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Imagen cedida por Juan Manuel López Fortes. Original Insomnio: Abordaje terapéutico desde Atención Primaria 27 Prevalencia de Disfagia tras Ictus. Visión desde Atención Primaria 38 Colaboración Proyecto Hombre 30 años de trabajo en Asturias 6 sumario Vol.5 nº1, invierno 2017 SOCIEDAD DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE ASTURIAS ISSN: 2254-8270 Original Relación de la Historia Familiar de Consumo de Alcohol y Consumo de Alcohol de los Adolescentes 15 Revisión Cuidado tópico del cordón umbilical: Una revisión de la evidencia 57
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Imagen cedida por Juan Manuel López Fortes.
Original
Insomnio: Abordaje
terapéutico desde
Atención Primaria 27
Prevalencia de Disfagia
tras Ictus. Visión desde
Atención Primaria 38
Colaboración
Proyecto Hombre 30 años de trabajo en
Asturias 6
sum
ario
Vol.5 nº1, invierno 2017 SOCIEDAD DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE ASTURIAS
ISSN: 2254-8270
Original
Relación de la Historia
Familiar de Consumo
de Alcohol y Consumo
de Alcohol de los
Adolescentes 15
Revisión
Cuidado tópico del
cordón umbilical:
Una revisión de la
evidencia 57
Entidad editora:
SEAPA (Sociedad de Enfermería Familiar y
Comunitaria de Asturias)
Directora:
Carmen Santano Vilchez SUAP. Centro de Salud El Quirinal (Avilés)
Comité Editorial:
Fernanda del Castillo Arévalo Centro de Salud de Contrueces (Gijón)
Ana González Pisano Centro de Salud de Vallobín – La Florida (Oviedo)
Carmen Santano Vilchez SUAP. Centro de Salud El Quirinal (Avilés)
Mª Ángeles González Fernández Subdirectora de Enfermería de Atención Primaria
del área del Bierzo (León)
Rosendo Argüelles Barbón
Coordinador de Continuidad de Cuidados (Gijón)
Francisco Javier Izurubieta Barragán Escuela Universitaria de Enfermería. Servicio
Riojano de Salud/Universidad de La Rioja (Logroño)
Sheila Sánchez Gómez
Centro de Salud Zaramaga. Presidenta de la
Subcomisión de Enfermería de la Unidad Docente de
Álava (Álava)
Manuel Rich Ruíz Vicedecano de Coordinación Académica y Extensión
Universitaria. Facultad de Medicina y Enfermería.
Universidad de Córdoba (Córdoba)
Cristina González Aller Centro de Salud de Llanera (Oviedo)
Ángel Martín García Centro de Salud San Blas (Parla).
Dirección Asistencial Sur. Gerencia de Atención
Primaria (Madrid)
Susana Navalpotro
Enfermera de UVI Móvil del SUMMA 112 (Madrid)
Comité de Redacción:
Fernanda del Castillo Arévalo Centro de Salud de Contrueces (Gijón)
Ana González Pisano Centro de Salud de Vallobín – La Florida (Oviedo)
Santiago González Sánchez Centro de Salud El Llano (Gijón)
Carmen Santano Vilchez SUAP. Centro de Salud El Quirinal (Avilés)
Marta Pisano González Coordinadora Escuela de Pacientes. Servicio de
Promoción de la Salud. Dirección General de Salud
Pública. Consejería de Salud del Principado de
Asturias (Oviedo)
Enrique Oltra Rodríguez Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
(Gijón)
Carmen Teresa Velasco González Jefa del Sección del Servicio de Calidad de la
D.G. de Planificación Sanitaria. Consejería de
Salud de Asturias (Oviedo)
Rosario Riestra Rodríguez Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón (Gijón)
Fernando Alonso Pérez Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón (Gijón)
Emilio Velasco Castañón Centro de Salud Llano Ponte (Avilés)
Dolores Mirón Ortega Centro de Salud de Mieres Sur (Mieres)
Rubén Martín Payo Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud.
Universidad de Oviedo (Oviedo)
Emilia Romero de San Pio UCI. Hospital Universitario Central de Asturias
(Oviedo)
Sofía Osorio Álvarez Hospital de Cabueñes (Gijón)
Rosendo Argüelles Barbón Coordinador de Continuidad de Cuidados (Gijón)
Cristina González Aller Centro de Salud de Llanera (Oviedo)
ISSN: 2254-8270
Título Clave: Revista (SEAPA. Internet)
Depósito Legal: AS 2340-2002
Periodicidad: Trimestral
EDITA: SEAPA
Dirección: C/ Víctor Sáenz 5, bajo-33012 (Oviedo)
Teléfono: 615 761 501
E-mail: [email protected]
Web: www.seapaonline.org
Maqueta: Javier González Pisano
María Rodríguez Fernández
com
ités
Comité Científico:
Santiago González Sánchez Centro de Salud El Llano (Gijón)
Berna García Menéndez Centro de Salud de Sama de Langreo (Sama)
Belén Fernández Suárez Servicio de Planificación, Calidad y Aseguramiento.
D.G. de Innovación Sanitaria. Consejería de Salud
(Oviedo)
Marta Pisano González Coordinadora Escuela de Pacientes. Servicio de
Promoción de la Salud. Dirección General de Salud
Pública. Consejería de Salud del Principado de
Asturias (Oviedo)
Enrique Oltra Rodríguez Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
(Gijón)
Rosario Riestra Rodríguez Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
(Gijón)
Emilia Romero de San Pio UCI. Hospital Universitario Central de Asturias
(Oviedo)
Fernando Alonso Pérez Escuela Universitaria de Enfermería de Gijón
(Gijón)
Carmen Teresa Velasco González Jefa del Sección del Servicio de Calidad de la D.G.
de Planificación Sanitaria. Consejería de Salud de
Asturias (Oviedo)
Emilio Velasco Castañón Centro de Salud Llano Ponte (Avilés)
Dolores Mirón Ortega Centro de Salud de Mieres Sur (Mieres)
Rubén Martín Payo Escuela Universitaria de Enfermería de Oviedo
(Oviedo)
Sofía Osorio Álvarez Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón)
Margarita Fernandez Garcia UGC de Sotrondio (Sotrondio)
Charo Gª-Cañedo Fernández
Centro de Salud Otero (Oviedo)
Mª Ángeles González Fernández Subdirectora de Enfermería de Atención Primaria
del área del Bierzo (León)
Susana Navalpotro
Enfermera de UVI Móvil del SUMMA 112 (Madrid)
Francisco Javier Izurubieta Barragán Escuela Universitaria de Enfermería. Servicio
Riojano de Salud/Universidad de La Rioja (Logroño)
Estefanía Vegas Pardavila Doctora por la Universidad de Alicante. Enfermera
en el HUCA, Oviedo.
Sheila Sánchez Gómez Centro de Salud Zaramaga. Presidenta de la
Subcomisión de Enfermería de la Unidad Docente
de Álava (Álava)
Manuel Rich Ruíz Vicedecano de Coordinación Académica y Extensión
Universitaria. Facultad de Medicina y Enfermería.
Universidad de Córdoba (Córdoba)
Ángel Martín García Centro de Salud San Blas (Parla).
Dirección Asistencial Sur. Gerencia de Atención
Primaria (Madrid)
Susana Fernández Pérez. Supervisora de Formación y Recursos Materiales
del Área V, Hospital de Cabueñes.
Jorge Minguez Arias Doctor por la Universidad de Alicante. Enfermero
Comunitario Centro de Salud Arnedo La Rioja.
Ricardo de Dios del Valle Médico de Admisión y Documentación Clínica.
HUCA
Luis Arantón Areosa Director de Procesos de Enfermería. Estructura
Organizativa de Gestión Integrada de Ferrol.
Servicio Gallego de Salud (SERGAS)
Sara Diez González Enfermera especialista en FyC. Servicio de
Epidemiología de Salud Medioambiental del
Principado de Asturias
Isabel Feria Raposo
Supervisora de enfermería.Coordinadora de
investigación en enfermería.Unidad de
agudos.Hospital Benito Menni (Barcelona).
M. Belén Suárez Mier Enfermera del Servicio de Medicina Preventiva y
Salud Pública del HUCA. ( Asturias)
Dolores Sánchez López Enfermera de A.P. de Burgos.Miembro de
Investén.isciii
Xosé Manuel Meijome Enfermero.Bloque quirúrgico.Hospital El Bierzo
(Ponferrada).Creador del blog cuadernillosanitario.
Beatriz Braña Marcos Enfermera de Atención Primaria de Asturias.
Miembro del Comité Científico del Centro
Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs y
de Cochrane Nursing Care Network, del Centro
Cochrane Iberoamericano
José María Rumbo Prieto Doctor por la UDC. Supervisor de Cuidados,
Investigación e Innovación. Área Sanitaria de
Ferrol.
Visibilizando tu investigación
a Investigación en la disciplina enfermera surge de la necesidad de tener una base
científica para el desarrollo de nuestra práctica profesional. Una necesidad
indudablemente ligada al rigor en el trabajo enfermero, al desarrollo profesional y a la
mejora de todos los procesos asistenciales y de gestión.
La investigación enfermera, lejos de ser una moda, es un valor en alza, aunque no podemos obviar
que aún no es una cuestión prioritaria a desarrollar desde el punto de vista de un número
importante de profesionales La práctica asistencial abarca casi todo nuestro trabajo, la lectura
crítica no está realmente integrada en nuestro juicio clínico, la evidencia es cosa de los expertos,
las inercias tienen demasiado peso, la falta de apoyos nos aleja el interés.
En el Área Sanitaria III del Servicio de Salud del Principado de Asturias, se palpaba una necesidad.
Algo sentido y expresado. Eran pocas las profesionales que estaban ligadas a estudios de
investigación, la mayoría como apoyo a otros profesionales no enfermeros que necesitaban de su
participación, o como líderes de proyectos ligados a un proceso formativo o una iniciativa aislada.
Decidimos buscar una respuesta a la necesidad realizando una propuesta a diferentes profesionales
del Área Sanitaria que estuvieran interesados. La generación de referentes de investigación
voluntarios en todos los entornos asistenciales del Área, nos corroboraba el interés. Fue realmente
importante poner las cartas boca arriba, trabajar a nivel grupal y dar respuesta a parte de las
demandas.
Dar primeros pasos en el mundo de la investigación nos obliga a creer en el proyecto, no pensar
que es un mundo limitado a unos pocos y que no es extensible como posibilidad a todas las
enfermeras que quieran hacerlo. Sin olvidarnos de la participación de los profesionales en estudios
de ámbito institucional con apoyo exclusivo,la existencia de contar con alguien que ejerza una
función mentora tanto a nivel local como posibilidad virtual o 2.0 ha sido una de las grandes
ayudas para las profesionales.
Nuestros principios fueron: dar oportunidad, alejar la teoría de un mundo complejo, conservar el
rigor, dar formación, apoyo y practicar la motivación y el trabajo de equipo.
Hoy en día, generar espacios de encuentro para potenciar el conocimiento mutuo, la visibilidad y la
motivación, debe ser uno de los objetivos que mueva nuestra estructura convencional y dé un paso
adelante en una línea de trabajo que aprenda de la realidad y su análisis, del impacto de
intervenciones necesarias para el cambio y la mejora.
La participación de todos los profesionales en encuentros de este tipo fue evidente en la
celebración de la Jornada de Investigación Enfermera, del área I y III, donde se puso de manifiesto
la importancia de todos los momentos claves de un proyecto de investigación y su trascendencia en
la realidad asistencial. Además, las conferencias de Edurne Zabaleta del Olmo y Antonio Jesús
Ramos Morcillo, enfermeras con amplia experiencia en el tema y en Atención Primaria, nos
posicionaron en el presente y futuro. Del mismo modo, todas las compañeras que subieron a
contar su experiencia hicieron palpable el entusiasmo del proyecto. De sus proyectos.
Son muchas las ideas que brotaron de la Jornada. No voy a hablar de conclusión, no es el
concepto, concluir es acabar y este encuentro debe abrir camino: uno muy largo.
L
editorial
Edurne nos comentó que la investigación debe salir y volver a la práctica: la investigación
traslacional debe ser un término acuñado en la disciplina enfermera. Y que el motivo que nos ha de
mover para avanzar debe partir de la realidad que vivimos.
Hablando de Nursology (Enfermerología), concepto acuñado por Jacqueline Fawcett, Edurne nos
acercó al fundamento científico de nuestro trabajo, esencial para la práctica: Debemos alejarnos
del arte y la tradición y acercarnos a la ciencia.
También quedó claro que el concepto de “Nurseogyny”, haciendo referencia a los prejuicios hacia
las enfermeras, debe quedar neutralizado. No hay más.
Los consejos que nos lanza, son recomendaciones de cabecera: atreverse con las metodologías
emergentes, ir progresando en proyectos interrelacionados, cooperar, leer revistas de nuestra
disciplina, hacer clubes de lectura, escribir, difundir, ser agua para colarnos y filtrarnos en las
barreras, formarnos de manera continua, y creer sin lugar a dudas en la investigación traslacional.
Antonio Jesús, nos trasladó una definición clara del producto de la investigación como algo muy
nuestro. Investigar es un instrumento para ofrecer los mejores cuidados: hacer para obtener.
Es necesario para definir el rol y es estatus de las enfermeras. Porque es muy importante saber
que nuestro esfuerzo en la investigación obtiene resultados en los pacientes y en nosotras como
enfermeras.
Destacó lo necesario de tener una visión de conjunto, una estrategia global. Una necesaria
implicación a nivel macro para que a nivel político se apueste y se dote para investigar. Y una
colaboración estrecha con la Universidad.
También nos posicionó en la parte más práctica. ¿Cómo podemos empezar a investigar? Variedad
de recursos, y el horizonte de todas las herramientas virtuales de las que disponemos, formarnos,
huir de la soledad y trabajar y aprender con los que saben. Aumentar la capacidad con las
herramientas digitales, paciencia y constancia.
Y que podemos, no hay duda.
Y cuando llega el momento de hablar de futuro, la esperanza debe estar en abrir un camino claro
para que todos los profesionales que tengan interés por aprender a investigar puedan hacerlo, o
para que todos los que necesiten ayuda tras tener una pregunta en su cabeza o en su equipo,
puedan hacerlo. Quizás sea un motivo de investigación en sí mismo y sea el momento de
preguntar a todas las enfermeras qué opinan al respecto. Además, debemos abrir los ojos,
contextualizar y nadar en los entornos virtuales y de Redes Sociales, hay que compartir el
conocimiento, remover las inquietudes y buscar la colaboración y la ayuda de mentores 2.0. Y la
Red debe responder, que para eso es ese gran mundo donde todo es posible.
No debemos cerrar puertas a la investigación y menos en la ciencia enfermera. Marquemos impulso
desde el liderazgo, apoyo de quien tiene el conocimiento, demos posibilidad a la oportunidad y
hagamos camino entre todos.
Seguimos…
Ana Suárez Guerra
Directora de Gestión de Cuidados y Enfermería del Área Sanitaria III
Servicio de Salud del Principado de Asturias
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 6
Proyecto Hombre 30 años de trabajo en Asturias
Proyecto Hombre 30 years of work in Asturias
Juan Ramón Santos Fernández
Psicólogo. Director Técnico de la Fundación CESPA-Proyecto Hombre de Asturias
Manuscrito recibido: 7-01-2017
Manuscrito aceptado: 9-01-2017
Cómo citar este documento
Santos Fernández JR. Proyecto Hombre 30 años de trabajo en Asturias. RqR Enfermería Comunitaria
(Revista de SEAPA). 2017 Febrero; 5(1): 6-14
Resumen
La Asociación Proyecto Hombre, en el año 2015 ha cumplido 25 años desde su creación, en
este periodo ha realizado un trabajo ingente en paralelo a la evolución del fenómeno de las
adicciones, abordando desde una filosofía, una misión y unos valores centrados en las
personas, diferentes programas de tratamiento, prevención e incorporación social, según ha
ido variando la demanda misma, trabajando siempre en colaboración con las familias e
implicando a muchas personas en una encomiable labor del voluntariado. Además ha
participado en redes internacionales que abordan su trabajo en adicciones tanto en Europa
como en Latinoamérica y han desarrollado programas formativos.
Se recoge en este artículo el balance de la labor realizada en estos años así como las
metodologías empleadas.
Palabras Clave
Trastornos relacionados con sustancias, Centros de tratamiento de Abuso de Sustancias
Abstract
The Association Proyecto Hombre, in the year 2015 has been 25 years since its creation, in
this period has done a lot of work in parallel to the evolution of the phenomenon of
addictions, addressing from a philosophy, a mission and values centered on people, different
programs of treatment, prevention and social incorporation, always working in collaboration
with families and involving many people in a commendable work of volunteering.
In addition, he has participated in international networks that address his work in addictions
in Europe and Latin America and have developed training programs.
This article reviews the work done in these years as well as the methodologies used.
Keywords
Substance-Related Disordes, Substance Abuse Treatment Centers
Cola
bora
ció
n
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 7
Desarrollo
La proximidad a los treinta años de trabajo en Asturias que cumpliremos a finales de este
año 2017, es un buen momento en cualquier organización para recapitular y hacer balance
interno y externo de la tarea llevada a cabo en un periodo de tiempo en el que el ámbito de
las adicciones ha cambiado de manera sustancial desde los años ochenta, como lo ha hecho
la sociedad misma en este periodo.
En aquellos años de un débil estado de bienestar, en los que lo prioritario era construir
nuestro armazón como sociedad democrática, todas las políticas sanitarias y el desarrollo de
los recursos que las acompañaban eran sin duda frágiles en general y, en particular, en el
campo de las toxicomanías, empleando el término de la época, lo eran más si cabe por la
propia debilidad de la sociedad y del estado ante un frente en el que quizá no se tenía muy
claro cómo intervenir, desde qué supuestos teóricos y metodológicos y qué tipo de recursos
y estructuras crear para abordar la que entonces se llamó epidemia de la heroína, sustancia
que determinaría la futura política de drogas en España.
