Imágenes en Oncología Generalidades y Aplicaciones

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RESUMENLas imgenes tienen un rol fundamental en la oncologa ac-tual, que incluye el diagnstico, etapificacin, evaluacin de respuesta al tratamiento y diagnstico de complicaciones. El examen de mayor importancia en estos pacientes es la Tomo-grafa Computada, que tiene un alto rendimiento y resolucin espacial, es rpida y disponible en los distintos centros. Otros exmenes son de ayuda complementaria como el Ultrasoni-do y la Resonancia Magntica. Los estudios metablicos, y especialmente los de tipo hbrido como el PET/CT, han mejo-rado la sensibilidad y especificidad en el estudio de diversas neoplasias, tanto en la etapificacin, como en el control de tratamiento y seguimiento. En el futuro, con nuevas tcnicas, podremos diagnosticar cnceres en una etapa muy precoz, incluso antes de que se manifiesten clnicamente.

Palabras clave: Imgenes, oncologa, PET / CT.

SUMMARYImaging has a pivotal role in oncology, including diagnosis, staging, response assessment to therapy and the diagnosis of complications. The most important modality is Computed Tomography, with high accuracy and spatial resolution, fast and not so expensive. Other modalities are Ultrasound and Magnetic Resonance. Metabolic studies such as PET/CT have high accuracy in staging, and follow up of different cancers. In the future, newer techniques will be available in order to diagnose even smaller asymptomatic cancers.

Key words: Imaging, oncology, PET / CT.

INTRODUCCINLas imgenes tienen un rol fundamental en la oncologa actual, desde pacientes que se realizan screening para la deteccin de distintas neo-plasias, hasta pacientes con enfermedad avanzada.

En primer lugar, en el chequeo mdico pueden detectarse lesiones de pequeo tamao, que no determinan sntomas, principalmente en r-ganos intraabdominales a travs del Ultrasonido (US), y en pulmones y mama a travs de estudios radiogrficos (radiografa de trax y mamo-grafa respectivamente). Con el avance tecnolgico, se han agregado otras tcnicas de screening ms sofisticadas, como la Colonoscopa vir-tual basado en Tomografa Computada (TC), en que se pueden detectar plipos del colon mayores a 5 mm, TC de trax para la deteccin de ndulos pulmonares en pacientes tabquicos, y Resonancia Magntica (RM) de Prstata para la deteccin precoz de cncer en pacientes con Antgeno Prosttico Especfico (APE) elevado con biopsias negativas.

En pacientes sintomticos o en los que se sospecha una lesin neoplsi-ca, el estudio por lo general se inicia con exmenes como US o TC, dada su rapidez y disponibilidad y menos frecuentemente con Resonancia Magntica (RM) (en el caso de lesiones hepticas, pancreticas o rena-les). De esta forma se llega a un diagnstico presuntivo, que se puede confirmar mediante biopsias dirigidas por imgenes, lo que disminuye los costos y acelera el proceso diagnstico. En general, las biopsias se realizan con el apoyo de US o TC.

Posteriormente, el cncer ya diagnosticado debe ser etapificado me-diante TC de trax, abdomen y pelvis, o, como ha sido la tendencia de los ltimos aos, mediante la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) en conjunto con TC (PET/CT), que es una tcnica de alta sensibi-lidad y especificidad para la deteccin de neoplasias. De esta forma, el

Artculo recibido: 02-04-2013Artculo aprobado para publicacin: 20-05-2013

Imgenes en OncOlOgA: generAlIdAdes y AplIcAcIOnesImagIng In OncOlOgy: basIcs and applIcatIOns

dr. Andrs OBrIen s. (1), dr. dAvId lAdrn de guevArA H. (1)

1. departamento de diagnstico por Imgenes. clnica las condes.

email: [email protected]

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(4) 571-577]Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

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onclogo y su equipo pueden decidir con el paciente el tratamiento ms adecuado para la etapa de la enfermedad en que se encuentra.

Estas mismas modalidades de imagen pueden servir para el seguimiento y control del tratamiento, en que la respuesta de la masa tumoral pue-de objetivarse a travs de distintos criterios como el RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) (1), de manera de poder tener argu-mentos para mantener, suspender o cambiar un tratamiento.

Finalmente, las imgenes, en especial la TC, pueden diagnosticar com-plicaciones del cncer o del tratamiento de ste.En este captulo revisaremos principalmente el diagnstico, seguimiento y complicaciones de algunos cnceres.

