Imagenologia-digestivo-2011

IMAGENOLOIGA DEL TUBO DIGESTIVOII AÑO DE MEDICINA

DIGESTIVO I 2011

CONTENIDO:1. Introducción2. Conceptos3. Historia clínica e imágenes diagnósticas4. Historia breve de los rayos X5. Propiedades de los rayos X6. Pasos para la obtención de una radiografía7. Estudio de las imágenes del sistema digestivo y del

abdomen8. Valor de la historia clínica9. Nomenclatura de los exámenes convencionales y

especiales10.Preparación del paciente para el estudio del aparato

digestivo11. Imágenes normales del sistema digestivo y del

abdomen12.Esquema de la semiología de las imágenes del sistema

digestivo

Introducción

El análisis de las estructuras internas del cuerpo sólo ha sido posible durante el último siglo, con el descubrimiento de los rayos-X.

Otra revolución llegó no hace más de 30 años con la utilización de las tomografías computarizadas y resonancias magnéticas que permiten el estudio y análisis en tres dimensiones del cuerpo humano.

En así como el campo de la imagenología médica se convierte en una de las aplicaciones mas importantes del procesamiento y visualización de imágenes en realidad virtual

Introducción

Generalmente la técnica más sencilla para el estudio del aparato digestivo es la radiografía simple en decúbito supino, siendo además la más utilizada.

Existen, además, estudios complementarios como la radiografía de tórax en bipedestación, para descartar lesiones torácicas por problemas abdominales (demostración de aire libre intraperitoneal).

Pero existe una radiografía compleja para el estudio de abdomen con sospecha de aire libre intraperitoneal, como es el decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal

Introducción

Este campo de la medicina, cuyo desarrollo empezó a principios del siglo XX

con el descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen y que hasta hace

unos cuantos años se basaba exclusivamente en la lectura de imágenes en 2D

por parte de los especialistas

Esto se encuentra en una constante evolución hacia el desarrollo de

tecnologías que permitan también realizar reconstrucciones tridimensionales

teniendo las mismas bases de los equipos convencionales de Ultrasonido

(ecografía), Tomografìa Axial Computarizada (CT), resonancia magnética

(RM) y Tomografía por emisión de positrones (PET) que con la ayuda de

gran cantidad de software y hardware capaz de tomar estas imágenes para

convertirlas en representaciones 3D bastante cercanas a la realidad que ya

pueden ser trabajadas como imágenes digitalizadas en la red

Introducción

Conceptos

La ciencia de las imágenes diagnósticas médicas o imagenología -anteriormente radiología- es un campo que experimenta hoy día una extraordinaria expansión,como resultado del desarrollo acelerado de la revolución científico-técnica, por lo que adquiere importancia ascendente en el área de la salud del pueblo.

No hay especialización, ni estructura u órgano humano que permanezca alejada de su exploración, y por tanto de sus beneficios

Conceptos

Se define la imagenología como la ciencia de las imágenes médicas

que se ocupa de todas las imágenes normales y anormales de nuestras

estructuras, tejidos y órganos internos

Conceptos

Es fundamental que siempre se vean las imágenes en el cuadro

clínico integral del paciente, no como elemento estático inanimado,

ajeno al ser humano que nos consulta, el cual expresa sus problemas

por medio de síntomas y signos independientes del sustractum

anatómico particular que aparece representado en la lámina que

estudiamos y que puede ser la base de la lesión buscada

Conceptos

Se trata de un verdadero trinomio:

paciente-lesión orgánica-imagen;

Verdadera integración anatómico-clínico - imagenológica

Conceptos

Es por eso que para entender las imágenes haya que partir

del cuadro clínico del paciente, conocer la anatomía normal

de la región y la lesión anatómica producida, para poder

valorar la imagen como resultado

Historia clínica e imágenes diagnósticas E Historia breve de los rayos X

Historia de los rayos X

Fueron descubiertos por un alemán, profesor de física, W. Conrad Roentgen, el 8 de noviembre de 1895, cuando trabajaba con un tubo de rayos catódicos se dio cuenta que estos chocaban con una superficie metálica y dura (anticátodo), lo cual producía una radiación que parecíarayos:

1. En forma de ondas, con longitud de ondas.2. En forma de pequeños corpúsculos o partículas que se desprendían del anticátodo en todas direcciones, invisibles, inodoras, que no se tocan, pero existen en la naturaleza

Se definen como radiaciones ionizantes, de corta longitud de onda, invisibles al ojo humano, que se transmiten en línea recta.

