UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS

MEDICASESCUELA DE MEDICINA

PEDIATRIA II

HOSP. ABEL GILBERT PONTON

GABRIELA YCAZA ZURITA6TO AÑO

2012

C A S O C L I N I C OP E D I AT R I A I I

ICTERICIA NEONATAL

ANAMNESISDatos de filiación del niño:Apellidos y Nombres: Alan David Ortega MiteEdad: 11 dias Sexo.-masculinoLugar y Fecha de Nacimiento.- Guayaquil, 4 de Agosto 2012

Datos de filiación del representante del niño:Apellidos y Nombres: Jennifer Gisella Mite TapiaParentesco: madreEdad: 18 años Raza: Mestiza Sexo: F Estado Civil: solteraInstrucción: secundaria inconclusa Ocupación: estudianteLugar de Procedencia/Residencia: Guayaquil

Fecha de ingreso: Jueves 9 de agosto 2012 Ingresó por Emergencias

MOTIVO CONSULTA/EVOLUCION ENFERMEDAD

MOTIVO DE LA CONSULTA• Tinte amarillento en piel (tinte ictérico)

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL• Paciente de sexo masculino, 9 días de edad, cuya madre

nos indica que cuadro clínico tiene aproximadamente 5 días de evolución, con presencia de TINTE ICTÉRICO zona 3 de kramer, ademas de LETARGIA, y NO SUCCIONA. Por lo que es llevado casa de salud.

• Se descarto incompatibilidad Rh y ABO. (madre A+ padre O+).

• Pcte se encuentra en cuna con fototerapia con luz halogena. Ya no se observa tinte icterico.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PRE - NATAL:• Edad de la madre al momento del embarazo: 18 años• # de hijos: 1• # de embarazo: 1• # de abortos: 0• # de controles durante el parto: todos• Serología / Exámenes realizados: Orina, Hemograma completo,

toxoplasmosis, VIH• Vacunas recibidas: Antitetánica 5 mo mes• Hábitos: Ninguno• Traumatismos, Radiaciones: No/Ecografias: 3 – 6 - 7 mes• Enfermedades propias o previas del embarazo: NO REFIERE• Drogas: NO• Tratamiento recibido: NINGUNO• Peso ganado en el embarazo: 7 Kg

PERINATAL:• Tipo de parto: eutócico• Semanas de gestación:

36 semanas• Tiempo de duración del

parto: 45 minutos• Medicación recibida: NO

REFIERE• Complicaciones: NO

REFIERE• Apgar: Refiere que niño no

lloro inmediatamente al nacer. 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

POST-NATAL:• VACUNAS: BCG• ALIMENTACION: La lactancia materna

empezo al 4to dia.• Caída del cordón: 8vo dia

CORIOAMNIONITISRUPTURA DE MEMBRANASPERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICOIVU

ANTECEDENTES PATOLOGICOSPERSONALES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES• Niño fue llevado a sala divino redentor en el hosp G-O enrique

sotomayor.• 6 hs de nacido tinte icterico zona 3 de kramer• Fue colocado bajo CAMPANA DE OXIGENO y CAMARA DE FOTOTERAPIA. • 2do dia niño presento coloracion rosada• A partir del 4to dia la madre le dio por 1ra vez de lactar. El niño no

succionaba bien.• 5to dia fue dado de alta• Reingreso a unidad hosp x ictericia.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES• Madre: IVU, sindrome depresivo• Padre: HEPATITIS A

EXAMEN FISICO GENERALEXAMEN FISICO GENERAL• Severidad de la enfermedad:

moderada• Estado Nutricional: mesomorfico• Grado de Conciencia y Psiquismo:

alerta SIGNOS VITALES:• Presión arterial: -• Pulso: 135 X´• Temperatura: 36.2 °C• FR: 50 x´

• FC: 143 x´ MEDIDAS ANTROPOMETRICAS• Peso: 2550 gr• Talla: 47 cm• P. Cefálico: 29cm

• P. Torácico: 26cm  INSPECCIÓN GENERAL• Actitud y postura: activo electivo• Facie: normal• Piel y Faneras: COLORACION ROSADA• Ganglios Linfático: nada que llame la

atención• Movimientos anormales: ninguno

• Inspección Regional• Cabeza: normocefalica, ojos simétricos,

con movimientos oculares presentes, nariz mediana, respiración nasal.