DIAGNSTICONadie pone en duda el rol de las imgenes en el diagnstico de la mayo-ra de los cnceres, ya sea a travs de US, TC, RM y/o PET. Con los avan-ces tecnolgicos podemos detectar cada vez cnceres ms pequeos, e incluso, en el futuro podremos detectar tejidos predispuestos a la for-macin de cncer antes de la formacin de una masa propiamente tal. Revisaremos las principales modalidades de imagen, sus indicaciones, ventajas y desventajas.

INDICACIONES, VENTAJAS Y DESVENTAJAS:Ultrasonido (US)El US es un examen barato, ampliamente disponible, que no utiliza ra-diacin ionizante ni medio de contraste. Su utilidad principal es como mtodo de screening en chequeos mdicos (figura 1), o bien como pri-

Figura 1. Cncer de cuerpo pancretico. Imagen axial de ultrasonido a nivel de pncreas en paciente que se realiza chequeo mdico. Se identifica una masa hipoecognica que resalta sobre el parnquima hiperecognico.

Figura 2. Cncer de vescula. Imagen obtenida en eje longitudinal de la vescula biliar en paciente con dolor abdominal y baja de peso. Se observa una masa que envuelve clculos biliares y se extiende al parnquima heptico adyacente.

Figura 3. Biopsia de masa heptica guiada por ultrasonido. Se realiza biopsia en tiempo real de una masa heptica que di como resultado un colangiocarcinoma, en paciente de sexo femenino de 32 aos.

mer acercamiento en pacientes sintomticos (figura 2), en especial con sospecha de patologa biliar o heptica. Tambin sirve como apoyo para la realizacin de biopsias percutneas, que son en tiempo real (figura 3). En general, cualquier lesin visible ecogrficamente, es susceptible de ser puncionada.

Mediante la modalidad Doppler color se pueden visualizar estructuras vasculares importantes como la aorta, vena cava inferior, vena porta y arteria heptica, entre otras.

Las desventajas del US son las siguientes: es operador dependiente, no es un examen sistemtico, es limitado por el meteorismo abdominal o la contextura del paciente y requiere de la cooperacin del paciente (respiracin, posicin).


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[IMGENES EN ONCOLOGA: GENERALIDADES Y ApLICACIONES - DR. ANDRS OBRIEN S. Y COL.]

Tomografa Computada (TC)Sin duda alguna el examen que ms ha influido en la toma de decisiones de pacientes oncolgicos es la TC (2). Examen sistemtico, ampliamente disponible en la actualidad, rpido, no operador dependiente, con un alto rendimiento, resolucin espacial y la posibilidad de reconstrucciones mul-tiplanares. Esto se debe principalmente a un aumento de la resolucin espacial por matrices de mayor tamao y algoritmos especializados, y a la tecnologa multidetector, que permite en segundos cubrir una gran por-cin corporal manteniendo una alta resolucin. Sus desventajas son el uso de radiacin ionizante; el uso de medio de contraste yodado que puede ser nefrotxico en pacientes con funcin renal lmite, y que tambin puede generar reacciones alergoides; y su menor resolucin por contraste para lesiones hepticas o pelvianas si se la compara con la RM.

Se indica principalmente para el diagnstico y etapificacin de la enfer-medad (figura 4), y como base para el seguimiento. Tambin se pueden realizar biopsias percutneas bajo TC, en especial en pulmn (figura 5).

Resonancia Magntica (RM)As como la TC es el examen que generalmente se utiliza para ver qu tiene el paciente, la RM es el examen de ltima lnea (a veces de primera lnea) para responder una pregunta concreta, como por ejemplo una lesin focal heptica determinada detectada por US o TC, muy pequea para ser caracterizada, puede ser evaluada de mejor manera con RM. Esto se debe a la mayor resolucin por contraste de esta modalidad, y a las distintas secuencias que se disponen (3): T1 con y sin saturacin grasa, con y sin contraste, T2 HASTE (secuencia T2 rpida) y T2 TSE de alta resolucin (ms lenta pero de mejor resolucin espacial), STIR (Short Tau Inversion Recovery, que detecta edema) y difusin (diferencia lesiones con movimiento restringido versus libre de las molculas de agua).

