ICTERICIA NEONATAL

INTERNA DE MEDICINACUETO ORTECHO MARIA

FERNANDA

La ictericia en el RN, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario

a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del

mes de edad.

ICTERICIA

Es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre.

“No es un diagnostico solo un dato clínico” INCIDENCIA

Recién nacidos a termino 60 % Recién nacidos pretérmino 80 %

ICTERICIA Criterios de hiperbilirrubinemia por

laboratorio Más de 4 mg al nacimiento Más de 6 mg en primeras 12 hrs de

vida Más de 10 mg en primeras 24 hrs de

vida Más de 13 mg en primeras 48 hrs de

vida Más de 15 mg en cualquier momento

Factores de Riesgo

Alimentación a pecho. Mayor pérdida de peso (más de 5%). Sexo masculino. Edad gestacional < 35 semanas. Diabetes materna. Hematomas. Raza Oriental.

Factores de RiesgoPrematuridad; sobre todo con PN < 1.500 grs. y más aún en < 1.000 grs.

Asfixia con Apgar </= 3 a los cinco minutos; o Hipoxia superior a una hora con PaO2 < 40 mmHg.

Acidosis con pH < 7,10 durante más de una hora.

Hipotermia con temperatura rectal <35ºC.

Hipoalbuminemia con cifra < 2,5 gr.%.

ICTERICIA DEL RECIÉN NACIDO

Fuentes de la Bilirrubina HEME

Hemoglobina: 80 %

Hemoproteínas hepáticas

(Citocromo, catalasa…)

Mioglobina

CATABOLISMO DEL ERITROCITO

ERITROPOYESIS INEFECTIVA, MO,HEM TISULAR,PROTEINAS HEM

S.R.E PICO PRECOZ

75% HEM 25% HEM

BILIVERDINA

BILIRRUBINA + ALB. SÉRICA

S.R.E

HEMOXIGENASA

BILIVERDINAREDUCTASA

PROTEINA ACEPTORA

GLUCORIL TRANSFERASA

R.E.L

GLUCORONIDO DE BILIRRUBINA

BILIRRUBINA

BILIRRUBINA FECALESTERCOBILINÓGENO

CIRCULACIÓNENTEROHEPATICADE LA BILIRRUBINA

ICTERICIA

ICTERICIA

HIPERBILIRRUBINEMIAINDIRECTA

HIPERBILIRRUBINEMIADIRECTA

FISIOLÓGICA DEL RN.

ASOCIADA A LA L.M.E.

INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH.

INCOMPATIBILIDAD ABO.

OTRAS CAUSAS:

SD. CRIGLER NAJJAR.

SD. GILBERT.

HIPOTIROIDISMO.

FIBROSIS QUISTICA.

FRUCTOSEMIA.

GALACTOSEMIA.

DEF. α1 – ANTITRIPSINA.

TIROSINEMIA.

SD. DUBIN JOHNSON.

SD. ROTOR. COLESTASIS ASOC. A NPT.

ENF. INFECCIOSAS. ATRESIA DE VIAS BILIARES.

ICTERICIA

ICTERICIA POR LACTANCIAMATERNA

ICTERICIA NO FISIOLÓGICA

ICTERICIA FISIOLÓGICA

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD POR ABO

ICTERICIA

Ictericia Fisiológica

BT cordón: < 1.5 mg/dl.BT al 3 día:

< 5 mg/dl en blancos y negros.< 15 mg/dl en asiáticos.

1 mg/dl al final de la segunda semana.

Ictericia fisiológica

Aumento en producción de

Bilirrubina.

-Aumento del vol. Hematies/Kg.

- Aumento de circulación.

Enterohepática

Disminución de Excreción

Defecto en captaciónDefecto en conjugación

CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLÓGICA

ICTERICIAEs la que aparece después de las 24 horas de vida y que se

resuelve antes de los diez días.Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:

13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula. 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.

Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl).

El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.

Duración inferior a: Una semana en RN a término. Dos semana en RN pretérmino.

Vida media del eritrocito corta (60 a 90 días) 1 gr de Hb=35 mg de bilirrubina.

Inmadurez hepática (deficiencia de glucoroniltransferasa y de las proteínas y-z)

Presencia de B-Glucuronidasa Aumento de la circulación entero-hepática.

CON LACTANCIA MATERNA13% >12MG/DL2%>15MG/DL

CON FÓRMULA: 6% >12MG/DL8% >15MG/DL

EPIDEMIOLOGIA

ICTERICIA

ICTERICIA “ASOCIADA” A LA LACTANCIA MATERNAICTERICIA “ASOCIADA” A LA LACTANCIA MATERNA

ICTERICIA POR LECHE MATERNAICTERICIA POR LECHE MATERNA

PRECOZ: Aparece en la primera semana de vida.Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulación enterohepática.

