ICTERICIA

María Del Mar Montenegro

INTRODUCCION

La hiperbilirrubinemia es un hallazgo frecuente en los neonatos prematuros y nacidos a termino.

Se estima que se presenta en un 40 a 60% de los nacidos a término y en 80% de los pretérmino

En la mayoría de los neonatos se observa un aumento del nivel sérico de bilirrubina superior a 2 mg/dl durante los primeros días de vida

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Formación

• producida por la degradación dela hemoglobina de los eritrocito

Transporte

• La bilirrubina indirecta liberada a la circulación es transportada hasta el hepatocito unida a la albúmina

Captació

n

•captada activamente por el polo sinusoidal de las células hepáticas

Conjugación

•Se conjuga con el ácido glucurónico y una pequeña porción con sulfatos

Excreció

n

•Las vellosidades biliares celulares se abren hacia el capilar biliar

Circulació

n

• desde los capilares biliares a los conductillos biliares y vías biliares extrahepáticas, llegando al duodeno

Metabolismo

intestinal

•Por acción de las bacterias intestinales, se reduce a estercobilinógeno y urobilinógeno

CLASIFICACION DE LAHIPERBILIRRUBINEMIA

Ictericia fisiológica Asociada a lactancia

materna Por incompatibilidad

de Rh Por incompatibilidad

de ABO Sd de crigler-najjar Sd de Gilbert Hipotiroidismo

Fibrosis quística Fructosemia Galactosemia Deficiencia de a1-

antitripsina Tirosinemia Sd de Dubin-johnson Sd de Rotor Colestasis Enf infecciosas Atresia de vías biliares

Hiperbilirrubinemia Indirecta

Hiperbilirrubinemia Directa

ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO

A termino: 6-8 mg/dl a los tres días de vida y disminuye a menos de 1.5 mg/dl al décimo día en recién nacidos normales

Pretermino: pico puede ser de 10-12 mg/dl al quinto día de vida y puede aumentar a mas de 15 mg/dl

Niveles de bilirrubina mayores de 2 mg/dl durante la primera semana de vida

La hiperbilirrubinemia fisiológica se puede atribuir a los siguientes mecanismos:

1. Una mayor carga de bilirrubinas sobre la célula hepática,• mayor volumen eritrocitario• menor vida media de los eritrocitos fetales• aumento circulación enterohepática.

2. Una defectuosa captación de bilirrubina del plasma.

3. Conjugación defectuosa por insuficiencia del complejo enzimático (glucuronil-transferasa).

4. Una menor excreción de bilirrubina.

Criterios de exclusión para ictericia fisiológica

Nivel de bilirrubina no conjugada > 12,9 en un RN a termino

Nivel de bilirrubina no conjugada >15 en un RN prematuro

Nivel de bilirrubina creciente a una velocidad > de 5 mg/dl/día

Ictericia en las primeras 24 horas de vida

Bilirrubina conjugada > 2mg/dl

Ictericia por mas de una semana en un RN a termino y de dos semanas en un RN pretermino

ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA MATERNA

El 13% de los neonatos alimentados con leche materna alcanzan cifras de bilirrubina 12 mg% y el 2% alcanzan cifras de bilirrubina ³ 15 mg%

Los niños alimentados con formula alcanzan apenas niveles de 4 y 0,3% respectivamente

Los RN a termino y sanos alimentados con leche materna tiene de 3 a 4 veces mayor riesgo de presentar ictericia moderada y severa.

Hipótesis sobre etiología:

Inhibición de la glucuronil transferasa 3a, 20b pregnandiol Ácidos grasos libres Lipasa Iones metálicos Esteroides Nucleótidos.

Aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina

Disminución de ingesta de líquidos

Presentación clínica

Forma temprana

síndrome de ictericia por lecha materna

pico de bilirrubina mayor de 10 mg% entre el 5to y 15vo días de vida

puede persistir hasta por nueve semanas.