Las indicaciones de este examen son: por un lado pacientes jvenes que requieren seguimiento de largo plazo por patologa neoplsica, pacientes nefrpatas o con antecedente de reaccin alergoide al medio de contraste yodado; y por otro lado pacientes con patologa biliopancretica, estudio de lesiones focales hepticas y esplnicas, estudio de lesiones qusticas complejas renales, estudio de lesiones neoplsicas en la pelvis: cncer de vejiga, prstata (figura 6), vagina, cervicouterino, endometrio, ovario, recto (figura 7) y canal anal. La RM es especialmente til en la etapificacin T del cncer de recto, en la diferenciacin de lesiones T2 versus T3, que conllevan un cambio en el manejo (4).

Sus ventajas son su alta resolucin por contraste de los tejidos blan-dos, su capacidad intrnseca multiplanar, no utiliza radiacin ionizante, y en algunos estudios puede estudiar ms all del nivel anatmico (funcional y molecular). Sus desventajas son su alto costo, largo tiem-po de examen, menor disponibilidad y menor resolucin espacial que con la TC.

Figura 4. Metstasis hepticas de cncer de colon. Paciente de sexo masculino de 65 aos con una neoplasia de colon se realiza TC de etapificacin, que muestra mltiples metstasis hepticas.

Figura 6. Cncer de prstata. Secuencia T2 axial de alta resolucin a nivel de la prstata, en paciente con APE alto y biopsias negativas. Se observa un ndulo hipointenso en la zona perifrica lateral izquierda que fue biopsiado dirigidamente y di como resultado adenocarcinoma.

Figura 5. Puncin biopsia de ndulo pulmonar bajo TC en paciente fumador de 62 aos, con antecedente previo de cncer renal. El resultado di metstasis de hipernefroma. No se registraron complicaciones.

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pET/CTEn un principio, la utilidad del PET (Positron Emission Tomography) fue ms evidente para neoplasias de alta captacin como el linfoma de Hodgkin, melanoma, tumores malignos de cabeza y cuello, y cncer de pulmn, debido a que aumentaba la sensibilidad de los mtodos tra-dicionales, al detectar lesiones ms pequeas o inaparentes con otros mtodos. Sin embargo, su baja especificidad impactaba negativamente en su rendimiento global, disminuyendo su aplicabilidad clnica.

El advenimiento de la tcnica hbrida PET/CT, mejor sustantivamen-te este problema, ya que al complementar el estudio metablico con una tcnica anatmica, era posible reconocer zonas hipermetablicas normales (grasa parda, actividad muscular fisiolgica, ect) y lesiones be-nignas hipercaptantes (fracturas, neumonias, etc), evitando un nmero sustancial de falsos positivos.

Si bien el alto costo de estos estudios fue una limitante importante al comienzo, su masificacin fue abaratando paulatinamente los cos-tos, hasta hacerlos competitivos con otros mtodos, constituyendo el PET/CT actualmente el examen de eleccin para un nmero importante de patologas neoplsicas. Por otro lado, la capacidad de evaluar todo el cuerpo de una sola vez permite ahorrar tiempo y recursos en el estudio de estos pacientes.

Segn la evidencia publicada, el PET/CT es til en el estudio de casi todos los tumores slidos malignos, a excepcin de: 1) Neoplasias de vas urinarias, donde su captacin de FDG se ve obscu-recida por la glucosa marcada eliminada por la orina.

2) Tumores de baja captacin como el cncer de prstata y algunos

Figura 7. Cncer de recto. Secuencia T1 postcontraste axial de RM. Se observa engrosamiento de la pared izquierda del recto con extensin a la grasa mesorrectal (compromiso T3), por lo que el paciente debe ir a quimio y radioterapia neoadyuvante previo a la ciruga.

adenocarcinomas mucinosos o de clulas en anillo de sello.

3) Tumores del encfalo dada la alta captacin fisiolgica cerebral, lo que puede enmascarar lesiones de similar o menor captacin.En la Tabla 1 se presentan las recomendaciones de la gua de Nacional Comprehensive Cancer Network 2013 respecto a las indicaciones ac-tuales del PET/CT en diversas neoplasias (C). Para una mejor descripcin se separ en tres tipos de indicaciones: 1) Estudio inicial y etapificacin.2) Evaluacin de tratamiento.3) Seguimiento o vigilancia, para cada tipo de cncer. En esta gua se menciona solo el PET/CT con glucosa, y en algunos casos seleccionados el PET/CT seo con F18-NaF (cncer de mama y prstata). Tambin se incluye en esta Tabla las patologas en las cuales el PET/CT ha mostrado utilidad en planeacin de radioterapia (5, 6).