TARDÍA: A partir del 7º al 10º día, sigue aumentando y llega a un máximo a las 2-4 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas.Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina.

ICTERICIA

ICTERICIA

POR

LM

INHIBICIÓN DE GLUCORONILTRANSFERASA

AUMENTO REABSORCIÓN INTESTINAL DE BILIRRUBINA

DISMINUCIÓN DE INGESTA DE LÍQUIDOS

ICTERICIA

ICTERICIA POR

HEMOLISIS

Aproximadamente, en un 9 % de embarazos la madre es Rh (-) y el hijo Rh (+).

La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida.

Pico máximo: 3-4 día.

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

ICTERICIA

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

ICTERICIA

* Administración de Anti D A Las Madres Rh(-) No Sensibilizadas, A Las 28 Sem De Gestación Y En Las Primeras 72 Horas Postparto Disminuye La Incidencia De Isoinmunización.

PALIDEZ

ICTERICIA

PREVENCIÓN

Ig antiD*

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

HEPATOESPLENOMEGALIA

SIGNOS

ICTERICIA

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales

Hemólisis

Anemia Ictericia

Eritroblastosis

ICTERICIA

Interacción de Ac Maternos (anti A ó anti B) de madre

Grupo: “O”

SUERO DEGRUPOS

SANGUÍNEOS:A, B, O

ANTICUERPO A

ANTICUERPO B R.N

A

B

ICTERICIA

ICTERICIA

HISTORIA CLINICAANAMNESIS EXAMEN FÍSICO (KRAMER)

EXAMENES DELABORATORIO

YGABINETE

CRITERIOS DX:HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA EXÁMENES A SOLICITARSE

ICTERICIA

Zona 1: <5 mg/dl Zona 2: 5 - 12 mg/dl Zona 3: 8 - 16 mg/dl Zona 4: 10 a 18 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl.

PUNTUACIÓN

ESCALA DE KRAMER

Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454-8

ICTERICIA

ICTERICIA

ICTERICIA

FISIOLOGICA

Inicio: Después de

24 horas.

Duración: No > 1

semana.

BT: < 12 mg/dL

BD: no aumenta

No hemolisis

ICTERICIA PATOLOGICA:

Inicio: antes de 24 horas.

Duración: > a 1 semana RNT > 2 semanas en

RNPT BT: > 12 mg/dL BT aumento > 5

mg/dL/d BD: > 2 mg/dL Hemolisis

ICTERICIA

Etiología – Ictericia Patológica

Enfermedad Hemolítica: Incompatibilidad sanguínea materno-fetal ABO ó Rh, anomalías en morfología del eritrocito (esferocitosis familiar), déficit de G-6-PD, infecciones severas.

Hematomas y hemorragias: Cefalohematomas (su reabsorción aumenta la oferta de Bb.).

Incremento en la Reabsorción Intestinal: Retraso en Nutrición enteral, obstrucción intestinal.

Policitemia: por mayor volumen globular

1. AUMENTO PATOLÓGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA

ICTERICIA SIGNOS DE ALARMA

ICTERICIA EN < 24 HORAS.

AUMENTO DE BILIRRUBINAS: > 5 Mg/DL/DÍA. (> 0.5 MG/DL/HORA)

BD: > 1 Mg/DL.

ICTERICIA PERSISTENTES : > 14 DIAS EN A TÉRMINOS Y 21 DIAS EN PREMATUROS.

ICTERICIA

FOTOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSIÓN

ICTERICIA

MÉTODO TERAPÉUTICO FUNDADO EN LA ACCIÓN DE LA LUZ (NATURAL O ARTIFICIAL) SOBRE EL ORGANISMO HUMANO.

ICTERICIA

CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO.TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS. PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos). NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA. DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*. CONTROL DE PESO DIARIO.(aument perdida insensible de agua) CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( t) NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA. PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES. SUSPENSIÓN: NIVEL DE B ES SUFICIENTEMENT BAJO

PA DESCARTAR SU TOXICIDAD, FACT DE RIESGO DE TOXIC RESUELTO,NEONATO ES

LO SUFICIENTEMENTE MADURO PARAMETABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA.

CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO.TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS. PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos). NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA. DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*. CONTROL DE PESO DIARIO.(aument perdida insensible de agua) CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( t) NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA. PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES. SUSPENSIÓN: NIVEL DE B ES SUFICIENTEMENT BAJO

PA DESCARTAR SU TOXICIDAD, FACT DE RIESGO DE TOXIC RESUELTO,NEONATO ES

LO SUFICIENTEMENTE MADURO PARAMETABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA.