La creación en el año 1985 del Plan Nacional sobre Drogas, probablemente uno de los
aciertos más relevantes en este tema y fruto de un inteligente consenso entre las
organizaciones políticas del momento, articuló las políticas de drogas en nuestro país en
sentido amplio y particularmente en la ordenación de competencias de las diferentes
administraciones , trasladando a las comunidades autónomas y municipios la capacidad
legislativa en materia de prevención y tratamiento, así como la puesta en marcha de los
recursos necesarios, públicos y concertados.
La evolución del fenómeno de las adicciones en nuestro país ha transitado desde la eclosión
de la epidemia de la heroína, acompañada de la infección por VIH en muchas personas
consumidoras de la misma por vía parenteral, junto a una alta percepción del riesgo sobre
las consecuencias del consumo de sustancias y su ubicación en las encuestas del CIS como
uno de los principales problemas percibidos por la población española, hasta llegar en la
actualidad a situarse entre los puestos de cola de dicha encuesta.
Muchas cosas han pasado para llegar hasta aquí y, como en casi todos los fenómenos, unas
son verdaderamente positivas y otras, a juicio de quienes trabajamos en este campo, no
tanto. En estas casi tres décadas, se ha avanzado en aspectos tan relevantes como el
establecimiento de planes y estrategias a medio y largo plazo (Plan Nacional sobre Drogas,
planes regionales y leyes autonómicas) y la consiguiente evaluación de las mismas; el
establecimiento de observatorios para el estudio y evolución del fenómeno con el
imprescindible resultado de disponer de datos fiables sobre las prevalencias de consumo de
alcohol y drogas; la puesta en marcha de programas validados y evaluados orientados a la
abstinencia pero también a la reducción de daños y los tratamientos con sustitutivos
opiáceos; el desarrollo de la prevención en los ámbitos escolar, familiar comunitario, de ocio
y, más recientemente, en el laboral, situando el consumo de las sustancias legales como
alcohol y tabaco entre las principales destinatarias de los programas preventivos,
especialmente entre los y las jóvenes; la inclusión de la perspectiva de género en las
intervenciones; la disminución en la estigmatización de las personas consumidoras; el
establecimiento de protocolos de coordinación entre los diferentes sistemas, público y
concertado-social y la profesionalización de las personas que trabajan en este campo junto
al necesario trabajo de investigación y difusión del conocimiento. Todo esto en un marco
teórico global que define que los problemas adictivos deben abordarse desde la promoción
de la salud y desde una perspectiva biopsicosocial.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 8
Por contra, otros aspectos no pueden ser considerados como avances en una línea positiva y
de mejora, entre ellos destaca, a nuestro juicio, la disminución de la percepción del riesgo
del consumo de drogas, así como las prácticas de ingestas intensivas de alcohol por parte de
los y las más jóvenes, normalizadas por los adultos y algunas instituciones , la reducción de
recursos y medios para el desarrollo de acciones y programas; y principalmente, lo que
puede estar resultando más grave, la deriva biomédica que está adquiriendo la intervención
en adicciones, impulsada por la industria farmacéutica y, por tanto, la consiguiente
adscripción de los tratamientos de drogas a los recursos de salud mental, desde el débil
supuesto científico de que la adicción es una enfermedad cerebral, relegando a un plano
secundario los aspectos psicosociales de la adicción.
Con todo y como se puede ver, si la visión biomédica en drogodependencias no avanza hasta
sus últimas consecuencias, son muchos más los aspectos positivos de todo el trabajo
desarrollado estos años que los que lastran el avance, suponiendo estos últimos un reto más
que un obstáculo insalvable.
En esta clave ha desarrollado su trabajo la Asociación Proyecto Hombre, constituida por los
programas implantados en las comunidades autónomas de nuestro país. La Asociación, que
el 2015 cumplió también 25 años desde su creación, ha realizado un trabajo ingente en
paralelo a la evolución del fenómeno de las adicciones, abordando desde una filosofía, una
misión y unos valores centrados en las personas, diferentes programas de tratamiento,
prevención e incorporación social según ha ido variando la demanda misma, con diversos
perfiles de consumidores, en variados ámbitos, trabajando siempre en colaboración con las
familias e implicando a muchas personas en una encomiable labor del voluntariado. En cifras,
la Asociación Proyecto Hombre, según datos de 2014, dispone de 1053 profesionales que
atienden las diferentes áreas y 2688 personas voluntarias, atendiendo a un total de 16.666
personas en los Programas de Tratamiento y a 65.453 en los de Prevención Universal y
Selectiva1.
A la par, la evolución del fenómeno de las drogas ha necesitado de permanente formación de
los profesionales que constituyen los diferentes programas, poniendo en marcha, desde los
comienzos de la Asociación, el Centro de Formación que provee de los conocimientos
necesarios y actualizados a los profesionales y al voluntariado que trabaja en cada centro y
desembocando en la actualidad en el Máster en Adicciones dirigido a los profesionales de la
organización y al alumnado externo que lo demande, vinculado académicamente a la
Universidad de Oviedo.
Otros son los retos consolidados que se han alcanzado en estos años por la Asociación
Proyecto Hombre, como la participación en redes internacionales que abordan su trabajo en
adicciones tanto en Europa como en Latinoamérica, además de constituirse en consultores de
Naciones Unidas para el problema de las drogas, finamente, la puesta en marcha en los
últimos cinco años del Observatorio para las Adicciones de Proyecto Hombre que ha
permitido una recogida de datos de un alto valor para conocer la evolución de los aspectos
relacionados con la atención realizada por los programas de la organización, así como para la
puesta en marcha de los diferentes recursos que hoy demandan las personas y la sociedad
española, en los campos del tratamiento y la prevención.
Respecto de la metodología de intervención, inicialmente estaba fundamentada, en buena
medida, en el método desarrollado en las Comunidades Terapéuticas norteamericanas, que
resultó de la evolución de la práctica de autoayuda entre personas con la misma
problemática, en similar formato a los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos, incorporando
asesoría de profesionales de la psiquiatría y dirigida, en aquel país, básicamente por ex-
adictos que formaban los equipos directivos de cada centro.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 9
El traspaso de este marco al espacio del sur de Europa (Italia, España y Portugal) propició
importantes modificaciones en cuanto a la estructura de los servicios pero no en la
metodología de base. A la Comunidad Terapéutica se añadieron dos etapas más, una al inicio
llamada de Acogida y otra al final de Reinserción Social, definiendo el abordaje que realiza
Proyecto Hombre como un método educativo –terapéutico. Con este marco se ha trabajado
en los 25 Centros que la Asociación Proyecto Hombre tiene en toda España, resultando muy
eficaz para atender la demanda de la heroína y con una implicación de las familias de las
personas afectadas y de un voluntariado muy implicado para resolver y apoyar hasta donde
los recursos de las administraciones no llegaban y añadiendo un componente social de valor
que conectaba el problema de las drogas con la tarea de la sociedad civil.
Cada centro de Proyecto Hombre ha ido evolucionando metodológicamente también en
función de los recursos que ha puesto en marcha en su comunidad autónoma o provincia
(Centros de Día, Programas de Prevención Universal y Selectiva, de Menores y Jóvenes,
Programas para Mujeres, Recursos de Incorporación Social, etc.), pero en el marco reflexivo
que provee el Centro de Formación para todos los centros asociados a través de la formación
permanente desarrollada en estos años. Esto ha permitido incorporar lo que la evidencia
científica y la investigación en adicciones se ha compartido en los foros especializados en los
últimos años relativo a las técnicas e intervenciones más eficaces, con la consiguiente
evaluación de resultados y teniendo en cuenta la eficiencia de los dispositivos.
En particular, Proyecto Hombre de Asturias, que comenzó su andadura fundacional por el
año 1987, ha ido en paralelo a esta evolución y ha formado parte de ella, participando en
diferentes foros y contribuyendo a ese cambio con la reflexión de las personas que
constituimos la Fundación C.E.S.P.A. (Centro Español de Solidaridad Principado de Asturias),
la forma jurídica de Proyecto Hombre en Asturias.
La eclosión de la heroína en Asturias fue a la par que en el resto del país. En los años
ochenta se llevó por delante a muchos jóvenes de nuestra comunidad autónoma y los
recursos de atención, públicos y concertados, eran siempre escasos, con pocos medios y con
una metodología basada en el ensayo y error respecto de lo que iba bien para el abordaje de
las adicciones. La puesta en marcha efectiva de Proyecto Hombre de Asturias en el año 1988
incorporó un abordaje metodológico estructurado, que aún sin estar asentado en criterios de
lo que hoy llamaos “evidencia científica”, resultó ser una herramienta muy eficaz, evaluada
externamente en el año 1999 tras más de diez años de funcionamiento2.
La demanda de atenciones creció rápidamente como se puede observar en la Gráfica 13.
Los primeros años de Proyecto Hombre de Asturias han estado definidos por la atención a
personas con problemas adictivos a los opiáceos, con un respaldo institucional de personas
y grupos de muy diferente orientación social y política (Gobierno del Principado de Asturias,
los principales Ayuntamientos de la región, asociaciones de vecinos, asociaciones religiosas,
grupos políticos, centrales sindicales, empresas y personas a título individual) lo que ha
definido el modo de estar y de relacionarse con la sociedad asturiana. Desde el principio hay
un enfoque comunitario del trabajo con las conductas adictivas, que comprende la
colaboración con las instituciones públicas de servicios sociales, sanitarias y educativas, así
como de la red de organizaciones no gubernamentales que trabajan en el ámbito de la
exclusión social y la pobreza. Este anclaje, que se ha mantenido hasta la actualidad, ha
permitido una buena colaboración y coordinación para abordar tanto las situaciones de las
personas usuarias a tratamiento y sus familias, como posteriormente, la puesta en marcha
de los programas de prevención.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 10
Gráfica 1: Evolución de las personas atendidas por año en los Programas de Proyecto Hombre de Asturias, periodo 1988-2015
La visión, misión y valores de Proyecto Hombre de Asturias están orientados a promover una
perspectiva social de las adicciones, como un problema compartido que teniendo aspectos
biológicos y psicológicos muy importantes, incide en los elementos antropológicos (visión de
las personas como capaces de desarrollarse, cambiar y empoderarse de su vida) y sociales
(la importancia de los contextos familiares, sociales y políticos), que permiten influir sobre el
cambio social y la visión que se tiene sobre la salud y el consumo de sustancias para una
sociedad determinada y sus individuos.
Creemos que en estos casi treinta años, nuestra organización ha contribuido a esta reflexión
y que el resultado es el de consolidar en Asturias, junto con otros agentes, una red solidaria
y profesional que atiende de manera adecuada, respetuosa y con dignidad a las personas
con problemas adictivos, así como de aportar a las familias y profesionales de diferentes
ámbitos, recursos para su vida y su trabajo en el acompañamiento de la rehabilitación o en
la prevención de conductas de consumo a través de los programas preventivos.
En la actualidad, trabajamos en torno a cincuenta personas de diferentes procedencias
profesionales, como corresponde al formato de nuestros equipos de trabajo y a la visión que
tenemos de la intervención en adicciones tanto en prevención como en tratamiento e
incorporación social. Los equipos de Proyecto Hombre los constituyen profesionales de la
psicología, el trabajo social, medicina u otras formaciones del ámbito social y se mantiene un
desarrollo formativo continuo que nos permite dar respuestas bastante eficaces a las
demandas actuales en drogodependencias. Estas respuestas vienen de la mano de las
políticas del Plan Regional sobre Drogas para Asturias y de los diferentes planes municipales
de los concejos de la región con los que se colabora o donde se desarrollan actividades.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 11
En lo relativo a la demanda en este periodo, ha habido un cambio constante en lo que
respecta a tratamiento. A los primeros programas de Comunidad Terapéutica para un perfil
de personas dependientes a los opiáceos, hemos ido llegando al desarrollo de otros
programas a medida que el fenómeno de las drogas ha ido cambiando en estos años. En la
actualidad, en los centros de Proyecto Hombre de Asturias, se desarrollan Programas para el
tratamiento a la cocaína, al alcohol y como venía siendo, a opiáceos, con objetivos
orientados a la abstinencia unos y a la reducción de daños otros, en diferentes itinerarios y
formatos, esto es, en Centro de Día, Ambulatorios o Residenciales. Esta propuesta de
recursos permite individualizar los procesos adaptándolos a las diferentes personas,
circunstancias de vida y objetivos.
En el año 2015, las nuevas demandas, 118 mujeres y 517 de hombres, se distribuyen según
puede verse en las Gráficas 2 y 33.
Gráfica 2: Distribución de la demanda de tratamiento en mujeres según sustancia de
referencia. Año 2015
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 12
Gráfica 3: Distribución de la demanda de tratamiento en hombres según sustancia de referencia. Año 2015
Estos datos de 2015 son el reflejo de la evolución en los tratamientos, , en el que hay un
incremento notable de las producidas demandas por dependencia al alcohol, de manera
especial en mujeres, una reducción importante que progresivamente se ha ido produciendo
de opiáceos, junto con un incremento que se mantiene de cocaína y cocaína más alcohol,
para devolvernos la realidad del THC que indica un constante crecimiento por los problemas
derivados de su abuso/dependencia y que con más frecuencia son referidos por las personas
como bastante problemáticos, en contraposición a la creciente banalización social de su
consumo y a la disminución progresiva de la percepción del riesgo para esta sustancia.
El resumen de atenciones que Proyecto Hombre de Asturias ha realizado en estos años en los
Programas de Tratamiento han sido, hasta finales del año 2015, de 8829 personas
diferentes, 7327 hombres y 1502 mujeres.
En lo referido al campo de la prevención, área que echó a andar más tarde y orientada
fundamentalmente al ámbito escolar, la intervención ha adquirido un desarrollo notable
relativo a los ámbitos de actuación, desarrollándose en la actualidad intervenciones en otros
espacios, además del escolar, como el familiar, comunitario, ocio y tiempo libre o laboral,
incluyendo el Programa de Prevención Indicada “Reciella” para Menores, Jóvenes y
Familiares.
La Fundación desarrolla los Planes Municipales de Oviedo y de Siero, con intervenciones en
los ámbitos indicados anteriormente, además de los programas de Ocio Juvenil de Oviedo y
organiza anualmente las Jornadas “Municipio y Drogodependencias” del Ayuntamiento de
Oviedo, que ya van por su decimoséptima edición. El alcance de todo este desarrollo,
solamente en el ámbito escolar ha sido de 9021 personas en 42 centros educativos.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 13
Es este espacio, el de la prevención, sobre el que se centran la mayoría de las políticas
actuales sobre drogas, y aunque es un campo en el que resulta complejo medir los
resultados, con seguridad no estaríamos donde estamos y la incidencia del consumo de
drogas sería notablemente mayor si no se hubieran puesto en marcha todos los programas
preventivos que lo han hecho en Asturias y en el resto de España, programas que deben
tener y tienen una evidencia científica mayor y una evaluación contrastada.
El capítulo de los recursos humanos, ha sido y será en el futuro más importante, y aquí,
además del equipo profesional, hemos contado con un grupo de voluntarios y voluntarias
que han realizado una tarea ingente y de un valor añadido difícil de estimar más allá de los
números. En la actualidad colaboran en tareas de voluntariado de lo más diversa unas 150
personas de muy diferentes procedencias,
edades formación y situación personal y laboral,
con lo que aportan valores que esta fundación
promueve y defiende relacionados con la
igualdad, el respeto a los derechos humanos y
la no materialización de las relaciones, entre
otros.
Por otro lado, hay un aspecto también de
creciente importancia y sin el que se no se
podría hacer una adecuada intervención en
adicciones en la actualidad, que tiene que ver
con la incorporación de la Perspectiva de
Género que de forma transversal está presente
en todas las acciones de la fundación. No se
puede intervenir en salud si no se tiene en
cuenta esta perspectiva que provee de
enfoques diferenciados para las mujeres y los
varones, como también debe estar presente en
las acciones relacionadas con el personal de la
organización (profesionales y voluntariado).
En el apartado económico, la Fundación CESPA-Proyecto Hombre, carece de recursos propios
orientados al beneficio económico y al ánimo de lucro, con lo que depende para el
mantenimiento de sus actividades de los ingresos externos y unos gastos que en el año 2015
superan los 2 millones de euros en ambos caos, resultando que la mayoría de las entradas
económicas proceden de las administraciones públicas mediante convenios, conciertos y
subvenciones, en torno al 70% completándose el resto mediante aportaciones de empresas,
particulares y familias y personas usuarios que voluntariamente aportan lo que estiman
conveniente.
Por último, el futuro, que como sabemos es tan estimulante como incierto, debería deparar
consensos importantes en aspectos como el afianzamiento y desarrollo del Modelo de
intervención en adicciones con una perspectiva biopsicosocial, así como el avance en las
políticas preventivas y de inclusión social referidas a las adicciones, a evitar que los recortes
en salud en general y en adicciones en particular se frenen y se dote de recursos a los
programas e iniciativas de eficacia probada y quizá lo más importante, a debatir sin juicios
previos sobre cuestiones que hoy tienen una gran carga ideológica y que contribuyen a
disminuir la percepción del riesgo que se tiene sobre las drogas y sus efectos.
“Hay un aspecto también de
creciente importancia y sin
el que se no se podría hacer
una adecuada intervención
en adicciones en la
actualidad, que tiene que
ver con la incorporación de
la Perspectiva de Género
que de forma transversal
está presente en todas las
acciones de la fundación”
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 14
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RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 15
Relación de la Historia Familiar de Consumo de
Alcohol y Consumo de Alcohol de los Adolescentes
Relationship of family history of alcohol use and alcohol
consumption among adolescents
Juan Yovani Telumbre Terrero, Manuel Antonio López Cisneros,
Alejandra Sánchez Becerra, Flor Magnolia Araujo Ligonio,
Mirna Eréndira Torres Castañón
Facultad de Ciencias de la Salud. Campus III. Universidad Autónoma del Carmen. CP.
