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Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior en el diagnóstico de la neoplasia corneoconjuntival intraepitelialDra. M.ª Dolores Romero Caballero 1 Dra. Celia Gómez Molina 2 Dra. Alicia Guardiola Fernández 2

1. Doctora en Medicina. Facultativo Especialista en Oftalmología. Profesora Asociada en Ciencias de la Salud, Universidad de Murcia. Hospital Universitario Reina Sofía de Murcia.

2. Licenciada en Medicina. Médico Residente de Oftalmología. Hospital Universitario Reina Sofía de Murcia.

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Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior en el diagnóstico de la neoplasia corneoconjuntival intraepitelial

Índice

Introducción ............................................................................................ 4

Diagnóstico de las neoplasias corneoconjuntivales intraepiteliales (CIN) ............................................................................... 5

Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior en la exploración de la córnea normal .............................................................. 11

Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior en el diagnóstico de las CIN ......................................................................... 14

Conclusiones ........................................................................................... 17

Bibliografía .............................................................................................. 18

2015

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Agradecimientos

A las estupendas profesionales de enfermería, auxiliares y administración, sin las cuales no podríamos realizar casi ninguna de las actividades que lleva a cabo nuestro Servicio de Oftalmología.

Al Dr. Alejandro J. Martínez Torrano, facultativo del Servicio de Anatomía Patológica, por su aportación y conocimiento.

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Introducción

Las neoplasias escamosas de la superficie ocular abarcan un amplio espectro de enfermedades que incluyen desde neoplasias corneales y conjuntivales intraepiteliales (CIN) hasta carcinomas invasores de células escamosas. Las CIN son los tumores más frecuentes de la superficie ocular y presentan una incidencia de 2 a 4 casos cada 100.000 personas por año1.

El diagnóstico de las CIN es complejo y comienza con la identificación en el examen con lámpara de hendidura de una lesión de apariencia sobreelevada, gelatinosa, papiliforme o de aspecto leucoplásico, a menudo vascularizada y con tinción positiva al rosa de bengala. Sin embargo, este tipo de neoplasias pueden presentarse a veces en ausencia de estas características típicas, por lo que es muy difícil distinguirlas de otras lesiones de la superficie ocular, lo que hace que su diagnóstico precoz sea todo un reto.

Actualmente el procedimiento de referencia gold Standard para el diagnóstico de las CIN es el análisis histopatológico mediante biopsia incisional o excisional de la lesión. Sin embargo, la sospecha clínica también puede confirmarse mediante el empleo de pruebas no invasivas, como la tomografía de coherencia óptica –OCT– de segmento anterior.

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Diagnóstico de las neoplasias corneoconjuntivales intraepiteliales (CIN)

Las neoplasias corneoconjuntivales intraepiteliales (CIN) son lesiones poco agresivas, de crecimiento lento y con bajo potencial de malignización2. Habitualmente presentan una clínica anodina similar a una conjuntivitis crónica con ligero enrojecimiento ocular, irritación o sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y fotofobia. En los casos más evolucionados, la invasión corneal produce disminución de agudeza visual por afectación del eje visual. La posibilidad de que se transformen en carcinoma de células escamosas, localmente muy agresivo, así como la alta tasa de recurrencias tras su extirpación incompleta, hacen que debamos ser rigurosos en su diagnóstico.

El diagnóstico diferencial de las CIN suele incluir disqueratosis, melanoma amelanótico, papiloma, tejido cicatricial, pannus corneal y pterigium, siendo este último la entidad más habitual en nuestro medio.

Mediante la exploración con lámpara de hendidura podemos iniciar el diagnóstico de estas lesiones, que se localizan habitualmente en conjuntiva bulbar, en el área interpalpebral y cerca del limbo esclerocorneal.

A nivel macroscópico podemos encontrar distintos tipos de CIN:

1. CIN papilomatosa: con crecimiento exofítico generalmente bien delimitado y coloración rosada, que se diferencia muy bien del tejido sano circundante (fig. 1).

Figura 1. Neoplasia corneal intraepitelial con crecimiento papilomatoso confinado a conjuntiva bulbar superior

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2. CIN gelatinosa: es la forma de presentación más frecuente. Se caracteriza por lesiones poco elevadas que presentan microvasculatura anómala en superficie (fig. 2).