La captacin de glucosa de un determinado tumor es proporcional a su actividad biolgica y agresividad, lo que confiere el PET/CT un valor pronstico intrnseco sea cual sea el tratamiento que se apli-que y la eventual respuesta a ste. ndices SUVmax 4 en el tumor primario confieren peor pronstico en cncer de mama (7), y valores de SUVmax superiores a 6 determinan mayor mortalidad en cncer pulmonar (8).

Otro elemento importante en la adecuada definicin de un tratamiento y en la estimacin pronstica es la existencia de una segunda neoplasia concomitante, hecho ms frecuente en malignidades asociadas al taba-co o en presencia de ciertas mutaciones, con incidencias de hasta 6% en nuestro medio (8, 9).

El PET/CT es una herramienta fundamental para evaluar el efecto de un determinado tratamiento en la actividad metablica y viabilidad de un tumor. Una disminucin significativa de la captacin despus del segundo o tercer ciclo de quimioterapia prcticamente garantiza una respuesta patolgica completa una vez finalizada sta (A). Dicha res-puesta ha sido cuantificada con SUVmax y depende del tipo de cncer y esquema teraputico de que se trate. Para patologas como el linfoma de Hodgkin se han creado otros escalas de medicin cualitativas igual-mente eficaces, como los criterios de Deauville (10) (ver Tabla 2). SeguimientoEl seguimiento de una neoplasia idealmente debe ser con la misma mo-dalidad de imagen, usualmente la TC. Sin embargo, en pacientes jve-nes se puede intercalar modalidades que no utilizan radiacin ionizante como el US o la RM.

Se han utilizado varios mtodos para comparar la masa tumoral total luego del tratamiento. Uno de los ms simples es el RECIST 1.0 (1), descrito en cortes axiales de TC, que en 2009 fue revisado dando origen a la versin 1.1. De acuerdo a esta nueva versin, en vez de 10 lesiones target en todo el cuerpo se eligen slo 5. De stas, dos pueden ser de un mismo rgano. Si la suma de los dimetros mayores de las lesiones


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TABLA 1. INDICACIONES ACTUALES DEL pET/CT SEGN GUA NCCN 2013 (C)

Esfago

Gstrico

Colon

Recto

Canal anal

Mama

Crvico-uterino

Sarcoma uterino

Cabeza y cuello

Cncer seo - Cordoma- Sarcoma de Ewing- Osteosarcoma

SNC- Tumores alto grado- Linfoma enceflico- Mtt SNC origen desconocido

pulmn NCp

pulmn Cp

Mesotelioma

Ca ovario

Ca pancreas

Sarcoma partes blandas

GIST

Testicular seminoma

Tiroides - Folicular- Anaplsico

Linfoma Hodgkin

Linfoma no Hodgkin- Difuso B cels grandes- Cels B en SIDA- T perifrico- Micosis fungoide- Resto de LNH

Melanoma

Mieloma mltiple

M0 en estudio tradicional

M0 en estudio tradicional

M1 potencialmente curable

M1 potencialmente curable

Considerar PET/CT

Etapa III y IVCa mama inflamatorio

Etapificacin

Sospecha enfermedad extrauterinaEtapa III y IVPrimario oculto

Considerar PET/CTPET/CT o scan seoPET/CT o scan seo

Considerar PET/CT corporalConsiderar PET/CT corporal

PET/CT Siempre

Sospecha enf limitada

UCS

UCS

Paciente de alto riesgo

UCS

UCS

Considerar PET

PET/CT Siempre

PET/CT Siempre PET/CT SiemprePET/CT SiemprePET/CT SiempreUCS

Etapa I y II sintomticosEtapa III y IV siempre

UCS

Pre y post QMT/RT

Pre y post QMT/RT

Pre y post QMT

Pre y post QMT/RT

Post QMT neoadyuvante

Radionecrosis vs recidivaPre y post QMT/RT

Pre y post QMT

Pre y post QMT

Masa residual > 3 cm

Pre y post QMT

Pre y post QMTPre y post QMTPre y post QMTPre y post QMT

Sospecha de recurrencia





Vigilancia


VigilanciaVigilancia

Sospecha de recurrenciaSospecha de recurrencia

Vigilancia

Vigilancia

Vigilancia

Vigilancia

Sospecha recidiva con I131(-)

Vigilancia

VigilanciaVigilanciaVigilanciaVigilancia

Vigilancia

Vigilancia

PET/CT Sugerido

PET/CT Sugerido

PET/CT Sugerido

PET/CT Sugerido

PET/CT Siempre

PET/CT Sugerido

UCS: til en ciertas circunstancias; SNC: Sistema nervioso central; GIST: Gastrointestinal stromal tumor.

