GOBIERNO DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS Versin 01 septiembre 2006

HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS

rea del Corazn.

Julin Clavera s/n-33006 Oviedo Asturias Tel.: 985 10 80 00 Fax: 985 27 46 88

SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA 1 GENERALIDADES

La identificacin del mecanismo de la regurgitacin mitral es esencial ya que el pronstico, la terapia mdica y la potencial necesidad de intervencin quirrgica dependen tanto de la causa como de la severidad de la enfermedad.

Etiologa: degenerativa-mixomatosa, cardiopata isqumica, enfermedad reumtica, prolapso mitral, endocarditis infecciosa, enfermedades del tejido conectivo, frmacos anorxicos.

Sntomas: disnea, palpitaciones. Signos: latido hipercintico en apex, desplazado hacia la izquierda y abajo, soplo

holosistlicoa irradiado a axila, en ocasiones asociado a 3 tono.

2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

2.1 Rx de trax Dilatacin de cavidades izquierdas y signos de congestin pulmonar

Indicaciones: basal en todos los pacientes con sospecha/diagnstico de insuficiencia mitral

2.2 ECG CAI, HVI, FA

Indicaciones : basal en todos los pacientes con sospecha/diagnstico de insuficiencia mitral

2.3 Ecocardiograma Informa sobre la severidad de la regurgitacin, la etiologa y los dimetros y

funcin del VI. Indicaciones:

ETT: Basal en todos los pacientes con sospecha/diagnstico de

regurgitacin. En el seguimiento segn severidad (ver apartado especfico). Para controlar el efecto del tratamiento mdico (sobre la severidad de

la regurgitacin y la funcin del VI) cuando esto influya en el manejo posterior.

ETE: Intraoperatorio para guiar reconstruccin y en caso de ETT

subptimo

2.4 Ergometra Indicaciones:

En caso de dudas sobre la clase funcional 2.5 Estudio hemodinmico

Informa sobre la severidad de la regurgitacin y funcin ventricular. Indicaciones: cuando lo estudios no invasivos no son concluyentes o existe discrepancia entre la clnica y los datos ecocardiogrficos.

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2.6 Coronariografa Indicaciones: basal en pacientes con sospecha insuficiencia mitral de origen

isqumico y en pacientes con indicacin de recambio valvular y alguna de las siguientes caractersticas: mayores de 55 aos en varones y de 60 en mujeres, antecedentes de angina o infarto y presencia de dos o ms FRCV.

3 CRITERIOS DE SEVERIDAD

Leve Moderada Severa Grado angiogrfico 1+ 2+ 3-4+ rea color (cm2) < 4 4-8 > 8 Vena contracta (cm) < 0.3 0.3-0.69 0.7 Volumen regurgitante (ml/lat) < 30 30-59 60 Fraccin regurgitante (%) < 30 30-49 50 ORE (cm2) < 0.2 0.2-0.39 0.4 Tamao AI Grande Tamao VI Grande

4 TRATAMIENTO

4.1 Mdico Los vasodilatadores son efectivos para mejorar los sntomas en pacientes con

insuficiencia mitral asociada a dilatacin ventricular y disfuncin sistlica, pero su uso no debe retrasar la consideracin de la intervencin quirrgica. No hay datos que apoyen su uso en pacientes asintomticos y funcin ventricular normal.

Profilaxis de endocarditis bacteriana si indicacin Si fibrilacin auricular tratamiento de sta Anticoagulacin: si FA, AI > 55 mm o antecedentes emblicos

4.2 Quirrgico En la insufciencia mitral severa crnica la ciruga valvular est indicada en los

siguientes casos: Pacientes con FVI normal (FE>60% y DTS50 en reposo o PSAP>60 en ejercicio) Presentan GF II. En GF II la ciruga se realizar SLO si es posible la

reparacin mitral. Pacientes con disfuncin de VI (FE 30%-60% y/o DTS 40-55 mm). Pacientes con disfuncin severa de VI (FE55 mm)

UNICAMENTE si ciruga reparadora posible (preservar el aparato subvalvular), debiendo individualizarse cada caso.