24115. Ciudad del Carmen Campeche. México
Manuscrito recibido: 18-08-2016
Manuscrito aceptado: 01-10-2016
Cómo citar este documento
Telumbre Terrero JJ, López Cisneros MA, Sánchez Becerra A, Araujo Ligonio FM, Torres Castañón ME.
Relación de la Historia Familiar de Consumo de Alcohol y Consumo de Alcohol de los Adolescentes. RqR
Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2017 Febrero; 5(1): 15-26.
Resumen
Objetivo
Determinar la relación de la historia familiar del consumo de alcohol y el consumo de alcohol
de los adolescentes.
Material y Métodos
Estudio descriptivo correlacional en 278 adolescentes de una institución pública de educación
básica de Ciudad del Carmen Campeche México, se llevó a cabo un muestreo aleatorio
estratificado; para la recolección de datos se utilizó el Inventario de Historia Familiar de
Consumo de Alcohol y el Cuestionario de Identificación de Trastornos debidos al Consumo de
Alcohol. Se realizó captura y análisis en el programa estadístico SPSS V 23.
Resultados
Se identificó una relación positiva y significativa de la historia familiar del consumo de
alcohol y la sumatoria del AUDIT (rs= 164, p=.025) y con la cantidad de bebidas alcohólicas
consumidas por los adolescentes (rs=.181, p=.005).
Conclusión
Los hallazgos del estudio ponen de manifiesto que la familia juega un papel primordial en la
adquisición de conductas saludables y no saludables de los adolescentes, por lo cual se
requiere que el profesional de enfermería diseñe e implemente intervenciones de enfermería
que incluyan a la familia y a los adolescentes en el fomento de estilos de vida saludable.
Palabras clave
Familia, consumo de bebidas alcohólicas, adolescente.
Origin
al
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 16
Abstract
Objective
To determine the relationship of the familiar history alcohol consumption and the teen
alcohol consumption.
Material and methods
Correlational-descriptive study in 278 adolescents of a public institute of basic education of
Ciudad del Carmen, Campeche, Mexico, it was conducted a stratified random sampling; for
data collection was used Alcohol Consumption Familiar History Inventory and Alcohol Use
Disorders Identification Test (AUDIT). Capture and analysis was performed in SPSS V 23.
Results
Was identified a positive and significant relationship of alcohol consumption familiar history
and the AUDIT sum (rs= 164, p=.025) and with the amount of alcohol consumed by teens
(rs=.181, p=.005).
Conclusion
The study findings show that the family plays a primary role in the acquisition of healthy and
unhealthy behaviors in adolescents. Therefore, it is required that the nursing professional
design and implement nursing interventions that include family and teenagers in promoting
healthy lifestyles.
Keywords
Family, Alcohol Drinking, Adolescent.
Introducción
El consumo de alcohol a través de los años ha representado un problema de gran
importancia para la salud pública, dado la adicción a la que conlleva, vinculado también a la
disponibilidad que se tiene para el público en general creando vulnerabilidad a los
adolescentes quienes cada vez comienzan a beber a menor edad. Siendo causante de
comportamientos de alto riesgo y consecuencias fisiológicas, emocionales y familiares
repercutiendo en la salud en los adolescentes, jóvenes y población adulta 1.
La Organización Mundial de la Salud 2 señala que 3.3 millones de personas mueren cada año
por esta adicción, siendo la sustancia psicoactiva más usada por los adolescentes. El uso y
abuso del alcohol es un factor causal de más de 200 enfermedades y trastornos, por lo tanto,
se considera que el 5.1% de la carga mundial de morbilidad y lesiones es atribuible al
consumo de alcohol, calculado en términos de esperanza de vida ajustada en función de la
discapacidad (EVAD), provocando la defunción y discapacidad en edades tempranas,
encontrándose un 25% de defunciones en grupos etarios de 20 a 39 años. Así también se ha
identificado una estrecha relación causal entre el consumo nocivo de alcohol y una serie de
trastornos mentales y comportamentales, sumándole las enfermedades transmisibles y los
traumatismos 3.
En México datos de la Encuesta Nacional de Adicciones 20114, reporta un incremento
proporcionalmente mayor en la prevalencia del consumo de alguna vez en hombres, pasando
de 41.6% a 46.0%, en mujeres de 29.6% a 39.7%, así también según los datos en la
prevalencia en el último año en los hombres tuvo un incremento que se registró de 30.6% a
31.8%, y en la mujer un acrecentamiento que se registró de 20.9% a 28.1%. Mientras tanto
en la prevalencia de consumo de alcohol dentro del último mes aumentó en los hombres de
11.5% a 17.4%, y en las mujeres de 2.7% a 11.6%.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 17
Por su parte la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 20125, indica que el abuso de alcohol
en la adolescencia se encuentra con una ingesta de cinco copas o más por ocasión, en los
hombres, mientras que, en las mujeres, cuatro copas o más por ocasión. Siendo menos de
1% de los jóvenes que abusan del alcohol diariamente, 2.3% lo hacen de manera semanal,
5.8% mensual y 7.2% ocasionalmente, aunque existen índices bajos de consumo diario y
semanal, este no deja de ser un problema para los adolescentes, con su uso se exponen a
sus diversos efectos teniendo consecuencias que en numerosas ocasiones son irreversibles.
Por lo que respecta al Estado de Campeche se reporta una incidencia para el consumo del
alcohol diario, los hombres 0.6% y mujeres de 0.4%. En cuanto a consumo alto los hombres
se encuentran con 40.9% y mujeres de 16.6%. En consumo consuetudinario en los hombres
de 13.3% y en las mujeres de 1.1%, así también dentro de las estadísticas en relación con
abuso/dependencia se encuentran en hombres de 13.2% mientras que en las mujeres 3.0%.
Por otra parte, el consumo del alcohol surge a partir de argumentos como la familia, la
escuela y la comunidad, siendo estos tres de vital importancia para el adolescente 6.
La influencia familiar es la variable que con más insistencia se plantea en trabajos para
explicar la aparición de diversas conductas, los hábitos de familiares y personas cercanas al
adolescente influyen para fijar, mantener o eliminar sus pautas de comportamiento, así
como las circunstancias externas y exigencias de su entorno son un claro condicionante7. La
familia como punto principal es la encargada y responsable de forjar la personalidad y la
conducta del adolescente, donde las pautas de interacción familiar, como la comunicación
deficiente, la cohesión y adaptabilidad de los miembros y consumo de drogas de los propios
padres son factores protectores o de riesgo para la adquisición de conductas o
comportamientos8.
El modelado parental de consumo de alcohol es un factor relevante para entender el
comportamiento de los adolescentes en relación al consumo de alcohol, tabaco y otras
drogas; el adolescente que observa el consumo de alcohol en el entorno familiar como un
patrón normal, por lo tanto, entenderá como adecuado que él mismo lo pueda hacer en sus
relaciones de pareja, familiares y sociales9,10. Sin embargo, se desconoce con exactitud si el
adolescente al llegar a la edad adulta mantendrá una ingesta de alcohol o si en el transcurso
de ella abandonará este hábito sin necesidad de tratamiento o ayuda externa 11.
Investigaciones muestran una prevalencia alta de consumo de alcohol en los adolescentes,
donde el consumo es cada vez a edad más temprana poniendo en peligro la salud y la vida
misma del adolescente9,10,12, ahora bien, si el adolescente no ingiere alcohol no se exonera
de no hacerlo ya que constantemente encuentra los riesgos para realizarlo debido a
diferentes factores como es: la etapa por la que cursa, los amigos, la televisión la cual crea
curiosidad por el querer saber y conocer la sensación del ingerir alcohol, más sin embargo
también cuenta la educación fundada por parte de los padres lo cual influirá al momento de
la toma de decisión13.
Trabajos muestran que los antecedentes familiares de consumo de alcohol (mamá y papá) se
asocian positivamente con el consumo de alcohol del adolescente y joven14; se sustenta que
si en la familia se ingieren bebidas alcohólicas se eleva entonces el consumo de esta misma
automáticamente por parte de los hijos15. Cabe mencionar que las madres tienen un papel
importante para los adolescentes ya que supervisan las conductas de los hijos a diferencia de
los padres quienes en su mayoría de las veces desconocen las actividades de sus propios
hijos16.
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Objetivo
El objetivo del presente estudio es determinar la relación entre la historia familiar de
consumo de alcohol y el consumo de alcohol de los adolescentes, se espera que los
resultados del estudio sirvan para encaminar o fortalecer programas preventivos y/o
educativos que favorezcan la reducción del consumo del alcohol en los adolescentes en el
primer y segundo nivel de atención de la salud.
Método
1. Diseño del Estudio
Estudio de tipo transversal, descriptivo y correlacional17 llevado a cabo en adolescentes de
ambos sexos de una institución pública de educación básica de Ciudad del Carmen
Campeche, México.
2. Población y muestra
La población estuvo constituida por 738 adolescentes. El muestreo fue aleatorio estratificado
con asignación proporcional al tamaño del estrato (considerando como estrato el semestre
cursado por los participantes), dentro de cada estrato se utilizó un muestreo aleatorio
simple18. El tamaño de la muestra fue determinado a través del paquete estadístico n`Query
Advisor Versión 4.019, la cual fue estimada en base a la prueba de correlación con una
potencia del 90% y un nivel de significancia de .05, por lo que se obtuvo una muestra de
n=237, sin embargo, se consideró una tasa de no respuesta del 15%, quedando una
muestra final de n=278 adolescentes.
3. Instrumentos de Medición
Para la recolección de los datos se utilizó una cédula de datos personales y de consumo de
alcohol constituida por dos secciones, la primera evalúa características sociodemográficas y
la segunda indaga sobre el consumo de alcohol alguna vez en la vida, en el último año, en el
último mes y en la última semana. Se utilizó el Inventario de Historia Familiar de Consumo
de Alcohol20, que indaga sobre el consumo de alcohol del padre y madre en términos de
frecuencia, embriaguez y las circunstancias bajo las cuales consumen alcohol, se examina
también si el adolescente está presente cuando los padres ingieren bebidas alcohólicas. Este
cuestionario ha sido utilizado en población adolescente de México21 donde se reporta una
consistencia interna aceptable, en este obtuvo una confiablidad de α 0.79.
En relación al consumo de alcohol se utilizó la Prueba de Identificación de Desórdenes por
Uso de Alcohol (AUDIT), este instrumento consta de 10 preguntas de opción múltiple que
permite identificar a los individuos con patrones de consumo de alcohol perjudicial22. La
escala general es de 0 a 40 puntos, donde a mayor puntaje existe mayor implicación con el
consumo de alcohol. Puntuaciones de uno a tres se considera un consumo sensato, de cuatro
a siete puntos consumo dependiente y de ocho a 40 puntos se considera consumo dañino.
Los autores que adaptaron y validaron este cuestionario en población mexicana23 estimaron
una sensibilidad del 90% y una especificidad del 94%, en este estudio obtuvo un Alpha de
Cronbach de α= 0.87.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 19
4. Procedimiento de la Recolección de Datos
En primer término, se solicitó a las autoridades de la institución educativa, el listado de los
alumnos inscritos en el ciclo escolar, posteriormente los participantes fueron seleccionados
proporcionalmente y al azar a través de la lista de números aleatorios. Una vez que se
seleccionaron los participantes se contactaron para entregarles el consentimiento informado
para padres o tutores y el asentimiento informado. Una vez que se obtuvo la autorización de
los padres o tutores y asentimiento de los participantes se les entregó un sobre con los
cuestionarios, se les explicó de manera clara y sencilla el objetivo del estudio y se dio inicio
con la lectura de las instrucciones para el llenado de los mismos en el lugar designado por
los directivos de la institución educativa. Al finalizar el llenado de los instrumentos estos
fueron depositados en una urna ubicada a la salida del área de aplicación.
5. Análisis estadístico
Para el análisis de los datos utilizó el paquete estadístico Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS), versión 23.0 para Windows, mediante el uso de estadística descriptiva e
inferencial. Se determinó la confiabilidad interna del instrumento a través del Alpha de
Cronbach, además se realizó la prueba de Kolmogorov Smirnov con corrección de Lilliefors
para determinar la normalidad de las variables continuas, y dado los resultados se decidió
utilizar pruebas paramétricas.
6. Aspectos éticos
El estudio se acopló a lo dispuesto en el Reglamento de la Ley General de Salud (LGS) en
Materia de Investigación para la Salud en seres Humanos en México24, también se contó con
la aprobación del Comité de Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad Autónoma del Carmen y con la autorización por escrito de la institución
educativa donde se llevó a cabo el estudio.
Resultados
1. Características sociodemográficas
Participaron 278 adolescentes con una media de edad de 13.4 años (DE= 1.3; 12-16), el
53.2% corresponde al sexo masculino y el 46.8 al sexo femenino, 33.8% de los participantes
se encuentran en primer y en el tercer grado escolar con el mismo porcentaje. 77.7% vive
con ambos padres y 12.9% solamente viven con mamá.
“En relación al consumo de alcohol se utilizó la Prueba de
Identificación de Desórdenes por Uso de Alcohol (AUDIT), este
instrumento consta de 10 preguntas de opción múltiple que
permite identificar a los individuos con patrones de consumo de
alcohol perjudicial”
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 20
2. Antecedentes familiares
56.8% de los adolescentes refieren que viven con alguna persona que ingiere bebidas
alcohólicas, siendo el padre (38.8%) el principal consumidor, seguido ambos padres
(24.5%), madre (13.7%) y hermanos (10.8%). El 20.9% de los padres bebe una o más
veces a la semana, 13.7% bebe una o dos veces al mes y el 10.8% bebe una vez a la
semana hasta llegar a un estado de embriaguez.
El 12.2% de las madres de los adolescentes bebe una vez al año o menos, 10% unas veces
al año, 6.5% una o dos veces al mes y el 1.4% más o menos una vez a la semana; 7.7% de
las madres en una ocasión han bebido hasta llegar a un estado de embriaguez, 4.3% en el
último año y el 1.4% en el último mes. El 18.7% de los adolescentes manifestó que solo su
padre bebe, 8.6% señaló que beben siempre separados y el 5.8% beben juntos; 31.7% de
los adolescentes contestó que no estaba presente cuando sus padres bebían, 23% de vez en
cuando y el 13.7% casi siempre estaban presentes.
3. Consumo de alcohol de los adolescentes
Los resultados muestran que los adolescentes se iniciaron a consumir bebidas alcohólicas a
los 12.4 años (DE= 2.7) llegando a consumir hasta 9.7 (DE= 2.6) bebidas alcohólicas en una
sola ocasión de consumo. El 68.3% de los adolescentes consumió alcohol alguna vez en la
vida, 67.6% en el último año, 28.8% en el último mes y el 9.4% en la última semana. En
relación al AUDIT el 46.8% presenta un consumo sensato, 11.9% consumo dependiente y el
41.3% consumo dañino.
Para dar respuesta al objetivo planteado se realizó una correlación de Spearman entre las
variables continuas, donde se identificó una relación positiva y significativa de la historia
familiar del consumo de alcohol con la sumatoria del AUDIT y con la cantidad de bebidas
alcohólicas consumidas por los adolescentes (Tabla 1).
Tabla 1. Coeficiente de correlación de Spearman para la historia familiar de consumo de alcohol y el consumo de alcohol en adolescentes de secundaria
Variable Sumatoria AUDIT 2 No. de bebidas alcohólicas
consumidas en un día típico 2
Sumatoria historia familiar de
consumo de alcohol 1
.164*
.025
.181**
.005
Nota: *p< .05, **p< .01, n1=278, n2= 188
Discusión
Se destaca que el padre consume alcohol de manera frecuente y en gran cantidad hasta
llegar a un estado de embriaguez, por otra parte, la madre presenta un consumo moderado
y de forma esporádica, estos resultados concuerdan con una investigación realizada en
Córdoba Argentina25 que señala que los hijos de padres alcohólicos tienen cuatro veces
mayor probabilidad de convertirse en alcohólicos en la edad adulta.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 21
Es importante mencionar que la convivencia con un padre alcohólico, permite que el
adolescente se exponga a un sistema familiar donde diariamente interactúan conductas
agresivas, abandono e insatisfacción, sometido a escenas de maltrato, violencia y escándalo
que provoca la embriaguez; estos hechos establecen una ruptura afectiva en el adolescente
expuesto con respecto a su progenitor, así como un sometimiento permanente de niveles de
estrés altos26,27.
Por lo que respecta a la edad de inicio del consumo de alcohol los datos son similares a lo
reportado en la Encuesta Nacional de Adicciones4, donde los adolescentes inician a consumir
bebidas alcohólicas a edad más temprana. Esto pudiera deberse a que el adolescente busca
en el alcohol un medio de evitación, de escape, de refugio o de aceptación social
principalmente ante sus amigos y grupo de pares28. Es así que la adolescencia representa
una etapa crítica, donde el individuo se encuentra en la búsqueda de su propia identidad y
tiende a rebelarse ante las figuras de autoridad; todo esto lo lleva a realizar conductas sin
evaluar las consecuencias que se pueden presentar en él mismo y en su entorno inmediato.
Las prevalencias del consumo de alcohol presentan concordancia con investigaciones
realizadas en Sur de México30,32 así también con lo estipulado en la Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición 20125. En la actualidad el consumo de alcohol es una conducta
culturalmente aceptada, a la cual puede atribuirse el alto consumo por parte de los
adolescentes, aunado a esto las industrias realizan campañas publicitarias en las que se
incita a su consumo relacionándolo con la belleza física, el éxito económico y la capacidad de
seducción31. El consumo de alcohol generalmente se inicia en la adolescencia temprana, una
etapa donde las relaciones sociales con los iguales se convierten en el principal contexto de
influencia social e interpersonal. Así, los adolescentes tienden a desarrollar patrones de
consumo similares al de su grupo de amigos, siendo esta variable el predictor más
importante del consumo de alcohol.
