La tendencia reciente de la neonatologia en dar alta hospitalar precoz (< 48 horas) y un abordaje menos agresivo en el tratamiento de la ictericia del RNT han traido preocupaciones , debido al resurgimiento de la neurotoxicidad relacionada a la bilirrubina Hammerman & Kaplan, Neoreviews, 200130 meses no anda y no habla

Ictericia neonatal

Es la coloracin amarilla de piel y mucosas secundarias al depsito de bilirrubina.

El tinte ictrico de la piel se observa cuando los niveles de bilirrubina exceden los 5 mg/dl.

60% de los neonatos presentan Ictericia fisiolgica en los primeros das de vida.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

Ictericia Fisiolgica Anemia Hemoltica Policitemia Extravasacin de sangre Deficiencia de glucoronil transferasa Transtornos metablicos Ictericia por leche materna

Clasificacin segn su Etiopatogenia

Aumento de produccin: Enfermedad Hemoltica isoinmunes Defectos de los globulos rojos Alteracin EnzimticaAlteraciones Enzimticas Hepticas. Enf. De Gilberth Enf. De Crigler NajjarDao Heptico HepatitisObstruccin de la va de eliminacinAtresia de vas biliares

CAUSAS DE ICTERICIASIctericia Fisiolgica: Mayor hemlisis Aumento de circulacin entero hepticaDeficiencia de glucoroniltransferasa Causa ms frecuente de ictericia moderada y de curso benigno en el R.N.

2. Ictericia por trastornos eritrocticos Eliptocitosis, esferocitosis, deficiencia de G6PDH Aumenta la hemlisis por defectos intrnseco del eritrocito.

CAUSAS DE ICTERICIAS

3. Ictericias por defectos enzimticos

Sndrome de Crigler Najjar Deficiente conjugacin de la bilirrubina Sndrome de Gilbert Defecto en la captacin de la bilirrubina.

CAUSAS DE ICTERICIAS

4. Ictericia por otros padecimientos :

Dao hepatocelular: Hepatitis Galactosemia Policitemia Extravasacin sangunea: Cefalohematoma. Circulacin enteroheptica aunmentada: Ayuno. Obstruccin intestinal.

Disminucin en la excrecin:. Obstruccin biliar intra o extraheptica.

Clasificacin segn el momento de Aparicin de la ictericiaIctericia Precoz 2 - 3 dia 4 - 7 dias > 7 diasEnf. Hemolticas Ictericia fisiolgica TORCH HepatitisSepsis Congnita Atresia

ICTERICIAIsoinmunizacion por ABO

Es menos grave, no ocasiona la muerte in tero Se puede presentar desde el primer embarazo No hay manera de prevenirla. La incompatibilidad ABO mas frecuente es la O - A.

ICTERICIAIsoinminizacion por Rh

Es ms grave que por grupo ABO Puede ocasionar la muerte in utero Se presenta a partir del segundo embarazo. Se previene con aplicacin RhoGam (gammaglobulina humana anti-D) en la madre en las 72 horas siguientes al primer parto.

Cuales son los factores Epidemiolgicos que interfieren con la Bilirrubina Indirecta del RNT (37-38 a 41 semanas) o prximo a termino (35-36 a 37 semanas) ?

Ictericia Fisiolgica

Aparece despus de las 48 horas de vida. Bilirrubina Srica total < 13 mg/dL Generalmente desaparece en la 1 semana Presente en la mayora de los RN (60%), excepto los post maduros y los pequeos para la edad gestacional

CASUSTICA INICIAL: 253 RNT AEG con Amamant. materno Hospital pblico secundario del Municipio del Estado de S. Paulo Bilirrubina Transcutanea con 24, 48, 72, 96, 120, 144 horas e con 8, 10 e 12 das de vidaExcludos:11 necesitaron de fototerapia (BT > 15 mg/dL)17 sin acompaamiento domiciliar 1 deficiencia de G6PD 1 frmula lcteaBil. TOTAL SRICA HASTA 12 DIAS DE VIDA EN RNT CON AMAMANT. MATERNO EN EL BRASILDraque et al, Pediatr Res 51 (4) 2 part 2, 2002

Percentiles de BT srica (mg/dL) segn Edad post-natal en RNTDraque et al, Pediatr Res 51 (4) 2 part 2, 2002

Bilirrubina Transcutanea (Bilicheck)

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUB EN EL R.N Promover mecanismos naturales de eliminacin de BIAlimentacin Precoz Aumentar la capacidad de conjugacin de la BIFenobarbital Buscar nuevas vas de metabolizacion de la BI. Fototerapia Remover mecanicamente la Bilirrubina CirculanteExanguino transfusin

FOTOTERAPIATCNICA RN desnudo en cuna o incubadora Cubrir los ojos con protector oscuro Controlar temperatura Vigilar deposiciones Cambio de posicin cada dos horas Lactancia materna a libre demanda Aporte de lquido : 10 a 20 % ms de requerim. basales

Fototerapia Halgena por Fibras pticasColchones de fibra optica con lampara halgena WALLABY PHOTOTHERAPY SYSTEM (1989) 425 - 475 nm; 8 - 10 watts/cm2/nm OHMEDA BILIBLANKET P.S. (1990) 400 - 550 nm; 15, 25 e 35 watts/cm2/nm

EXSANGUINEOTRAFUSIN

OBJETIVOS Eliminar hemates sensibilizados Extraer bilirrubina circulante. Aportar cantidad de albmina no saturada. Extraer anticuerpos Rh circulante. Corregir la anemia. Remocin de endotox. y mediadores en sepsis neonatal.

FENOBARBITALIndicac. Prenatal : 100 mg/da x 1- 2 semanasIndicac. Post Natal : Sndrome de Gilberth 5 mg/kg/dia Sndrome de Crigler Najjar Hiperbilirrubinemias prolongadasLimitantes para su uso : Somnolencia Menor respuesta a los estmulos Accin muy lenta para ser eficaz(3-7dias)Antes que el fenobarbital pueda considerarse como un tratamiento sistemtico, se requieren mas estudios y documentacin de su seguridad.

Sn protoporfirina: estudiada in vivoSn mesoporfirina: estudiada in vivo > potencia que la SnPP > efectividad que la SNPP inhibidor de la HO de escuelaZn protoporfirina: inibidor efectivo de HOMn protoporfirina: inibidor efectivo de HOMetaloporfirinasValaes, 2000