1. INFARTO AGUDO ALINFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.MIOCARDIO. ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL PRESENTA: ICNOTI YECTIUANI MARTNEZ REYES ACM3 ASIGNATURA: ONCOLOGA

2. Necrosis del msculo cardaco por interrupcin de su aporte sanguneo. 3. CASO CLNICOCASO CLNICO HISTORIA CLNICAFICHA DEFICHA DE IDENTIFICACIN:IDENTIFICACIN: E.F. Masculino de 58 aos. Casado. Religin catlica. Ocupacin jardinero. Originario y residente DF. Fecha de ingreso: 28 de marzo del 2005. 4. ANTECEDENTESANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:HEREDOFAMILIARES: Padre finado a los 75 aos de edad por complicaciones de infarto agudo del miocardio, hipertenso. Madre viva de 73 aos, padece hipertensin arterial. Tiene doce hermanos, uno con hipertensin arterial. Cnyuge viva aparentemente sana. Dos hijos, un o de ellos de 34 aos portador de hipertensin arterial. 5. ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:PATOLGICOS: Ignora enfermedades propias de la infancia. Parotiditis a los 22 aos, sin complicaciones. Hipertensin arterial sistmica de 3 aos de evolucin, aparentemente sin complicaciones; no lleva tratamiento. Plastia umbilical por hernia hace 7 aos. Alergias negadas. Tabaquismo desde los 15 aos de edad a la fecha (12 cigarros al da). Ingestin de bebidas alcohlicas desde los 15 aos a la fecha, a base de cerveza y ron cada 8 das, llegando a la embriaguez, en ocasiones. 6. HTA TABAQUISMO LIPIDOS TROMBO 7. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO 8. La rotura de una placa de ateroma previamente existente en un vaso coronario, desencadena los procesos de agregacin plaquetaria y cascada de la coagulacin, que provocarn distintos grados de obstruccin al flujo coronario. 9. ANGINAANGINA ISQUEMIA CARDIACAISQUEMIA CARDIACA 10. Padecimiento ActualPadecimiento Actual Refiere dolor precordial intenso iniciado una hora antes, a poco de despertarse (6:00 am hs). Recurri a un servicio de Emergencias domiciliarias, se le realiz un electro donde se le constat supradesnivel del segmento ST; se le diagnostic Infarto Agudo de Miocardio (IAM). 11. En los dos ltimos meses haba presentado dolores precordiales leves en ocasin de realizar esfuerzos intensos (jugando al ftbol) a los que no asign mayor importancia. Se le administr una aspirina, y se indic internacin con carcter de urgente. El dolor no cede con nitritos sublinguales en 3-5, hay otros sntomas como sudoracin, palidez, nuseas, vmitos, mareos o disnea. 12. HOSPITALIZACINHOSPITALIZACIN Cuadro inicial No mas de 15 min. 13. *INTERVENCION PERCUTANEA CORONARIA 14. Exploracin FsicaExploracin Fsica Paciente orientado en tiempo y espacio, facies ansiosa. Pulso regular, 86 ppm, TA 140/100 mmHg, T 36,2, Talla 1,80 Peso 80 kg. Resto del exmen normal, ruidos cardiacos normales, murmullo vesicular normal, no hepatomegalia, pulsos normales, sin soplos. 15. Grado de dao coronarioGrado de dao coronario Territorio que riega el vaso afectado. Que haya o no oclusin de dicho vaso. Duracin de la oclusin coronaria. Cantidad de sangre que aportan los vasos colaterales. Adecuacin del riego Demanda de oxigeno. 16. La progresin de la isquemia al infarto es progresiva.La progresin de la isquemia al infarto es progresiva. Luego de la oclusin progresan de subendocardio a endocardio en un lapso de 6 horas. La reanudacin de la perfusin en de 30 minutos 21. NoNo se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores. Se acompaa frecuentemente de respuesta adrenrgica. La reaccin adrenrgica (por liberacin de catecolaminas en respuesta a la agresin aguda). taquicardia sinusal, aumento del gasto cardaco y de las resistencias perifricas (por vasoconstriccin que elevan la presin arterial). En la piel se produce palidez, pilo ereccin y diaforesis fra. 22. EQUIVALENTES DE ANGINAEQUIVALENTES DE ANGINA 23. La reaccin vagal (por liberacin de acetilcolina) ocurre en el infarto de la cara diafragmtica por fenmeno reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch). 