En este estudio el consumo sensato y dañino fueron las formas de consumo de alcohol que
más presencia tuvieron en los adolescentes dentro de la muestra estudiada, lo cual coincide
con los hallazgos de Rivas y colaboradores en una investigación realizada en población rural
del municipio del Centro de Tabasco, México32. Estos autores mencionan que el consumo
perjudicial de alcohol existe cuando la persona sobrepasa los límites establecidos para un
consumo sin riesgo, este hábito en el consumo se hace de forma progresiva y pudiera
producir trastornos mentales y somáticos o conflictos en las relaciones personales, sociales o
laborales.
Otro aspecto relevante es que esta situación sucede particularmente los fines de semana,
cuando el consumo se intensifica de una manera más notoria, pues existen expendios y
lugares clandestinos que comercian con estas sustancias e inclusive buscan alternativas y
estrategias de venta que incitan a las personas a realizar un consumo más elevado.
Cadaveira33 puntualiza que la práctica de un consumo intensivo de alcohol en fin de semana
entraña un fuerte peligro para la salud de los adolescentes y le incorporan a una trayectoria
de muy alto riesgo para desarrollar alcoholismo, incluso en ausencia de vulnerabilidad
genética y factores socioculturales.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 22
Los resultados del estudio permitieron determinar la relación que existe de la historia familiar
del consumo de alcohol y el consumo de alcohol de los adolescentes, lo cual nos indica que a
mayores antecedentes familiares, mayor es el consumo de alcohol en los adolescentes, estos
resultados concuerdan con investigaciones nacionales11,20,21 realizadas en adolescentes y
jóvenes. Cabe destacar que los padres, intencionadamente o no, son la fuerza más poderosa
en la vida de sus hijos, específicamente en el caso de las drogas, la actitud más o menos
crítica de los padres ante ellas, así como sus propias pautas de consumo, pueden desviar o
reforzar la fuerza de los medios de comunicación o del grupo de iguales como agentes
desencadenantes de la conducta del consumo de alcohol en los adolescentes14,15.
Sin desestimar la importancia de la presión grupal, la influencia de la familia resulta ser la
variable que con más insistencia se plantea como mediadora de conductas saludable o no
saludables; esta influencia debe ser contemplada desde dos vertientes, en primer lugar, el
consumo de bebidas alcohólicas por parte de los padres puede propiciar el consumo de esta
misma sustancia por los hijos. Por otra parte, la existencia de problemas de relación en la
familia y sus consecuencias en el clima familiar y en diversas variables individuales de los
hijos, se puede considerar como uno de los principales desencadenantes del aumento de la
frecuencia del consumo de bebidas alcohólicas16.
Conclusión
En base a los resultados obtenidos se puede concluir que el consumo de alcohol en los
adolescentes representa un problema de salud pública debido a los daños que ocasiona en el
individuo, familia, grupo y comunidad a corto, mediano y largo plazo.
Además, se pudo constatar que los padres juegan un papel muy importante en el fomento de
conductas saludables o no saludables, dado que el adolescente trata de imitar el
comportamiento de sus padres, aunado a esto hay que considerar que dentro del género
masculino el consumo de alcohol es visualizado como algo “normal”, en el caso de la mujer
existe un estigma social sobre su consumo.
Pero hay que destacar que la madre representa un factor de protección ante el consumo de
alcohol de los hijos, dado que está más tiempo con ellos y establece reglas que deben ser
aceptadas dentro del ambiente familiar. Llama la atención que predomina un consumo
dependiente y dañino de alcohol en los adolescentes, esto representa un punto de partida
para los profesionales de la salud para encaminar acciones de prevención en aquellos
adolescentes que no han consumido alcohol, para el caso de los consumidores desarrollar y
ejecutar programas educativos de intervención para tratar de disminuir el consumo de
alcohol y evitar daños a futuro.
Específicamente el profesional de enfermería como vínculo principal entre los servicios de
salud y la población, debe contar con información relevante y actualizada sobre el fenómeno
de las drogas para poder identificar e intervenir de manera oportuna en los casos necesarios
de forma individual o colectiva a través de la identificación de factores de riesgo o de
protección que pudieran intervenir o no en el consumo de alcohol y otras drogas.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 23
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RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 27
Insomnio: Abordaje terapéutico desde Atención
Primaria
Insomnia: Therapeutic approach from Primary Care
Noelia Martínez Sebastiá, Carmen Anarte Ruiz, Ángel Masoliver Forés,
Abel Gargallo Monserrate, Irene López Ferreruela
Unidad Docente Multiprofesional Atención Familiar y Comunitaria Castellón
Manuscrito recibido: 08-08-2016
Manuscrito aceptado: 25-10-2016
Cómo citar este documento
Martínez Sebastiá N, Anarte Ruiz C, Masoliver Forés A, Gargallo Monserrate A, López Ferreruela I.
Insomnio: Abordaje terapéutico desde Atención Primaria. RqR Enfermería Comunitaria (Revista SEAPA).
2017 Febrero; 5(1): 27-37
Resumen
Objetivo
Conocer el abordaje terapéutico que se ha realizado en los pacientes diagnosticados de
insomnio en la población de Almazora (Castellón)
Método
Estudio descriptivo-observacional, longitudinal y retrospectivo.
Los sujetos son pacientes de 18 años y más pertenecientes al Centro de Salud Pio XII y al
Centro de Salud Almazora, ambos de la localidad de Almazora, diagnosticados de insomnio
(CIE 780.52 y 307.4) y/o que presentan un diagnóstico NANDA relacionado con este
problema (Deterioro del patrón del sueño: 00095, Deprivación del sueño: 00096 y/o
Trastorno del patrón del sueño: 00198) e incluidos en la Historia Clínica Informatizada
(Abucasis). Tras tener el listado de todos los pacientes de Almazora que presentan estos
diagnósticos en Abucasis, hemos extraído una muestra aleatoria estratificada según el sexo,
edad y cupo: 312 pacientes.
Resultados
La prevalencia de insomnio ha sido de 5,5% (IC 95%: 5,2-5,8).Únicamente el 10% (IC 95%:
5,40-13,93) habían recibido alguna intervención de tratamiento no farmacológico
Conclusiones
Con los datos obtenidos se evidencia la infrautilización de las medidas no farmacológicas, así
como un porcentaje muy elevado de pacientes que reciben tratamiento farmacológico el
primer día del diagnóstico en ausencia de estas medidas. En el abordaje terapéutico del
insomnio primario tiene un papel fundamental la enfermera ya que la primera línea de
tratamiento son las intervenciones no farmacológicas. La implicación del personal de
enfermería en el tratamiento del insomnio, junto con el médico favorecerá su crecimiento y
desarrollo profesional, y con ello mejoraremos el tratamiento dado a los pacientes que se
diagnostican con este problema.
Palabras clave
Trastornos del Inicio y del Mantenimiento del Sueño, terapéutica, terapia cognitiva,
promoción de la salud, atención de enfermería, hipnóticos y sedantes.
Origin
al
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 28
Abstract
Objective
To establish the therapeutic approach that has been performed in patients diagnosed with
insomnia in the town of Almazora (Castellón)
Method
It is a descriptive, observational, longitudinal and retrospective study.
Subjects are adult patients over 18 belonging the Health Center Pio XII and the Center for
Almazora Health, both in the town of Almazora. Patients were diagnosed with insomnia (ICD
780.52 and 307.4) and/or presented a NANDA diagnosis associated to this problem
(Impaired sleep pattern: 00095, Sleep Deprivation: 00096 and/or disorder sleep pattern:
00198) and included in the Computerized Medical Record (Abucasis). A stratified sample by
sex, age and quota (312 patients) was randomly selected out of the Almazora Abucasis
database.
Results
The prevalence of insomnia was 5.5 % (95% CI 5.2 to 5.8). Only10% (95% CI 5.40 to
13.93) of the patients had received some non-drug treatment.
Conclusions
According to the data, underutilization of non-pharmacological measuresis evident.
Moreover, a very high percentage of patients receiveddrug therapy on the first day of
diagnosis without previous attempt of non-drug treatment. Nursing care plays a fundamental
role in the therapeutic approach of primary insomnia, since the first line of treatment is
thenon-pharmacological therapy. Results suggest that an increased nursing role in
combination with medical care would promote professional development and subsequently
would improve the treatment of patients presenting this disease.
Keywords
Sleep Initiation and Maintenance Disorders, therapeutics, cognitive therapy, health
promotion, nursing care, Hypnotics and Sedatives.
Introducción
A principios del siglo XX, debido a que la luz artificial no estaba tan extendida, su población
dormía aproximadamente 1 o 2 horas más que la actual. Hoy en día el estilo de vida
hiperexigente, los continuos estímulos a los que estamos sometidos, la alta competitividad
socio-laboral, los horarios de trabajo nocturnos… ha modificado los hábitos de vida
saludables y ha acentuado los problemas del sueño1.
El ser humano invierte, aproximadamente, un tercio de su vida en dormir1,2. Durante ese
tiempo, mientras dormimos, en nuestro cuerpo se llevan a cabo varias funciones fisiológicas
imprescindibles para nuestro equilibrio psíquico y físico3,4.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 29
Los trastornos del sueño se encuentran entre los problemas de salud no declarados con
repercusión en los ámbitos individual, laboral, económico y social. Entre ellos, el más
frecuente es el insomnio, uno de los que presenta una mayor transcendencia tanto a nivel
sanitario como social. En función de la etiología el insomnio se puede clasificar en primario,
que es el que nos interesa en este estudio, o secundario. Centrándonos en el insomnio
primario, se define como aquel que no tiene un factor etiológico claramente identificable o no
está asociado a ningún otro cuadro clínico, y que puede estar relacionado con ciertos rasgos
de personalidad o estilos de afrontamiento3. Alrededor del 30% de la población2,3,4, según
varios estudios, se “queja” de la calidad del sueño con manifestaciones propias de insomnio.
Cuando además el paciente presenta problemas diurnos e insatisfacción, el porcentaje ronda
en torno al 9-15%. La prevalencia de estas personas que presentan diagnóstico por insomnio
disminuye al 6%. Se da más frecuentemente en el sexo femenino y en el rango de edad de
los 15 a los 65 años3.
Debido a las consecuencias que produce el insomnio en las personas es importante llevar a
cabo un buen diagnóstico y abordaje terapéutico. Son numerosos los estudios revisados5,6,7
que concluyen que las medidas no farmacológicas son eficaces y aportan muchos beneficios
como tratamiento del insomnio. A pesar de esto, hoy en día siguen estando infrautilizadas.
Al contrario ocurre con los ansiolíticos e hipnóticos que han sido uno de los grupos
farmacológicos más prescritos, como tratamiento del insomnio. La dependencia que suelen
producir las benzodiacepinas hace que el consumo se prolongue meses, años o incluso
décadas, en contraste a lo que aconsejan otros artículos revisados8,9,10 y la guía de práctica
clínica3, que recomiendan no más de 4 semanas. Esto se produce a pesar de los muchos
efectos secundarios que tienen los hipnóticos, y la tolerancia y dependencia que producen,
cuando se debería optar en primer lugar por las medidas no farmacológicas.
En concreto en España, según lo observado en varios artículos3,9, las terapias cognitivo-
conductuales están infrautilizadas en Atención Primaria(AP), a pesar de los beneficios que
aportarían, en términos coste-efectividad, de ponerse en práctica por enfermeras
entrenadas7.
Las terapias no farmacológicas aportan beneficios en términos de coste-efectividad, por lo
que deberían ser realizadas en AP como primera línea de tratamiento del insomnio.
Por tanto considero importante conocer hasta que punto el personal de enfermería utiliza las
medidas no farmacológicas y las terapias cognitivo-conductuales como primera línea de
tratamiento del insomnio en AP.
Objetivos
Objetivo general
Conocer el abordaje terapéutico que se ha realizado en los pacientes diagnosticados
de insomnio en la población de Almazora.
Objetivos específicos
Calcular la prevalencia de insomnio.
Definir el porcentaje de pacientes con tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Conocer la frecuentación en las consultas de medicina y enfermería de los pacientes
con insomnio: específica y general.
Mostrar el porcentaje de pacientes con diagnóstico NANDA y/o CIE.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 30
Método
1. Tipo de estudio
Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo
2. Variables
Tabla 1. Variables
VARIABLES TIPO MEDIDA
Diagnóstico Cualitativa nominal CIE/NANDA
Días de evolución Cuantitativa continua Días cumplidos
Tratamiento Cualitativa nominal Farmacológico/No farmacológico
Farmacológico Cualitativa nominal BZD/No BZD
No farmacológico Cualitativa nominal Higiene sueño, intervenciones
psicológicas
Nº Visitas enfermera Cuantitativa discreta Visitas realizadas
Nº Visitas médico Cuantitativa discreta Visitas realizadas
Motivo visita AP Cualitativa nominal Insomnio/No insomnio
Edad Cuantitativa continua Años cumplidos
Sexo Cualitativa dicotómica Hombre/Mujer
Tipo profesional que
pone el diagnóstico
Cualitativa nominal Enfermera, medico, psicologa…
Especialidad del
profesional
Cualitativa nominal Familiar y Comunitaria, Salud Mental,
Cardiología…
3. Criterios de inclusión y exclusión en el estudio
3.1. Criterio de inclusión
Pacientes asignados a uno de los dos centros de salud de Almazora.
Pacientes que presenten el CIE 780.5 y/o 307.4 (Insomnio) y/o presenten alguno de
los diagnósticos NANDA:
o Deterioro del patrón del sueño (00095).
o Deprivación del sueño (00096).
o Trastorno del patrón del sueño (00198).
Pacientes de 18 años o más.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 31
3.2. Criterio de exclusión
Pacientes que presenten alguna demencia o patología psiquiátrica grave (Enf.
Alzheimer, esquizofrenia…).
Pacientes con diagnóstico de Apnea Obstructiva del Sueño.
4. Tamaño de la muestra
Tras obtener un listado de todos los pacientes de Almazora que presenten los diagnósticos
estudiados en la Historia Clínica Informatizada (Abucasis), hemos extraído una muestra
aleatoria estratificada por grupo de edad, sexo y cupo. Para conseguir una precisión del 5%
en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza para poblaciones
finitas al 95% bilateral, asumiendo que la proporción esperada es del 30% y que el tamaño
total de la población es de 1514, la muestra que nos sale es de 312 pacientes.
5. Método de captación y/o selección de los sujetos.
Se han incluido todos los pacientes que presenten los criterios de inclusión anteriormente
nombrados. Tras obtener el listado de todos los pacientes de Almazora que presentan los
diagnósticos estudiados en la Historia Clínica Informatizada (Abucasis), hemos extraído una
muestra aleatoria estratificada según el sexo, edad y cupo. De esta muestra hemos
estudiado en cada uno de los pacientes las variables antes comentadas, durante:
- El primer año tras la fecha de diagnóstico.
- El último año hasta la realización de la búsqueda (diciembre 2015-abril 2016).
6. Estrategia de análisis que se utilizará en el estudio.
Se crea una base de datos en el programa Acces de Microsoft Office donde se introducen los
datos que posteriormente analizamos mediante el programa EPIDAT. Las variables son
cualitativas o cuantitativas, las cualitativas se expresan como una proporción con intervalo
de confianza (IC 95%) y las variables cuantitativas con valor absoluto en media con el IC
95%. Respecto al análisis bivariante analizamos las 2 variables cualitativas con el Chi
cuadrado.
7. Aspectos éticos
Los datos referentes a las variables se obtienen por extracción de dichos datos de la historia
clínica; éstos se pasan a una base de datos creada a tal efecto sin que figure ningún dato
identificativo del paciente. Posteriormente se procede al análisis estadístico de la variable y
su discusión; finalmente la base de datos es destruida.
No existen conflictos de intereses.
No hay aportación económica
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 32
Resultados
De los 312 pacientes de la muestra se excluyeron 105 pacientes por presentar alguno de los
criterios de exclusión anteriormente nombrados: 85 pacientes por presentar Apnea
Obstructiva del Sueño, 8 por demencia, 4 por patología psiquiátrica y 8 por otros. Los datos
que se van a exponer a continuación son referentes a la muestra final estudiada (207
pacientes).
La prevalencia de insomnio diagnosticado ha sido de 5,5% (IC 95%: 5,2-5,8) El 63% (IC
95%: 56,5-70,1) de los pacientes diagnosticados son mujeres y el 37% (IC 95%: 29,9-
43,5) son hombres, siendo el promedio de edad de 59 años (entre 18-97años) revisados.
Respecto a la relación sexo-edad, el grupo más numeroso de pacientes es el comprendido
entre 35 y 54 (IC 95%: 27,6-41,0), seguido en importancia el grupo entre 55 y 74 años (IC
95%: 23,9-36,9), ambos grupos son mayoritarios en ambos sexos. En el grupo de edad
entre 18 y 34 en ambos sexos el insomnio parece darse por igual, no así en el resto de
grupos en el que se da más frecuente en las mujeres (Figura 1). En la bivariante sexo-grupo
de edad no hay diferencia significativa (Chi Cuadrado p= 0,4676).
La media de consultas realizadas en general y específica de insomnio durante el primer año
tras el diagnóstico son respectivamente: 5,51 y 0,03 para enfermería, y en el caso de
medicina 9,05 y 1,87; durante el segundo año de estudio, fueron 6,11 y 0,01 para
enfermería y para medicina 7,92 y 0,59.