Además, tienen propiedades particulares que se utilizan en medicina para obtener imágenes en el interior del cuerpo humano

Propiedades de los rayos X


1. Física:-Penetración.-Fluorescencia.-Difusión.-Ionización.

2. Química.

3. Biológicas.



Propiedades físicas:Penetración. Poder de penetración de los rayos X (hay absorción de los rayos X al atravesar los objetos).

Naturaleza del objeto:1. Número atómico (tabla de los elementos periódicos deMendeleiev).2. Espesor del objeto.3. Longitud de onda de los rayos X.


Propiedades químicas.

Los rayos X actúan sobre la emulsión fotográfica, en la misma forma que la luz reduce las sales de plata, por lo que se obtiene un ennegrecimiento de la película después de rebelaba y fijada


Propiedades biológicas.

Las radiaciones ionizantes (rayos X, radiación del radium,

radioisótopos), absorbidas (rayos X, radiación del radium,

radioisótopos), absorbidas por nuestro organismo, actúan sobre sus

tejidos principalmente en aquellos de gran actividad celular o aquellos

cuyas células están poco diferenciadas, los que presentan

mayor sensibilidad: la médula ósea, el tejido linfoide, las células

gonadales y la piel


Pasos para la obtención de una radiografía

1. Equipo-tubo-distancia-naturaleza-propiedades.

2. Paciente.

3. Chasis.

4. Pantallas intensificadoras.

5. Películas.

6. Cuarto oscuro: revelador, fijador, secado, radiografía (negativo):opacidad, transparencia


Una radiografía es la suma de múltiples matices que van del blanco al negro: en un extremo el blanco, la máxima opacidad que produce el hueso del hombre con 20 años, y en el otro, el negro que representa el aire de la atmósfera, oxígeno y nitrógeno


Protección radiográfica. Es la disciplina encargada de elaborar los criterios para evaluar las radiaciones

ionizantes, como factor perjudicial al hombre y su medio, y en consecuencia,

establecer las medidas que pueden asegurar que las exposiciones a dichas

radiaciones se mantengan dentro de los límites aceptables


En 1928 se crea la Comisión Latinoamericana de Protección Radiológica, con sede en las Naciones Unidas, es la encargada de implantar las medidas más generales que rigen las normas internacionales de protección


Según la OMS, las radiaciones ionizantes no deben ser utilizadas cuando el diagnóstico de las enfermedades pueda realizarse mediante otros medios diagnósticos


Para proteger al paciente y al personal de radiología,de las radiaciones ionizantes, se deben cumplir las normasestablecida:1. En los locales deben existir barras de protección primariasy secundarias (plomo o baritina).2. Condiciones técnicas óptimas y calibración adecuadade los equipos


Protección para el trabajador (radiólogos, técnicos enrayos X, isotopistas, técnicos de las centrales nucleares ylaboratorios de investigación con isótopos). Para proteger es necesario:1. Delantal y guantes de caucho plomado.2. Parabán de plomo o cabina emplomada.3. Uso del dosímetro (compuesto por una película fotográficasensible a las radiaciones, para vigilar la cantidadde radiaciones que recibe).4. Controles hematológicos, de la piel (periódicamente) yexamen clínico.5. La dosis permisible anual es de 1 a 2 mFV.


El diagnóstico radiográfico de las afecciones del sistema digestivo constituye un capítulo muy interesante de la ciencia de las imágenes médicas.

Sus vísceras huecas o tubo digestivo, que se extiende desde la boca hasta el recto, se estudian mediante la introducción de las sustancias de contraste: el bario radiopaco, que en la radiografía es blanco

Estudio de las imágenes del sistema digestivo y del abdomen

Y debido a su elevado número atómico que lo hace absorber las radiaciones, y el aire radiotransparente, grisáceo negruzco de bajo número atómico, que le impide la absorción de los rayos X.

Para realizar diagnósticos correctos de las afecciones de este tubo, se exige una técnica radiográfica depurada y el trabajo personal del médicoradiólogo, con lo cual se obtiene un elevado porcentaje de eficiencia diagnóstica

Estudio de las imágenes del sistema digestivo y del abdomen

Igual que en otros aparatos y sistemas, en el digestivo los datos clínicos

y de laboratorio, así como los exámenes radiográficos anteriores

adquieren importancia para interpretar las imágenes que se obtienen en

las distintas vistas fluoroscópicas y radiográficas (signos radiográficos).