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4.3 Situaciones especiales Ancianos: en pacientes GF I y II con FEVI normal la ciruga no sera para

mejorar la calidad de vida si no nicamente como profilaxis de disfuncin ventricular por lo que se valorar cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio.

Si PSAP > 80 mmHg: confirmar reversibilidad en Hemodinmica con test vasodilatador. Si negativo contraindicar ciruga.

Insuficiencia mitral isqumica: IM isqumica aguda o con datos de isquemia o viabilidad

Vlvula estructuralmente normal: revascularizacin Dao estructural: coronariografia diagnstica y ciruga de revascularizacin y de recambio valvular

IM isqumica crnica (miocardio no viable) Vlvula estructuralmente normal y FE normal: ciruga valvular (por

ej disfuncin aislada del msculo papilar Dilatacin del anillo valvular: en estos casos la ciruga valvular est

desaconsejada.

5 SEGUIMIENTO

5.1 Preciruga IM severa asintomtica: consulta cada 6 meses y eco anual. Si funcin

limtrofe (FEVI < 65%) eco cada 6 meses. IM moderada asintomtica: consulta cada ao y eco cada 2 aos. Si funcin

limtrofe (FEVI < 65%) eco cada ao. IM leve asintomtica: consulta cada ao y eco cada 5 aos.

5.2 Postciruga Ecocardiograma al alta, si disfuncin de VI repetir a las 6-12 semanas.

Prtesis mecnica: revisin clnica anual. ETT si cambios exploratorios o clnicos.

Prtesis biolgica: revisin clnica anual. ETT si cambios exploratorios o clnicos y anual a partir del 5 ao.

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IM SEVERA CRNICA

FEVI > 60% DTS < 40 mm

FEVI 30-60% DTS > 40 mm

FEVI < 30 %

Cumple alguno de los siguientes:

- FA - HTP - Disnea GF II

NO SI

CIRUGA, preferiblemente reparacin, Si la indicacin es en GF II ciruga slo si es posible reparacin

Consulta cada 6 meses y eco

anual

Vlvula reparable

SI NO

CIRUGA de reparacin

Tto mdico

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PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL

1 GENERALIDADES

Es la primera causa de insuficiencia mitral en las series quirrgicas.

Etiologa: Primaria: familiar o espordica (Sd Marfn y enfermedades del tejido

conectivo) Secundaria: enfermedad coronaria, reumtica y condicionantes de VI pequeo

(MCH, CIA, anorexia nerviosa).

2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

2.1 Rx de trax Hallazgos inespecficos

Indicaciones: basal todos los pacientes con sospecha/diagnstico de insuficiencia mitral

2.2 ECG Hallazgos inespecficos

Indicaciones: basal todos los pacientes con sospecha/diagnstico de insuficiencia mitral.

2.3 Ecocardiograma Debe informar de la severidad de la regurgitacin, de la funcin del VI y de la

morfologa y engrosamiento de las valvas. Indicaciones:

Basal en todos los pacientes En familiares de 1 grado de pacientes con prolapso valvular mitral

mixomatoso. En el seguimiento si cambios clnicos o auscultatorios

3 TRATAMIENTO

3.1 Mdico Betabloqueantes: si palpitaciones, dolor torcico atpico, ansiedad o

fatigabilidad.

Profilaxis de endocarditis bacteriana Pacientes con el complejo clic mesosistlico-soplo telesistlico. Pacientes con el clic mesosistlico y evidencia ecocardiografica de PVM e

IM. Pacientes con el clic mesosistlico y evidencia ecocardiografica de

engrosamiento de valvas > 5mm. En el prolapso valvular mitral mixomatoso en familiares de 1 grado.

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Si fibrilacin auricular, tratamiento de sta

Anticoagulacin: si ACV isqumico

Antiagregacin: si AIT

3.2 Quirrgico Mismas indicaciones que en IM crnica

4 SEGUIMIENTO

4.1 Preciruga Asintomticos y sin IM significativa: revisin clnica cada 3-5 aos

Si prolapso con IM moderada/severa o engrosamiento de vlvula mitral > 5 mm: revisin clnica y ecocardiograma anual.

4.2 Postciruga Mismas indicaciones que IM crnica