Figura 1: Sexo –grupo de edad
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 33
El 90,8 % de los pacientes de la muestra presentaban diagnóstico CIE (IC 95%: 86,65-
95,0), mientras que sólo el 6,3% tenían algún diagnóstico NANDA (IC 95%: 2,7-9,8) y sólo
un 3% tenían tanto diagnóstico NANDA como CIE (IC 95%: 0,4-5,4). De los pacientes que
presentaban diagnóstico CIE, el 89,4% (IC 95%: 84,9-93,8) habían sido diagnosticados por
el médico de primaria. Respecto a los que tenían diagnóstico NANDA sólo el 2% (IC 95%:
0,5-4,9) había sido puesto por enfermería de atención primaria y el 90,8% (IC 95%: 86,6-
95,0) no presentaban ningún diagnóstico NANDA (Tabla 2).
Tabla 2: Especialidad enfermera que pone el diagnostico NANDA
DX NANDA/Especialidad enfermera % IC 95%
Familiar y Comunitaria 1,9 % 0,53 y 4,87
Matrona 1,4 % 0,30 y 4,18
Salud Mental 3,9 % ± 2,9
Sin Dx NANDA 90,8 % ± 4,2
Hospitalaria 1,9 % 0,53 y 4,8
Unicamente el 10% (IC 95%: 5,4-13,9) habían recibido alguna intervención con tratamiento
no farmacológico, mientras que el resto de pacientes,el 90% (IC 95%: 86,1-94,6), no habían
recibido ninguna medida no farmacológica. Todas las intervenciones no farmacológicas han
sido pautadas por el personal de medicina, ninguna por la enfermera. Las intervenciones
más dadas a los pacientes han sido la educación e higiene que se daban conjuntamente en el
3% (IC 95%: 0,4-5,4) de los casos (Figura 2). Del 10% del tratamiento no farmacológico
dado, el 7% (IC 95%: 3,1-10,4) fue dado el 1er día del diagnóstico y el 3% % (IC 95%: 0,4-
5,4) posteriormente. Con respecto al tratamiento farmacológico el 72,5 % (IC 95%: 66,1-
78,8) reciben tratamiento el primer día del diagnóstico y únicamente el 18,4% (IC 95%:
12,8-23,9) no reciben fármacos. Del tratamiento farmacológico, el 78,3% (IC 95%: 72,4-
84,1) ha sido prescrito por el médico de familia.
Figura 2: Utilización tratamiento no farmacológico
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 34
Resumiendo el tratamiento que se les ha proporcionado a los pacientes estudiados, la mayor
parte de ellos, el 76,3% (IC 95%: 70,3-82,4), han recibido sólo tratamiento farmacológico
mientras que únicamente el 4,3% (IC 95%: 1,3-7,4) han recibido como único tratamiento
las intervenciones no farmacológicas. El 5,3% (IC 95%: 2,0-8,6) han recibido tanto
tratamiento farmacológico como no farmacológico.
Comparando los grupos de edad según el tratamiento farmacológico dado el primer día del
diagnóstico observamos que los porcentajes son similares en todos los grupos de edad, así
como de los que no han recibido fármacos, que se da también de forma similar en todos los
grupos. Analizando estas 2 variables con el Chi Cuadrado, grupo de edad y tratamiento
farmacológico en el 1er día, obtenemos que no hay evidencias significativas entre ambos
grupos (p=0,1649). En la otra comparación realizada, grupo de edad y tratamiento No
farmacológico en el 1er día del diagnóstico, si que podemos observar que se realiza más
intervenciones no farmacológicas en los menores de 54 años que en mayores de esta edad.
El grupo en el que más se dan estas intervenciones es el comprendido entre 18 y 34 años,
seguido por el de 35 y 54 años (Figura 3). En este caso, entre las variables grupo de edad y
tratamiento No farmacológico el 1er día, sí que hay evidencia significativa, Chi Cuadrado (p<
0,0001).
Figura 3: Grupo de edad-Tto no farmacológico 1er dia
Discusión
1. Limitaciones del estudio
Las limitaciones de este estudio son:
1) La falta de registro de información por parte de los profesionales de salud en la
Historia Clínica Informatizada (Abucasis).
2) La asignación incorrecta de diagnósticos a la hora de pautar los hipnóticos, no
relacionados con el diagnóstico de insomnio.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 35
2. Aplicabilidad y utilidad práctica de los resultados
Tras finalizar el estudio y valorar los datos obtenidos en él, creo que se debería realizar e
implantar un protocolo en el centro de salud de Almazora para el abordaje terapéutico del
insomnio primario, en el que se siguiera el algoritmo de la Guía Clínica del Insomnio. Para
ello tanto el personal de medicina como de enfermería deberían trabajar conjuntamente,
pudiendo el médico derivar a enfermería aquellos pacientes que diagnóstica en la consulta
por este problema, para que enfermería llevará a cabo el tratamiento inicial, enseñando a
estos pacientes las medidas no farmacológicas y pautarles el médico únicamente tratamiento
farmacológico cuando no ha habido mejoría con estas intervenciones tras 2-4 semanas. De
igual forma el personal de enfermería podría
diagnosticar en su consulta el problema del
insomnio primario, e iniciar el tratamiento no
farmacológico en aquellos pacientes que presenten
este problema. Este protocolo también tendría
que ser extrapolable al resto de centros de salud.
Con ello conseguiríamos una disminución del
consumo de hipnóticos y que las intervenciones no
farmacológicas dejen de estar infrautilizadas, ya
que hay evidencia de los beneficios que aportan,
mejorando el tratamiento que se realiza en estos
pacientes.
Sería necesario estudios que nos diera a conocer
las causas de la infrautilización de las medidas no
farmacológicas, ya que a pesar de que hay
evidencia científica de la efectividad de estas
intervenciones éstas siguen estando poco
utilizadas en atención primaria.
La enfermera de Atención Primaria tiene un papel fundamental en el abordaje terapéutico del
insomnio primario, colaborando estrechamente con el médico de atención primaria, en el
tratamiento de estos pacientes. Enfermería tiene un papel importante en aquellos problemas
de salud en los que parte del tratamiento son las medidas no farmacológicas, y
concretamente en el insomnio, donde éstas deben ser la primera línea de tratamiento.
Realizando educación y facilitando el aprendizaje de estas intervenciones a los pacientes, la
mayor parte de éstos pueden mejorar su problema de insomnio y evitar que precisen la toma
de fármacos. La implicación de estos profesionales en el abordaje terapéutico del insomnio
favorecerá el crecimiento y desarrollo del papel de enfermería.
Conclusiones
En el abordaje terapéutico que se ha realizado en los pacientes diagnosticados de
Insomnio en la población de Almazora se evidencia una infrautilización de las
medidas no farmacológicas. A pesar de la efectividad de estas intervenciones y que
la Guía Clínica del Insomnio en Atención primaria comenta cómo estas medidas
deben ser el primer tratamiento en el insomnio primario las 2-4 primeras semanas
tras el diagnóstico.
La prevalencia de insomnio calculada ha sido de 5,5%
El porcentaje definido de pacientes con tratamiento farmacológico fue de un 90% y
sólo un 10% con tratamiento no farmacológico,
“La enfermera de Atención
Primaria tiene un papel
fundamental en el abordaje
terapéutico del insomnio
primario, colaborando
estrechamente con el
médico de atención
primaria, en el tratamiento
de estos pacientes”
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 36
La frecuentación de la media de consultas realizadas en general y específica de
insomnio durante el primer año tras el diagnóstico son mayores en medicina que en
enfermería.
Con respecto al porcentaje de pacientes con diagnósticos CIE fue del 90,8%,
mientras que sólo el 6,3% tenían algún diagnóstico NANDA y sólo un 3% tenían
tanto diagnóstico NANDA como CIE.
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RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 38
Prevalencia de Disfagia tras Ictus. Visión desde
Atención Primaria
Prevalence of Dysphagia after Stroke. View from Primary Care
Ana Isabel Díaz Fernández, Mª Arántzazu González Álvarez.
Atención Primaria del Área VIII (Langreo)
Manuscrito recibido: 01-03-2016
Manuscrito aceptado: 24-10-2016
Cómo citar este documento
Díaz Fernández AI, González Álvarez MA. Prevalencia de Disfagia tras Ictus. Visión desde Atención
Primaria. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2017 Febrero; 5(1): 38-56
Resumen
La detección de la disfagia es una parte importante del manejo del Ictus en su fase aguda,
ya que constituye un marcador de mal pronóstico en términos de morbilidad y recuperación
funcional. Pese a ello, el cribaje tiende a realizarse sobre todo en el paciente con mayor
gravedad del Ictus.
El método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) nos permite confirmar la
presencia de disfagia pudiendo así establecer planes de cuidados individualizados.
Objetivo
Estimar la prevalencia de disfagia en pacientes con Ictus y el perfil del paciente en relación
con el tipo de Ictus, grado de dependencia y red de apoyo familiar.
Metodología
Estudio descriptivo transversal.
Población: Altas Ictus Cabueñes (Neurología) del 1 de Julio al 30 de Noviembre de 2013 y
residentes en Área V.
Resultados
La prevalencia de disfagia estimada mediante análisis frecuentista fue de 12,8%
(IC95%:5,5-20,1). Utilizando inferencia bayesiana fue de 20,9% (ICred 95%:14,4-28,3). La
media de edad fue 74,76 años. Presentaron Ictus de origen isquémico 88 pacientes (93,6%)
y 6 (6,4%) Ictus hemorrágicos. Un tercio de la población estudiada estaba institucionalizada
y presentaban algún grado de dependencia un 56,4% (Barthel). La demora en la captación
en disfágicos fue de 28,3 días y en no disfágicos 19,8. De los pacientes con disfagia
precisaron espesante alimentario en fase aguda un 63,6%.
Conclusiones
Debería realizarse precozmente en el hospital el test de identificación de disfagia (MECV-V)
tras el Ictus, para llevar a cabo una intervención adecuada a las necesidades del paciente,
con un asesoramiento higiénico-dietético y prevenir así futuras complicaciones.
Palabras clave
Trastornos de deglución, Accidente Cerebrovascular, Prevalencia
Org
inal
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 39
Abstract
The detection of dysphagia is an important part of the management of stroke in its acute
phase, since it is a marker of poor prognosis in terms of morbidity and functional recovery.
Nevertheless, screening tends to be carried out mainly in patients with more severe.
The method Volume-Viscosity clinical examination (MECV-V) allows us to confirm the
presence of dysphagia and may establish individualized care plans.
The aim of our study was to estimate the prevalence of dysphagia in patients who have had
an episode of stroke and profile of the patient in relation to the type of stroke, dependency
and family support.
Methodology
A descriptive observational study of prevalence.
Results
The prevalence of dysphagia estimated by frequentist analysis was 12.8% (95% CI 5.5 to
20.1). Using Bayesian inference was 20.9% (95% ICred: 14.4 to 28.3). The mean age was
74.76 years. They presented Ischemic Stroke 88 patients (93.6%) and 6 (6.4%)
hemorrhagic stroke. One third of the study population was institutionalized and had some
degree of dependence 56.4% (Barthel). The delay in the capture in dysphagia was 28.3 days
and 19.8 in non dysphagia. Of patients with dysphagia They pointed acute phase food
thickener 63.6%.
Conclusions
The identification test for dysphagia (MECV-V) after stroke should be done early in the
hospital, to conduct an appropriate intervention to the patient's needs, with a hygienic-
dietary advice and prevent future complications.
Keywords
Swallowing disorders, stroke, Prevalence
Introducción
La disfagia es la alteración o dificultad en el proceso de la deglución tanto de alimentos
sólidos como líquidos. Es un término que describe un síntoma, que puede estar ocasionado
por alteraciones estructurales o funcionales que dificultan la formación, el manejo y el
transporte del bolo alimenticio1.
La deglución es un acto complejo en el que intervienen una serie de acciones voluntarias e
involuntarias cuyo gobierno corresponde al sistema nervioso central1 y en las que están
implicados 29 músculos y 6 pares craneales. Se trata de una actividad fisiológica compleja
que se produce más de 500 veces al día y de la que normalmente no somos conscientes2.
Entre los signos y síntomas que nos pueden hacer sospechar que un paciente presenta
disfagia se encuentran: toser o estornudar durante o tras la ingesta, emplear demasiado
tiempo para comer/beber manteniendo la comida más de cinco segundos en la boca,
presencia de residuos orales tras las ingestas, ronquera o afonía tras las comidas, fatiga o
cambios en el patrón respiratorio y babeo por falta de sello labial adecuado3. En algunos
casos, la disfagia proporciona claros signos de su presencia mientras que otras veces es
diagnosticada por sus complicaciones (se estima que un 40% de las disfagias son silentes)2.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 40
Las alteraciones de la deglución ocasionan una serie de complicaciones que pueden poner en
riesgo tanto la eficacia como la seguridad de la deglución. Respecto a la eficacia, nos
encontramos con la desnutrición y/o deshidratación, al verse dificultada la capacidad de
alimentación e hidratación óptimas, y en cuanto a la seguridad, el paciente puede sufrir
microaspiraciones durante las ingestas, que mantenidas en el tiempo, pueden desencadenar
procesos infecciosos respiratorios como neumonías4. Una tercera parte de los enfermos que
aspiran lo hacen de forma silenciosa, sin tos2.
Los accidentes cerebrovasculares (ACV), presentan una prevalencia de disfagia entre el 27%
y el 69% en la fase aguda3. Casi la mitad de los afectados por dicha secuela o fallecen o se
recuperan en los 14 días posteriores al Ictus5. El resto queda con algún grado de alteración
en la deglución. Apoyándonos en estos datos, cabría suponer que a partir de esas dos
semanas post-Ictus las prevalencias encontradas sean más bajas, entre el 13% y el 35%. El
47% de los pacientes que han sufrido un ACV padecen disfagia en algún momento de su
enfermedad6. En pacientes neurológicos, la disfagia a líquidos predomina sobre la disfagia a
sólidos, ya que se toleran peor las viscosidades líquidas7.
La detección de la disfagia es una parte importante del manejo del Ictus en su fase aguda,
ya que constituye un marcador de mal pronóstico en términos de morbilidad y recuperación
funcional, con alargamientos de la estancia hospitalaria y disminución de la calidad de vida
del paciente7. Pese a ello, el cribaje tiende a realizarse sobre todo en el paciente con mayor
gravedad del Ictus.
El mismo estudio7 refiere unas ratios de neumonías broncoaspirativas más altas en los
pacientes no explorados que en los que pasaron el test de cribaje correctamente y por tanto
no presentaban disfagia. Esto apuntaría a que la costumbre de realizar el cribado, sobre
todo, en los casos más graves, podría provocar un infradiagnóstico de casos de disfagia
presentes en episodios menos graves.
Existen diferentes métodos de detección de disfagia siendo el gold standard la
videofluoroscopia (VFC). Dicha prueba consiste en administrar volúmenes crecientes de bolo
alimenticio con distintas viscosidades y consistencias, permitiendo evaluar el trayecto del
bolo alimenticio, así como el efecto de los cambios posicionales para la protección de la vía
respiratoria. Es un recurso caro, puesto que se realiza en instalaciones de radioscopia,
requiere una alta inversión en tiempo y no está a disposición de todos los clínicos. Por todo
ello, es necesario disponer de un método de cribaje protocolizado y no instrumental que
ayude a optimizar el diagnóstico y el tratamiento de la disfagia en los pacientes con Ictus8.
Como alternativa a la VFC, contamos con un método clínico no invasivo de valoración de la
disfagia que consiste en administrar alimentos con diferentes volúmenes y viscosidades,
método definido como de Exploración Clínica de Volumen-Viscosidad (MECV-V) (Figura 1) por
Clavé8. Los cambios en cualquiera de los signos de seguridad (tono de voz, tos o
desaturación) etiquetan la prueba de positiva. Dicho método de exploración tiene una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 13,6%8. Por tanto, la valoración del paciente
disfágico basado en los datos de exploración clínica y el MECV-V resulta un cribaje de bajo
coste, de fácil aplicación y muy sensible. Además, este test permite ajustar la dieta, en
cuanto a textura y viscosidad, para evitar complicaciones como las broncoaspiraciones.
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Figura 1: MECV-V: “Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad”
Contamos con otro instrumento para el despitaje de la disfagia, el cuestionario EAT-109
(eating assessment tool) (Figura 2), que permite obtener del paciente y/o cuidador
información relacionada con su alimentación a través de 10 preguntas validadas y poder así
detectar alguna alteración en la deglución.
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Figura 2: EAT-10: “Eating Assessment Tool”. Despistaje de la Disfagia. Parte 1 (Continua en la página siguiente)
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Figura 2: EAT-10: “Eating Assessment Tool”. Despistaje de la Disfagia. Parte 1 (Viene de la página anterior)
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Una vez confirmada la presencia de disfagia es importante establecer un plan de cuidados
por parte de enfermería adaptado a cada paciente en el patrón alimentario. Respecto a
texturas, lo más aconsejable es una consistencia semisólida en volúmenes pequeños e
ingestas frecuentes. Existen alimentos que entrañan especial peligro por presentar mezcla de
texturas (sopa de fideos, potajes con caldo), piel o semillas (frutas con piel) o ser fibrosos
y/o pegajosos como los espárragos, el jamón o los caramelos. Además es importante tener
en cuentas la higiene postural durante las ingestas, evitando la hiperextensión del cuello y
realizando una ligera flexión hacia delante acompañando el movimiento deglutorio2.
Tras la búsqueda bibliográfica realizada, hemos comprobado que apenas existen referencias
a estudios sobre la disfagia en el ámbito de la Atención Primaria, la mayor parte de los
estudios se realizan en el ámbito hospitalario o bien en residencias geriátricas, por lo que nos
parece justificado llevar a cabo este proyecto que tiene como objetivo estimar la prevalencia
de disfagia en pacientes que hayan sufrido un Ictus en el municipio de Gijón y el perfil de los
mismos.