24. LABORATORIO:LABORATORIO: Hb. 13 g/dl, Hem: 42% hemates 4600000/mm3 VSG 8 Leucocitos 8100 mm3, frmula normal. Uremia 36 mg/ml Glucemia: 121 mg/dl Creatinina: 1 mg/dl Orina normal Colesterolemia: 222 mg/dl 25. OMSOMS Criterios diagnsticosCriterios diagnsticos Dolor torcico isqumico ms de 30 min evolucin. Cambios (ECG). Incremento y reduccin de marcadores cardacos. PRESENCIA DE 2 DE LOS 3 CRITERIOS MENCIONADOS. 26. ESC/ACCESC/ACC European Society of Cardiology/ American College of Cardiology. Aumento caracterstico y descenso gradual (Troponina) o aumento y descenso ms rpidos (CK-MB) de los marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica y adems, al menos uno de los siguientes: a) sntomas de isquemia. b) aparicin de ondas Q patolgicas en el ECG. c) cambios del ECG indicativos de isquemia (elevacin o descenso del segmento ST). d) intervencin coronaria reciente. 2.- Hallazgos patolgicos de un infarto de miocardio agudo. 27. Medicin enzimasMedicin enzimas Se liberan dentro del torrente sanguneo a causa de la necrosis que se est produciendo. Para dar ste ltimo con seguridad, los valores enzimticos se toman por series durante los 3 primeros das. 28. Las troponinas constituyen una famila de protenas presentes en las fibras musculares esquelticas y en las cardacas. TnT y TnI La concentracin de troponina empieza a aumentar al cabo de 3-4 horas despus de la lesin y puede permanecer elevada de 10 a 14 das. 29. Troponina TTroponina T 3-123-12 12-4812-48 5-14 d5-14 d Troponina ITroponina I 3-123-12 2424 5-10 d5-10 d MarcadorMarcador D-D-(h)(h) mx(h)mx(h) Normal.Normal. MIOGLOBINA 1-3 HS 30. Diagnostico enzimtico del infarto deDiagnostico enzimtico del infarto de miocardio.miocardio. CK total. Hombres: 24 195 U/L. Mujeres: 24 170 U/L. CK-MB: 6 25% de la CK total. Criterios diagnostico de infarto con ST elevado CK-MB 2 veces o ms el valor normal. 31. Diagnstico y evolucin. 32. SINDROMES CORONARIOSSINDROMES CORONARIOS Hoy se sabe que las ondas Q no aparecen en todos los pacientes con elevacion del ST en el ECG inicial. 33. IAM con oclusin completa de una arteria epicrdica producen zona de necrosis transmural y generan ondas Q. Oclusin incompleta o no ocupa el espesor de la pared pueden no generarse ondas Q. 34. IAM sin onda Q, existe con ms frecuencia territorio miocrdico en riesgo (sera, por as decir, una necrosis incompleta), por lo que en ellos es ms frecuente la angina post-IAM y el reinfarto. El pronstico inicial es ms favorable en los IAM sin onda Q al ser de menor extensin, pero LUEGO se igualan si no cambiamos su historia natural. 35. CAMBIOSCAMBIOS 36. El ventrculo izquierdo es comn. La necrosis (muerte) de un rea del msculo cardaco produce una onda Q en el ECG. Un infarto lateral es causado por una obstruccin de la rama Circunfleja de la Arteria Coronaria Izquierda. 37. La pared inferior del ventrculo izquierdo: infarto diafragmtico. Un infarto anterior es debido a una obstruccin de la rama Descendente Anterior de la Arteria Coronaria Izquierda. 38. V1 V2 V3 V4 ECG 39. Radiografa de trax : ensanchamiento mediastnico. 40. ConsiderarConsiderar Historia del dolor torcico/malestar Elevacin persistente del segmento ST o (sospecha) nuevo bloqueo completo de rama izquierda. Normalmente son necesarios ECG repetidos Elevadas concentraciones de marcadores de necrosis miocrdica (CKMB, troponinas). No debe esperarse a los resultados para iniciar el tratamiento de reperfusin Ecocardiografa bidimensional para descartar isquemia miocrdica aguda severa u otras causas de la angina o el malestar 41. La ecocardiografa bidimensional se ha convertido en una tcnica til a pie de cama para la monitorizacin de pacientes con dolor torcico agudo. 42. TRATAMIENTOTRATAMIENTO 43. Alivio del dolor, falta de aire yAlivio del dolor, falta de aire y ansiedadansiedad El dolor se asocia a la activacin simptica, la cual causa vasoconstriccin y aumenta la carga de trabajo del corazn. El dolor se asocia a la activacin simptica, la cual causa vasoconstriccin y aumenta la carga de trabajo del corazn. Dipirona 2 gr. IV. Meperidina 30 a 50 mg. IV Dipirona 2 gr. IV. Meperidina 30 a 50 mg. IV 44. OPICEOS INTRAVENOSOSOPICEOS INTRAVENOSOS Entre los efectos secundarios se incluyen nuseas, vmitos, hipotensin con bradicaria y depresin respiratoria. Se pueden administrar antiemticos (como 5-10 mg de metoclopramida i.v.) al mismo tiempo que los opiceos. 