Valor de la historia clínica

Los síntomas y signos que ofrece el paciente son muy orientadores para la búsqueda y diagnóstico de la lesión anatómica.

Los médicos radiólogos acostumbran a realizar microhistorias a los pacientes, como complemento para la información ofrecida por los clínicos de asistencia.


En la preparación previa de los pacientes que debemos estudiar con urgencia, es decir, después que son vistos por el médico de asistencia, y que por su gravedad o por los riesgos a que se someten, si se toman medidas preparatorias, deben llevarse al examen radiográfico como se presentan o llegan ante el clínico, cirujano u obstetra (abdomen agudo, sangrado digestivo masivo, traumatismo, etc)


Los pacientes que necesitan exámenes radiográficos del tracto digestivo pueden ser clasificados en varios grupos.

Se hace un esquema de lo que puede y debe hacerse desde el punto de vista radiográfico, según los criterios de la sistematización

Nomenclatura de los exámenes convencionales y especiales

Grupo 2. Personas que llegan a la consulta de urgencia debido a un abdomen agudo o traumatismo abdominal:1. Abdomen simple (acostado: frontal y lateral) de pie o en decúbito lateral - Pancoast )2. Ultrasonido diagnóstico (diafragma, abdomen y pelvis).3. Colon por enema, se visualiza el íleon terminal.


De acuerdo con el cuadro clínico se debe añadir vistas selectivas, estudio del esqueleto, uso de la TAC, RMN y siempre el examen simple frontal de tórax

Grupo 3. Personas que llegan a la consulta con grandes hemorragias digestivas y que en el hospital no existe el servicio inmediato de panendoscopia del tubo digestivo:


1. Si se sospecha tracto digestivo superior:a) Tórax y abdomen simple, frontales.b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 h, para yeyuno-íleon.c) Arteriografía selectiva para descartar angiodisplasia.

2. Si se sospecha tracto digestivo inferior:a) Colon por enema, se visualiza el íleon terminal.b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 h para yeyuno-íleon.c) Arteriografía selectiva para descartar angiodisplasia.

Grupo 4. Personas que tienen un tumor abdominal


Grupo 6. Personas con anemia, al parecer de origen digestivo.

Grupo 5. Personas con cuadro clínico dudoso de neoplasia digestiva enmascarada o poco sintomática.

Grupo 7. Personas que están afectadas de enfermedadsistémica y se quiere descartar afección de algunavíscera digestiva.

Grupo 8. Personas que deseen un chequeo preventivo por tener síntomas digestivos discretos y fugaces.


Con los grupos del 4 al 8 se puede desarrollar la secuenciade exámenes siguientes:

1. Primera etapa:a) Tórax.b) Abdomen simple.c) Ultrasonido diagnóstico (diafragma, abdomen y pelvis).d) Esqueleto, si se sospecha afección sistémica.

Todos en la misma mañana, con preparación de colon por enema; importancia de la Roentgentelevisión; para obtener vista de todas las incidencias; para practicarlectura inmediata por el radiólogo que dirige los exámenes y corrige las técnicas (control de calidad).

2. Segunda etapa: bario por vía oral (a las 48 horas de los exámenes anteriores):a) Tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 horas(esófago, estómago, duodeno y yeyuno-íleon). Importancia de la Roentgentelevisión; para obtener vistas de todas las incidencias, de pie y acostado; para practicar lectura inmediata por el radiólogo que dirige los exámenes y corrige las técnicas (control ycalidad).


3. Tercera etapa: otros estudios radiográficos a criterio del radiólogo:a) Un reexamen selectivo con Roentgentelevisión de un segmento dado del

tubo digestivo (repetir ante la duda).

Se puede usar bario y aire, también el ultrasonido, TAC y RMN.


Principios que se deben seguir al solicitar y ejecutar los exámenes radiográficos en el sistema digestivos después de la discusión clínica exhaustiva:1. Trabajar en equipo. 2. Mantener constantemente el propósito de no ser agresivo en la

búsqueda diagnóstica o en la terapéutica. 3. Evitar en lo posible la iatrogenia con el paciente y prever situaciones que puedan poner en peligro su equilibrio biológico, antes de haber decidido el tratamiento que se debe seguir.4. Obtener solo los exámenes necesarios.5. Ahorrar tiempo.


Para el estudio del esófago, estómago y duodeno, el paciente debe estar en ayunas. Tampoco debe fumar el día del examen.