Forma tardía

Ictericia por lactancia materna

valor máximo de bilirrubina mayor de 12mg% entre el 3r y 6to días de vida

desaparece aproximadamente a las tres semanas

Tratamiento

1. Continuar la alimentación al seno y observar.

2. Sustituir la leche materna por fórmula.

3. Alimentar al recién nacido con fórmula y administrar fototerapia

4. Continuar lactancia materna y administrar fototerapia.

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DEFACTOR RH

Producción de anticuerpos contra el antígeno D del Rh, tanto de IgM como de IgG.

IgG atraviesan la membrana placentaria, cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrófagos que se adhieren a él y causan hemólisis extravascular en el bazo

El gasto cardiaco fetal se deteriora, produciéndose una acumulación de lactato con la consiguiente acidosis, puede llevar a falla cardiaca fetal y la muerte

Presentación clínica

Ictericia, palidez, hepato y esplenomegalia.

La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida; a veces lo hace a las cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico máximo al tercero o cuarto día.

Prevención

•Administración de inmonuglobulina antiD para prevenir la isosensibilización por Rh

•50mg de inmunoglobulina antiD antes de las 13 semanas de gestación y de 300mg después de esta edad gestacional y en el posparto.

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO

Es ocasionada por la interacción entre los anticuerpos maternos anti-A o anti-B de una madre con grupo O, con los eritrocitos A o B del recién nacido.

Estos anticuerpos pueden ser de tipo IgA, igM o IgG, pero sólo los anticuerpos IgG atraviesan la placenta

El diagnóstico de la enfermedad hemolítica ABO es sugerido por la aparición de ictericia en las primeras 24 horas, hijo A o B de una madre O

Otras causas de ictericia indirecta

Síndrome de Crigler-Najjar

•Temprana ictericia severa sin acolia ni coluria•Ictericia no hemolítica familiar•Relativamente frecuente el kernicterus•La enzima difosfato uridin glucuronil transferasa está ausente

Síndrome de Gilbert

Pobre conjugación de la bilirrubina a nivel hepático, la enzima UDP-glucuronil transferasa es menos de la mitad de la normal

Hipotiroidismo

Hasta un 20% de recién nacidos con hipotiroidismo pueden tener hiperbilirrubinemia no conjugada

Fibrosis quísticadesorden genético autosómico recesivoUn caso por cada 2000 nacidos vivos

Fructosemia

ausencia congénita de dos enzimas que intervienen en el metabolismo de la fructosa puede resultar en ictericia obstructiva y disfunción hepática grave en el recién nacido.

Galactosemia

error en el metabolismo de los carbohidratosproduce una severa enfermedad hepática colestásica

Deficiencia de a1- antitripsina

•Errores del metabolismo mas frecuentes en los recién nacido•Cursan con hiperbilirrubinemia directa en las primeras semanas de vida y signos de daño hepatocelular

Tirosinemia•Autosómica recesiva•Alteración del metabolismo de la tirosina y la metionina•Falla hepática progresiva

Síndrome de Dubin-Johnson

•acumulación de pigmento de melanina a nivel centrolobular•presentan después de los dos años de edad.

Síndrome de Rotor

No está asociada a hemólisis y la causa es aún desconocida

Colestasis asociada a nutrición parenteral total

recién nacidos de muy bajo peso y que reciben nutrición parenteral total (NPT) por un período mayor a dos semanas

Enfermedades infecciosas

•Toxoplasmosis, rubeola, infección por citomegalovirus, sífilis, hepatitis B

•Sepsis se asocia frecuentemente con hiperbilirrubinemia de tipo directo y hepatomegalia

•Principalmente por enterobacterias y por cocos y bacilos gram positivos como Staphilococcus aureus y L. monocytogenes.

Atresia de vías biliares

•Entidad obstructiva de los conductos biliares•Incidencia es aproximadamente de 1 en 15.000 nacidos vivos•Al menos 15% de los casos están asociados con el síndrome de poliesplenia implicando un evento embriológicamente temprano asociada con este síndrome

teoría de Landing

probablemente viral causa una hepatitis neonatal, atresia biliar o un quiste de colédcco. Un reovirus tipo 3 ha sido implicado en la etiología.

