Icter­cia neonatal

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  • 1. UNA SUSSUSUniversidade Aberta do SUS - SAUDE E S P E C I A L I Z A O E M da F A M I L I A CASO COMPLEXO 1 Danrley Fundamentao Terica: Ictercia neonatal

2. 2 UNA SUSSUSUniversidade Aberta do SUS - SAUDE E S P E C I A L I Z A O E M da F A M I L I A Ictercia neonatal Caso Complexo 1 - Danrley Fundamentao Terica Ictercia neonatal Cecilia Maria Draque A ictercia constitui-se em um dos problemas mais frequentes do perodo neonatal e corresponde expresso clnica da hiperbilirrubinemia, que definida como a concentrao srica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) superior a 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT). No perodo neonatal, na maioria das vezes, a ictercia decorre de um aumento da frao indireta da bilirrubina e apresenta uma evoluo benigna. No entanto, um pequeno nmero de pacientes com nveis crticos elevados de BI pode desenvolver a encefalopatia bilirrubnica, que ao exame antomo-patolgico caracteriza-se pela colorao amarelada dos ncleos da base, sendo denominada kernicterus. Os RN a termo ictricos que desenvolvem kernicterus evoluem inicialmente com os seguintes sintomas: hipotonia, debilidade de suco, recusa alimentar e convulses. Esse conjunto de sintomas progride em trs a quatro dias para hipertonia, opisttono, hipertermia e choro com tonalidade aguda. Nessa fase, 70% dos pacientes podem evoluir para bito devido parada respiratria. Nos sobreviventes, ocorre uma melhora aparente at que, em perodo varivel, aparecem as sequelas definitivas: paralisia cerebral espstica, movimentos atetoides, distrbios de deglutio e fonao, surdez e deficincia mental leve a moderada. Os RN de maior risco para o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubnica so os portadores de doena hemoltica, os prematuros e os que apresentam fatores agravantes da hiperbilirrubinemia. Entretanto, na ltima dcada, inmeras publicaes tm alertado para a presena dessa encefalopatia em RN prximo ao termo (35-36 semanas) ou a termo na ausncia dessas condies. O termo kernicterus reservado forma crnica da doena com sequelas clnicas permanentes da toxicidade da bilirrubina. Estima-se que, na dcada de 2000 em pases desenvolvidos, ocorra um caso de kernicterus para 40 mil a 150 mil nascidos vivos. Quais so os mecanismos que explicam a ictercia neonatal fisiolgica? Na prtica, 98% dos RN apresentam nveis sricos de bilirrubina total acima de 1 mg/dL durante a primeira semana de vida, sendo que cerca de dois teros ou mais desenvolvem ictercia com valores superiores a 5 mg/dL. Vrias so as limitaes do metabolismo da bilirrubina que explicam a ictercia fisiolgica, tais como: a sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito e a menor capacidade de captao, conjugao e excreo heptica da bilirrubina. A sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito decorre da produo e da circulao ntero-heptica aumentadas de bilirrubina indireta. O neonato produz duas a trs vezes mais bilirrubina do que o adulto, devido menor vida mdia das hemcias, que de 70-90 dias, e maior quantidade de hemoglobina. Uma vez que o catabolismo de 1 g de hemoglobina fornece 34 mg de bilirrubina, a produo diria de bilirrubina no neonato de 8-10mg/kg, sendo 75% derivada do catabolismo dos eritrcitos e 25% do heme livre, das protenas hepticas e da destruio de eritrcitos imaturos. A circulao ntero-heptica elevada de bilirrubina decorre da escassa flora intestinal e da maior atividade da enzima beta-glicorunidase na mucosa intestinal. Existe diminuio da converso de mono e diglicurondeos de bilirrubina em urobilinognio devido pequena quantidade de bactrias intestinais, tornando os glicurondeos suscetveis desconjugao pela beta-glicuronidase. Isso se reflete na entrada da bilirrubina no conjugada pela circulao ntero-heptica e na sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito. 3. 3 UNA SUSSUSUniversidade Aberta do SUS - SAUDE E S P E C I A L I Z A O E M da F A M I L I A Ictercia neonatal Caso Complexo 1 - Danrley Fundamentao Terica O RN apresenta captao heptica limitada da bilirrubina nos primeiros trs a quatro dias devido deficincia de ligandina, principal protena carreadora da bilirrubina dentro do hepatcito. Alm disso, a conjugao heptica deficiente decorre da atividade diminuda da glicuronil-transferase. Ao nascimento, a atividade inferior a 0,1% em relao do adulto, atingindo seu nvel entre 6 e 14 semanas. A excreo heptica de bilirrubina tambm limitada, ocorrendo contra o gradiente de concentrao, uma vez que o nvel biliar muito superior ao citoplasmtico no hepatcito. Assim, o RN apresenta vrias limitaes no metabolismo da bilirrubina que culminam com a bilirrubinemia aumentada. Como evolui a bilirrubina em recm-nascidos a termo saudveis? Classicamente, a hiperbilirrubinemia fisiolgica definida em recm-nascidos de termo como um nvel de BT srica que aumenta aps o nascimento, atinge seu pico mdio por volta de 6 mg/dL entre o 3o e 4o dia de vida e ento declina em