• Cuello: nada que llame la atencion• Tórax: Simétrico sin abovedamientos. • Extremidades superiores e

inferiores: simétricas  

EXAMENES LABORATORIO

• bilirrubinas totales 20,52mg/dl, • bilirrubina indirecta 17mg/dl. • Glicemia 98mg/dl.

Hemograma • glóbulos blancos 10.200

elementos/mm, • Polimorfonucleares 50%• cayados1%• Plaquetas 330000• hematocrito 63%, • hemoglobina 21.1 g/l. • Reticulocitosis 0.8% • lámina periférica no se observan

esferocitos ni otras anomalías. • Glicemia 98mg/dl.

ALTA:Examen neurológico normal.

Bilirrubinas al alta totales 11,42 mg/dl.

DIAGNOSTICOS:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL• DX. eutrofico

DIAGNOSTICO SINDROMICO• DX. Sindrome icterico

DIAGNOSTICO DEFINITIVO• DX. Ictericia neonatal por sepsis tardia.

ICTERICIA NEONATAL

GABRIELA YCAZA ZURITA6TO AÑO

2012

HIPERBILIRRUBINEMIA

“Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas por aumento bilirrubina (Bb) sérica sobre el nivel normal para edad y peso del neonato”

BILIRRUBINADEFINICIÓN

concentración de bilirrubina que excede los 1.5 mg% en la   cifra total, siendo esto probablemente universal en todos los recién nacidos durante la primera semana de vida extrauterina

hiperbilirrubinemia

Ictericia

Aumento de niveles séricos de bilirrubinas sobre el nivel

normal para edad y peso

No conjugadasConjugadas

Condición clínica en que la bilirrubina sérica está lo

suficientemente aumentada como para observar un tinte

amarillo en la esclerótica ocular, mucosas y piel del RN.

DEFINICIÓN

Más de 4 mg. al nacimiento.

Más de 6 mg. las primeras 12 horas de vida.

Más de 10 mg. las primeras 24 horas de vida

Más de 13 mg. primeras 48 horas de vida.

Más de 15 mg. En cualquier momento

CRITERIOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA POR

LABORATORIO

Arch Pediatr Urug 2002; 73(3)

American Family Physician 2002;65(4)

Mas del 60% de RN desarrollan ictericia.

40 a 60% RNT y >80% RNPT.

SEXO: Mayor en varones.

Origen racial: Deficiencia de G6PD: 69% grupos orientales y mediterráneos.12% raza negra.

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

FACTORES MATERNOS

GRUPO ETNICOGRUPO ETNICO

FACTORES NEONATALES

COMPLICACIONES DURANTE

EL EMBARAZO

COMPLICACIONES DURANTE

EL EMBARAZO

LACTANCIA MATERNALACTANCIA MATERNA POLICITEMIAPOLICITEMIA

ENF. GENÉTICASENF. GENÉTICAS

PREMATURIDADPREMATURIDAD

TRAUMA EN EL PARTOTRAUMA EN EL PARTO

POBRE INGESTA DE LECHEPOBRE INGESTA DE LECHEN Engl J Med, 2001. Vol 344(8)

FACTORES DE RIESGO

PRODUCCIÓN

DISTRIBUCIÓN

TRANSPORTE Y CAPTACIÓNHEPÁTICA

CONJUGACIÓN

TRANSPORTEINTESTINAL

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007

DE LA PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA

ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

CAPTACIÓN Y TRANSPORTEINTRACELULAR

CONJUGACIÓN

EXCRECIÓN

CIRCULACIÓN HEPÁTICA

MECONIO: 1MG DE BILIRRUBINA/dl

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA

Inhibición de la glucuroniltransferasa por leche materna Cliggler- Najjar tipo I y II.

Hepatitis viral, bacteriana, parasitaria o por agentes tóxicos.Atresia de vías biliaresColestasis intra hepática

• Por Hemólisis• Incompatibilidad Factor Rh, ABO y grupos

menores, Defectos enzimáticos de eritrocitos, Defectos estructurales de eritrocitos, Infecciones y Septicemia Neonatal.