EVALUACION INICIAL DEL RECIENNACIDO ICTERICO

Evaluación clínica

Anamnesis

antecedentes familiares de anemias hereditarias, diabetes materna, enfermedad hepática, fibrosis quística, ictericia neonatal en anteriores hermanos, historia de trastornosmetabólicos

presentación

la edad de inicio de la ictericia, la evacuación de meconio, dificultades en la alimentación o rechazo a las tomas, presencia de vómito, hipotermia, fiebre, diarrea, alteraciones del estado de la conciencia, alimentación con leche materna

Examen físico

1º día de vida- Incompatibilidad sanguínea (ABO, Rh).- Infección perinatal crónica

2º - 3º día de vida- Incompatibilidad ABO.- Sépsis (E. coli, Pseudomonas, klebsiella, cocos Gram negativos).- Policitemia.- Sangre extravasada (cefalohematoma).- Ictericia fisiológica.- Hemolítica congénita (enzimopatías, hemoglobinopatias, etcétera.).- Hemolíticas adquiridas (infecciones, fármacos, CID)

4º - 5º día de vida- Lactancia materna.- Sépsis.- Hijo de madre diabética.- Síndrome de Crigler - Najjar y Gilbert

DIAGNOSTICO

Estudio inicial del recien nacido icterico Hemograma Hemoclasificacion Coombs directo Niveles de bilirrubina Glucosa 6 fosfato-deshidrogenasa

Con estos examenes se pueden clasificar a la mayoria de los RN con ictericia y adoptar el manejo inicial.

TRATAMIENTO

Objetivo: mantener los niveles de bilirrubina dentro de unos limites seguros

Opciones: Fototerapia Exanguinotransfusion Farmacoterapia

Prevención Concomitante con fototerapia

FOTOTERAPIA

Mecanismo de acción: (450-500 nm) Absorción de la luz en la piel por la molécula

de bilirrubina Fotoconversion de la molécula de bilirrubina

a una estructura diferente Excreción de la orina y materia fecal de un

producto soluble en agua

Su eficacia depende de edad gestacional, peso al nacer, edad posnatal, etiología y emisión espectral e intensidad de la luz

Efectos adversos: Deshidratación Termolabilidad Quemaduras de cornea y piel Daño retiniano Síndrome del niño bronceado

Recomendaciones. 20-30 cm de la fuente: luz halógena de

tungsteno 40 cm: equipo convencional Contacto con la pile: fibra óptica

Tener en cuenta:

Uso continuo Exponer la máxima superficie corporal Cubrir los ojos Cambios de posición Control de temperatura corporal Aumentar el aporte hídrico 20% No hay acuerdos sobre cuando suspenderla

EXANGUINOTRANSFUSION

Remoción mecánica de la sangre del RN y remplazo por sangre de un donador compatible.

Se utiliza cuando los niveles de bilirrubina se acercan a los tóxicos para el SNC.

Objetivos: Eliminar bilirrubinas del espacion

intravascular Eliminar hematíes sensibilizados con el

anticuerpo. Eliminar anticuerpo libre en suero. Corregir la anemia.

Indicaciones Recién nacido con isoinmunización Rh, con

aumento > 0.5 mg/dl/hora. Recién nacido con isoinmunización ABO con

aumento > 1 mg/dl/hora. Hidrops fetal inmune (se debe corregir primero la

anemia.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Formas: Disminuir la produccion de bilirrubinas Aumentar la excrecion de bilirrubinas

Metaloporfirinas: Analogas en el hem en la configuracion de

mesoporfirina y protoporfirina, con sustitucion del hierro por estaño, cromo, zinc, o manganeso, inhiben la actividad de la hem oxigenasa y disminuyen la produccion de bilirrubina

Fenobarbital: Prenatal:

Induce la actividad de la glucorinil transferasa en el higado

Postnatal: Disminución de los niveles de los niveles de

bilirrubina ( incompatibilidad ABO, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa)

Solo se recomienda en los casos que se han comprobado deficit de glucorinil transferasa, hasta nueva documentacion