NORMAS A TENER EN CUENTANORMAS A TENER EN CUENTA

ICTERICIA

RNT Y RNPT CON ICTERICIA FISIOLOGICA Y NO FISIOLOGICA.

CONTRAINDICADO EN : RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA PRODUCIDA POR UNA HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA EN ESTOS PROCESOS LA (BD) NO SUELE SER ALTA Y la fototerapia puede provocar Sd. del niño bronceado

INDICACIONES

ICTERICIA

AAP.2004

Nomograma horario especifico de bilirrubina.

ICTERICIA

EQUIPO DE LUMINOTERAPIAEQUIPO DE LUMINOTERAPIA

TUBOS DE LUZ BLANCA

DISTANCIA

INCUBADORA O CUNAPROTECTOR

OCULAR

ICTERICIA

LUMINOTERAPIA

FOTOOXIDACIÓNFOTOOXIDACIÓN

FOTOISOMERIZACIÓNFOTOISOMERIZACIÓN

LUMINORRUBINAISOMEROS

4Z15E

IRREVERSIBLE REVERSIBLE

LONGITUD DE ONDA450 A 500 nm

Absorción de la luz en piel

Fotoconversión de bilirrubina

Excreción por orina

Excreción por bilis

ICTERICIA

CONVENCIONAL

INTENSIVA

ICTERICIA

FLUORESCENTES CON LUZ DE DIA.

FOTOTERAPIA TIPO SPOT.

LUZ HALOGENA DE TUNGSTENO.

FOTOTERAPIA CON FIBRA OPTICA.

TIPOS DE FUENTES

ICTERICIA

LUMINOTERAPIA CON FLUORESCENTES

ICTERICIA

LUMINOTERAPIA CON LUZ HALÓGENA

ICTERICIA

EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES

ALTERACIONES DÉRMICAS : ERITEMA, RASH, QUEMADURAS.

HIPERTERMIA E HIPOTERMIA.

DIARREA : TRÁNSITO INTESTINAL ACELERADO.

DESHIDRATACIÓN: AUMENTO DE PÉRDIDAS INSENSIBLES : 40% Y 80%.

DAÑOS A LA RETINA.

SD. DEL NIÑO BRONCEADO: SI LA BD. ES >.

ICTERICIA

CULMINACIÓN DE LUMINOTERAPIA

NIVEL DE BILIRRUBINA SUFICIENTEMENTE BAJO.

EL CONTROL DE BILIRRUBINA DEBE REALIZARSE DESPUÉS DE 24 HRS. PARA VALORAR LA POSIBILIDAD DE REINCIDENCIA.

CUANDO LOS FACTORES DE RIESGO DEL RN. SE HAN RESUELTO.

ICTERICIA

TECNICA QUE CONSISTE EN REEMPLAZAR,

TOTAL O PARCIALMENTE, LA SANGRE DE UN PACIENTE

POR LA DE UN INDIVIDUO SANO.

ICTERICIA

OBJETIVOS•Corregir anemia•Remover exceso de bilirrubina•Remover células sensibilizadas•Remover anticuerpos

CRITERIOS DE SANGRE DE CORDONHemoglobina < 12 g/dLValor mínimo de Bilirrubina sérica > 4 mg/dLReacción positiva a prueba de CoombsVelocidad de ↑ bilirrubina > 0.7 mg/dL/hora

o de 0.5 mg/dL/hora con FT

Exanguíneotransfusión – Indicaciones:

Neonatos de menor riesgo ( 38 semanas y bien)

Neonatos de mediano riesgo ( 38 sem + factores de riesgo ó 35 – 37 6/7sem y bien)

Neonatos de mayor riesgo (35 – 37 semanas + factores de riesgo)

NORMAS A TENER EN CUENTA

Tº DE SANGRE DONANTE: Tº AMB. PROGRESIVO. CONTROLAR QUE SANGRE DONANTE, SEA GRUPO Y RH

SOLICITADOS. CONTROLAR FECHA DE EXTRACCIÓN. DEJAR AL R.N 2 A 3 HORAS EN AYUNO. EVITAR LA HIPOTERMIA. MANTENER VÍAS AÉREAS PERMEABLES. MONITORIZAR: F. C, F. R, Tº PERSONAL:

MÉDICO ENCARGADO DE PROCEDIMIENTO. ENFERMERA QUE REGISTRE VOLÚMENES. ENFERMERA QUE PREPARE EQUIPO Y

MATERIAL EVALUAR 1H. DESPUÉS PARA ALIMENTACIÓN. CONTROL DE F.V POR LO MENOS C/ 6H.