3. CIN leucoplásica: se presenta como un crecimiento blanquecino en la superficie conjuntival y/o corneal (fig. 3).

Figura 2. CIN de aspecto gelatinoso con microvascularización en superficie

Figura 3. CIN con crecimiento en forma de placa blanque-cina festoneada

7

4. CIN sobre pterigium: cualquiera de las formas anteriores puede estar asociada a un pterigium o pinguécula previos (fig. 4).

La biopsia incisional o excisional de la lesión y su estudio anatomopatológico sigue siendo la técnica gold standard para el diagnóstico de las CIN.

La superficie ocular normal está recubierta por un epitelio mucoso, estratificado no queratinizado. En este epitelio encontramos una hilera uniforme de células basales con abundantes mitosis, núcleos grandes y escaso citoplasma. En las capas más externas y de forma progresiva, cambia la morfología celular, aumentando el citoplasma respecto al núcleo, hasta su descamación (fig. 5A).

Figura 4. CIN sobre pterigium previo

Figura 5A. Histología conjuntival normal hematoxilina-eosina 50×. Foto cedida por cortesía del Dr. AJ Martínez Torrano, Facultativo del Servicio de Anatomía Patológica y Citología del Hospital Reina Sofía de Murcia

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Cuando algún factor extrínseco (radiación UV, inhalantes químicos, virus del papiloma3…) modifica la normal maduración del epitelio mucoso ocular aparecen displasias celulares que se caracterizan por un engrosamiento epitelial debido al aumento del número de mitosis fuera de las capas basales, alteraciones de la relación nucleo-citoplasma en capas medias y superficiales, así como gran pleocitosis celular y adhesión intracelular escasa a capas profundas (fig. 5B).

A nivel microscópico estas lesiones se clasifican como:

1. Displasia leve o CIN grado I: si las células atípicas se localizan en el 1/3 interno del epitelio corneal.

2. Displasia moderada o CIN grado II: las atipias celulares afectan a menos de 2/3 internos del grosor epitelial (fig. 6).

Figura 5B. Neoplasia conjuntival intraepitelial hematoxili-na-eosina. Se observa gran pleomorfismo, figuras mitóticas fuera del epitelio basal-mitosis explosiva (flecha)- y engrosamiento epitelial. Foto cedida por cortesía del Dr. Alejandro J. Martínez Torrano, facultativo del Servicio de Anatomía Patológica y Citología del Hospital Reina Sofía de Murcia

Figura 6. CIN II, engrosamiento epitelial y atipias celulares limitadas en los 2/3 internos del epitelio conjuntival

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3. Displasia grave, CIN grado III o carcinoma in situ: si encontramos células displásicas en todo el grosor epitelial (fig. 7).

4. Cuando la membrana basal epitelial se rompe y se produce invasión de células atípicas en el estroma corneal nos encontramos con un carcinoma invasivo de células escamosas4.

La utilización de tinciones –rosa de bengala y/o azul de metileno– para identificar células atípicas en la exploración con lámpara de hendidura en pacientes con sospecha de patología tumoral de la superficie ocular es un método simple, rápido, económico y no invasivo, pero presenta escasa especificidad5. Por ello, actualmente se están utilizando otras técnicas en el diagnóstico de las CIN no invasivas, como son la citología de impresión, la biomicroscopía ultrasónica, la microscopía confocal in vivo y la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT). Todos estos métodos de diagnóstico son no invasivos, pero de contacto, salvo la OCT, que es el único método de no contacto.

La citología de impresión es una modalidad diagnóstica que utiliza filtros de papel de celulosa que se ponen en contacto con la superficie ocular. De esta forma se obtienen células epiteliales, que posteriormente son fijadas y teñidas para su estudio histológico6. La citología de impresión es una técnica sencilla y económica, pero presenta como desventaja: un elevado número de resultados falsos negativos; es decir, la posibilidad de que no se incluyan en la impresión células atípicas y el diagnóstico sea incorrecto.