• Por causas No Hemolíticas• Ictericia por leche materna, Hemorragias,

Policitemia, Aumento circulación entero-hepática, ingesta oral deficiente

CLASIFICACIONHIPERBILIRRUBINEMIA

INDIRECTAHIPERBILIRRUBINEMIA

DIRECTA

Fisiológica Del Rn.

Incompatibilidad Factor Rh.

Incompatibilidad ABO.

Otras Causas:

Sd. Crigler Najjar.

Sd. Gilbert.

Hipotiroidismo.

Fibrosis Quistica.

Fructosemia.

Galactosemia.

Def. Α1 – ANTITRIPSINA.

Tirosinemia.

Sd. Dubin Johnson.

Sd. Rotor. Colestasis

Enf. Infecciosas. Atresia De Vias Biliares.

ICTERICIA POR LACTANCIAMATERNA

ICTERICIA NO FISIOLÓGICA

ICTERICIA FISIOLÓGICA

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD POR ABO

CLASIFICACION

ICTERICIA FISIOLÓGICA:

1.- aparece después de las 48 horas de vida

2.- no dura mas de una semana.

3.- las cifras de bilirrubina no sobrepasan los 12 mg%.

4.- no hay aumento de la fracción directa de la bilirrubina.

5.- los exámenes descartan algún problema hemolítico.

ICTERICIA PATOLÓGICA:

1.- la que aparece antes de las 48 horas de vida.

2.- cuando la concentración serica de bilirrubina total aumenta a razón

de mas de 5 mg/día..

3.- cuando las cifras de bilirrubina total sobrepasan los 12 mg%.

4.- en casos donde la bilirrubina directa esta por encima de los 1.5

mg%.

5.- la que persiste por mas de una semana de vida.

La ictericia fisiológica no se asocia con kernicterus a excepción de los prematuros muy pequeños.

ICTERICIA FISIOLOGICA

Inicio: Después de 24 hs.

Duración: No > 1

semana.

BT: < 12 mg/dL

BD: no aumenta

No hemolisis

ICTERICIA PATOLOGICA:Inicio: antes de 24 hs.Duraciòn: > a 1

semana RNT> 2 semanas en RNPT

BT: > 12 mg/dLBT aumento > 5

mg/dL/dBD: > 2 mg/dLHemolisis

TORCH

Durante la primera semana de vida (2-3 día)

Remite de manera espontánea

ICTERICIA FISIOLOGICA

90 días

Nivel sérico máximo 10-20mg/dl entre los 10 y 15 días de vida

CON LACTANCIA MATERNA

13% >12MG/DL

2%>15MG/DL

CON FÓRMULA:

6% >12MG/DL

8% >15MG/DL

EPIDEMIOLOGIA

INCOMPATIBILIDAD RH

Traspaso de IgG anti RH maternas al feto

vacuna que elimina los anti-Rh, llamada la gamma inmunoglobulina

RhoGAM

Sensibilización previa

Aproximadamente, en un 9 % de embarazos la

madre es Rh (-) y el hijo Rh (+).

La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida.

Pico máximo: 3-4 día.

* Administración de Anti D A Las Madres Rh(-) No Sensibilizadas, A Las 28 Sem De Gestación Y En Las Primeras 72 Horas Postparto Disminuye La Incidencia De Isoinmunización.

PALIDEZ

ICTERICIA

PREVENCIÓN

Ig antiD*

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD

FACTOR RH

HEPATOESPLENOMEGALIA

SIGNOS

TEORÍA DE LA ABUELA

TEORÍA DE LA ABUELA

INCOMPATIBILIDAD GRUPO CLÁSICO

Traspaso de anticuerpos maternos, anti A o anti B al feto

MADRE O

FETO A, B, AB

dos tipos de sangre diferentes e incompatibles se mezclan

http://2.bp.blogspot.com/_W1qgRsi3Xq4/Su2XqIu2o5I/AAAAAAAAAnk/6-_H5gB3J7s/s1600-h/imag.+tabala+compatib.+sanguinea.jpg

MANIFESTACIONES CLINICAS

Nivel sérico de Bb 5-7mg/dl

Letargo Rechazo del alimento

Vómitos Hipotonía con progresión hacia el desarrollo de convulsiones

Z. DE KRAMER

LOCALIZACIÓN VALOR DE BBT

1 CARA 4-8

2 Mitad superior de tronco

5-12

3 Abdomen 8-16

4 Porción proximal de extremidades

10-18

5 Palmas de manos y plantas de pies

Mayor o igual a 18

Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454-8

CLINICA CLINICA FISIO-PATOLOG

ENTIDACLÍNICA

LABOR.ETIOLOGBILIRR REACCIÓN

COOMBSHTO

ICTERICIA

B.I

COOMBS DIRECTOO INDIRECTOPOSITIVO

COOMBS DIRECTOO INDIRECTONEGATIVO

DISMINUIDO

DISMINUIDO

HEMOLISIINMUNOL.