Objetivo
Estimar la prevalencia de disfagia en pacientes que han sufrido un episodio de Ictus y el
perfil del paciente en relación con el tipo de Ictus, grado de dependencia y red de apoyo
familiar.
Material y métodos
1. Tipo de estudio
Descriptivo observacional.
2. Población estudiada
Pacientes dados de alta en la planta de Neurología del Hospital de Cabueñes (Gijón) del 1 de
julio al 30 de noviembre de 2013 con diagnóstico de Ictus residentes en Gijón.
3. Fuente de información
Registro hospitalario de altas del Servicio de Neurología y Unidad de Ictus del
Hospital de Cabueñes.
Registro del programa Omi-AP.
Registro del programa SELENE.
4. Criterios de exclusión
Pacientes de nuevo hospitalizados por enfermedad aguda grave no relacionada
con el Ictus en el momento del contacto.
Nutrición enteral por sonda al alta.
Accidente isquémico transitorio (AIT) y otros diagnósticos que no son el objeto del
estudio.
Situación terminal reflejada en historia clínica.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 45
5. Definición de pérdidas
Pacientes fallecidos en el momento del contacto.
Pacientes que no quieran o puedan participar.
Negativas a continuar en el estudio.
6. Selección de pacientes
No se realizó muestreo. Se estudiaron todos los casos referidos en “Población”.
Se obtuvo la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica del Principado de Asturias
y de los responsables del Área Sanitaria V. Se prestó especial atención a la confidencialidad
de datos según lo determinado por la Ley Orgánica 157/1999.
7. Variables
Entrevistado: persona que responde a la entrevista.
o Cualitativa dicotómica: Paciente-Cuidador.
Sexo: apariencia según fenotipo.
o Cualitativa dicotómica: Hombre-Mujer.
Edad: tiempo transcurrido desde la fecha de nacimiento, según el documento
nacional de Identidad (DNI), hasta la fecha de realización de la entrevista.
o Cuantitativa (años cumplidos).
Régimen de convivencia: lugar y personas con las que reside el paciente y nivel
de autonomía del mismo.
o Cualitativa politómica (nominal):
Institucionalizado.
Vive solo.
Vive acompañado e Independiente para las actividades básicas de la
vida diaria (IABVD).
Vive acompañado y es Dependiente para las actividades básicas de la
vida diaria (DABVD).
Grado de dependencia: estado de autonomía funcional del paciente en cuanto a la
realización de la actividades básicas de la vida diaria.
o Cualitativa ordinal (Escala de Barthel):
< 20 = Dependencia Total.
20-35 = Dependencia Grave.
40-55 = Dependencia Moderada.
≥ 60 = Dependencia Leve.
100 = Independiente.
Tipo de Ictus: pérdida brusca de las funciones cerebrales causada por una
alteración vascular, ya sea por interrupción del flujo sanguíneo o por hemorragia.
o Cualitativa dicotómica (nominal): Ictus hemorrágico-Ictus isquémico.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 46
Ictus previos: diagnóstico de ictus o accidente cerebro-vascular (ACV) previo
registrado en el informe de alta o en la historia, o bien referido por el paciente.
o Cualitativa dicotómica (nominal): Si-No.
Tiempo en la captación: periodo comprendido entre la fecha del Ictus y la fecha
de realización de la entrevista o primer contacto con el paciente.
o Cuantitativa continua (días).
Uso de espesante en la fase aguda: necesidad del paciente de usar espesante
alimentario con las comidas durante su estancia hospitalaria.
o Cualitativa dicotómica (nominal): Si-No.
Disfagia: dificultad para la deglución manifestada por alteraciones en la seguridad
(tos, carraspeo, cambio de voz) o en la eficacia (sello labial, residuos orales,
degluciones fraccionadas).
o Variable cualitativa ordinal (test MECV-V realizado si el EAT-10 es ≥ a 3
puntos):
No disfagia.
Disfagia tipo néctar.
Disfagia tipo pudding.
Disfagia a sólidos.
8. Mediciones Principales
Barthel: escala diseñada por Mahoney y Barthel (1955), que valora la capacidad
funcional del individuo y su nivel de autonomía para ejecutar las actividades
básicas de la vida diaria como son: alimentación, baño, aseo, vestido, deposición,
micción, traslado sillón-cama, subir y bajar escaleras. La puntuación oscila
entre 0 y 100 puntos, con intervalos de 5 puntos, siendo 0 la situación de
dependencia total y 100 puntos la máxima autonomía.
Cuestionario EAT-10 (Tabla 1): despistaje de la disfagia que estima el riesgo de
padecer la misma. Si el resultado es mayor o igual a 3 puntos, estaría indicado
realizar el test clínico de la disfagia (MECV-V).
MECV-V: Método fácil y seguro de exploración clínica para la detección de
disfagia orofaríngea. Evalúa signos clínicos que se relacionan con alteraciones en
la eficacia (residuo faríngeo, residuo oral, deglución fraccionada y trastorno del
sello labial) y en la seguridad (tos, cambio de voz y desaturación de oxígeno en
pulsioxímetro > 5%) de la deglución. Utiliza una jeringuilla para administrar 3
volúmenes: 5, 10 y 20 ml, en tres viscosidades diferentes (néctar, líquido y
pudding) empezando por el bolo más seguro de viscosidad media y volumen bajo
(5 ml de néctar) e incrementando progresivamente la dificultad. El test se
detiene (y se considera positivo) si aparece un signo de alteración en la
seguridad. La interpretación de los resultados del MECV-V se estructura en:
o Paciente sin disfagia, (aunque el EAT-10 fuese sugestivo)
o Paciente con disfagia a líquidos. La prueba nos ayuda a saber cuál de los
dos tipos de viscosidad es la más segura en la alimentación del paciente: la
viscosidad tipo néctar (consistencia más líquida que un puré, se puede
tomar con pajita) y tipo pudding (consistencia más espesa, solo se puede
tomar con cuchara).
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 47
o Paciente con disfagia a sólidos. No es el tipo de disfagia característico de los
Ictus, pero puede existir o coexistir con la disfagia a líquidos. Identificamos
este tipo de disfagia a través de la entrevista con el paciente, conociendo el
tipo de dieta que realiza, y en la mayoría de los casos, suele aparecer por
otras causas distintas al episodio cerebrovascular, como la edad
(dificultades de masticación por pérdida de piezas dentales, xerostomías,
maloclusión dental, deterioro cognitivo), procesos tumorales (neo de
laringe), enfermedades neurodegenerativas, etc.
o Paciente con disfagia mixta: a sólidos y a líquidos.
9. Organización del trabajo
Se captaron todos los pacientes dados de alta tras Ictus de la planta de neurología del
hospital de Cabueñes durante un periodo de 150 días empezando el día 1 de Julio de 2013 y
terminando el día 30 de Noviembre de 2013. Al alta, se recogieron sistemáticamente de la
historia clínica, y de forma individualizada, datos clínicos y sociodemográficos de cada
paciente, para gestionar un primer contacto (telefónico para concertar visita en consulta,
domicilio o en el hospital de Cruz Roja) durante el primer mes y medio tras el suceso.
En dicha visita o contacto, se pasaba en primer lugar el cuestionario EAT-109-10, bien al
paciente, o bien al cuidador principal, en el caso de que las condiciones del primero no
fuesen óptimas para su realización. Este cuestionario servía como cribado inicial y si
resultaba positivo se procedía a realizar el test clínico de la disfagia conocido como MECV-V.
El grupo de pacientes con disfagia a líquidos es más frecuente tras el Ictus, por lo que se
realizó un seguimiento sólo a dichos pacientes después del primer contacto, dentro del
segundo y el tercer mes post-Ictus. El seguimiento se hizo vía telefónica y se realizaron las
preguntas 3, 4, 5 y 9 del cuestionario EAT-10 que son las más objetivas para identificar los
signos y síntomas del riesgo de disfagia.
Dichas preguntas iban encaminadas a conocer si la situación respecto a la deglución de
líquidos, sólidos y pastillas había mejorado y si persistía la tos durante o tras las comidas. Se
consideró que continuaban con alguna alteración en la deglución, aquellos pacientes con, al
menos, una respuesta afirmativa a las preguntas 3 y 9 del test (tragar líquidos me supone
un esfuerzo extra y toso cuando como, respectivamente). Dichas preguntas son las más
acordes con una disfagia a líquidos. Sin embargo, las preguntas 4 y 5 se corresponden
normalmente con una disfagia a sólidos.
Se determinó mediante la escala Barthel la situación de autonomía para actividades básicas
de la vida diaria (ABVD) del paciente, haciéndolo constar en la hoja de recogida de datos
(Tabla 1).
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 48
Tabla 1: Hoja de recogida de datos
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS Nº DE REGISTRO ______________________
1. Fecha de realización _ _ / _ _ / _ _ _ _
2. Responde al
Cuestionario
Paciente (1) ( )
Cuidador (2)
3. Fecha de nacimiento
_ _ / _ _ / _ _ _ _
4. Sexo Hombre (1)
( ) Mujer (2)
5. Fecha del Ictus _ _ / _ _ / _ _ _ _
6. Ictus Previo si (1)
( )
no (2)
7. Tipo de Ictus
Isquémico (1)
( ) Hemorrágico (2)
Información ausente
(9)
8. Régimen de convivencia
Institucionalizado (1)
( )
Vive solo/a (2)
Vive acompañado pero Independiente para ABVD
(3)
Vive acompañado
pero dependiente para ABVD. Precisa cuidador
(4)
9. Resultado Escala EAT-10
≥3 puntos*
<3puntos *Si resultado ≥3 puntos realizar Método exploratorio clínico volumen-viscosidad (MECV-V)
( )
10. Realización del MECV-V si (1)
( ) no (2)
11.
Tipo de disfagia
No disfagia (1)
( ) Néctar (2)
Pudding (3)
12.
Dieta con espesante en Hospital de Cabueñes
Si (1)
( ) No (2)
Información ausente
(9)
13. Grado de dependencia Barthel (puntuación en nº)
( )
14.
Seguimiento 2º mes tras episodio
Pérdida Sí (0) No (1)
Sí
No
(0)
(1)
( )
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 49
Motivo de pérdida (en el caso de que la pregunta 14 sea sí)
No localizable (2)
Fallecimiento (3)
Otros motivos (4)
15.
Fecha 2º contacto: _ _ / _ _ / _ _
1.Tragar sólidos me supone
esfuerzo
2.Tragar líquidos me supone esfuerzo
3. Tragar pastillas supone esfuerzo
4. Toso cuando como
1
Si (1)
( )
No (2)
2 Sí (1)
No (2)
3 Sí (1)
No (2)
4 Si (1)
No (2)
16
Seguimiento 3º mes tras episodio
Pérdida Sí (0) No (1)
Motivo de pérdida (en el caso de que la pregunta 16 sea sí)
Sí (0)
( )
No (1)
No localizable (2)
Fallecimiento (3)
Otros motivos (4)
17.
Fecha 3º contacto: _ _ / _ _ / _ _
1.Tragar sólidos me supone
esfuerzo
2.Tragar líquidos me supone esfuerzo
3. Tragar pastillas supone esfuerzo
4. Toso cuando como
1
Si (1)
( )
No (2)
2 Si (1)
No (2)
3 Si (1)
No (2)
4 Si (1)
No (2)
Fuente: Elaboración propia
Finalmente, a todos los pacientes a los que se les detectó una disfagia tras realizar el MECV-
V, se hizo entrega al paciente o cuidador principal de unas recomendaciones dietéticas (Tabla
2), en las que se explicaban las texturas más adecuadas, formas de preparación de
alimentos, alimentos permitidos y/o desaconsejados, combinación de los mismos así como
una dieta con un menú semanal (Tabla 3).
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 50
Tabla 2: Recomendaciones dietéticas al paciente y/o cuidador.
Alimentos y texturas recomendados en la reeducación de la deglución
Fuente: Guía de nutrición para personas con disfagia. IMSERSO. 2012
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 51
Tabla 3: Recomendaciones dietéticas al paciente y/o cuidador
Ejemplo de dieta semanal para usuarios con disfagia, con alimentos y texturas
recomendados en la reeducación de la deglución.
Esta tabla es orientativa. Ante cualquier duda sobre su familiar, se recomienda consultar al
equipo responsable de su tratamiento (médico, enfermera, logopeda, etc.)
DESAYUNOS: Elegir entre las siguientes opciones:
El almíbar* debe ser retirando completamente de modo que no quede ningún resto de líquido.
MEDIAS MAÑANAS Y MERIENDAS:
Fruta en cualquiera de sus variedades (ver cuadro de alimentos permitidos) y Derivado o Postre Lácteo:
Yogur , Natillas, Flan.* (* Con la precaución de retirar cualquier líquido residual )
(*) El almíbar debe ser retirando completamente de modo que no quede ningún resto de líquido. (**)
Consultar cuadro de alimentos permitidos.
INFORMACIÓN NUTRICIONAL MEDIA: ENERGÍA:18OO KCAL, PROTEINAS: 70g, CARBOHIDRATOS: 220g, LÍPIDOS: 40g/
Fuente: Guía de nutrición para personas con disfagia IMSERSO 2012
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 52
10. Plan de análisis
Se construyó una matriz a partir de la hoja de recogida de datos con todas las variables. Se
realizó una depuración de la base de datos variable por variable comprobando outliers. Se
estimó la prevalencia de disfagia en el momento del primer contacto y la evolución de los
síntomas durante el segundo y tercer mes tras el Ictus en aquellos pacientes que padecían
disfagia a líquidos (ya fuese viscosidad néctar o pudding) tras realizar el MECV-V, en forma
de % y su intervalo de confianza. Dicha prevalencia se calculó mediante estadística
frecuentista y bayesiana. Para la estadística bayesiana se empleó la información previa sobre
prevalencia de disfagia para establecer los priors.
Se describió la población estudiada según el resto de las variables recogidas y su asociación
con la variable disfagia. Se utilizaron medias y porcentajes con sus intervalos de confianza y
pruebas de significación estadística: t de Student (para comparar variables cuantitativas
como la edad o el Barthel con la variable cualitativa principal del estudio, disfagia), ji-
cuadrado y test de Fisher para las proporciones.
Para el análisis estadístico se utilizaron los programas SPSS 15.0 y Epidat 4.0 en el análisis
bayesiano.
Resultados
1. Población Estudiada
Del Servicio de Neurología del Hospital de Cabueñes se recibieron los listados con todos los
pacientes dados de alta durante el periodo de estudio: 237 pacientes. Se revisaron todas
esas historias y se vio que 110 cumplían criterios de exclusión:
60 pacientes no presentaban Ictus (accidente isquémico transitorio, inestabilidad de
la marcha, epilepsia, etc.).
41 no pertenecían al área estudiada.
2 eran portadores de sonda nasogástrica.
1 tenía una gastrostomía percutánea.
5 estaban ingresados por otras causas distintas a la del estudio.
1 había fallecido.
Finalmente se estudiaron 94 casos ya que 33 no quisieron participar (negativas del propio
paciente o del cuidador principal).
2. Prevalencias Estimadas
Se estimó la prevalencia de disfagia mediante dos procedimientos diferentes. El valor de la
prevalencia de disfagia estimado mediante el método frecuentista fue de 12,8% (IC95%:
5,5-20,1). Utilizando inferencia bayesiana la estimación de esa prevalencia fue de 18,8%,
encontrándose el verdadero valor del parámetro entre 13,7 y 24,3 con una probabilidad del
95%.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 53
3. Descripción univariante
La distribución por sexo fue de 53 hombres (56,4 %) y 41 mujeres (43,6%). La media de
edad fue 74,76 años con una desviación estándar del 11,35 y la mediana 77.
Del total de pacientes estudiados, se concluyó que 88 (93,6%) presentaron Ictus de origen
isquémico y 6 (6,4%) fueron Ictus hemorrágicos. Más de dos tercios (68,1%) de los
pacientes estudiados no habían presentado episodios previos de Ictus.
La mayoría de los pacientes que participaron en el estudio vivían en su domicilio, 63 (67%);
de ellos vivían solos en el momento del contacto 5 pacientes (8%); eran independientes para
las ABVD, pero vivían acompañados, 39 (62%); y vivían en su domicilio, pero precisaban de
cuidador (formal o informal) por ser dependientes para ABVD, 19 (30%).
Uno de cada tres (33%) estaba institucionalizado en residencias geriátricas o en el Hospital
Cruz Roja, en la Unidad de recuperación funcional, siendo esta última localización la más
frecuente, con un total de 30 pacientes estudiados.
Valorando la capacidad para realizar las ABVD mediante la escala de Barthel, nos
encontramos que el 43,6 % de los pacientes con Ictus que visitamos eran independientes,
frente al 56,4 % que tenían algún grado de dependencia. Dentro de éstos, un 39,6%
presentaban dependencia leve, un 22,6% moderada, un 5,6 % grave y un 32% eran
dependientes totales.
Resultaron positivos para la escala EAT-10 un total de 16 casos (17%). A todos ellos se les
realizó como prueba posterior el MECV-V para diagnóstico de disfagia.
De los 94 casos de Ictus que cumplían los requisitos para el estudio, detectamos un total de
12 disfagias; 9 de ellos (el 75 %) presentaban una disfagia a líquidos, de los cuales 7 (el
58,3 %) precisaban una dieta de consistencia tipo néctar y 2 (el 16,7 %) de tipo pudding.
Los 3 casos restantes (el 25 %) eran disfagias a sólidos en pacientes con otras patologías
causantes de dicho problema como son los laringectomizados
Del total de pacientes estudiados utilizó espesantes en la fase aguda, mientras estaba
hospitalizado, el 21,3%.
