SOLICITUD DE ASISTENCIA A CURSOS DEL IFAPA

1 DATOS PERSONALESApellidos Nombre

Hombre NIF, pasaporte, permiso residencia o trabajo, otros Nacionalidad Mujer Inmigrante Si NoFecha de nacimiento N Seguridad Social N Inscripcin martima (slo para pesca)Da Mes AoDomicilio actual (calle, nmero, escalera y piso) Localidad

Municipio Provincia Cdigo Postal

Correo electrnico Tlf fijo Tlf mvil

2 CURSOS SOLICITADOS (deben corresponder a un nico Centro IFAPA)Nombre del curso o edicin especfica Fecha prevista de inicio

1

2

3

4

5

3 CURSOS DE INCORPORACIN A LA EMPRESA AGRARIA * (rellenar slo si se solicitan estos cursos)Ha solicitado o tiene previsto solicitar ayudas para: SI NO

Inversiones en explotaciones agrarias mediante planes de mejora Primera instalacin de agricultores jvenes Explotaciones Prioritarias

Si procede, y en caso afirmativo indique: Fecha de Solicitud: Fecha de Concesin:

4 NIVEL DE ESTUDIOSSin Estudios Bachiller (BUP/COU) Titulado de Grado Medio (Grado)Estudios Primarios Obligatorios C.F. Grado Medio (F.P.1) Titulado de Grado Superior (Mster)Estudios Secundarios Obligatorios (EGB) C.F. Grado Superior (F.P.2) Doctorado5 TITULACIN DE MAYOR NIVEL*Ttulo Especialidad Fecha expedicin

6 SITUACIN PROFESIONAL ACTUALDesempleado: Activo, ocupado en:

Demandante de 1er empleo Agricultura, ganadera, forestal Pesca o acuicultura

Menos de 1 ao, para < 25 aos menos de 6 meses Agroindustria Marina Civil

Entre 1 a 2 aos, para < 25 aos entre 6 a 24 meses Servicios Otros

Durante 2 o ms aos Mixtas

Espacio reservado para sello de registro

Instituto de Investigacin y Formacin Agraria y Pesquera CONSEJERA DE AGRICULTURA, PESCA Y DESARROLLO RURAL

20

CALLE PORVENIR 37 3B 41013

4

jsibarguen@gmail.com 954239128

30246720H

SEVILLA

4

1991

09/03/15

ESPAOLA

Grado en Derecho y Grado en ADE

08

4

...

...

JOSE MIGUEL

4

MODULO GENERICO: CUALIFICACION DE TECNICOS EN PRODUCCION INTEGRADA DE PRODUCTOS AGRICOLAS Y GANADEROS edicin 1

4

...

...

SANCHEZ DE IBARGUEN MORENO

4

4

SEVILLA 41013

690740623

SEVILLA

Nmero registro: 201599900195250Fecha y hora: 11/02/2015 00:28:17Nmero expediente: 7159

7 EXPERIENCIA PROFESIONAL (relacionada con la temtica de los cursos solicitados)

Empresa Sector (actividad) Aos y meses Fecha de finalizacinActual:

8 FORMACIN COMPLEMENTARIA * (relacionada con la temtica de los cursos solicitados)Curso Entidad Ao

9 ACREDITACIN DE LA CAPACIDAD DOCENTE Y FORMACIN EN RIESGOS LABORALES * (rellenar slo cuando se solicite un curso de Formador de Formadores)

Cursos para acreditar la formacin en prevencin de riesgos laborales Entidad Horas del curso

Cursos para acreditar la capacidad docente Entidad Horas del curso

Experiencia como docente Entidad Horas impartidas

10 DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA Y OBSERVACIONES* (adjuntar fotocopias)

Documentos

Observaciones

11 DECLARACIN, LUGAR FECHA Y FIRMADeclaro que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y me comprometo a aportar cuanta documentacin me sea requerida.

En .................................................... a .............. de .................................................. de 20.......

Fdo.: ...........................................................................................* Los apartados 3, 5, 8, 9 y 10 no son obligatorios de rellenar salvo cuando se especifique.

SR/A. DIRECTOR/A DEL IFAPA CENTRO....................................................................................

En cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 5.1 de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, el Instituto de Investigacin y Formacin Agraria y Pesquera de la Junta de Andaluca(IFAPA), le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este impreso/formulario van a ser incorporados para su tratamiento en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la tramitacin de las solicitudes y adjudicaciones de cursos.Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, previstos por la Ley, dirigiendo un escrito, adjuntando fotocopia del DNI, a la sede de IFAPA en el Edificio Bluenet, Avda Isaac Newton n 3 Plta 2,41092 SEVILLA en la Isla de la Cartuja, 41092 Sevilla con la referencia Proteccin de Datos Personales.

Instituto de Investigacin y Formacin Agraria y Pesquera CONSEJERA DE AGRICULTURA, PESCA Y DESARROLLO RURAL

Jos Miguel Snchez de Ibargen Moreno

LA QUINTA DE SAN FERNANDO 3

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IFAPA CENTRO DE LA MOJONERA

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15

Agricultura, ganadera, forestal

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Sevilla 11 Febrero

01/09/2012

Nmero registro: 201599900195250Fecha y hora: 11/02/2015 00:28:17Nmero expediente: 7159