico a: Trastorno convulsivo: S N Infecciones frecuentes del oído: S N

Reacción: Problemas del corazón: S N Problemas de los ojos: S N

Varicela S N Enfermedad crónica: S N Lentes: S N

Fibre Reumática S N Comida Especial: S N Intolerancia a la leche: S N

Fibre de Heno S N Asma: S N Sarampión de diez días (Rubéola) S N

Paperas S N Poliomielitis S N Sarampión de tres días (Rubéola) S N

Tos Ferina S N

Medicamentos: S N Lista:

Operaciones/Hospitalizaciones Previas: S N Razón:

(Yo), (Nosotros), el padre/tutor infrascrito de , autorizo por medio de la presente que los empleados del

Distrito Escolar Unificado de San Diego obtengan tratamiento médico de emergencia como sea recetado y considerado necesario. Se

otorga esta autorización según lo acordado en la provisión de la Sección 25.8 del Código Civil de California, y se da antes de que se

requiera diagnosis, tratamiento u hospital específico.

Firma del padre/tutor Fecha

MV:ma 4.10.17 (CDC/Preschool)

EARLY CHILDHOOD EDUCATION PROGRAMS

PHYSICAL: TO BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER

Student’s Name: Student’s Date of Birth:

HT: WT: B/P: TEMP: HEART RATE: RESP:

Mandatory State Requirements: Hgb Results: ____________ Date: ______________ Lead Results: ____________ Date: ___________

TB Exposure: Y N High Risk Factors: Y N If Yes, Please Indicate Factors: _____________________________________________

Chest x-ray results needed for all positive TB tests. Date: ___________________ Results: Communicable Non-Communicable

PHYSICAL EXAMINATION

WNL ABN WNL ABN

General Appearance Lungs

Head Abdomen

Eyes Vision: Genitalia, Male

Ears Hearing: Female

Nose Hips

Mouth & Pharynx Fine Motor

Dental Gross Motor

Neck Skin

Spine Neuro

Heart Speech

Glands

SEVERE ALLERGIES

Are emergency medications needed at school? Y N (If yes, answer questions below)

Type – Antihistamine: _____________________________ EpiPen: _____________________________________

Insect (stings): Y N List: __________________________________________________________________________________

Food: Y N List: __________________________________________________________________________________

Special Meal Form Required: Y N Diagnosis, if yes: _________________________________________________________________

Medication Allergies: Y N List: ________________________________________________________________________________

ASTHMA

Inhaler Needed at School: Y N Last time child used inhaler: ____________________________

Physical Activity Limitations: _________________________________________ List: _____________________________________________

PHYSICIAN’S NAME/STAMP: _______________________________________ DATE OF PHYSICAL: _____________________________

PHYSICIAN’S SIGNATURE: ___________________________________ PHONE: ______________________ TODAY’S DATE: ____________

DENTAL HEALTH FORM

SDUSD-NHA Head Start Site: ________________________________ Phone:( )________________________ Fax:( )_______________________

2:5 Dental Health Form SDUSD/NHA/PY50/07-2015 FY17/18:MV Page 1 of 1

Child’s Name:/Nombre de alumno: ____________________________________________ Date of Birth/Fecha de nacimiento: ____ / ____ /____

PID#___________________ Male/Niño Female/Niña

Parent /Guardian/Padre/Tutor:_____________________________________ Phone/Teléfono: ( ) ______________________________

- TO BE COMPLETED BY DENTAL PROFESSIONAL -

Procedures/Services Performed during visit: (Please check all that apply)

Date of Visit: _______________________

Clinical Examination Prophylaxis/Cleaning Fluoride Treatment

Oral Hygiene Instructions Treatment/restoration (list below) Fluoride Varnish

Visual Exam only Other:______________________________ In diagram below Indicate oral condition before

treatment

Missing Tooth Decayed Filled Cavities

Please list below dental treatment/restoration performed:

Tooth

# or

Letter

Surfaces Description of Service

Date Service Performed

MO

DAY

YR

NO FURTHER TREATMENT RECOMMENDED AT THIS TIME.

ADDITIONAL DENTAL NEEDS ARE REQUIRED (Please check one or more) Prophylaxis/cleaning

Fluoride Treatment

Dental Treatment/Restoration: __________________________________

Other - Please Specify:_______________________________________________________________________________________

NEXT APPOINTMENT IS SCHEDULED FOR:______________________________

UNABLE TO PROCEED WITH TREATMENT, CHILD NEEDS TO BE REFERRED TO A PEDIODONTIST.

COMMENTS:

I certify that I have completed the service(s) listed above.

Signature/

Print Name of Dentist: ______________________________________ Official Stamped Signature: ___________________________________

Date: ______________________________________________________

Address: ___________________________________________________

Phone:_________________________ Fax: _______________________

ECS STAFF USE ONLY:

`

Official clinic stamp here