III Curso de Cirugía Oncológica - Cancer de Páncreas

III Curso de Cirugía OncológicaIII Curso de Cirugía Oncológica

Cáncer de PáncreasCáncer de Páncreas


EpidemiologíaEpidemiología Consideraciones AnatómicasConsideraciones Anatómicas Anatomía PatológicaAnatomía Patológica Cuadro ClínicoCuadro Clínico DiagnósticoDiagnóstico Estadificación (Stage)Estadificación (Stage) TratamientoTratamiento Pronóstico y SobrevidaPronóstico y Sobrevida


EpidemiologíaEpidemiología

44toto lugar en mortalidad por cáncer (USA) lugar en mortalidad por cáncer (USA) 90% en mayores 60 años (raro en < 40)90% en mayores 60 años (raro en < 40) Relación hombre/mujer 2:1 Relación hombre/mujer 2:1 5 % predisposición familiar (Autosómico 5 % predisposición familiar (Autosómico

Dominante, cromosoma 4q32-34)Dominante, cromosoma 4q32-34) 15 % de concomitancia con DBT (Factor de 15 % de concomitancia con DBT (Factor de

Riesgo o consecuencia)Riesgo o consecuencia)


IncidenciaIncidencia (cada 100.000 hab.) (cada 100.000 hab.)


ArgentinaArgentina

Incidencia Incidencia **

8.2 / 100.000 (hombres)8.2 / 100.000 (hombres)

5.0 / 100.00 (mujeres)5.0 / 100.00 (mujeres)

Mortalidad: 75 - 95 %Mortalidad: 75 - 95 %

** Concordia, Entre Ríos Concordia, Entre Ríos1990 - 19941990 - 1994


EtiologíaEtiología InciertaIncierta Mayor evidencia: TABACO!Mayor evidencia: TABACO! Pancreatitis Crónica: 2-4 % Pancreatitis Crónica: 2-4 % ** Contaminantes de industrias químicas e Contaminantes de industrias químicas e

hidrocarburos (carcinógenos)hidrocarburos (carcinógenos) Dieta rica en grasas e hidratos de carbono Dieta rica en grasas e hidratos de carbono

refinadosrefinados Predisposición GenéticaPredisposición Genética

Papel protector:Papel protector: consumo de fibra vegetal consumo de fibra vegetal

** Diseases of the Pancreas

Markus W. Buchler, Wlademar Uhl, Peter Malfertheirner, Michael G. Sahr


Factores de RiesgoFactores de Riesgo


Pancreatitis Crónica y evolución a Pancreatitis Crónica y evolución a AdenocarcinomaAdenocarcinoma **

* Diseases of the Pancreas

Markus W. Buchler, Wlademar Uhl, Peter Malfertheirner, Michael G. Sahr

Cáncer de PancreasCáncer de Pancreas

Predisposición GenéticaPredisposición Genética


Modelo Molecular de Progresión a Cáncer


Consideraciones Consideraciones AnatómicasAnatómicas

65 % en cabeza de 65 % en cabeza de páncreaspáncreas

Tumor invasor por Tumor invasor por naturalezanaturaleza

1.1. Rico drenaje linfáticoRico drenaje linfático

2.2. Amplitud del drenaje Amplitud del drenaje venosovenoso

3.3. Posición del páncreasPosición del páncreas

InvasiónInvasión

Al momento del Al momento del diagnóstico:diagnóstico:

90 % perineural90 % perineural

70 % ganglionar70 % ganglionar

50 % venosa50 % venosa


Diseminación a Diseminación a distanciadistancia

1.1. HígadoHígado

2.2. PeritoneoPeritoneo

3.3. PulmónPulmón

4.4. HuesosHuesos

5.5. CerebroCerebro

6.6. OtrasOtras


Anatomía Patológica: ClasificaciónAnatomía Patológica: Clasificación


Variedades A-PVariedades A-P

Displasia severa ductal (carcinoma Displasia severa ductal (carcinoma in situ)in situ) Adenocarcinoma Ductal (80%)Adenocarcinoma Ductal (80%) Carcinoma mucinoso (no quístico)Carcinoma mucinoso (no quístico) Carcinoma células en anillo de selloCarcinoma células en anillo de sello Carcinoma AdenoescamosoCarcinoma Adenoescamoso Carcinoma a células pequeñasCarcinoma a células pequeñas Carcinoma ductal – endócrino (mixto)Carcinoma ductal – endócrino (mixto) Cistoadenocarcinoma (seroso / mucinoso)Cistoadenocarcinoma (seroso / mucinoso) Carcinoma intraductal papilar mucinosoCarcinoma intraductal papilar mucinoso Carcinoma de células acinaresCarcinoma de células acinares PancreatoblastomaPancreatoblastoma


Clasificación de la OMSClasificación de la OMS

1. 1. Benignos:Benignos: Cistoadenoma seroso (16%)Cistoadenoma seroso (16%) Cistoadenoma mucinoso (45%)Cistoadenoma mucinoso (45%) Papiloma intraductal / Adenoma mucinoso (32%)Papiloma intraductal / Adenoma mucinoso (32%) Teratoma quístico maduroTeratoma quístico maduro

2. 2. Borderline:Borderline: Tumor quístico mucinoso con displasia moderadaTumor quístico mucinoso con displasia moderada Papiloma intraductal / Adenoma mucinoso con displasia Papiloma intraductal / Adenoma mucinoso con displasia

moderadamoderada Tumor pseudopapilar sólidoTumor pseudopapilar sólido

3. 3. Malignos:Malignos: Adenocarcinoma ductalAdenocarcinoma ductal Cistoadenocarcinoma mucinoso / seroso (29%)Cistoadenocarcinoma mucinoso / seroso (29%) Tumor papilar mucinoso intraductalTumor papilar mucinoso intraductal


CefálicosCefálicos

65 %65 % Menos agresivosMenos agresivos Tumores Tumores

periampulares:periampulares:

Carcinoma ductal (80%)Carcinoma ductal (80%)

Tumor de papila (15%)Tumor de papila (15%)

Vía biliar distal (3%)Vía biliar distal (3%)

Duodeno yuxtapapilar Duodeno yuxtapapilar (1%) (1%)

Ictericia Obstructiva Ictericia Obstructiva (frecuente y temprana)(frecuente y temprana)

Cuerpo y colaCuerpo y cola

35 %35 % Más agresivosMás agresivos Tumores Tumores ocultosocultos Presentación: MTSPresentación: MTS


Tumores Malignos PeriampularesTumores Malignos Periampulares


Dolor

Pérdida de PesoIctericia

Ca Páncreas

CLÍNICA: Tríada Sintomática


Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas


DiagnósticoDiagnóstico

Sospecha ClínicaSospecha Clínica LaboratorioLaboratorio EcografíaEcografía Tomografía ComputadaTomografía Computada CPRE y Ultrasonografía Endoscópica (USE)CPRE y Ultrasonografía Endoscópica (USE) Colangiopancreatografía con Resonancia Colangiopancreatografía con Resonancia

MagnéticaMagnética Biopsia Biopsia Confirmación histo-citológica Confirmación histo-citológica


Estudios ComplementariosEstudios Complementarios

Laboratorio:Laboratorio: Hemograma (Anemia Moderada)Hemograma (Anemia Moderada) SOMF (90%)SOMF (90%) Orina CompletaOrina Completa Hepatograma ( Bb. directa - FAL – GTP) Hepatograma ( Bb. directa - FAL – GTP) ProteinogramaProteinograma Marcadores TumoralesMarcadores Tumorales + + CA 19-9CA 19-9 (normal < 37 U/ml) (normal < 37 U/ml)

Sensibilidad: 80 % (> 95 % cuando > 200 U/ml)Sensibilidad: 80 % (> 95 % cuando > 200 U/ml)Utilidad: seguimiento post terapéutico y detección de Utilidad: seguimiento post terapéutico y detección de recurrenciarecurrencia+ CEA+ CEA


Diagnóstico por ImágenesDiagnóstico por Imágenes

Ecografía:

•Estudio inicial ante sospecha

•Identifica masa pancreática

•Condiciones del árbol biliar

•MTS hepáticas

•Ascitis

•Limitaciones Operador dependiente y anatómicas del paciente


Cáncer de cabeza de páncreas (corte long.) Cáncer de cabeza de páncreas (corte trans.)