Tipo neoplasia Control de ttoEtapificacin Seguimiento planeacin RT (R,p)

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Figura 8. Obstruccin parcial de intestino delgado secundario a carcinomatosis peritoneal. Corte axial de TC. Engrosamiento peritoneal asociado a ascitis y dilatacin de asa de intestino delgado.

Figura 9. Metstasis suprarrenal izquierda hemorrgica. Corte axial de TC. Se identifica una masa suprarrenal izquierda que presenta hemorragia hacia posterior en paciente con antecedente de cncer pulmonar.

target aumentan en un 20% o ms, o presentan un valor absoluto que ha aumentado en 5 mm o ms, se considera progresin de la enferme-dad. Por otro lado, respuesta parcial es considerada si la suma de los dimetros mayores de las lesiones target presenta una disminucin en magnitud de un 30 % o ms.

Para tumores como el carcinoma hepatocelular (HCC), que es de carcter hipervascular, la evaluacin de respuesta mediante RECIST no es la ms apropiada, dado que no slo el tamao es relevante, sino que tambin el grado de vascularizacin, medible por la captacin de contraste, ya sea microburbujas en US, contraste yodado en TC o Gadolinio en RM. Lo mismo se utiliza para los tumores estromales gastrointestinales (GIST).

El PET/CT ha sido utilizado con xito en el seguimiento de diversos tumores (ver Tabla 1), especialmente en aquellos que presentan alta captacin como el Linfoma, cncer pulmonar, mamario, melanoma, y cnceres digestivos. Las caractersticas de marcador biolgico del PET, que permiten una evaluacin de la actividad tumoral ms que de la va-riacin de tamao de las lesiones, ha dado un valor agregado al mtodo, complementando los criterios RECIST.

Complicaciones de tumoresLas complicaciones o emergencias que pueden presentar pacientes on-colgicos son mltiples, y se dividen en complicaciones del tumor, del tratamiento de ste o de condiciones comrbidas. El diagnstico debe ser precoz, dado que tienen una alta morbimortalidad. Los estudios de imgenes son cruciales en el diagnstico, comandados por la TC.

Especficamente en abdomen, las complicaciones tumorales son las si-guientes, entre otras: obstruccin intestinal mecnica (figura 8), perfo-racin de vscera hueca, hemorragia intra o retroperitoneal (figura 9), obstruccin venosa (trombosis o compresin extrnseca) (figura 10), infeccin, obstruccin del tracto genitourinario, obstruccin biliopan-cretica y ascitis a tensin.

1

2

3

4

5

x

Sin captacin significativa (bajo el fondo o background)

Captacin mediastino

Captacin > mediastino pero hgado

Captacin > hgado

Captacin >>> hgado

Aparicin foco no relacionado al linfoma

Captacin de la lesin al pET/CTScore

TABLA 2. CRITERIOS DE DEAUVILLE pARA RESpUESTA A qUIMIOTERApIA EN LINfOMA DE HODGkIN

Las complicaciones del tratamiento pueden ser postquirrgicas, y poste-rior a quimioterapia, radioterapia, radiofrecuencia y transplante de m-dula sea. En este grupo se incluyen las filtraciones anastomticas, en-fermedad de injerto contra husped (Figura 11) e infecciones (Figura 12).

En conclusin, el rol de la Radiologa es fundamental durante el proceso de estudio, etapificacin, seguimiento, y complicaciones de los pacientes oncolgicos. Es importante conocer las indicaciones, ventajas y limita-ciones de las distintas modalidades de imagen, con el fin de no desper-diciar recursos. Es por esto que debe haber una adecuada y expedita comunicacin entre onclogos y radilogos.


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Figura 11. Enfermedad de injerto contra husped. Corte axial de TC. Paciente con antecedente de trasplante de mdula sea, ingresa por diarrea. Se observa neumatosis de la pared del colon ascendente.

Figura 12. Absceso heptico post radiofrecuencia de hepatocarcinoma. Corte axial de TC muestra coleccin compatible con absceso en domo heptico.

Figura 10. Sarcoma retroperitoneal. Secuencia T2 axial de RM. Gran masa retroperineal con desplazamiento de la vena cava inferior hacia anterior y del rin derecho hacia lateral.

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Los autores declaran no tener conflictos de inters, con relacin a este artculo.

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