45. hipotensin y la bradicardiahipotensin y la bradicardia Normalmente responden a la atropina (0,5-1 mg i.v. hasta una dosis total de 2 mg) y la depresin respiratoria puede requerir apoyo ventilatorio. (2-4 l/min mediante mscara o gafas nasales) a los pacientes con falta de aire o que tengan caractersticas de insuficiencia cardiaca o shock. Oxgeno 46. Parada cardiacaParada cardiaca Muchas muertes ocurren en las primeras horas tras el IAMCEST debido a la fibrilacin ventricular. 47. Un diagnstico rpidoUn diagnstico rpido 48. TRATAMIENTO DETRATAMIENTO DE REPERFUSIONREPERFUSION Indicado en pacientes con historia de malestar o angina menos de 12 horas. Elevacin de ST o bloqueo de rama izquierda. Si hay evidencia clnica de isquemia Pacientes estables clnicamente 12 horas sintomatologa. > 12 horas B 49. Intervenciones coronarias percutneasIntervenciones coronarias percutneas Un retraso de hasta 2 h sera aceptable ICP Primaria Y Tiempos De DemoraICP Primaria Y Tiempos De Demora la indicacin de angioplastia o fibrinolisis en funcin: edad, la duracin de sntomas y extensin del infarto. En cualquier caso, time is muscle, por lo que se recomienda proceder siempre. la indicacin de angioplastia o fibrinolisis en funcin: edad, la duracin de sntomas y extensin del infarto. En cualquier caso, time is muscle, por lo que se recomienda proceder siempre. se define como angioplastia y/o implantacin de stents sin tratamiento fibrinoltico previo o concomitante. se define como angioplastia y/o implantacin de stents sin tratamiento fibrinoltico previo o concomitante. 50. Los pacientes en quienes est contraindicada la terapia fibrinoltica tienen una morbimortalidad ms elevada. ICP primaria (dilatacin con baln) debe realizarse en las primeras 2 h tras el PCM. 51. ICP PRIMARIAICP PRIMARIA Tratamiento de eleccin se usa lo antes posible, tras el primer contacto medico. Pacientes en shock y con contraindicacin de fibrinlisis. Si se va a poner un balon en menos de 2 horas de que tuvo PCM. Lego 75. No administrar el bolo IV. Comenzar con la primera dosis SC reducida. Bolo ajustado al peso de heparina IV seguida de infusin IV ajustada al peso. 58. Lo antes posible dosis de 150-325 mg *i.v. en una dosis de 250-500 mg Despus se prescribe una dosis menor (75-160 mg) va oral, diariamente y por tiempo indefinido. CONTRAINDICACIONES Intolerancia y alergia. Hemofilia. HTA descontrolada severa. Ulcera pptica activa. Otra fuente de sangrado. 59. Clopidogrel.Clopidogrel. Tratamiento antiplaquetario + aspirina, en pacientes sometidos a una ICP. Se inicia con una dosis de carga de al menos 300 mg, aunque una dosis de carga de 600 mg. Se continua diario con 75mg/d. EFECTOS ADVERSOS: Sangrado. Erupcin cutnea. Diarrea. Dolor abdominal. Rara prpura trombocitepnica trombtica 60. Antagonistas de la GPIIb/IIIa.Antagonistas de la GPIIb/IIIa. El receptor de GP IIb/IIIa abundante en la superficie de la plaqueta. Inhiben la agregacin plaquetaria. Uso previo o al momento de intervencin coronaria perctanea ( ICP ). Previenen la re-oclusin coronaria. Reducen la embolizacin distal Favorecen a la permeabilidad definitiva del vaso ocluido Abciximab.- bolo 0.25 mg/Kg. continuar con infusin de 10 mg./min. de 12 a 18 hrs. Tirofiban dosis de 0.4 mg/Kg./min. en 30 min. posterior infusin 0.1 mg/Kg./min. 12 a 48 hrs. Lamifiban. Epifibatide. . 61. EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS Sangrado. Nuseas, fiebre,, cefalea y trombocitopenia. CONTRAINDICACIONES : Hemorragia activa Hipersensibilidad. Antecedente de EVC. (isqumica o hemorrgica) 30 das previos. Enfermedad intracraneal (aneurismas, neoplasias, malformaciones A/V ). Antecedente de ciruga mayor (6 semanas). 62. PREVENCION SECUNDARIA:PREVENCION SECUNDARIA: 1.- Rehabilitacin cardiaca. 2.