Centrándonos en las disfagias a líquidos, por ser las más predominantes tras un episodio
ictal, se observó que todos los casos presentaban algún grado de dependencia para las ABVD
(Barthel < 80); concretamente, se registraron valores en dicha escala desde el 0,
dependencia total, hasta 65 puntos en pacientes con más autonomía, y además, la mitad de
ellos habían tenido algún episodio previo al actual. Vivían institucionalizados 7 de ellos
(77,7%) y el resto residían en su domicilio precisando cuidador. Antes del alta hospitalaria
precisaron espesante alimentario casi un 90% de ellos. Tras el alta, y al realizar el MECV-V,
la consistencia más adecuada en la dieta era tipo néctar en 7 de los pacientes y necesitaban
una consistencia más espesa, tipo pudding, 2 de ellos. Al realizar el seguimiento al 2º y 3º
mes post-Ictus de estos pacientes, para ver la evolución de los signos y síntomas, se
observó que en el 2º mes sólo uno de los pacientes había mejorado clínicamente por lo que
8 de ellos permanecían con alguna dificultad en la deglución. Al 3º mes continuaban 7 de
ellos con alteraciones y uno se había recuperado totalmente.
4. Análisis Bivariante
Entre los pacientes con disfagia el 66,7% se encontraban institucionalizados frente al 28%
en los no disfágicos (p=0.02). Respecto a la autonomía de los pacientes disfágicos un 83,3%
presentaba algún grado de dependencia frente a un 52,4% de los que no padecían
alteraciones en la deglución.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 54
Usaron espesante alimentario en la fase aguda un 63,6% de pacientes diagnosticados de
disfagia frente a un 16% que también lo necesitaron pero ya no padecían alteraciones en la
deglución en el momento de la visita domiciliaria.
El tiempo transcurrido (tiempo de captación) entre el Ictus y la entrevista tras el alta, en
disfágicos fue de 28,3 días y en no disfágicos 19,8.
Discusión
La prevalencia de disfagia tras el Ictus obtenida en el ámbito de la Atención Primaria, una
vez concluido nuestro estudio, fue menor a la esperada (un 12,8% mediante un análisis
frecuentista).
En la literatura revisada para la elaboración de este proyecto, se encuentra una gran
variabilidad en cuanto a la prevalencia de la misma (entre el 27% y 69% durante la fase
aguda)3. Durante esa fase aguda (14 días post-Ictus), la mitad de los pacientes o mueren o
se recuperan del episodio ictal5, por lo que a partir de ese período cabría encontrar
prevalencias en torno al 13-35%.
En base a los resultados obtenidos por la estadística frecuentista, y teniendo en cuenta la
información previa en la literatura (priors), la prevalencia según inferencia bayesiana es del
18,8% encontrándose el verdadero valor del parámetro entre 13,7 y 24,3 con una
probabilidad del 95%.
Esta variabilidad viene determinada por distintos factores:
El ámbito de realización del estudio: si se lleva a cabo en hospitales de agudos o
residencias geriátricas6, donde, por regla general, los pacientes presentan un mayor
grado de dependencia y/o un mayor número de secuelas tras el Ictus (entre ellas la
disfagia), encontrando así prevalencias más altas.
El tiempo que transcurre desde el episodio ictal hasta el inicio del estudio: la
literatura recoge porcentajes de disfagia más elevados durante la fase aguda tras el
Ictus, que generalmente coincide con la estancia hospitalaria3. La estancia
hospitalaria en los disfágicos fue de una mayor duración que en pacientes no
disfágicos probablemente debido a la asociación de la disfagia con una presencia
mayor de secuelas que ocasionan en el paciente una pérdida en su autonomía con
diferentes grados de dependencia para las ABVD.
Una de las variables recogidas a través de la entrevista fue el uso de espesantes durante la
fase aguda, en el hospital, para conocer si durante la estancia presentaron alguna alteración
en la deglución. Se observó que un 16% de pacientes sin disfagia en el momento del
contacto, sí habían utilizado espesantes los primeros días del ingreso, lo que hace
presuponer la existencia de problemas en la deglución en algún momento de la enfermedad,
tal y como se refleja en la bibliografía revisada6.
En cuanto a las limitaciones del estudio hay que destacar:
La pérdida de pacientes ingresados en otras plantas de hospitalización por cuestiones
de logística, no por diferencias en el diagnóstico ni en la gravedad del proceso.
Al realizarse en el ámbito de la Atención primaria, y proceder a la captación tras el
alta hospitalaria, la visita al paciente se retrasó en el tiempo y muchos de ellos ya
estaban recuperados completamente del ACV.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 55
Por cuestiones económicas y temporales sólo se captaron a los pacientes residentes
en Gijón, aunque no creemos que esta cuestión haya influido en el resultado del
estudio.
Se estudiaron más Ictus isquémicos que hemorrágicos, dado que la mayoría de estos
últimos son derivados al Hospital Central de Asturias (Oviedo). Esto sí podría haber
afectado a los resultados del estudio ya que los Ictus hemorrágicos generalmente
implican una mayor severidad del episodio con unas secuelas más importantes.
Hubo pérdidas por negativas a participar. (Tasa negativas 26%). Entre las negativas
nos encontramos a gente joven, familiares que no querían que el paciente recordase
de nuevo el cuadro ictal debido a la peor calidad de vida al alta…todo ello nos hizo
pensar que el estudio se vio afectado por las negativas (se pudieron perder casos de
disfagia).
Con respecto a la validez del instrumento empleado para identificar la disfagia en el estudio,
indicar que el test ideal debería responder a una sensibilidad del 100% y a una especificidad
lo más alta posible, cosa que no se dio en nuestro caso.
Pero, puestos a renunciar, mejor una alta sensibilidad que una alta especificidad, como
ocurre con el MECV-V8. Con una alta sensibilidad habrá pacientes sobretratados, pero un
ajuste de dieta y el uso de espesantes de forma temporal tienen menos riesgo que el pasar
desapercibido y presentar como complicación una neumonía broncoaspirativa.
En los informes de alta no existía en ningún
caso diagnóstico de disfagia tras el Ictus,
únicamente en alguno se recomendaba dieta
“pastosa”. El conocimiento de los pacientes y/o
cuidadores sobre el uso correcto del espesante
era escaso, pues aunque lo conocían, sólo lo
utilizaban para ciertos líquidos como el agua y
no en todas las ocasiones. No relacionaban su
uso con las comidas, por ejemplo, en la
merienda (café con leche y galletas), en la que
hay mezcla de texturas y un mayor riesgo de
sufrir broncoaspiración.
Por todo ello, estaría justificado un mayor
asesoramiento previo al alta del paciente con
una continuidad y seguimiento de los casos por
parte de la enfermera de atención primaria. En
el caso de las disfagias encontradas en este
estudio, la enfermera de primaria desconocía la
existencia del problema, ya que los pacientes se
encontraban aún institucionalizados,
concretamente en el hospital de Cruz Roja. La
mayoría de las disfagias a líquidos permanecían
con síntomas sugestivos de la misma en el segundo y tercer mes tras el episodio. El
seguimiento se hizo telefónicamente y esto condicionó a la hora de poder repetir el MECV-V
al paciente y determinar así, con una mayor precisión, si permanecían con disfagia o no.
Como conclusión final, parece justificada la necesidad de realizar precozmente en el hospital
el test de identificación de disfagia, para poder llevar a cabo una intervención adecuada a las
necesidades del paciente, con un asesoramiento higiénico-dietético y prevenir así futuras
complicaciones.
“Como conclusión final,
parece justificada la
necesidad de realizar
precozmente en el hospital
el test de identificación de
disfagia, para poder llevar a
cabo una intervención
adecuada a las necesidades
del paciente, con un
asesoramiento higiénico-
dietético y prevenir así
futuras complicaciones”
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 56
Bibliografía
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http://www.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/600077_guia_nutri
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2. Curto I, Calleja B, González R, Asensi JM, Aceves A. Manual básico de Neurología para
Enfermería. Enfoque Editorial; 2012: 353-357.
3. Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención
Primaria.2009 disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_466_Ictus_AP_Lain_Entr_compl.pdf . [acceso 22 de Junio
de 2016].
4. Foley NC, Martin RE, Salter KL, Teasell RW. A review of the relationship between
dysphagia and malnutrition following stroke. J Rehabil Med. 2009 [acceso el 15 de Junio de
2016];41(9):707-13. doi: 10.2340/16501977-0415 disponible en:
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Rodriguez, S; Romeral, G. Disfagia y broncoaspiración en pacientes con Ictus agudo, ¿Es
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en ancianos que viven en residencias geriátricas de Barcelona. Gerokomos.2011; 22(1): 13-
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http://sancyd.es/comedores/discapacitados/menu.dieta.disfagia.php.
7. Guillén-Solàa A, Martínez-Orfilab J, Boza Gómeza R, Monleón Castellóa S, y Marcoa E.
Cribaje de la disfagia en el Ictus: utilidad de los signos clínicos y el método de exploración
clínica de volumen viscosidad en comparación con la videofluoroscopia. Rehabilitación, 2011;
45 (4): 292-300.
8. Burgos R, Sarto B, Segurota H, Romagosa A, Puiggrós C, Vázquez C et al. Traducción y
validación de la versión española de la escala EAT-10 (Eating Assessment tool-10) para el
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9. Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN. Validity and reliability of the
Eating Assessment Tool (EAT-10). PubMedPMID: 19140539
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 57
Cuidado tópico del cordón umbilical: Una revisión de
la evidencia
Umbilical Cord Care: A bibliographic review
Antonio José Martínez Mellado, Enrique Jesús Meca Martínez
Estudiantes de Grado en Enfermería por la Universidad de Murcia
Manuscrito recibido: 25-08-2016
Manuscrito aceptado: 03-10-2016
Cómo citar este documento
Martínez Mellado AJ, Meca Martínez EJ. Cuidado tópico del cordón umbilical: Una revisión de la evidencia.
RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2017 Febrero; 5(1): 57-68.
Resumen
Objetivo
Evaluar la evidencia disponible sobre la efectividad de tratamientos tópicos (Clorhexidina y
Alcohol de 70º) en los recién nacidos frente a la cura limpia y seca para prevenir la infección
del cordón umbilical.
Método
Se realizó una revisión de la literatura de ensayos clínicos aleatorios publicados en los
últimos 5 años (2011-2015) que abordan el tratamiento tópico del cordón umbilical en el
recién nacido sano de cualquier edad gestacional, en países desarrollados y ambientes no
hospitalarios. La búsqueda se realizó en español e inglés.
Resultados
Se encontraron 118 registros que se ciñeron a 8 citas tras la lectura del título y resumen. De
ellos se incluyeron 5 en el estudio.
Conclusiones
La evidencia disponible no arroja diferencias significativas en cuanto a onfalitis o signos de
infección del cordón umbilical se refiere. Por tanto, la realización de la cura limpia y seca del
cordón umbilical no supone un riesgo de aumento de onfalitis en el recién nacido. Los
antisépticos (clorhexidina y alcohol de 70º) aumentan el tiempo de caída del cordón.
Palabras clave
Enfermería, cuidados, Atención Primaria de Salud, cordón umbilical, cura limpia y seca,
clorhexidina y alcohol 70º
Revis
ión
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 58
Abstract
Objectives
To review the available evidence on the effectiveness of topical treatments (Chlorhexidine
and Alcohol 70º) in newborns versus the dry core care to prevent infection of the umbilical
cord.
Methods
A systematic review of randomized clinical trials published in the last 5 years (2011-2015)
addressing the topical treatment of umbilical cord in healthy newborn of any gestational age
in developed countries and non-hospital environments was performed. The research was
conducted in Spanish and English.
Results
118 records that are girded to 8 appointments after reading the title and abstract were
found. Five of them were included in the study.
Conclusions
The available evidence shows no significant differences in onfalitis or signs of umbilical cord
infection. Thus making the cure clean and dry cord does not pose a risk of increased onfalitis
in the newborn. Antiseptics (chlorhexidine and alcohol 70º) increase the decay time of the
cord.
Keywords
Nursing, care, Primary Health Care, umbilical cord, dry core care, chlorhexidine, Ethanol
Introducción
En los últimos 40 años el cuidado del cordón umbilical, desde el nacimiento hasta su total
caída y curación, ha pasado por numerosas recomendaciones1: utilización de mercromina,
uso de povidona yodada (betadine), alcohol de 70º, clorhexidina, etc. y en la actualidad2
parece que la recomendación más extendida en nuestro ámbito es dejarlo limpio y seco sin
necesidad de utilizar ningún antiséptico. Sin embargo, y a pesar de los estudios existentes
no parece que se haya llegado a ningún consenso que permita unificar la recomendación y
trasmitirla desde todos los Centros de Salud de nuestra comunidad Autónoma.
Desde 1992 existe, en la Región de Murcia, un Programa Marco de Salud cuyo objeto es
servir de guía para la atención integral del niño desde el nacimiento hasta los 14 años de
vida; el "Programa de Atención al Niño y al Adolescente" (PANA)3. Este programa se enmarca
dentro de los programas preventivos y de promoción de la salud que se llevan a cabo en el
ámbito de Atención Primaria de Salud. En él se contemplan una serie de intervenciones
preventivas, fundamentalmente de prevención primaria y secundaria, dirigidas a mejorar la
salud de los individuos en la etapa de la infancia y adolescencia temprana. Este Programa de
Salud recomienda que la manipulación del cordón umbilical ha de realizarse siempre con las
manos muy limpias. Aconseja curarlo diariamente, a ser posible después del baño, con
alcohol de 70º o clorhexidina, no utilizar nunca compuestos con yodo o polvos para la cura
del ombligo, así como tampoco son recomendables los vendajes, fajas u ombligueros3.
A pesar de estas recomendaciones del PANA en la mayoría de los Centros de Salud de la
Región de Murcia parece que se está indicando la cura limpia y seca sin necesidad de utilizar
ningún antiséptico como propone el programa. Es por esta discordancia entre los
profesionales sanitarios y el programa por la que decidimos estudiar la cura del cordón
umbilical para conocer que beneficia más al recién nacido.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 59
Desarrollo
1. El papel de la enfermera de APS en la consulta pediátrica.
La enfermería como disciplina ha evolucionado a lo largo de la historia gracias a los
acontecimientos y a las diversas corrientes de pensamiento que la han ido moldeando desde
la aparición de la figura de Florence Nightingale, en el siglo XIX, como precursora del
movimiento de profesionalización con un salto importante en la formación académica y la
investigación sobre su propia especificidad hasta llegar a la enfermería moderna tal y como
la conocemos hoy4, 5. Se ha pasado de una enfermería centrada en la técnica a orientar el
cuidado basado en una metodología lógica y racional, lo que conocemos como el Proceso de
Atención de Enfermería (PAE) o metodología enfermera o de los cuidados.
Actualmente estudiar el desarrollo de la enfermería precisa un posicionamiento teórico
basado en lo que hoy se consideran competencias profesionales. Este posicionamiento
teórico del que hablamos tiene su origen en los numerosos modelos de enfermería que
permiten comprender, aplicar y explicar la práctica y el cuidado de enfermería, los que
ayudan a organizar, analizar e interpretar los datos del paciente y así facilitar la toma de
decisiones y favorecer la planificación, ejecución y evaluación del cuidado4.
A pesar de que es difícil encontrar un modelo teórico de enfermería puramente pediátrico son
varias las autoras como Callista Roy o Ramona T. Mercer que integran muy bien al niño en
su forma de entender los cuidados de enfermería.
El modelo de adaptación de Roy tiene gran utilidad en la valoración psicológica de la familia,
donde la enfermera como agente de cambio del entorno, podrá mejorar un sistema familiar
inadaptado. Por supuesto en la atención pediátrica la familia es el eslabón fundamental que
permite garantizar la pronta recuperación del paciente4. Este modelo contempla al
profesional del cuidado centrado en los procesos y situaciones humanas, y especialmente en
la promoción de la salud de las personas, las familias, los grupos y la sociedad como
conjunto5.
Por su parte, Mercer, en su modelo teórico promueve la adopción del rol materno en control
prenatal incluyendo no solo a la madre sino también al padre, asegurando un cuidado
integral holístico. Dicha adopción del rol permite establecer un vínculo afectivo con el niño, lo
que contribuye a la salud de la madre, el hijo y el grupo familiar6. En la consulta pediátrica
de Atención Primaria de Salud se promueve la adopción efectiva del rol materno fomentando
la estimulación temprana y la vinculación temprana con el fin de mejorar la salud física y
emocional del niño y de sus padres.
Para Mercer, la adopción del rol materno es un proceso interactivo y evolutivo que tiene
lugar a lo largo de un cierto periodo de tiempo, y durante el cual, la madre establece un
vínculo con el niño, adquiere competencia en la realización de los cuidados relacionados con
su rol y expresa placer y gratificación en el cumplimiento del mismo6.
1.1. La enfermera de APS y el PANA
La captación del recién nacido para el Programa de Atención al Niño y al Adolescente
comienza desde las primeras visitas de la madre a la consulta de la matrona. Es ella la que
tiene que introducir a los padres en el PANA, antes, durante y después del parto, informando
sobre su existencia, objetivos y beneficios que aportará al niño. Tras las primeras semanas
de vida del niño, y siempre antes del primer mes de vida, se llevará a cabo la primera visita
con la enfermera y pediatra, en la cual se realizará una valoración inicial del recién nacido.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 60
En esta primera visita se realizará una anamnesis sobre la evolución del embarazo, posibles
incidencias en el parto y en el periodo neonatal. Se comprobará la historia familiar y nos
interesaremos por las impresiones y preocupaciones de los padres. También deben valorarse
las pruebas de cribado pertinentes (detección precoz de hipoacusia neonatal y Detección
Precoz de Enfermedades Endocrinas y Metabólicas en periodo neonatal), así como, la
determinación de factores de riesgo (riesgo de hepatitis B, riesgo neurobiológico, riesgo
psicosocial, riesgo de déficit de vitamina D, valoración de riesgo de ferropenia, etc.). Por
último se realizará un examen físico completo donde hay que prestar especial atención al
cordón umbilical entre otras cosas.