Figura 7. CIN III

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La biomicroscopía ultrasónica es una técnica ecográfica que utiliza sondas transductoras de más de 30 MHz en la exploración del segmento anterior del ojo. Tiene una penetración en los tejidos de aproximadamente 4-5 mm, con resolución axial de 37 μm y lateral de 50 μm. Sin embargo, en lesiones conjuntivo-corneales presenta muy baja resolución7.

La microscopía confocal es otra alternativa no invasiva que nos ofrece una imagen in vivo de las diferentes capas de la córnea en una zona concreta que queramos estudiar (fig. 8). El análisis con microscopía confocal es un método efectivo y rápido para el diagnóstico inicial y la detección de patología tumoral de la superficie corneoconjuntival, en el que se pueden ver directamente las atipias celulares. Las células epiteliales displásicas presentan con microscopía confocal: anisocitosis, pleomorfismo, aumento del tamaño nuclear con alteración de la ratio núcleo/citoplasma, binucleación, aumento de la actividad mitótica en las células epiteliales y una alta reflectividad celular8,9.

La microscopía confocal es capaz de predecir el grado de displasia, basándose en la morfología celular, el número de atipias y el ratio núcleo-citoplasma. Este diagnóstico in vivo se correlaciona con los obtenidos tras la extirpación de las lesiones10.

Como limitaciones de este procedimiento se encuentran que es caro, requiere adiestramiento del personal que lo realiza y colaboración por parte del paciente. Además, esta tecnología está limitada para una profundidad de 500 micras, y las lesiones corneoconjuntivales que se extiendan más allá de este grosor no pueden visualizarse. La microscopía confocal tiene una buena capacidad de resolución axial, aproximadamente 4 μm, pero no proporciona una vista en sección transversal de la córnea con referencia a las capas corneales vecinas, sino una sección longitudinal en el punto a estudio.

A B

Figura 8. Epitelio corneal con microscopía confocal (Confoscan 4, NIDEK). A: Epitelio corneal normal. B: Epitelio corneal displásico con pleomor-fismo y alta reflectividad

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Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior en la exploración de la córnea normal

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un método de diagnóstico por imagen rápido, no invasivo y de no contacto, basado en la tecnología del interferómetro de Michelson. Aunque la exploración oftalmológica mediante OCT está muy difundida y es ampliamente utilizada por los oftalmólogos, hay que recordar que es una técnica relativamente reciente. Las primeras publicaciones aparecen en 1991 por Huang y colaboradores11 para OCT de segmento posterior, y en 1994 por Izatt y colaboradores12 para la OCT de segmento anterior de un ojo.

Un haz de luz monocromática proyectado por el interferómetro penetra por las distintas estructuras del globo ocular. Cada tejido que atraviesa posee propiedades particulares que definen su reflectividad y el interferómetro tiene la capacidad de medirlas y representarlas mediante una escala de colores o grises gracias a su software. Los colores cálidos (rojo y blanco) indican alta reflectividad; es decir, son tejidos que bloquean la transmisión de la luz al atravesarlos y producen gran reflexión de la misma (zonas fibrosadas, cicatrices, depósitos lipoideos o calcáreos…). Los tejidos con baja reflectividad (negro y azul) permiten que el haz de luz infrarroja los atraviese fácilmente con muy poca reflexión de esta. Los tejidos con reflectividad media (verde y amarillo) poseen características ópticas intermedias.

Actualmente son tres los aparatos comercializados para realizar de forma exclusiva una OCT de segmento anterior: el Visante AS-OCT (Carl Zeiss Meditec), basado en la tecnología de dominio temporal (TD-OCT) con resolución axial de 18 μm, resolución transversa de 60 μm y velocidad de captura de imagen de 2.000 A-scan/sg; el Slit-lamp OCT (Heidelberg), OCT de dominio temporal con resolución axial de 25 μm, transversa de 75 μm y velocidad de 200 A-Scan/sg, y el CASSIA SS 1000 (Tomey), OCT de dominio espectral (SD-OCT) que presenta mejoras sobre los dos anteriores aparatos: aumento en la velocidad de adquisición de las imágenes 30.000 A-Scan/sg, lo que minimiza artefactos por movimientos oculares durante la prueba, y mayor resolución en las imágenes (resolución axial de 10 μm y transversa de 30 μm).