uma semana com um valor mximo que no ultrapassa 12,9 mg/dL. Dessa maneira, a presena de ictercia antes de 24 horas de vida e de valores de BT > 12 mg/dL, independentemente da idade ps-natal, alerta para a investigao de processos patolgicos. O QUADRO 1 relaciona as causas da hiperbilirrubinemia indireta, de acordo com as fases do metabolismo da bilirrubina: aquelas que ocasionam sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito ou as decorrentes da conjugao heptica deficiente de bilirrubina. A investigao da etiologia inclui o quadro clnico e os exames realizados rotineiramente em bancos de sangue e laboratrios clnicos que esto relatados no QUADRO 2, independentemente da idade gestacional e da idade ps-natal. Alguns fatores epidemiolgicos esto associados ao aumento expressivo de BI e devem ser verificados por meio da histria clnica em todos os recm-nascidos de termo e prematuros tardios (idade gestacional > 34 semanas), pois permitem detectar a possibilidade de desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida (QUADRO 3). O aparecimento de ictercia nas primeiras 24-36 horas de vida alerta para a presena de doena hemoltica por incompatibilidade sangunea Rh (antgeno D me negativo e RN positivo; anticorpos maternos anti-D e Coombs direto positivo; anemia e reticulcitos aumentados), por incompatibilidade ABO (me O ou RN A ou B; Coombs direto negativo ou positivo; esfercitos), ou por antgenos eritrocitrios irregulares (anticorpos maternos anti-c, -e, -E, -Kell, entre outros; Coombs direto positivo). A idade gestacional entre 35 e 36 semanas, independentemente do peso ao nascer, considerada um dos fatores de risco mais importantes para hiperbilirrubinemia significante devido capacidade diminuda da conjugao heptica da bilirrubina e dificuldade na suco e deglutio para manter uma oferta adequada de leite materno. O risco de RN com 36 semanas desenvolver BT > 20 mg/dL oito vezes maior quando comparado a RN de 41 semanas de idade gestacional. O aleitamento materno exclusivo tambm um dos principais fatores associados ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida atribuda dificuldade na amamentao e pouca oferta lctea com consequente perda de peso > 7% em relao ao peso de nascimento, s vezes acompanhada de desidratao. Essa condio propicia o aumento da circulao ntero-heptica da bilirrubina e a sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito. Muitas vezes, esse aumento da bilirrubina associado alta hospitalar antes de 48 horas de vida e falta do retorno ambulatorial em 1 a 2 dias aps a alta hospitalar. Esses pacientes tm contribudo para reinternaes em leitos de hospitais peditricos, elevando os custos no mbito da sade pblica. Alm dessa condio, foi demonstrado que o leite materno age como modificador ambiental para determinados gentipos associados deficincia na captao da bilirrubina ao hepatcito e na conjugao da bilirrubina, elevando muito o risco (22 vezes) de BT > 20 mg/dL e ictercia prolongada aps duas 4. 4 UNA SUSSUSUniversidade Aberta do SUS - SAUDE E S P E C I A L I Z A O E M da F A M I L I A Ictercia neonatal Caso Complexo 1 - Danrley Fundamentao Terica semanas, denominada sndrome da ictercia pelo leite materno. Lembrar que a ictercia prolongada pode ser a nica manifestao do hipotireodismo congnito, pois o hormnio tireoidiano um indutor da atividade da glicuronil-transferase. Fatores tnico-raciais (descendncia asitica) e familiares (irmo com ictercia neonatal tratado com fototerapia) so associados BT > 20 mg/dL e decorrem de possvel polimorfismo gentico relacionado diminuio da atividade glicuronil-transferase, com consequente diminuio da conjugao heptica. Na presena de cfalo-hematoma, equimoses ou outros sangramentos, a hiperbilirrubinemia se manifesta 48 a 72 horas aps o extravasamento sanguneo e pode causar ictercia prolongada. A deficincia de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G-6-PD) deve ser pesquisada em todo RN que apresente ictercia no fisiolgica, mesmo que outra causa explique a hiperbilirrubinemia. uma doena gentica associada ao cromossomo X e, ao contrrio do que se esperaria, afeta igualmente indivduos dos dois sexos. A maior incidncia ocorre em pessoas com ancestrais provenientes do Mediterrneo, como Itlia e Oriente Mdio, da frica Equatorial e de algumas regies do Sudeste Asitico. No perodo neonatal existem duas formas da doena: a hemoltica aguda com rpida ascenso da BI desencadeada por agentes oxidantes (antimalricos, infeco, talcos mentolados, naftalina, entre outros) e a hemoltica leve associada ao polimorfismo gentico com expresso reduzida da glicuronil-transferase e conjugao limitada da bilirrubina, sem a presena de anemia. Estima-se que pode atingir at 7% da populao brasileira, sendo a triagem neonatal da G-6-PD feita em papel de filtro e a dosagem quantitativa realizada em sangue com reticulticos normais. Sempre que houver fatores para hiperbilirrubinemia significante, deve-se ponderar o risco e o benefcio da alta hospitalar, tendo como principal ob