Hospital “Virgen de Arrixaca”. Murcia


TC:

•Estudio de elección para evaluar extensión y posibilidad de resecabilidad

•Debe ser trifásica

•Inyección rápida del bolo de contraste, con cortes de 5 mm.

•Sensibilidad y Especificidad:

Eco + TAC > 90 %


TC en corte axial que muestra un cáncer de cabeza de páncreas


A) A) Fase arterial:Fase arterial: imagen del tumor (T) imagen del tumor (T) levemente hipodenso, comparado con levemente hipodenso, comparado con parénquima normal (P)parénquima normal (P)

* TC axial TC axial con cortes con cortes de 5 mm a de 5 mm a los 20, 40 y los 20, 40 y 60 seg. 60 seg. luego de la luego de la inyección de inyección de contraste IVcontraste IV

B) B) Fase parenquimatosa:Fase parenquimatosa: el tumor el tumor hipodenso se observa con mayor hipodenso se observa con mayor claridad durante esta fase. La vena claridad durante esta fase. La vena mesentérica superior no esta mesentérica superior no esta invadida (invadida (flechaflecha))


C) C) Fase venosa portal:Fase venosa portal: el el tumor se vuelve isodenso tumor se vuelve isodenso en relación al parénquima en relación al parénquima pancreático normalpancreático normal

* Pancreatic Cancer (M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series)

Diagnóstico:Diagnóstico:

Adenocarcinoma ductal de Adenocarcinoma ductal de cabeza de páncreascabeza de páncreas


Paciente de 68 años consulta por pérdida inexplicable de peso.Paciente de 68 años consulta por pérdida inexplicable de peso.TC axial del abdomen superior que muestra una masa quística multilocular de gran tamañoTC axial del abdomen superior que muestra una masa quística multilocular de gran tamaño

ubicada en la cabeza del páncreas (ubicada en la cabeza del páncreas (flecha azulflecha azul). Se observa además dilatación del conducto). Se observa además dilatación del conducto

pancreático, secundario a obstrucción (pancreático, secundario a obstrucción (cabeza de flechacabeza de flecha))

Diagnóstico:Diagnóstico: Cistoadenocarcinoma mucinoso Cistoadenocarcinoma mucinoso


CPRE y CPRE y Ultrasonografía Ultrasonografía Endoscópica (USE):Endoscópica (USE):

Uso sincrónicoUso sincrónico Discrimina estenosis Discrimina estenosis

malignas de benignasmalignas de benignas Posibilidad diagnóstica Posibilidad diagnóstica

(Biopsia guiada)(Biopsia guiada) Evalúa invasión vascular Evalúa invasión vascular

y ganglionar (stage)y ganglionar (stage) Mayor sensibilidad en Mayor sensibilidad en

tumores < 3cm no tumores < 3cm no detectados por TC/Eco detectados por TC/Eco (>90%)(>90%)

USE:USE:

1.1. Invasión venosa? (porta, Invasión venosa? (porta, esplénica, VMS)esplénica, VMS)

2.2. Invasión arterial? (tronco Invasión arterial? (tronco celíaco, AMS)celíaco, AMS)

3.3. Invasión ganglionar?Invasión ganglionar?

4.4. Carcinomatosis Carcinomatosis peritoneal?peritoneal?

5.5. Lesiones en lóbulo Lesiones en lóbulo hepático izquierdo? hepático izquierdo?


1) Imagen endoscópica de una masa 1) Imagen endoscópica de una masa polipoidea exofítica de la ampolla de Vater. (polipoidea exofítica de la ampolla de Vater. (TT: :

masa tumoral)masa tumoral)