Otros aparatos de OCT que inicialmente se desarrollaron para capturar imágenes de polo posterior se están utilizando para segmento anterior mediante la adaptación de lentes especiales o la aplicación de otro software. Así, tenemos: el Stratus OCT y el Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec), el Spectralis OCT (Heidelberg) (fig. 9), el RTVue and iVue (Optovue), el SOCT Copernicus (Optopol), el Biotigen Envisu C-2300 (Bioptigen Inc) y el 3D OCT 2000 (Topcon). Todos son de dominio espectral, excepto el Stratus OCT, y presentan resolución axial en alta definición HR-OCT de 5 μm.

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Están en desarrollo aparatos de OCT, aún no comercializados, de ultra alta resolución UHR-OCT, que proporcionan una mejor resolución axial (entre 1 y 4 μm), mayor sensibilidad, aumento de la velocidad de exploración, con lo que minimizan los artefactos del movimiento y lleva a la creación de una imagen tridimensional de mejor calidad. Así se obtiene una imagen muy detallada de todos los componentes de la córnea, incluyendo la membrana de Bowman y de Descemet.

La córnea tiene 540-550 μm de espesor central medio y está formada por varias capas. Cada capa refleja la luz de forma distinta, de acuerdo a los diferentes índices de refracción. Si realizamos un corte con OCT de segmento anterior de la córnea, observamos que existe una correlación entre esta imagen y el corte histológico (fig. 9).

La película lagrimal aparece como la capa más brillante, es decir, es la que más luz refleja de todas, es la más externa, situada justo encima del epitelio corneal. El cálculo del verdadero espesor de la película lagrimal es controvertido, con resultados publicados muy diferentes. Así, Werkmeister y colaboradores encontraron un espesor de la película lagrimal precorneal de 4,7 μm, utilizando la OCT de dominio espectral13,14. Cabe entender que el espesor de la película lagrimal puede ser muy variable, dependiendo de cada ojo, del momento en que se mida y de la zona donde se esté midiendo, ya que no es igual de grueso sobre la superficie corneal que en el menisco, donde es mucho mayor.

El epitelio yace por debajo de la película lagrimal y constituye aproximadamente el 10 % del espesor corneal total, con aproximadamente 50 μm y 4 o 5 capas de células. Existen varias capas, desde la capa más superficial de células

Figura 9. Correlación entre corte histológico y tomográfico en escala de grises de la cornea

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aplanadas ricas en queratina, la capa intermedia de células poliédricas, llamadas células aladas, la capa germinal basal y una membrana basal enriquecida de colágeno anclada a la capa de Bowman. El epitelio se regenera aproximadamente cada 7 días y sus funciones básicamente son dos: bloquear el paso de cuerpos extraños y proporcionar una superficie que absorba oxígeno y nutrientes de la lágrima y distribuirlos al resto de la córnea.

La capa de Bowman es una delgada capa acelular de 10-12 μm de espesor, formada por fibras de colágeno difíciles de penetrar, con lo que actúa como barrera ante agresiones externas. Si se lesiona, no tiene capacidad para regenerarse y puede formar una cicatriz o leucoma.

El estroma es la capa más gruesa de la córnea, representando el 85 %-90 % del espesor total, alrededor de 460 μm. Está constituido por agua (78 %) y fibras de colágeno (16 %) orientadas de forma regular y paralelas sobre toda la córnea, que le confieren su elasticidad y forma. Esta disposición de las fibras es fundamental para la claridad óptica y no se regenera después de dañarse.

La membrana de Descemet y la pre-Descemet de Dua15 es una lámina delgada pero fuerte de fibras de colágeno diferentes a las del estroma y acelular. Con aproximadamente 10-12 μm de grosor, sirve de membrana basal modificada para el endotelio y tiene potencial regenerador.

El endotelio, extremadamente delgado, es la capa más interna de la córnea que se encarga de mantener la transparencia corneal. Está constituido por una sola capa de células poligonales enucleadas, que realizan un bombeo de líquido hacia el estroma manteniendo la transparencia corneal. La densidad celular es de aproximadamente 3.500 células/mm2 en el nacimiento y disminuye gradualmente a lo largo de la vida, aproximadamente un 0,6 % anual, y con la pérdida de alrededor del 10 % tras una cirugía intraocular. Se requiere un mínimo de 500-700 células/mm2 para evitar el edema y la pérdida de transparencia corneal. Una vez que las células del endotelio son destruidas por enfermedad o trauma, no son capaces de regenerarse. El espesor endotelial es de 5 a 6 μm y se aproxima a la resolución de la imagen del prototipo UHR-OCT (2 μm), lo que hace que sea difícil diferenciarlo como una entidad separada.