ALT. MEMB. DEL G.R.DEF. ENZ.

HB. PAT.CID.

ENF. INMGCONF. GPO. SANG.

ESFEROC. HERED.

DEF. G-6-F-D.

ALFA – TALASEMIA

Ac. Materno..

Frag. Osm.aum.

Activ. Enzim.Electrof.Hb.

BD

NORMAL

AUMENTO

Sangre extrav. Aum. Cir. Enterp. Sd. Crigler Sd. Gilbert Trasf. Materno fetal. PEG.

Deter.Activ. Enzim. Determ.Agente viral. Determ. Activ. Enzimat.copropor-Finuria.

ICTERICIA SIGNOS DE ALARMA

ICTERICIA EN < 24 HORAS.

AUMENTO DE BILIRRUBINAS: > 5 Mg/DL/DÍA.

(> 0.5 MG/DL/HORA)

BD: > 1 Mg/DL.

ICTERICIA: > 1 SEMANA EN A TÉRMINOS Y 2 SEMANAS EN

PREMATUROS.

BILIRRUBINA LIBRE: 1 μg/dL

ESTÁ MÁS ASOCIADO CON ENCEFALOPATÍA QUE BT: 15 MG/

DL.

MANEJO DEL PACIENTE:

Fototerapia

Farmacoterapia

Exanguinotransfusión

BILIRRUBINA SÉRICA TOTAL

NIÑOS SPA NIÑOS CP

PESO FOTOTERAPIA

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

FOTOTERAPIA

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

<1000 4-5 10-12 4-5 10-12

1000-1500 5-8 13-16 4-7 10-14

1500-2000 8-12 16-18 7-10 14-16

2000-2500 12-15 18-20 10-12 16-18

>2500 a b 13-15 17-22

Gomella Neonatology, sixth edition

See table 92-2ab See table 92-3

Gomella Neonatology

MÉTODO TERAPÉUTICO FUNDADO EN LA ACCIÓN DE LA LUZ (NATURAL O ARTIFICIAL) SOBRE EL ORGANISMO HUMANO.

CONTRAINDICADO EN : RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA PRODUCIDA POR UNA HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA EN ESTOS PROCESOS LA (BD) NO SUELE SER ALTA Y la fototerapia puede provocar sd

del niño bronceado

EN NEONATOS CON HEMATOMAS EXTENSOS, EN LA ENF HEMOLITICA DEL rn SE COMIENZA DE FORMA INMEDIATA.

RN ≤ 1500 GR : LUMINOTERAPIA O FOTOTERAPIA PROFILACTICA

RNT Y RNPT CON ICTERICIA FISIOLOGICA Y NO FISIOLOGICA.

INDICACIONES

NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA SEGÚN HORAS DE VIDA Y TRATAMIENTO A REALIZAR.

AAP, 1994.

30-40

EQUIPO DE LUMINOTERAPIA

TUBOS DE LUZ BLANCA

DISTANCIA

INCUBADORA O CUNAPROTECTOR

OCULAR

LUMINOTERAPIA

BILIRRUBINA(4Z15Z)

FOTOOXIDACIÓN

FOTOISOMERIZACIÓN

LUMINORRUBINAISOMEROS

4Z15E

IRREVERSIBLE REVERSIBLE

LONGITUD DE ONDA450 A 500 nm

Absorción de la luz en piel

Fotoconversión de bilirrubina

Excreción por orina

Excreción por bilis

CULMINACIÓN DE LUMINOTERAPIA

Nivel de bilirrubina suficientemente bajo. El control de bilirrubina debe realizarse después de 24 hrs. Para

valorar la posibilidad de reincidencia. Cuando los factores de riesgo del rn. Se han resuelto.

GRACIAS