Este debe ingerir aproximadamente uno o dos vasos de sulfato de bario (polvo coloidal de color blanco que se diluye en agua) e inmediatamente se toman las radiografías seriadas de esófago, estómago y duodeno

Preparación del paciente para el estudio del aparato digestivo

Preparación del paciente (colon por enema). El órgano debe estar lo más limpio posible para eliminar todos los restos de materia fecal y de gases, que pueda enmascarar los pequeños pólipos o cánceres.

Se administra a los adultos 3 cucharadas de aceite ricino en la tarde anterior al día del enema; está contraindicada en los casos con inflamaciones agudas y recientes hemorragias digestivas; como sustituto se usa el bisacodyl.

Para ayudar a limpiar el colon se acostumbra ponerle al paciente dos o tres enemas de 2 L de agua con una cucharada de sal de cocina.


En la colitis ulcerativa idiopática el enema debe ser con agua tibia.

El sulfato de bario se prepara bien batido, con agua y un agente suspensor como la dextrana; el paciente debe asistir en ayunas.


Con respecto a la exploración radiográfica contamos con los exámenes siguientes:1. Radiografía simple de abdomen.2. Colon por enema con bario.3. Colon por ingestión.4. Doble contraste de colon.5. Angiografía selectiva de las arterias mesentéricas superior e inferior.6. Ultrasonido diagnóstico.7. Tomografía axial computarizada.8. Tórax con un examen complementario


Exploraciones radiográficas

El análisis de estas imágenes supone un conocimiento preciso de la topografía, forma y densidad de los elementos normales que constituyen el abdomen.Se deben estudiar:

Imágenes normales del sistema digestivo y del abdomen

1.El esqueleto (columna, las últimas costillas y la pelvis).2. Las paredes musculares.3. El diafragma.

4. El contenido del abdomen, junto con las vísceras retroperitoneales (los riñones, cuyo eje mayor es paralelo al del psoas, los uréteres y la vejiga) y las intraperitoneales. El páncreas no es visible en condiciones normales, se extiende entre la segunda vértebra lumbar y el hipocondrio izquierdo hacia el hilio del bazo.

5. El útero, cuya opacidad puede verse en la pelvis.


6. Las vísceras intrabdominales como el hígado, que es un órgano denso y habitualmente solo es visible su lóbulo derecho.

7. El bazo, cuya opacidad puede ser observada mediantela cámara de aire gástrica.


8. El estómago es un órgano hueco, solo visible debido al aire que contiene, localizado en el fundus, en posición de pie y en el antro pilórico, en decúbito dorsal.

9. El intestino delgado es poco visible en el adulto normal,porque solo contiene un poco de gas.

10.El colon, dispuesto en la periferia del intestino delgado,contiene a la vez materia fecal y gas.


Al aplicar el esquema de semiología radiográfica del órgano tubular o cavitario a las afecciones más frecuentes del sistema digestivo, se sigue la agrupación siguiente:

1. Imagen de adición de contorno o mancha suspendida (divertículo y úlcera).

2. Imagen de defecto de llenado (várices esofágicas y neoformación).

3. Imagen de estenosis con dilatación proximal (acalasia, espasmo y esofagitis).

4. Otras imágenes (compresión extrínseca).

Esquema de la semiología de las imágenes del sistema digestivo

TECNICAS DE ESTUDIO

• Abdomen simple

• Tránsitos con contraste oral

– Faringo - Esofágico

– Gastroduodenal

– Intestinal (Enteroclisis)

• Enema opaco o de doble contraste

• US, TC, RM, Angiografía

RADIOLOGIA DIGESTIVA CON CONTRASTEINDICACION DE ESTUDIO

• Valoración funcional

• Estudio del intestino delgado

• Estudio endoscópico incompleto

• Contraindicación para la realización de

endoscopia

LESIONES ELEMENTALES

• Trastornos de la motilidad• Desplazamientos y compresiones• Obstrucciones y estenosis• Divertículos• Pólipos y neoplasias• Ulceras• Lesiones por isquemia• Inflamación y malabsorción

FLUOROSCOPIA - MANOMETRÍA

Calibre luminal Peristalsis

• Hipertonía: Disminuido

Aumentada

• Atonía: Aumentado

Disminuida

• Hernias y reflujo: Progresión retrógrada

• Vólvulos: Rotación de estructuras

TRASTORNOS DINAMICOS

DEFECTOS DE REPLECION

• POLIPOS – Hiperplasia mucosa que crece hacia la luz

– Benigno / Pre-neoplásico

• TUMORES – Crecimiento anómalo de tej. mucoso - glandular,

que invade otras capas y estructuras.