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Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior en el diagnóstico de las CIN

La tomografía de coherencia óptica –OCT– de segmento anterior se puede utilizar como excelente coadyuvante en el diagnóstico y manejo de las lesiones de la superficie ocular16. Según Shousha et al.17 proporciona una “biopsia óptica” de los tejidos sin necesidad de emplear métodos invasivos, donde las características morfológicas e incluso histológicas de los tejidos pueden ser examinadas in vivo. En este trabajo se dan las pautas que se consideran ya clásicas para el diagnóstico mediante OCT de segmento anterior de las CIN. Estas son el engrosamiento e hiperreflectividad de la capa epitelial, la transición abrupta entre el epitelio patológico y normal, un plano de clivaje entre la lesión y el tejido subyacente y la existencia de sombras hiporreflectivas debajo de la lesión (figs. 10 y 11).

Figura 10. Imagen en lámpara de hendidura de CIN corneal con afectación del eje pupilar. OCT del mismo paciente, obtenida mediante Cirrus OCT Zeiss, en la zona de transición entre epitelio atípico, engrosado e hiperreflectivo, y el epitelio normal

Figura 11. Imagen en lámpara de hendidura de CIN corneal. OCT del mismo paciente, obtenida mediante Cirrus OCT Zeiss, en la zona de transición entre el epitelio atípico y el epitelio normal. Se observa engrosamiento epitelial, hiperreflectividad aumentada epitelial y sombreado hiporreflectivo debajo de la lesión

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Este aspecto hiperreflectivo tan característico de las CIN, que se diferencia de los epitelios hiporreflectivos encontrados en el tejido normal, puede deberse a las características morfológicas típicas de las células neoplásicas, como son: el hipercromatismo nuclear, la elevada relación núcleo/citoplasma, la aparición de figuras mitóticas anormales, nucleolos prominentes o el pleomorfismo celular18.

Los pacientes con lesiones sospechosas de malignidad que se someten a OCT de segmento anterior, cuya imagen no demuestre un epitelio engrosado u otras características morfológicas descritas anteriormente, pueden evitar una biopsia incisional innecesaria. Estos pacientes deben ser monitorizados de modo frecuente para analizar la aparición de posibles cambios mediante la obtención de imágenes seriadas en OCT.

Este es un hecho especialmente importante en una época de creciente empleo de agentes quimioterápicos tópicos (mitomicina C, interferón alfa-2b, 5-fluorouracilo…) como primera opción de tratamiento en neoplasias conjuntivocorneales intraepiteliales, sin necesidad de realizar escisión quirúrgica de la lesión ni tratamiento con crioterapia19-21.

Uno de los principales diagnósticos diferenciales de las CIN en nuestro medio es con el pterigium, que además puede ser precursor de esta neoplasia22. En la OCT el pterigium aparece como un tejido hiperreflectivo que se extiende sobre la córnea de forma subepitelial, siendo el epitelio corneal adyacente normal (fig. 12).

En un reciente estudio, Kieval et al. analizaron el grosor del epitelio corneal mediante OCT de segmento anterior en lesiones neoplásicas de la superficie ocular y pterigium. Estos autores establecen como punto de corte para diferenciar ambas lesiones un grosor epitelial superior a 142 μm, con una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 100 %23 (fig. 13).

Además de su uso como método diagnóstico, la OCT de segmento anterior puede emplearse para el seguimiento postoperatorio del paciente mientras este se encuentra en tratamiento con antimitóticos tópicos, y así vigilar el estado de la lesión sin la necesidad de biopsias repetidas. También es válida para detectar recurrencias tempranas de la enfermedad. Es importante tener en

Figura 12. Imagen de pterigium obtenida mediante OCT Spectralis versión 5.7 Heidelberg. Se observa engrosamiento subepite-lial, pero el epitelio por encima de la lesión es normal

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cuenta que, pese al tratamiento, estas lesiones pueden extenderse a lo largo de las capas basales de la córnea y conjuntiva mucho más allá de la lesión clínicamente visible, por lo que solo teniendo en cuenta el examen en lámpara de hendidura de la superficie ocular estamos obviando que existe una parte microscópica de la enfermedad que puede poner al paciente en riesgo de tener una recurrencia24.