La enfermera pediátrica es una pieza clave de todo el programa puesto que dirige y
acompaña a los padres en todo momento participando en el desarrollo del niño hasta que
abandona el programa con 14 años. Una vez que el niño está incorporado al PANA y, desde
la primera visita, el recién nacido sale de la consulta de la enfermera con la cita para el
siguiente control, ya sea para la consulta del pediatra, la suya propia o para ambas,
asegurando de este modo el correcto seguimiento del Programa. En caso de no acudir a un
control, se realizará una búsqueda activa y se contactará telefónicamente para interesarse
por la situación del niño y se posibilitará, en la medida de lo posible, una nueva cita3. Es por
esto que la mayoría de las consultas de la enfermera pediátrica son programadas.
La consulta de la enfermera pediátrica trata de llevar a cabo, conjuntamente con el pediatra,
todas las actividades propuestas en los controles de salud, además de atender las
necesidades a demanda como pueden ser dudas que surgen a los padres, curas al niño, etc.
Todos estos controles programados en el PANA se realizan coincidiendo con las edades a las
que es necesaria la administración de vacunas establecidas en el Calendario de Vacunación
de la Región de Murcia.
Las actividades realizadas en relación a la atención del niño y al adolescente en los Equipos
de Atención Primaria se registran mediante la aplicación informática OMI denominada
“Atención al Niño”. En ella aparecen una serie de pantallas, por grupos de edad, que son
las siguientes:
• Atención al niño de 0-1 meses.
• Atención al niño de 2 a 23 meses.
• Atención al niño de 2 a 5 años.
• Atención al niño de 6 a 14 años.
En cada pantalla existen distintas pestañas correspondientes a: anamnesis, pruebas de
cribado, exploración, desarrollo psicomotor, riesgo psicosocial y consejos de salud. En estos
apartados se encuentran los diversos ítems que hay que cumplimentar y que corresponden a
las distintas áreas de salud exploradas3.
2. Objetivo de la investigación
El propósito de esta revisión sistemática es evaluar la evidencia disponible sobre la
efectividad de tratamientos tópicos (Clorhexidina y Alcohol de 70º) en los recién nacidos
frente a la cura limpia y seca para prevenir la infección del cordón umbilical.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 61
3. Marco metodológico
3.1. Diseño del estudio
Realizaremos una revisión bibliográfica de ensayos clínicos aleatorios publicados en los
últimos 5 años (2011-2015) que abordan el tratamiento tópico del cordón umbilical en el
recién nacido sano de cualquier edad gestacional. La búsqueda se realizará en español e
inglés.
3.2. Fuentes de información y estrategias de búsquedas bibliográficas
Para crear una estrategia de búsqueda adecuada crearemos una pregunta en formato PICO.
La pregunta formato PICO «paciente-problema / intervención / comparación-tratamiento /
resultado» planteada es: “Efectividad de la cura limpia y seca del cordón umbilical en recién
nacidos sanos frente al uso de antisépticos”. La efectividad de dicha cura se evaluará en
función de la aparición o no de onfalitis o signos de infección en el cordón umbilical.
La búsqueda se efectuó en las siguientes bases de datos de ciencia de la salud: Pubmed,
Cochrane plus, Scielo, LILACS y Cuiden en inglés y español.
Para identificar los artículos más relevantes de manera correcta, se consultaron los
Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Heading (MeSH), y se
introdujeron como palabras clave en la búsqueda, junto con los operadores booleanos
necesarios para efectuar cada tipo de búsqueda. Las palabras clave que se utilizaron fueron
las siguientes (Tabla 1):
Tabla 1. Descriptores
Descriptor en Español Descriptor en Inglés
Cordón umbilical Umbilical Cord
Atención de Enfermería Nursing Care
Clorhexidina Chlorhexidine
No aparecen en los descriptores
Cura seca Dry cord care
Alcohol de 70º 70 % Alcohol
En cada base de datos se realizarán tres búsquedas, las ecuaciones de búsqueda quedaron
del siguiente modo:
(Umbilical Cord Care) AND Chlorhexidine
(Umbilical Cord Care) AND 70% Alcohol
(Umbilical Cord Care) AND Dry Cord Care
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 62
4. Criterios de inclusión
Ensayos clínicos publicados en los últimos 5 años (2011-2015), con muestra poblacional
mayor de 20 recién nacidos sanos en países desarrollados. Las curas del cordón umbilical
deberán hacerse fuera de un ambiente hospitalario para poder formar parte de este estudio.
Para centrar más el tema compararemos la cura limpia y seca con dos de los antisépticos
más utilizados, la clorhexidina y el alcohol de 70º. No estudiaremos la povidona yodada ya
que se ha demostrado en diversos estudios que el uso de este antiséptico en neonatos
provoca una sobrecarga de yodo en ellos. Tampoco la mercromina puesto que es un
antiséptico en desuso.
Se inspeccionaron los títulos y los resúmenes de las referencias identificadas para evaluar la
potencial elegibilidad según los criterios de búsqueda establecidos. La elección de los EC y la
lectura crítica de los textos completos se llevaron a cabo por un revisor de forma
independiente no cegada. Se utilizará la Guía de Valoración crítica de Ensayos Clínicos
Aleatorios del Critical Appraisal Skills Program en español (CASPe), teniendo en cuenta que
la puntuación máxima de CASPe es 11, se incluirán los estudios con puntuación superior a 7,
asegurando una calidad metodológica aceptable y bajo riesgo de sesgo. No se valorará si los
beneficios a obtener justifican los riesgos ya que no se puede deducir de los ensayos. (Tabla
2).
Tabla 2. Análisis de lectura crítica para evaluación de EC –CASPe
Artículo ¿Pre
gunta
cla
ram
ente
definid
a?
¿Fue a
leato
ria la a
sig
nació
n d
e
los p
acie
nte
s a
los t
rata
mie
nto
s?
¿Seguim
iento
com
ple
to?
¿D
oble
cie
go?
¿H
om
ogeneid
ad a
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los
gru
pos?
¿H
om
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l tr
ata
r lo
s
gru
pos?
¿Es g
rande e
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cto
del
trata
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?
¿Son p
recis
os los r
esultados?
IC ≥
95%
¿Son a
plicable
s los r
esultados
¿Se t
uvie
ron e
n c
uenta
todos los
resultados d
e im
port
ancia
clínic
a?
Tota
l
Quattrin R, et
al2
(2016)
Si Si Si No Si Si No Si Si Si 8
Covas M C, et
al3
(2011)
Si Si Si No Si Si No Si Si Si 8
Golshan M,
Hoseein N4
(2013)
Si Si Si No Si Si No Si Si Si 8
Abbaszadeh F,
et al5
(2016)
Si Si Si No Si Si No Si Si Si 8
Aghamohamadi
A, et al6
(2012)
Si Si Si No Si Si No Si Si Si 8
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 63
Resultados
Se encontraron 118 registros que se ciñeron a 8 citas tras la lectura del título y resumen.
Dos ensayos fueron retirados por estar duplicados. Se seleccionaron 6 para su lectura
completa. Tras la lectura detallada de los artículos 5 fueron finalmente incluidos en el
estudio. Ver diagrama de flujo para la selección de artículos (Figura 1).
PubMed (48)
Cochrane (67)
LILACS (3)
Cuiden (0)
Scielo (0)
110 artículos excluidos tras lectura de
título y resumen
2 artículos duplicados
1 artículo excluido tras lectura
detallada
Figura 1. Diagrama de flujo para la selección de artículos
1. Calidad metodológica de los estudios
Todos los ensayos clínicos revisados exhaustivamente obtuvieron una puntuación de 8 en el
CASPe. En ninguno de ellos se hace referencia sobre el tipo de ciego a los que están
sometidos los estudios, por lo que suponemos que no existe ciego alguno. Tampoco obtienen
ninguno de los estudios el punto destinado al ítem “¿Es grande el efecto del tratamiento?”
pues no existen diferencias significativas en ningún estudio acerca de los diferentes
tratamientos tópicos para reducir la onfalitis en los recién nacidos. El intervalo de confianza
es > 95% para todos los estudios.
En todos los estudios, los grupos fueron homogéneos al comienzo del ensayo, se trataron de
igual forma y el seguimiento fue completo teniendo en cuenta todos los resultados
relevantes.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 64
2. Efectividad de las intervenciones
En la recogida de datos relevantes para el estudio se diseñó una tabla (Tabla 3) en la que se
incluyó: año de publicación, tipo de estudio, características de la muestra, intervención,
variables estudiadas, resultados y comentarios adicionales. En dos los cinco artículos
incluidos en la revisión se compara la cura seca con el alcohol de 70º. En los otros tres
artículos aparece una intervención que, a priori, no pensábamos incluir, el uso de “leche
materna”, pero dada la importancia que reflejan los artículos decidimos incluirlo en el
estudio.
Además, en todos los artículos incluidos en la revisión se habla del tiempo de caída del
cordón umbilical, dato importante que también procederemos a discutir.
Tabla 3. Cuadro de extracción de datos
Referencia
bibliográfica
Tipo de
estudio Intervención
Características
de la muestra
Resultados Comentarios
adicionales
Dura
ció
n
seguim
iento
Tam
año d
e
muestr
a
Quattrin
R,et al.
(2016)
Ensayo
Clínico
Aleatorizado
Cura Seca VS
Alcohol de
70º
1 mes 200
No hay
diferencias
significativas en
cuanto a
onfalitis o
signos de
infección entre
ambos grupos.
Si se aprecia una
diferencia
significativa en el
tiempo de caída del
cordón umbilical,
apreciándose un
aumento del
tiempo de caída en
el grupo que recibe
la intervención
“Alcohol de 70º”.
Covas M C,
et al.
(2011)
Ensayo
Clínico
Aleatorizado,
Prospectivo,
Controlado,
Abierto.
Cura Seca VS
Alcohol de
70º
Seguidos
hasta la
separaci
ón del
cordón
umbilical
362
No hay
diferencias
significativas en
cuanto a
onfalitis o
signos de
infección entre
ambos grupos
pero en el grupo
de la cura seca
se aprecia una
mayor
frecuencia de
colonización (E.
coli y S. Aureus)
respecto al
grupo del
Alcohol de 70%.
En este estudio el
grupo que recibe la
intervención “cura
seca” el muñón del
cordón umbilical
debe quedar fuera
del pañal.
En este estudio el
tiempo de caída del
cordón umbilical
también fue mayor
en el grupo que
recibió la
intervención
“Alcohol de 70º”.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 65
Golshan M,
Hoseein N.
(2013)
Ensayo
Clínico
Aleatorizado
Cura Seca VS
Alcohol de
70º VS Leche
Materna
Seguidos
hasta la
separaci
ón del
cordón
umbilical
300
No hay
diferencias
significativas en
cuanto a
onfalitis o
signos de
infección entre
los tres grupos.
En este ensayo
también existen
diferencias
significativas en
cuanto al tiempo
de caída del cordón
umbilical se refiere.
Los tiempos más
bajo y el más alto
de separación
pertenecían a la
leche humana y
grupos de etanol,
respectivamente
Abbaszadeh
F, et al.
(2016)
Ensayo
Clínico
Aleatorizado
Clorhexidina
VS Leche
Materna
Seguidos
hasta la
separaci
ón del
cordón
umbilical
162
Los signos de
onfalitis o
infección local
no mostraron
diferencias
significativas
entre los dos
grupos
Este estudio
también muestra
diferencias
significativas en el
tiempo de caída del
cordón umbilical.
(7.14±2.15 días en
la intervención
“Leche Materna”
respecto a los
13.28±6.79 días de
la intervención
“Clorhexidina”.
Aghamoham
adi A, et al.
(2012)
Ensayo
Clínico
Aleatorio
Cura seca VS
Leche
Materna
Seguidos
hasta
dos días
después
de la
caída del
cordón
umbilical
130
No hay
diferencias
significativas en
cuanto a
onfalitis o
signos de
infección entre
los tres grupos.
En este ensayo se
pidió a todas las
madres de los dos
grupos no cubrir el
cordón umbilical
con los pañales y
no bañar a los
recién nacidos en
la bañera la caída
del cordón.
Como en los
ensayos anteriores
también se
compara el tiempo
de caída del cordón
umbilical, siendo
significativa la
diferencia. La
mediana del
tiempo de
separación del
cordón en el grupo
“Leche Materna”
fue
significativamente
menor que en el
grupo de cuidado
del cordón en seco.
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 66
Discusión
La revisión sistemática de evidencias para el tratamiento tópico del cordón umbilical está
justificada, pues al no existir diferencias significativas entre los antisépticos y la cura limpia y
seca, los profesionales de los centros de Atención Primaria de Salud que están
recomendando esta última no solo no están poniendo en riesgo la salud de los recién
nacidos, sino que, también, al indicar la cura limpia y seca están acortando el tiempo de
caída del cordón umbilical y, por lo tanto, acortando un motivo de preocupación para los
padres.
De los cinco estudios, dos parecen más completos, pues Covas8 estudia la frecuencia de
colonización de ciertas bacterias (E. coli y S. Aureus), siendo estas las principales causas de
infección del cordón umbilical en los recién nacidos. Además, este ensayo es el que más
sujetos estudia (362) junto con Golshan y Hoseein9 que incluye 300 sujetos. El ensayo clínico
realizado por Golshan y Hoseein9 es el segundo que resulta más interesante ya que, como
hemos visto, compara tres intervenciones.
Algo que no esperábamos encontrar y que finalmente se decide incluir en esta revisión ha
sido la posibilidad de utilizar la leche materna humana como tratamiento tópico del cordón
umbilical, pudiendo ser una buena alternativa a los tratamientos actuales con coste cero.
Son tres los ensayos en los que se compara la leche materna con otra intervención, el de
Golshan y Hoseein9, Abbaszadeh10 y Aghamohamadi11.
La leche materna humana es la mejor fuente de nutrición para los niños y los protege de
infecciones. Contiene una cantidad significativa de los componentes del complemento que
actúan como agentes antimicrobianos naturales. Cuenta con factores de protección, así que
proporcionan inmunidad específica y no específica para los niños12.
Los agentes antimicrobianos en la leche materna se componen de diferentes materiales tales
como anticuerpos, lisozimas, leucocitos polimorfonucleares, y factores bífidus. Las IgAs son
unas inmunoglobulinas que particularmente protegen a los bebés de una variedad de
infecciones de la piel. Por su parte las lisozimas, son capaces de matar a bacterias como la
Enterobacteriaceae y las bacterias gram-negativas, mientras que los leucocitos tienen
efectos anti-inflamatorios. El factor bifidus estimula la producción de bacterias beneficiosas
para el crecimiento, así como los inhibe de adherirse a las células epiteliales y competir con
los receptores celulares para la unión a los patógenos12.
Es importante recordar que todos los estudios que forman parte de la revisión se han
realizado en países desarrollados y las curas del cordón umbilical se han realizado fuera de
un ambiente hospitalario, por lo que estas conclusiones no tendrán significación en países
subdesarrollados, en vías de desarrollos o en recién nacidos hospitalizados.
De hecho, en una revisión realizada en 2013, los autores concluyen que hay pruebas
significativas para sugerir que la aplicación tópica de clorhexidina en el cordón umbilical
reduce la mortalidad neonatal y la onfalitis en ámbitos no hospitalarios y de atención
primaria en países en vías de desarrollo13.
Todos los estudios incluidos en esta revisión cuentan con una calidad metodológica
aceptable, tal y como se muestra en la Tabla 1, por lo que no existen sesgos destacables.
“La leche materna humana es la mejor fuente de nutrición para
los niños y los protege de infecciones”
RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 67
Implicación en la práctica clínica
La duda que nos impulsó a realizar este estudio era puramente práctica dado que en la
mayoría de los centros de salud de la Región de Murcia se está indicando la cura limpia y
seca frente a las recomendaciones del Programa de Atención al Niño y al Adolescente, que
aconseja curarlo diariamente a ser posible después del baño, con alcohol de 70º o
clorhexidina. Con este estudio, los profesionales podrán indicar la cura limpia y seca con un
cierto nivel de evidencia. Además como con la cura limpia y seca se acorta el tiempo de
caída del cordón umbilical, por ende, se acorta el tiempo del riesgo de infección del mismo.
Conclusión
Después de estudiar exhaustivamente los artículos escogidos tras la búsqueda realizada en
bases de datos de ciencias de la salud podemos concluir que;
La evidencia disponible no arroja diferencias significativas en cuanto a onfalitis o
signos de infección del cordón umbilical se refiere.
Por tanto, la realización de la cura limpia y seca del cordón umbilical no supone un
riesgo de aumento de onfalitis en el recién nacido.
Los antisépticos (clorhexidina y alcohol de 70º) aumentan el tiempo de caída del
cordón.
Todo lo anterior en cuanto a los objetivos que nuestro estudio se planteaba. Pero hemos
encontrado también que puede que existan otras alternativas, como el uso tópico de leche
materna humana en la cura del cordón umbilical, ya que según los estudios revisados no
aumenta el riesgo de onfalitis y sí que acorta significativamente el tiempo de caída del
muñón.
Pensamos que esta última opción no está muy extendida porque, si bien son muy conocidos
los beneficios de la leche materna como nutriente, no son tan conocidos sus beneficios en
otros ámbitos. Además entendemos que algo tan novedoso resulte extraño y pueda ser
cuestionado tanto por los padres como por otros profesionales que desconozcan estos
resultados. A pesar de que ya hay varios estudios que apoyan este tratamiento, no solo para
la cura del cordón umbilical, sino también para la dermatitis infantil, nuestra recomendación
sería la realización de nuevos estudios de investigación que nos ayuden a implementar o
desterrar definitivamente esta práctica.
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RqR – Vol. 5 Nº1, Invierno 2017 69
![Poder y dominio [López López]](https://static.fdocuments.es/doc/165x107/577cdcaf1a28ab9e78ab2161/poder-y-dominio-lopez-lopez.jpg)