2) Imagen Ecoendoscópica donde se observa una masa hipoecoica que invade la 2) Imagen Ecoendoscópica donde se observa una masa hipoecoica que invade la pared duodenal. Carcinoma de la Ampolla de Vater pared duodenal. Carcinoma de la Ampolla de Vater T2N0T2N0. (. (DLDL: luz duodenal; : luz duodenal; TT: : masa tumoral; masa tumoral; CBDCBD: vía biliar común; : vía biliar común; mm: muscularis propia; : muscularis propia; nLNnLN: nódulo : nódulo linfático no-metastásico;linfático no-metastásico; PP: páncreas) : páncreas)


3) Imagen Ecoendoscópica de masa hipoecoica que invade duodeno con la 3) Imagen Ecoendoscópica de masa hipoecoica que invade duodeno con la presencia de nódulos linfáticos regionales aumentados de tamaño. presencia de nódulos linfáticos regionales aumentados de tamaño. Carcinoma de la Ampolla de Vater Carcinoma de la Ampolla de Vater T3N1T3N1. (. (DLDL: luz duodeno; : luz duodeno; TT: masa : masa tumoral; tumoral; LNLN: nódulos linfáticos metastásicos): nódulos linfáticos metastásicos)


CPRE donde se observa estenosis (CPRE donde se observa estenosis (flecha finaflecha fina)) y dilataciones (y dilataciones (flecha flecha gruesa) gruesa) de los conductos biliares intra y extrahepáticos.de los conductos biliares intra y extrahepáticos.


ColangiopancreatografíaColangiopancreatografía con Resonancia con Resonancia Magnética:Magnética:

Método no invasivo y libre de complicacionesMétodo no invasivo y libre de complicaciones Informa sobre la presencia de dilataciones de vía biliar y Informa sobre la presencia de dilataciones de vía biliar y

WirsungWirsung Marca puntos de obstrucción del colédoco (por Marca puntos de obstrucción del colédoco (por

compresión o invasión tumoral)compresión o invasión tumoral) Discrimina obstrucción biliar maligna de benigna Discrimina obstrucción biliar maligna de benigna **

Sensibilidad: 50-86%Sensibilidad: 50-86%

Especificidad: 92-98%Especificidad: 92-98%

* Hintze RE, Adler A, Veltzke EK et al. Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreaticography(MRCP) compared to endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography (ERCP). Endoscopy 1997; 29: 182–7.


Imagen de pieza quirúrgica confirmando el Imagen de pieza quirúrgica confirmando el hallazgo de la obstrucción por el tumorhallazgo de la obstrucción por el tumor

Colangiopancreatografía con Resonancia Colangiopancreatografía con Resonancia Magnética que indica una estenosis del Magnética que indica una estenosis del conducto pancreático (conducto pancreático (flechaflecha))


Toma de Biopsia:Toma de Biopsia:1.1. Preoperatoria (Percutánea)Preoperatoria (Percutánea)

+ Enfermedad avanzada e irresecable+ Enfermedad avanzada e irresecable

+ Sospecha de Linfomas, tumor carcinoide o + Sospecha de Linfomas, tumor carcinoide o tumores endócrinostumores endócrinos

+ Pacientes en los cuales este contraindicada la + Pacientes en los cuales este contraindicada la laparotomíalaparotomía

2.2. IntraoperatoriaIntraoperatoria

Especificidad mayor al 99%Especificidad mayor al 99%


Algoritmo Diagnóstico y TerapéuticoAlgoritmo Diagnóstico y Terapéutico


Estadificación Clínica-RadiológicaEstadificación Clínica-Radiológica

I.I. ResecableResecable

Ausencia de invasión del tronco celíaco y la AMSAusencia de invasión del tronco celíaco y la AMS

Ausencia de enfermedad metastásica extrapancreáticaAusencia de enfermedad metastásica extrapancreática

Confluencia nítida entre la vena porta y la VMSConfluencia nítida entre la vena porta y la VMS

II.II. Localmente avanzadaLocalmente avanzada

Invasión arterial (tronco celíaco y AMS) y/o oclusión venosa Invasión arterial (tronco celíaco y AMS) y/o oclusión venosa (porta y VMS)(porta y VMS)

Ausencia de enfermedad extrapancreáticaAusencia de enfermedad extrapancreática

III.III. Enfermedad MetastásicaEnfermedad Metastásica

MTS hepática, peritonealMTS hepática, peritoneal

MTS pulmonar (ocasionalmente)MTS pulmonar (ocasionalmente)