La OCT de segmento anterior ofrece un método ágil y dinámico en el estudio de la superficie anterior del ojo. Además, requiere poca colaboración por parte del paciente, la captura de la imagen dura pocos segundos y es fácil de realizar por parte del explorador. Como limitaciones encontramos que es una técnica cara, aunque la posibilidad de aprovechar los equipos que ya existen en los servicios de Oftalmología para su uso en retina o glaucoma, con la adaptación de lentes o software especiales, es una solución más económica (fig. 14). En el estudio de las CIN, la OCT presenta poca penetración cuando las lesiones son muy gruesas y, por tanto, no es realmente capaz, en estos casos, de detectar invasión18.

Figura 13. Engrosamiento epitelial de 152 micras obtenida mediante Cirrus OCT Zeiss

Figura 14. Lente adaptada al Spectralis para realizar OCT de segmento anterior

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Conclusiones

Debido a la escasa clínica que asocian las CIN en estadio inicial, los oftalmólogos debemos conocer bien esta patología para poder diagnosticarla, ya que el diagnóstico precoz facilita un rápido tratamiento y por consiguiente disminuye el riesgo de recidivas tras su extirpación y la posibilidad de que la enfermedad se vuelva localmente más agresiva.

La tomografía de coherencia óptica de segmento anterior tiene un importante papel en el diagnóstico no invasivo y en la vigilancia de los pacientes con CIN y, aunque actualmente no es un sustituto del estudio anatomopatológico de las lesiones de la superficie ocular, puede servir como un valioso adyuvante para su diagnóstico. También proporciona una manera no invasiva de monitorización de recurrencias tras la escisión quirúrgica o el tratamiento quimioterápico.

Aconsejamos realizar una OCT de segmento anterior de referencia a aquellos pacientes con pterigium de larga evolución, valorando el grosor del epitelio corneal a lo largo del tiempo, y considerar su extirpación cuando el grosor epitelial sea mayor a 140 micras.

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Bibliografía

1. Saornil MA, Becerra E, Méndez MC, Blanco G. Tumores de la conjuntiva. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009; 84: 7-22.

2. Benítez del Castillo JM, Durán de la Colina JA, Rodríguez Ares T. Superficie Ocular. Ed. Sociedad Española de Oftalmología, 2004; cap 17: 169-72.

3. Woods M, Chow S, Heng B, et al. Detecting human papillomavirus in ocular surface diseases. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54: 8069-78.

4. Lee GA, Hirst LW. Ocular surface squamous neoplasia. Surv Ophthalmol. 1995; 39: 429-50.

5. Steffen J, Rice J, Leucona K, Carrara H. Identification of ocular surface squamous neoplasia by in vivo staining with methylene blue. Br J Ophthalmol. 2014; 98: 13-5.

6. Barros J de N, Almeida SR, Lowen MS, Cunha MC, Gomes JA. Impression cytology in the evaluation of ocular surface tumors: review article. Arq Bras Oftalmol. 2015; 78: 126-32.

7. Finger PT, Tran HV, Turbin RE, et al. High-frequency follow-up of conjunctival intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma. Arch Ophthalmol. 2003; 121: 168-72.

8. Xu Y, Zhou Z, Wang M, et al. The clinical value of in vivo confocal microscopy for diagnosis of ocular surface squamous neoplasia. Eye. 2012; 26: 781-7.

9. Chin EK, Cortés DE, Lam A, Mannis MJ. Anterior segment OCT and confocal microscopy findings in atypical corneal intraepithelial neoplasia. Cornea. 2013; 32: 875-9.

10. Malhotra C, Jain AK, Chakma P. In vivo histologic image of ocular surface squamous neoplasia by confocal microscopy. JAMA Ophthalmol. 2015; 9: 133-4.

11. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical Coherence tomography. Science. 1991; 254: 1178-81.

12. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al. Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 1584-9.

13. Werkmeister RM, Alex A, Kaya S, Unterhuber A, Hofer B, Riedl J, Bronhagl M, Vietauer M, Schmidl D, Schmoll T, Garhöfer G, Drexler W, Leitgeb RA, Groeschl M, Schmetterer L. Measurement of tear film thickness using ultrahigh-

19

resolution optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013-15; 54: 5578-83.

14. Schmidl D, Schmetterer L, Witkowska KJ, Unterhuber A, dos Santos VA, Kaya S, Nepp J, Baar C, Rosner P, Werkmeister RM, Garhofer G. Tear film thickness after treatment with artificial tears in patients with moderate dry eye disease. Cornea. 2015; 34: 421-6.

15. Dua HS, Faraj LA, Said DG, Gray T, Lowe J. Human corneal anatomy redefined: a novel pre-Descemet's layer (Dua's layer). Ophthalmology. 2013; 120: 1778-85.

16. Gómez-Molina C, Guardiola-Fernández A, Romero-Caballero MD, Martínez-Torrano AJ. Neoplasia intraepitelial conjuntivo-corneal: su diagnóstico precoz es posible. En: Casos clínicos en Superficie Ocular. Barcelona: Ed. Glosa, 2014; 91-5.

17. Shousha MA, Karp CL, Pérez VL, et al. Diagnosis and management of conjunctival and corneal intraepithelial neoplasia using ultra high-resolution optical coherence tomography. Ophthalmology. 2011; 118: 1531-7.

18. Thomas BJ, Galor A, Nanji AA, et al. Ultra high-resolution anterior segment optical coherence tomography in the diagnosis and management of ocular surface squamous neoplasia. The Ocular Surface. 2013; 12: 46-58.

19. Laria-Ochaita C, Alió y Sanz JL. Neoplasia Intraepitelial corneal. Tratamiento mediante exéresis y antimetabolitos. Arch Soc Esp Oftalmol. 2005; 80: 671-4.

20. Rodríguez-Pérez C, Del Campo Z, Wolley-Dod C, Gris O. Tratamiento tópico con Mitomicina C en la neoplasia intraepitelial córneo-conjuntival de gran espesor. Arch Soc Esp Oftalmol. 2002; 77: 685-8.

21. Pe'er J. Ocular surface squamous neoplasia: evidence for topical chemotherapy. Int Ophthalmol Clin. 2015; 55: 9-21.

22. Di Girolamo N. Association of human papiloma virus with pterygia and ocular-surface squamous neoplasia. Eye. 2012; 26: 202-11.

23. Kieval JZ, Karp CL, Shousha MA, et al. Ultra-high resolution optical coherence tomography for differentiation of ocular surface squamous neoplasia and pterygia. Ophthalmology. 2012; 119: 481-6.

24. Galor A, Karp CL, Oellers P, et al. Predictors of ocular surface squamous neoplasia recurrence after excisional surgery. Ophthalmology. 2012; 119: 1974-81.

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FE DE ERRATAS

Se hace constar que en el artículo “Empleo de la toxina botulínica en oftalmología”, publicado en la revista Thea Superficie Ocular n.º 49, editada por Laboratorios Thea, de fecha septiembre 2014, se han advertido los siguientes errores materiales que a continuación proceden a subsanarse:

No consta expresamente indicado en dicho artículo que las Dras. Rosario y Pilar Gómez de Liaño son las legítimas titulares de los derechos de explotación de las fotografías y tablas que en el mismo aparecen y que a continuación se indican: tablas 2, 3, 5 y 6, fotografías reproducidas en las págs. 12, 14 (a) y (b), 16, 21, 22 (c), y clasificación del VI par en 4 grupos, todo lo cual se corrige a los efectos oportunos.

Barcelona, 1 de septiembre de 2015.

Laboratorios Thea, S.A.

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G E L F L U I D O D E T R E H A L O S A 3 % , H I A L U R O N AT O D E S O D I O 0 , 1 5 % y C A R B Ó M E R O 9 7 4 P 0 , 2 5 %

Presentación en 30 unidosis C.N. 176049.4

NOVEDAD

THEALOZDUO21X28.indd 1 30/06/15 09:50

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