ICTERICIA

PERSONAL EXPERIMENTADO

MONITORIZARF.V

SUSPENDER LA ALIMENTACIÓN

(3h. ANTES)

BOLSA DE SANGREA TRANSFUNDIR

(Tº AMB.)

ANTICOAGULANTECPDA-1

MESA CON CALOR RADIANTE

ICTERICIA

Cubrir con campos fenestrados.

Conectar al fco. del donante

y al tubo de desagûe: Llaves de

doble vía y jeringas.

Aspirar con jeringa, sangre de

la botella del donante y expeler

al tubo de desecho, para comprobar

que funcione.

Cateterizar la vv. Umbilical del niño

con catéter Nº05 u 08, a distancia del

hombro al ombligo, mitad +1.

Cubrir con campos fenestrados.

Conectar al fco. del donante

y al tubo de desagûe: Llaves de

doble vía y jeringas.

Aspirar con jeringa, sangre de

la botella del donante y expeler

al tubo de desecho, para comprobar

que funcione.

Cateterizar la vv. Umbilical del niño

con catéter Nº05 u 08, a distancia del

hombro al ombligo, mitad +1.

TÉCNICATÉCNICA

ICTERICIA

Medir la Pr. V y conectar el catéter a

las llaves (si refluye la sangre).

Iniciar exanguinotransfusión con

extracción de sangre bien medida.

Medir la Pr. V y conectar el catéter a

las llaves (si refluye la sangre).

Iniciar exanguinotransfusión con

extracción de sangre bien medida.

ICTERICIA

COMPLICACIONES

VASCULARES

CARDÍACOS

HEMORRAGIA

DESEQUILIBRIOHIDROELECTROLÍTICO

INFECCIÓN

EmboliaVasoconstricción

TrombosisInfarto vascular

ArritmiasSobrecarga

Paro cardiaco

TrombocitopeniaDeficiencia de

Factores de coagulación.

HipocalcemiaHiperpotasemia.

CUIDADOS A TENER EN CUENTA

PREVIOS AL PROCEDIMIENTO : Hto, glucemia, PH, AGA, lavado gástrico.

DURANTE EL PROCEDIMIENTO: monitoreo de FC, FR, Sat. O2, T°.

LUEGO DEL PROCEDIMIENTO : glucemia, calcio, equilibrio Ac. Base

Tiempo de conservación de la Sangre: 24h.

ICTERICIA

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

LA B.I. ES TOXICA PARA EL ORGANISMO, AFECTA ALSNC, RIÑON, Ap. DIGESTIVO, PANCREAS, ETC.

INHIBE PROCESOS OXIDATIVOS

EN MITOCONDRIAS.DISMINUC. ATPDISMINUC. ATP

ALTERAC. DEMETABOLISMO

INH. FOSFORILAC. PROTEICA.

ALTERAC. DE SINAPSIS.

SNC.NEUROTOXICIDAD

NEUROTOXICIDAD

ICTERICIA

FACTORES DE RIESGOEncefalopatía bilirrubinémica

Antecedentes deasfixiaPeso <1500gAcidosis PH<7.15PaO2 <40 por 2hHipotermia >4hAlbúmina <1.5g/dl

Proteínas <4g/dlInsuf. RespiratoriaPrematuridadHemólisis. SepsisSust. Compitenpor albúmina.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBINEMICA

1ra Fase: Succión pobre, hipotonía, letargia, estupor.

2da Fase: Opistótonos, fiebre, llanto agudo, convulsiones, alimentación mínima.

3ra Fase: Rechazo de alimento, apnea, fiebre, muerte.

ENCEFALOPATIA CRÓNICA: KERNICTERUS

KERNICTERUS CLASICA: COLORACION AMARILLENTADE LOS GANGLIOS BASALESA CAUSA DE LA IMPREGNACION POR BILIRRUBINA. SE

CONSIDERA QUE LA TINCION ES PREVIA A LA MUERTE CELULAR.

ICTERICA CEREBRAL O BRAINICTERUS:TINCION DIFUSA Y EXTENSA, EN LA CORTEZA CEREBRALY

SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR; OCURRE EN CELULASPREVIAMENTE INJURIADAS POR ISQUEMIA E HIPOXIA.

LA MUERTE CELULAR PRECEDE A LA TINCIÓN.

ENCEFALOPATIA CRÓNICA: KERNICTERUS

Parálisis cerebral, disfunción auditiva,déficit intelectual, retardo mental,

disturbios extrapiramidales.