Estadificación TNM (AJCC 2002)Estadificación TNM (AJCC 2002)


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QuirúrgicoQuirúrgico único potencialmente curable (20%) único potencialmente curable (20%)

Técnicas:Técnicas:

+ Duodenopancreatectomía cefálica (Op. De Whipple)+ Duodenopancreatectomía cefálica (Op. De Whipple)

+ Duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica+ Duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica

+ Pancreatectomía total+ Pancreatectomía total

+ Pancreatectomía corpocaudal+ Pancreatectomía corpocaudal AdyuvanciaAdyuvancia (postresección) (postresección)

Radioterapia + 5 fluorouraciloRadioterapia + 5 fluorouracilo NeoadyuvanciaNeoadyuvancia

+ Controversial+ Controversial

+ Tumores irresecables por enfermedad localmente avanzada+ Tumores irresecables por enfermedad localmente avanzada

+ Tumores endócrinos no funcionantes+ Tumores endócrinos no funcionantes


Criterios de Resecabilidad QuirúrgicosCriterios de Resecabilidad Quirúrgicos+ Resecable+ Resecable-Cabeza/Cuerpo/Cola-Cabeza/Cuerpo/Cola1.1. No MTS a distancia.No MTS a distancia.2.2. Plano graso claro alrededor de TC Plano graso claro alrededor de TC

y AMS.y AMS.3.3. Confluencia nítida entre VP y VMS.Confluencia nítida entre VP y VMS.

+ Resecable Dudoso+ Resecable Dudoso-Cabeza/Cuerpo-Cabeza/Cuerpo1.1. Compresión severa de VMS / VP.Compresión severa de VMS / VP.2.2. Tumor en contacto con AMS.Tumor en contacto con AMS.3.3. Invasión del colon / mesocolon.Invasión del colon / mesocolon.-Cola-Cola1.1. Invasión de adrenal, riñón o colonInvasión de adrenal, riñón o colon2.2. Evidencia de adenopatías Evidencia de adenopatías

peripancreáticasperipancreáticas

+Irresecable+Irresecable --CabezaCabeza1.1. MTS a distancia (incluidos ganglios MTS a distancia (incluidos ganglios

celíacos y/o paraaórticos)celíacos y/o paraaórticos)2.2. Invasión a TC / AMS.Invasión a TC / AMS.3.3. Oclusión VMS / VP.Oclusión VMS / VP.4.4. Invasión Aorta / VC.Invasión Aorta / VC.--CuerpoCuerpo1.1. MTS a distanciaMTS a distancia2.2. Invasión a AMS / TC o arteria Invasión a AMS / TC o arteria

hepática (AH)hepática (AH)3.3. Oclusión VP / VMSOclusión VP / VMS4.4. Invasión Aorta / VCInvasión Aorta / VC--ColaCola1.1. MTS a distanciaMTS a distancia2.2. Invasión a AMS / TC o AHInvasión a AMS / TC o AH3.3. Invasión costal o vertebralInvasión costal o vertebral


Pautas de TratamientoPautas de Tratamiento

A) Tumores resecables con intención curativaA) Tumores resecables con intención curativa

1.1. Localización en cabeza y cuello de páncreas:Localización en cabeza y cuello de páncreas:

Duodenopancreatectomía cefálicaDuodenopancreatectomía cefálica con vaciamiento ganglionar con vaciamiento ganglionar

2.2. Localización en cuerpo y cola de páncreas:Localización en cuerpo y cola de páncreas:

Pancreatectomía corpocaudal Pancreatectomía corpocaudal asociada aasociada a Esplenectomía Esplenectomía con con extirpación de los linfáticos del hilioextirpación de los linfáticos del hilio

Ante imposibilidad de practicar las intervenciones mencionadas Ante imposibilidad de practicar las intervenciones mencionadas (margen oncológico insuficiente o tumor multicéntrico) se (margen oncológico insuficiente o tumor multicéntrico) se recomienda recomienda Pancreatectomía totalPancreatectomía total

B) Tumores no resecablesB) Tumores no resecables

+ Drenaje paliativo de la ictericia por vía endoscópica o + Drenaje paliativo de la ictericia por vía endoscópica o percutánea (stents)percutánea (stents)

+ Si existe compromiso duodenal + Si existe compromiso duodenal Gastroenteroanastomosis y Gastroenteroanastomosis y Hepaticoyeyunoanastomosis. Hepaticoyeyunoanastomosis.