OBSTRUCCIONES Y ESTENOSIS

• Disminución del calibre de la luz intestinal

• Estenosis:

– Compresión o tracción del asa que dificulta la

progresión

• Obstrucción:

– Alteración intraluminal o parietal que impide la

progresión

DIVERTICULOS

Protrusión o dilatación sacular de la pared.

• Verdadero - Falso

• Tracción - Pulsión

• Diverticulosis

• Diverticulitis

ULCERAS

Erosión de la mucosa con halo inflamatorio

Benigna Maligna• Nicho Fuera de la luz Dentro de la luz

Central Excéntrico

• Pliegues Confluyen No confluyen

• Rodete Liso Irregular

• L. Hampton Si No

ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL

1. Alteraciones de la columna de

contraste• Fragmentación • Segmentación• Floculación

2. Alteraciones mucosas• Engrosamiento de pliegues• Nódulos• Atrofia


3. Alteraciones de la pared• Nódulos submucosos• Edema• Fístulas

4. Alteraciones en la velocidad del tránsito• Enlentecimiento• Aceleración

ABDOMEN

ABDOMEN: REGIONES Y PLANOS

ANATOMIA: Cavidad peritoneal

ANATOMIA: Cavidad peritoneal

• Espacio supramesocólico -

Mesocolon transverso

• Espacio inframesocólico -

• Pelvis

• Subfrénico• Subhepático• Saco menor• Espacio periesplénico

Meso Colon ascendente• DerechoRaíz del mesenterio• IzquierdoMeso Colon descendente

Fondo de saco de Douglas

RETROPERITONEO

RETROPERITONEO

ESPACIOS

Espacio para-renal anterior

• Fascia renal Espacio peri-renal

Espacio para-renal posterior

ABDOMEN: TECNICAS DE ESTUDIO

• Radiografía simple

• Ecografía

• TC

• RM

• Contraste en: Tubo digestivo

Vías urinarias

Vía biliar

• Angiografía

ABDOMEN: TECNICAS DE ESTUDIO

• Hueso

• Agua

• Grasa

• Aire

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA

• Distribución del gas

• Presencia de calcificaciones

• Alteraciones viscerales


Distribución del gas

• Extraluminal - Neumoperitoneo

• En cantidad aumentada

– Distensión de estructuras

• Presente en zonas no habituales

– I. Delgado

– Vía biliar


Calcificaciones

• Viscerales

• Mesentéricas

• Vasculares

• Partes blandas

• Cálculos

• Contrastes

• Cuerpos extraños


Alteraciones viscerales

• Variación de tamaño

• Cambios en la forma

• Alteración de la densidad

• Variantes en número


TUBO DIGESTIVO

Contraste: Bario o yodado

VIA ORAL• Tránsito esofágico• “

gastroduodenal• “ intestinal

VIA ANAL• Enema opaco • E. doble

contraste• Defecografía

VIAS URINARIAS (UROGRAFIA I.V.)

INDICACIONES

• Obstrucción de vías

• Masas abdominales EXPLORACION• Abdomen simple• Inyección de contraste• Radiografías seriadas

VIAS BILIARES

• Colecistografía Oral

• Colangiografía Intravenosa

• Colangiografía Transhepática

• ERCP

Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica

COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA

• Punción percutánea con aguja fina

• Introducción de contraste en vía biliar

• Diagnóstica: Dilatación de vías

• Terapéutica: Colocación de drenaje externo o

interno

ERCP

• Cateterización endoscópica

• Introducción de contraste– Vía biliar

– Vía pancreática

• Terapéutica– Extracción de cálculos. Papilotomía

– Colocación de endoprótesis

ULTRASONIDOS

• Exploración inicial

INDICACIONES

• Patología hepática y biliar

• Páncreas

• Bazo

• Riñón y retroperitoneo

• Pelvis

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

VENTAJAS• Evita superposiciones• Gama alta de densidades

DESVENTAJAS• Contraste oral • Contraste intravenoso• Radiación

RESONANCIA MAGNETICA

VENTAJAS• Mayor resolución de contraste tisular• Capacidad multiplanar• Menor necesidad de contraste I.V.

DESVENTAJAS• Coste de la exploración• Artefactos de movimiento• Claustrofobia – Tiempo exploración

MUCHAS GRACIAS

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