- Obesidad IMC < 30 Kg.m2. ( Ideal 25 < ) Cintura hombres < l00 cm. Mujeres < 85cm. 3.- Tabaquismo. 4.- HTA < 130/80 mm/Hg. 5.- Diabetes Ayuno < 110 mg. PP de 2 hrs. < 140. 6.- Lpidos < 200 mg LDL < 100, HDL > 40 7.- Resistencia a la insulina. Glicemia 111 a 130 mg. con glicemia post prandial > 120 Metformina 63. FARMACOS Aspirina 80 a 100 mg/da. Clopidogrel 75 mg/da ICP. Beta bloqueadores 50-200mg/da. IECAS. FARMACOS Aspirina 80 a 100 mg/da. Clopidogrel 75 mg/da ICP. Beta bloqueadores 50-200mg/da. IECAS. 64. Medidas fsicas dietticas y farmacolgicas aMedidas fsicas dietticas y farmacolgicas a evitar eventos vasculares.evitar eventos vasculares. 1.-Colesterol < 200 mg/dl. LDL < 130 mg diabticos S.M.< 100 mg/dl en pacientes de alto riesgo. HDL > 40 mg/dl. Nicotnico 4-6 gr./da. 2.- Trigliceridos < 150 mg/dl. Bezafibrato 400 mg/da. genfibrosil 600 - 1,200 mg 65. Cateterismo cardaco y coronariografaCateterismo cardaco y coronariografa 66. PRONOSTICOPRONOSTICO 25% M. V. I. I.C. 40% CHOQUE CARDIOGENICO. 67. Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial Diseccin artica: El dolor es brusco, persistente y especialmente intenso (transfixiante, desgarro) desde el comienzo. Es de caractersticas migratorias, dirigindose hacia donde se extienda la diseccin. Reduccin asimtrica pulsos arteriales. Soplo de insuficiencia artica. Ensanchamiento mediastnico en Rx trax. Pericarditis aguda: Puede ser similar en carcter y localizacin al coronario, pero es prolongado, muchas veces pleurtico, y se modifica con los cambios posturales (se alivia con la flexin del tronco). Roce pericrdico. Ascenso cncavo y difuso del segmento ST. Alivio con antiinflamatorios y no con nitroglicerina. 68. Estenosis artica: Angina de esfuerzo. Sncope de esfuerzo. Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a cartidas. Prolapso mitral: Dolor habitualmente de caractersticas atpicas, de duracin muy variable y sin factores precipitantes claros que no se alivia con nitroglicerina. Auscultacin de un click meso o telesistlico. Hipertensin pulmonar: Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede ser muy similar al de la angina y aparece en relacin con embolia aguda de pulmn o hipertensin pulmonar crnica. 69. Espasmo esofgico: Dolor epigstrico y retroesternal. Suele relacionarse con la ingesta de alimentos, especialmente muy fros o calientes. Al igual que la angina puede aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar disfagia. Reflujo gastroesofgico: Dolor urente epigstrico y retroesternal que aparece especialmente al acostarse despus de las comidas. Presencia de acidez en la boca. Alivio rpido con alcalinos. lcera pptica: Dolor epigstrico. Se agudiza con el ayuno y calma con la ingesta y anticidos. 70. Enfermedad biliar: Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede irradiarse a hemitrax derecho y epigstrico. Prolongado y con caractersticas clicas (va y viene) y responde a analgsicos- antiespasmdicos. Pancreatitis: Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda en cinturn. Disminuye al inclinarse hacia delante. Osteomuscular: Dolor superficial en la pared torcica que se reproduce a la palpacin mecnica y se exacerba con los movimientos o la tos. Psicgeno: Dolor precordial sordo y persistente con crisis de dolor punzante de breves segundos. Se desencadena con ansiedad y problemas familiares, econmicos o de insatisfaccin personal. Sin relacion con los esfuerzos. Suele asociar disnea, hiperventilacin, palpitaciones, suspiros, parestesias y debilidad general. Puede disminuir con acciones muy diversas: reposo, ejercicio, tranquilizantes, analgsicos o placebo. 71. Referencias BibliogrficasReferencias Bibliogrficas Fernando Ars a, et-al. Dx. del infarto agudo de miocardio en Espaa 2000. El estudio PRIAMHO II Revista Espaola de Cardiologa. http://www.fundacionemme.org.ar/descargas/descarga_3.pdf http://www.fisterra.com/guias2/PDF/IAM.pdf HARRISON. Medicina Interna. MANUAL DE TERAPEUTICA ZUBIRAN. GUIAS EUROPEAS TRATAMIENTO. IAM. Manual CTO. http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/Cardio4/Cardio41.html