Otras Consideraciones, Seguimiento y Otras Consideraciones, Seguimiento y Pronóstico:Pronóstico:

Paliación del dolor: fenolización del plexo solarPaliación del dolor: fenolización del plexo solar La Gemcitabina, como QT paliativa, ha mejorado las La Gemcitabina, como QT paliativa, ha mejorado las

perspectivas con una tasa de remisión del 20 %.perspectivas con una tasa de remisión del 20 %.

Seguimiento:Seguimiento: Control con examen clínico y CA 19-9 cada 3 meses (1Control con examen clínico y CA 19-9 cada 3 meses (1erer

año) y cada 6 meses hasta el 5año) y cada 6 meses hasta el 5toto año. año. Estudios por imágenes cada 6 meses durante 2 años y Estudios por imágenes cada 6 meses durante 2 años y

luego anuales hasta el quinto año.luego anuales hasta el quinto año.


Pronóstico y SobrevidaPronóstico y Sobrevida

Opción Terapéutica Sobrevida aprox.Opción Terapéutica Sobrevida aprox.

Sin tratamiento 1-2 meses

Tratamiento paliativo 3-6 meses

Tratamiento quirúrgico 9-18 meses

Sobrevida a los 5 años luego de resección con carácter curativo 8–23 %8–23 %


Operación de WhippleOperación de Whipple


Tratamientos Paliativos para la Ictericia ObstructivaTratamientos Paliativos para la Ictericia Obstructiva


BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA•Sebastian Rojo. Cáncer de Páncreas – Pautas de Diagnóstico y Tratamiento / Instituto Ángel Sebastian Rojo. Cáncer de Páncreas – Pautas de Diagnóstico y Tratamiento / Instituto Ángel H. RoffoH. Roffo

•Schwart´s Principles of Surgery 8th edition 2007Schwart´s Principles of Surgery 8th edition 2007

•Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition 2007Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition 2007

•Essential Surgery: Problems, Diagnosis & Management, 4th edition 2007Essential Surgery: Problems, Diagnosis & Management, 4th edition 2007

•Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edition 2008Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edition 2008

•Cecil Textbook of Medicine, 23rd edition 2007Cecil Textbook of Medicine, 23rd edition 2007

•Surgery Insight: surgical management of pancreatic cancer. Christoph W Michalski, Jürgen Surgery Insight: surgical management of pancreatic cancer. Christoph W Michalski, Jürgen Weitz and Markus W Büchler Nature Clinical Practice Oncology (2007) 4, 526-535Weitz and Markus W Büchler Nature Clinical Practice Oncology (2007) 4, 526-535

•Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF. Pancreatic cancer detection Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study. Lancet 2000; 356: 190–3.cholangiopancreatography: a prospective controlled study. Lancet 2000; 356: 190–3.

•ARGUELLO ARIAS, Pedro Tomás. Pancreatic cancer. Topic review. Rev Col Gastroenterol. ARGUELLO ARIAS, Pedro Tomás. Pancreatic cancer. Topic review. Rev Col Gastroenterol. [online]. Sept. 2006, vol.21, no.3 [cited 03 April 2008], p.190-195.[online]. Sept. 2006, vol.21, no.3 [cited 03 April 2008], p.190-195.

•Posibilidades diagnósticas en el carcinoma de páncreas: ecografía endoscópica, PAAF Posibilidades diagnósticas en el carcinoma de páncreas: ecografía endoscópica, PAAF transduodenal y percutánea. J. E. Domínguez Muñoz. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital transduodenal y percutánea. J. E. Domínguez Muñoz. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

III Curso de Cirugía Oncológica - Cancer de Páncreas

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